24/03/2006 CETG - C Lavigne Surveillance de la … · • Améliorer l’HTAP ... Signes cliniques...

24/03/200624/03/2006 CETG - C LavigneCETG - C Lavigne

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Surveillance de laSurveillance de laMaladie de GaucherMaladie de Gaucher

CETGCETG24 mars 200624 mars 2006

Christian LAVIGNEChristian LAVIGNE

CHU AngersCHU Angers


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Maladie de GaucherMaladie de Gaucher

• Maladie rareMaladie rare• traitement efficace, coûteux, astreignanttraitement efficace, coûteux, astreignant• ““prototype” de thésaurismose curableprototype” de thésaurismose curable• incertitude sur le long termeincertitude sur le long terme• devoir de “perfection”devoir de “perfection”


33

Objectifs thérapeutiquesObjectifs thérapeutiques

1. Normaliser l’hémoglobine• femmes et enfants ≥ 11 g/dl• Hommes ≥ 12 g/dl• Arrêt des transfusions• Améliorer fatigue, dyspnée, angor

• Supprimer le risque hémorragique liée à la thrombopénie

• x 1,5 à 2 la 1ere année• x 2 la 2eme année• Délai plus long si plaquettes très basses


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1. Réduire l’hépatomégalie• Jusqu’à 1 à 1,5N

2. Réduire la splénomégalie et ses conséquences• Distension abdominale• Sensation de satiété• Infarctus splénique• Hypersplénisme• Éviter splénectomie


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1. Effets osseux• Prévenir les crises osseuses et les douleurs• Prévenir les ostéonécroses• Reconstituer la densité minérale osseuse

2. Chez l’enfant• Permettre une croissance normale• Permettre une puberté normale


66


1.1. Amélioration de l’atteinte pulmonaireAmélioration de l’atteinte pulmonaire• Améliorer l’HTAPAméliorer l’HTAP

……globalement améliorer la qualité de vieglobalement améliorer la qualité de vie


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Signes cliniquesSignes cliniques• asthénie, poids, tailleasthénie, poids, taille• enfant : développement intellectuel et pubertaireenfant : développement intellectuel et pubertaire• dyspnéedyspnée• douleurs abdominalesdouleurs abdominales• douleurs osseuses, fracturesdouleurs osseuses, fractures• hépatosplénomégaliehépatosplénomégalie• pigmentation cutanée, hématomes, purpurapigmentation cutanée, hématomes, purpura• équilibre, force musculaire, syndrome extra-équilibre, force musculaire, syndrome extra-

pyramidal, oculomotricité…pyramidal, oculomotricité…


88

Score clinique CETGScore clinique CETGCotation AsthénieCotation Asthénie0 0 absente ou fatigue très brève occasionnelle.absente ou fatigue très brève occasionnelle.1 1 asthénie permanente = envie fréquente de dormir pendant la journée mais pas asthénie permanente = envie fréquente de dormir pendant la journée mais pas

de retentissement sur la vie quotidiennede retentissement sur la vie quotidienne2 2 nuits prolongées > 12 h, siestes obligatoires, absentéisme scolaire ou arrêt de nuits prolongées > 12 h, siestes obligatoires, absentéisme scolaire ou arrêt de

travail en rapport avec l’asthénie, arrêt d’une activité sportive éventuelle.travail en rapport avec l’asthénie, arrêt d’une activité sportive éventuelle.3 3 alitement, arrêt des activités journalières, de l’activité scolaire ou du travailalitement, arrêt des activités journalières, de l’activité scolaire ou du travail

Douleurs abdominalesDouleurs abdominales0 0 jamaisjamais1 1 douleurs aiguës, brèves ou pesanteur postprandiale ou permanentes peu douleurs aiguës, brèves ou pesanteur postprandiale ou permanentes peu

gênantesgênantes2 2 douleurs permanentes intenses entraînant éventuellement une anorexie ou des douleurs permanentes intenses entraînant éventuellement une anorexie ou des

vomissements ou douleur aiguë prolongée ou douleur en rapport avec une vomissements ou douleur aiguë prolongée ou douleur en rapport avec une évolution cirrhogène.évolution cirrhogène.

3 3 douleur pseudochirurgicale ou chirurgicale ou secondaire à une complication :douleur pseudochirurgicale ou chirurgicale ou secondaire à une complication :rupture de varices œsophagiennes, hémorragie digestive, cholécystite aiguë, rupture de varices œsophagiennes, hémorragie digestive, cholécystite aiguë,

infarctus spléniqueinfarctus splénique


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Score clinique CETGScore clinique CETGDouleurs osseusesDouleurs osseuses0 0 jamaisjamais1 1 douleurs osseuses antérieures ou de lésions radiologiques ; douleurs osseuses antérieures ou de lésions radiologiques ;

présentes, aiguës, brèves ou chroniques ne nécessitant pas la présentes, aiguës, brèves ou chroniques ne nécessitant pas la prises d’antalgiques autres que du paracétamol, de l’acide prises d’antalgiques autres que du paracétamol, de l’acide acétylsalicylique ou des AINS. Dans tous les cas sans acétylsalicylique ou des AINS. Dans tous les cas sans retentissement fonctionnel autre qu’un éventuel arrêt d’activité retentissement fonctionnel autre qu’un éventuel arrêt d’activité sportive.sportive.

2 2 aiguës intenses, ou chroniques nécessitant la prise d’antalgiques aiguës intenses, ou chroniques nécessitant la prise d’antalgiques majeurs de type morphiniques, entraînant une immobilisation majeurs de type morphiniques, entraînant une immobilisation transitoire. Aiguës, elles entraînent un retentissement fonctionnel transitoire. Aiguës, elles entraînent un retentissement fonctionnel coté au minimum 2, chronique au minimum 3.coté au minimum 2, chronique au minimum 3.

3 3 alitement ou immobilisation prolongée, entraînant une sanction alitement ou immobilisation prolongée, entraînant une sanction chirurgicale, non soulagée par les antalgiques majeurs. Elle chirurgicale, non soulagée par les antalgiques majeurs. Elle implique forcément un retentissement fonctionnel coté 2 au implique forcément un retentissement fonctionnel coté 2 au minimumminimum


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Score clinique CETGScore clinique CETGSyndrome hémorragiqueSyndrome hémorragique0 0 aucun signeaucun signe1 1 purpura isolé et/ou hématomes faciles provoqués, épistaxis occasionnelles.purpura isolé et/ou hématomes faciles provoqués, épistaxis occasionnelles.2 2 hématomes fréquents spontanés, épistaxis fréquentes (plusieurs fois par mois hématomes fréquents spontanés, épistaxis fréquentes (plusieurs fois par mois

avec méchage, accident hémorragique sévère provoqué par un traumatisme avec méchage, accident hémorragique sévère provoqué par un traumatisme (hématome profond, hématome intracrânien)(hématome profond, hématome intracrânien)

3 3 nécessitant une transfusion ou accident hémorragique sévère spontané.nécessitant une transfusion ou accident hémorragique sévère spontané.

Retentissement fonctionnelRetentissement fonctionnel0 0 AbsentAbsent1 1 courte absence scolaire ou au travail, ou arrêt du sport ou au moins un critère courte absence scolaire ou au travail, ou arrêt du sport ou au moins un critère

coté 2 parmi les précédentscoté 2 parmi les précédents2 2 absentéisme répété ou prolongé, boiterie, appareillage (cannes, remplacement absentéisme répété ou prolongé, boiterie, appareillage (cannes, remplacement

prothétique), nécessité d’une rééducation ou intervention chirurgicale.prothétique), nécessité d’une rééducation ou intervention chirurgicale.3 3 alitement et perte totale d’autonomie au moins transitoirementalitement et perte totale d’autonomie au moins transitoirement


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Qualité de vieQualité de vieQuestionnaire CETGQuestionnaire CETG

• Activité généraleActivité générale• Impact sur la vie quotidienneImpact sur la vie quotidienne• Conséquences sociales et professionnellesConséquences sociales et professionnelles• Conséquences pendant les études Conséquences pendant les études • Situation familialeSituation familiale• Parcours médical depuis votre enfanceParcours médical depuis votre enfance• Intervenants dans les soinsIntervenants dans les soins• Temps passé à l’hôpital depuis un an Temps passé à l’hôpital depuis un an • Traitements symptômatiquesTraitements symptômatiques


1212

Suivi biologiqueSuivi biologique• NFS, plaquettes, TP, TCANFS, plaquettes, TP, TCA• bilan hépatique, ionogramme, créatininebilan hépatique, ionogramme, créatinine• calcémie, phosphorémie, vitamine Dcalcémie, phosphorémie, vitamine D• vitamine B12vitamine B12• chitotriosidase, phosphatases acides chitotriosidase, phosphatases acides

tartrate-résistantes, ECA, ferritine + tartrate-résistantes, ECA, ferritine + saturation, (CCL18)saturation, (CCL18)

• protidogramme, recherche picprotidogramme, recherche pic• bilan auto-immun, (glycosylcéramide bilan auto-immun, (glycosylcéramide

érythrocytaire)érythrocytaire)


1313

Anticorps anti-imiglucéraseAnticorps anti-imiglucérase

• IgGIgG• 15 % sous Cérézyme15 % sous Cérézyme• Corrélés à manifestations d’hypersensibilitéCorrélés à manifestations d’hypersensibilité• Poursuite du traitement possible avec Poursuite du traitement possible avec

prémédicationprémédication• Rarement neutralisantsRarement neutralisants


1414

Imagerie osseuseImagerie osseuse

• Radio standard humérus, fémurs, tibias, Radio standard humérus, fémurs, tibias, rachis et bassin +/- sites de fracturesrachis et bassin +/- sites de fractures

• IRM bassin, rachis lombaire +/- fémursIRM bassin, rachis lombaire +/- fémurs– Épaisseur corticaleÉpaisseur corticale– OstéonécrosesOstéonécroses– Infiltration médullaireInfiltration médullaire

• Scintigraphie osseuseScintigraphie osseuse• OstéodensitométrieOstéodensitométrie


1515

Autres examensAutres examens

• Écho / scanner / IRM foie et rateÉcho / scanner / IRM foie et rate• Échocardiographie (HTAP)Échocardiographie (HTAP)• Selon les patientsSelon les patients

– Radiographie / scanner thoraciqueRadiographie / scanner thoracique– Bronchoscopie + lavage broncho-alvéolaireBronchoscopie + lavage broncho-alvéolaire– Epreuves fonctionnelles respiratoiresEpreuves fonctionnelles respiratoires


1616

Surveillance initialeSurveillance initiale• Pendant 6 moisPendant 6 mois

– NFS, bilan hépatique, ionogramme, NFS, bilan hépatique, ionogramme, créatinine, TP, TCA, protidogramme créatinine, TP, TCA, protidogramme / / perfusionperfusion

– marqueurs marqueurs /3 mois/3 mois– protidogramme, vitamine B12, vitamine D, protidogramme, vitamine B12, vitamine D,

calcium, phosphore calcium, phosphore / mois/ mois– anticorps anti-imiglucérase anticorps anti-imiglucérase / 6 mois/ 6 mois– échographie abdominale échographie abdominale / 3 mois/ 3 mois– IRM foie/rate, rachis lombaire, bassin IRM foie/rate, rachis lombaire, bassin à 6 à 6

moismois


1717

Surveillance initialeSurveillance initiale• entre 6 et 12 moisentre 6 et 12 mois

– NFS, bilan hépatique, ionogramme, créatinine NFS, bilan hépatique, ionogramme, créatinine / mois/ mois

– marqueurs marqueurs / 3 mois/ 3 mois– protidogramme, vitamine B12, vitamine D, protidogramme, vitamine B12, vitamine D,

calcium, phosphore calcium, phosphore / 3 mois/ 3 mois– anticorps anti-imiglucérase anticorps anti-imiglucérase / 3 mois/ 3 mois– échographie abdominale échographie abdominale / 3 mois/ 3 mois– IRM foie/rate, rachis lombaire, bassin IRM foie/rate, rachis lombaire, bassin à 12 à 12

moismois


1818

Surveillance ultérieureSurveillance ultérieure

• Bilan trimestrielBilan trimestriel– NFS, bilan hépatique, ionogramme, créatinineNFS, bilan hépatique, ionogramme, créatinine– marqueurs marqueurs – protidogramme, vitamine B12, vitamine D, protidogramme, vitamine B12, vitamine D,

calcium, phosphorecalcium, phosphore– échographie abdominaleéchographie abdominale– anticorps anti-imiglucérase (18 mois)anticorps anti-imiglucérase (18 mois)

• bilan semestrielbilan semestriel– IRM foie/rate, rachis lombaire, bassin, fémursIRM foie/rate, rachis lombaire, bassin, fémurs


1919

Surveillance ultérieureSurveillance ultérieure

• bilan annuelbilan annuel– radiographiesradiographies– scintigraphie osseuse si nécessairescintigraphie osseuse si nécessaire– ostéodensitométrie (/1-2 ans)ostéodensitométrie (/1-2 ans)– échocardiographie (HTAP) ?échocardiographie (HTAP) ?


2020

Sous traitement enzymatiqueSous traitement enzymatique• 3-6 mois : amélioration asthénie, douleurs 3-6 mois : amélioration asthénie, douleurs

abdominales et osseuses, HSMGabdominales et osseuses, HSMG• 6-12 mois : NFS, BH, marqueurs, ferritine, 6-12 mois : NFS, BH, marqueurs, ferritine,

déficit coagulation, hyperIg polyclonaledéficit coagulation, hyperIg polyclonale• Qqs mois/années : lésions radiologiques Qqs mois/années : lésions radiologiques

osseuses, infiltration cardiaque, osseuses, infiltration cardiaque, croissancecroissance

• HTP & HTAP peu modifiéesHTP & HTAP peu modifiées


2121

Évolution attendueÉvolution attendue

• SMG volumineuse : - 50 % en 12 moisSMG volumineuse : - 50 % en 12 mois• HMG : - 20-30 % en 6-12 moisHMG : - 20-30 % en 6-12 mois• hémoglobine : + 1,5 g/dl en 6 mois, hémoglobine : + 1,5 g/dl en 6 mois,

normale en 1 annormale en 1 an• plaquettes : 12 moisplaquettes : 12 mois


2222


2323

Severity score index (SSI)(1)Severity score index (SSI)(1)

Zimran A, Lancet 1989;2(8659):349-52


2424

Severity score index (SSI)(2)Severity score index (SSI)(2)


2525

Évolution sous traitementÉvolution sous traitement

Caubel I, Caubel I, Archives de pédiatrie 10 (2003) 681–688


2626

Suivi du traitementSuivi du traitementimiglucéraseimiglucérase

• Manifestations d’hypersensibilité lors de la Manifestations d’hypersensibilité lors de la perfusionperfusion– prémédicationprémédication– perfusion prolongéeperfusion prolongée

• Capital veineuxCapital veineux• Traçabilité des perfusionsTraçabilité des perfusions


2727

Tolérance des perfusionsTolérance des perfusions• Asthénie, fatigueAsthénie, fatigue• TremblementsTremblements• NauséesNausées• MalaiseMalaise• HypothermieHypothermie• HypotensionHypotension• PâleurPâleur• SomnolenceSomnolence• Prurit, démangeaisonsPrurit, démangeaisons• Eruptions cutanéesEruptions cutanées


2828

Tolérance du traitement :Tolérance du traitement :miglustatmiglustat

• PoidsPoids• Transit, douleurs abdominalesTransit, douleurs abdominales• Tremblements, céphalées, paresthésiesTremblements, céphalées, paresthésies• Examen neurologique initial puis tous les 6 Examen neurologique initial puis tous les 6

moismois• EMG en cas de symptômes neurologiques EMG en cas de symptômes neurologiques

périphériquespériphériques


2929

Gaucher et risque néoplasiqueGaucher et risque néoplasique• MGUS (7-16 %)MGUS (7-16 %)• Myélome multiple : RR 5,9*Myélome multiple : RR 5,9*

→→ stimulation des cellules B par stimulation des cellules B par l’accumulation lipides, IL6, IL8, IL10 l’accumulation lipides, IL6, IL8, IL10

• Lymphomes osseux, sarcomesLymphomes osseux, sarcomes• Hépatocarcinome ?Hépatocarcinome ?

– Discuté, avec ou sans cirrhoseDiscuté, avec ou sans cirrhose– alphafoetoprotéine annuelle ?alphafoetoprotéine annuelle ?

• Dépistage ?Dépistage ?*Rosenbloom BE,*Rosenbloom BE, Blood 2005;105(12):4569-72 Blood 2005;105(12):4569-72


3030

autresautres

• Prise en charge à 100%Prise en charge à 100%• inscription registre CETGinscription registre CETG• prévention du risque hémorragique si prévention du risque hémorragique si

opérationopération• contraceptioncontraception• faire connaître les associations (VML)faire connaître les associations (VML)


3131

ConclusionConclusion

• Efficacité remarquable de l’enzymothérapieEfficacité remarquable de l’enzymothérapie• décrire histoire naturelle (long-terme ?)décrire histoire naturelle (long-terme ?)• importance du registreimportance du registre• optimisation du traitementoptimisation du traitement• maladie rare, grave, maladie rare, grave, curablecurable

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