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PRESENTATION
Photochimiotherapie extra corporelle et Défaillance Chronique de Greffon en Transplantation Pulmonaire
Dr V BoussaudService de chirurgie cardiaqueHEGPParis
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Quelques données en Transplantation Pulmonaire
3
� Survie globale 50% à 5 ans,
� Dépend de la période de greffe,
� Dépend de l’indication:� 7,4a pour la mucoviscidose� 5,3a pour la BPCO� 4,9a pour l’HTAP� 4,5a pour la FP
� Survie chez les patients adultes ayant survécu la première année� 10,4a pour la mucoviscidose� 9,5a pour l’HTAP� 6,8a pour la BPCO� 6,9a pour la FP
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Syndrome de Bronchiolite Oblitérante (BOS) ou rejet chronique� Définition de la BOS: déclin irréversible du VEMS < 80% de la valeur
de base,� Classification:
� BOS0 FEV1>90% de la valeur de base et FEF25-75>75%� BOS0p FEV1 81-90% de la base et/ou FEF25-75<75% � BOS1 FEV1 66 à 80% � BOS2 FEV1 51 à 65%� BOS3 FEV1 <50%
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Facteurs de risque de BOS et traitement
� Non observance, � Donneurs agés,� Survenue d’une défaillance primaire de greffon, � Rejets aigus multiples, bronchiolite lymphocytaire,� Infections bactériennes, virales, fungiques
� Traitement de la BO est décevant:� Traitement de la cause si possible (infection) � Éducation thérapeutique,� Modification du traitement de fond (inhibiteur des mTorr),� Azithromycine� Traitement d’un RGO� Peu d’espoir de récupérer les valeurs de base
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La photochimiothérapie
� Mécanisme d’action: induction d’une apoptose des L et production de LT reg,
� Utilisée dans le traitement de la GVH� Utilisée dans le traitement des rejets aigus en tra nsplantation
cardiaque� Utilisée dans le traitement des rejet chronique en transplantation
pulmonaire � Indications pas clairement défini
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Phtotochimiothérapie et défaillance chronique de greffon en transplantation pulmonaire
� Études rétrospectives� Petits effectifs� Ralentit la baisse du VEMS� Amélioration de la survie à long terme� Très peu de complications en dehors de celles liées à la voie
d’abord
Jaksch et al JHLT 2012; 21:950_7Morrel et al JHLT 2010; 29:424-31Benden et al 2008 Transplantation; 86:1625-27Salerno et al JTCVS 1999; 117:1063-69O’Hagan et al Chest 1999; 115:1459-62
� Etude monocentrique de l’équipe de Hanovre sur 1012 TP de 2001 à 2010
� 194 patients ont développé une BOS� 51 ont eu PCE
� Répondeurs 31� Non répondeurs 20
� 143 non PCE
� Facteurs favorisant la réponse à la PCE:� Développement d’une BOS plus rapidement après la greffe (dans
les 3 ans)� Baisse lente du VEMS-> baisse rapide du VEMS à plus de 3 ans de greffe: mauvaise réponse à la PCE
� Grade de BOS bas� Moins bonne réponse chez les patients atteints de mucoviscidose
8Jaksch et al JHLT 2012; 31:950-7
Experience de Broussais-HEGP
� De 1990 à Novembre 2013, 387 greffes pulmonaires on t été réalisées chez 371 patients,
� 26% ont développé une BO
� 62% en sont morts
� 13 patients ont bénéficié d’une PCE
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 5 10 15 20 25
S an
survie des patients TP à l' HEGP
avant 2000 après 2000
Survie à 1, 3, 5 et 10 ansAvant 2000: 53%, 38,7%, 32,8%, 28,5%Après 2000: 73%, 58,4%, 48,3%, 38,5%
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La BO chez les patients vivants
� 154 patients vivants
� 30 ont une BO (20%)� 24 pour des problèmes d’observance (80%)
� 6 arrêts volontaires
� 3 modifications de traitement
� 15 inobservances occasionnelles
� 6 sans cause retrouvée
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Description des patientspatient DDG diagnostic Date de début et
grade BOGrade BO au
débit de la PCEsuivi
1 29/11/93 CF Grade 1 à 11 a Grade 2 à 14a BO3, décès à 20 ans post reT°
2 24/05/96 CF Grade 1 à 10a Grade 1 à11a vivant, BOS 0
3 6/8/98 CF Grade 1 à 7a Grade 2 à 9a vivant, stable
4 26/9/99 CF Grade 1 à 4a Grade 2 à 7a décès BOS 2
5 24/08/01 CF Grade 1 à 4a Grade 2 à 5a vivant, stable
6 26/10/01 CF Grade 0p à 4a Grade 0p à 4a vivant, BOS0
7 3/11/01 CF Grade 2 à 5a Grade 2 à 5a BO3, décès à 11 a
8 16/05/03 CF Grade 2 à 8a Grade 2 à 8a vivant, stable
9 3/11/5 CF Grade 2 à 5a Grade 3 à 5a décès BOS 3
10 11/4/6 LAM Grade 2 à 5a Grade 2 à 5a vivant, BO1
11 21/2/8 FP Grade 1 à 1,5a Grade 3 à 2a décès BO3
12 10/2/9 LAM Grade 2 à 1,2a Grade 2 à 1,5a vivant, BO g rade 1
13 10/12/11 CF Grade 1 à 6M Grade 1 à 7M vivant, BO grad e 1
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PCE et BOS� Grade BO au début de la PCE
� 1 BOS 0p � 2 BOS 1� 8 BOS 2� 2 BOS 3
� chez 6 patients : stabilisation du VEMS� Chez 2 patients: amélioration du VEMS� Chez 6 patients: dégradation du VEMS
� 3 patients sont morts rapidement après le début des la PCE:� Un ayant une BO grade 2, de complications abdominales� Deux patients ayant une BO grade 3 décédés de défaillance de greffon incontrôlable
� 2 nouveaux patients ont récemment débuté une PCE� Un patient présentant une BOS0p� Une patiente présentant une BO grade 2 évoluant depuis un an
� 3 patients vont être référés pour une PCE dans les prochaines semaines� Une patiente ayant une BO grade 2 suite à un rejet aigu en octobre 2013 à 5 ans de greffe� 2 patients ayant une BO grade 1/2 à 3,5 a et 1,5 ans de greffe� Un patient ayant un BO grade 2/3 à 10 mois de greffe
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Survie des patients ayant une BO recevant une PCE ou non
P=0,0570
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
follow up in days
1 0
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JF 20a, greffée en 2001 pour mucoviscidose- PTLD 10/2002- BOS 0p à 4a post T°PCE 01/200521 cycles en 20056 cycles en 20064 cycles en 2007, 08, 09, 10
100
600
1100
1600
2100
2600
3100
M6 M11 M49 M58 M70 M100 M106
BOS0p
PCE
FEV1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
12/04/2001
12/08/2001
12/12/2001
12/04/2002
12/08/2002
12/12/2002
12/04/2003
12/08/2003
12/12/2003
12/04/2004
12/08/2004
12/12/2004
12/04/2005
12/08/2005
12/12/2005
12/04/2006
12/08/2006
12/12/2006
12/04/2007
12/08/2007
12/12/2007
12/04/2008
12/08/2008
12/12/2008
12/04/2009
12/08/2009
12/12/2009
FEV1
FEF2575
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
12/0
4/20
01
12/0
4/20
02
12/0
4/20
03
12/0
4/20
04
12/0
4/20
05
12/0
4/20
06
12/0
4/20
07
12/0
4/20
08
12/0
4/20
09
FEF2575
PCE
TacroMMFCS
TacroCS
Indication de PCE:BO 0p
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JF 29 ans, greffée en 2006 pour LAMBOS 2 à 2,5a post T°en 06/09PCE 12/2009
TacroMMFCS + everolimus
BO 2
PCE
Indication de PCE:BO grade 2/3
0
0,5
1
1,5
2
2,5
FEV1 FEF2575
PCE
16
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
M6 M50 M53 M54 M55 M56
BOS 2
PCE
H 36a, greffé en 2005 pour mucoviscidose- BOS 2 à 5a post T°2010 suite modification du traitement de fond- PCE 19/03/10: 15 cycles- Décès le 25/09/2010
FEV1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
12/05/2005
12/07/2005
12/09/2005
12/11/2005
12/01/2006
12/03/2006
12/05/2006
12/07/2006
12/09/2006
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12/07/2007
12/09/2007
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12/03/2008
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12/01/2009
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12/07/2009
12/09/2009
12/11/2009
12/01/2010
12/03/2010
12/05/2010
FEV1
TacroMMF evero
Stop everoMMF
+ Arava
Indication de PCE: BO grade 3
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Conclusions et perspectives
� La photochimiothérapie extra corporelle est utile e n TP,� Peut ralentir la dégradation du VEMS chez les patie nts
présentant un rejet chronique,� Doit être débuté rapidement, avant la survenue d’u ne BOS 3,� N’a aucun effet indésirable en dehors des complicat ions
liées aux voies d’abord,� Sa place n’est pas parfaitement définie, � Nécessité de conduire une étude cas-contrôles