LE RÔLE D’UNE ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE INTÉGRÉE DANS UN CONTINUUM DE SOINS

Programme Cardio-Métabolique

2 Juin 2016

Objectifs du programme

• Renforcer l’auto-prise en charge du patient sur sa santé;

• Assurer une prise en charge globale du patient par une équipe interdisciplinaire;

• Diminuer l’impact de la maladie sur la vie quotidienne des patients;

• Retarder l’évolution et les complications des maladies chroniques;

• Accès à des suivis et des consultations en service de soins spécialisés (deuxième ligne);

• Réduire / éviter les hospitalisations et les visites à l’urgence.

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PRÉVENIR ET AGIR SUR LE DIABÈTE ET L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE – PROGRAMME DE MODIFICATION DES HABITUDES DE VIE

Centre d’éducation pour la santé (PRN) _____ /_____ / _____ Centre d’abandon au tabac (PRN) _____ / _____ / _____

Programme Recrutement

Visite 1

ou stage

Visite 2

1 mois

Visite 3

2 mois

Visite 4

3 mois

Visite 5

4 mois

Visite 6

6 mois

Visite 7

12 mois

Visite 8

15 mois

Visite 9

18 mois

Visite 10

24 mois

REN

CO

NTR

ES

IND

IVID

UEL

LES Médecin de famille X

PRN

X X

X X

Nutritionniste

X

X

X X

X X

Infirmière

X

Si HTA X

X

REN

CO

NTR

ES D

E

GR

OU

PE

Équipe interdisciplinaire :

inf., dtp., kin, pharma,

intervenant psycho-social

Rencontre

1

Rencontre

2

Rencontre

3

Rencontre

4

Kinésiologue (si offert)

Possibilité de participer à un programme d’activité physique en CSSS

(Diabetaction) ou référence dans la communauté

ÉVA

LUA

TIO

N

Habitudes de vie

Pression artérielle

Si HTA

Relevé de la médication

A1C

Bilan sanguin

complémentaire

Rapport de suivi au

médecin de famille 3

Avantages pour le patient

• Programme adapté selon la condition du patient;

• Possibilité de consolider la modification de ses habitudes de vie lors d’un suivi à long terme;

• Suivi effectué selon les meilleures pratiques;

• Accompagnement par une équipe de professionnels (approche interdisciplinaire);

• Auto-prise en charge / empowerment sur sa santé;

• Partage d’expérience avec les pairs.

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Avantages pour le travail en équipe interdisciplinaire • Communication en continu entre les membres de

l’équipe;

• Prise en charge globale du patient afin de répondre à l’ensemble de ses besoins;

• Collaboration et soutien interprofessionnels;

• Optimiser les compétences et les capacités de chacun des intervenants (pratique à la pleine étendue de ses capacités).

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Suivi interdisciplinaire

Patient

Infirmière clinicienne

IPSPL

Nutritionniste

Kinésiologue

Travailleur social

Médecin généraliste

CES / CAT

Clinique de dépistage de

la rétinopathie diabétique

Programme soins du pied

Pharmacien communautaire

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Étude de cas: Mme MTC • Âge : 50 ans

• Antécédents:

• diabète de type 2 x 10 ans

• hypertension x 10 ans

• Travail : gestion immobilière

• Données de laboratoire: HbA1c 11,6%, RAC 2,5

• PA 128/72 IMC 41.4

• Médicaments:

• Metformine 100 mg PO BID

• Gliclazide MR 90 mg PO DIE

• NPH 76 unités SC au coucher

• Valsartan/HCTZ 160/25 mg PO DIE

• Atorvastatine 10 mg PO DIE

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Histoire de cas

• Prise en charge interdisciplinaire dans le cadre du programme Cardio-métabolique:

• Infirmière clinicienne

• Nutritionniste

• Kinésiologue

• Médecin de famille

• IPSPL

• Pharmacien

• Travailleur Social

• Programme pied

• Programme rétinopathie

• Médecins spécialistes (2e ligne)

Équipe interdisciplinaire

Médecin de famille réfère Mme MTC au

programme Cardiométabolique

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Médecin généraliste

• Prise en charge du patient afin d’établir le diagnostic et débuter les traitements. Il réfère les patients au programme Cardio-Métabolique et participe activement au suivi interdisciplinaire.

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Infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne et maladies chroniques

• Assure un suivi autonome des maladies chroniques en partenariat avec le médecin partenaire et l’équipe interdisciplinaire;

• On définit une maladie chronique stable tel que suit :

• diagnostic établi par le médecin et un plan de traitement donnant les résultats attendus (ex: diabète, santé mentale, HTA, dyslipidémie, asthme, etc.)

• Surveillance des effets du traitement et prescription des examens diagnostiques en lien avec le traitement;

• Ajustement de la médication;

• Demande l’intervention du médecin si :

• Le problème de santé dépasse ses compétences

• L’état du patient s’aggrave ou se détériore

• La réponse au traitement n’est plus optimale et que l’état de santé se détériore.

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Infirmière clinicienne

• Apporte une meilleure compréhension de la maladie ainsi

qu'une reconnaissance des critères de détérioration et de maîtrise de la maladie;

• Enseigne sur l'utilisation optimale des médicaments ainsi que les actions à poser en cas de détérioration du diabète;

• Demande et fait le suivi de la glycémie, la fonction rénale et le profil lipidique (selon les ordonnances collectives);

• Soutien la modification des comportements par l'entrevue motivationnelle;

• Favorise l'auto-prise en charge du patient.

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Nutritionniste

• La nutritionniste permet d’évaluer l’état nutritionnel du client, d’adapter son alimentation en fonction de ses besoins et de participer à déterminer un plan d’intervention global qui tient compte des facteurs bio-psycho-sociaux.

• Elle amène, par des rencontres individuelles et de groupe (en collaboration avec l’équipe interdisciplinaire), le patient à des changements de comportements visant à un contrôle optimal des maladies chroniques.

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Pharmacien

• Optimiser la thérapie médicamenteuse du patient

• Dépister, prévenir et résoudre les problèmes pharmacothérapeutiques potentiels et actuels

• Faire l’évaluation et le bilan des renseignements issus de l’histoire pharmacothérapeutiques et des paramètres de la surveillance de la thérapie

• Enseignement aux patients: gestion de la thérapie

• Répondre aux questions liées à la pharmacothérapie

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Kinésiologue • Le rôle du kinésiologue est d’aider le patient atteint d’une

maladie chronique à améliorer leur qualité de vie par l’augmentation et le maintien de leur capacité physique et l’enseignement de saines habitudes de vie.

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Travailleur social

• Consultation, au besoin, afin d’obtenir de l’aide pour divers aspects tel que des démarches d'aide à l'emploi, l'aide sociale, l'isolement social, la dépression et/ou les problèmes financiers.

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Centre d’éducation à la santé et Centre d’abandon du tabagisme

• Afin de favoriser l’adoption de saines habitudes de vie, tel que l’arrêt tabagique, une alimentation saine et un mode de vie actif, un professionnel intervient auprès du patient afin de les motiver (approche motivationnelle) aux changements vers des comportements sains.

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Clinique de dépistage de la rétinopathie diabétique • Selon les lignes directrices canadiennes, tous les diabétiques

devraient subir un dépistage de la rétinopathie chaque année. L’implantation d’un projet-pilote de télé-dépistage systématique de la rétinopathie diabétique, par caméra non mydriatique, a été instauré au CIUSSS CO en 2014. Le projet vise également la mise en place de corridors de soins pour prendre en charge les clients nécessitant un suivi en ophtalmologie suite à un diagnostic positif.

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Programme soins des pieds

• Une infirmière clinicienne ayant une formation en soins des pieds effectue les soins des pieds selon les standards établis. Une référence en deuxième ligne (orthésiste et spécialiste en plaie) peut alors se faire, au besoin. Un corridor de service est établi.

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Étude de cas: Mme MTC • Âge : 50 ans

• Antécédents:

• diabète de type 2 x 10 ans

• hypertension x 10 ans

• Travail : gestion immobilière

• Données de laboratoire: HbA1c 11,6%, RAC 2,5

• PA 128/72 IMC 41.4

• Médicaments:

• Metformine 100 mg PO BID

• Gliclazide MR 90 mg PO DIE

• NPH 76 unités SC au coucher

• Valsartan/HCTZ 160/25 mg PO DIE

• Atorvastatine 10 mg PO DIE

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Étude de cas: Mme MTC Pharmacienne/médecin

• D/C NPH, Levemir (ajustement de dose)

• + Victoza

• Marche 30 mins/jour x 3jr/sem

Kinésiologue

• Activité physique: tapis roulant et de renforcement musculaire

• Programme d’exercices x 8 sem

Nutritionniste

• Apport de glucides, gras

• Portions alimentaires

• Planification des repas

Travailleur social

• Autogestion

• Motivation 20

Étude de cas: Mme MTC Avant 6 mois après …

HbA1c 11.6% HbA1c 6.1%

Poids: 125.3 kg (IMC 41.9) Poids: 108.7 kg (IMC 36.9)

PA 128/72 Pouls 91 PA 109/65 Pouls 71

Tour de taille: 140.5 cm Tour de taille: 123 cm

Activité physique: Ø Activité physique: 4 hres/sem

+ Victoza

↑ Levemir (80-90 unités/jr)

Cesser Gliclazide

Cesser hydrochlorothiazide

↓ Levemir (26- 30 unités /jr) 21

Références

• Loi 90 (Code de professions) : http://www.ooaq.qc.ca/ordre/lois-reglements/doc-lois/loi-90.pdf

• Centre d'éducation à la santé :http://publications.santemontreal.qc.ca/uploads/tx_asssmpublications/978-2-89673-233-3.pdf

• Centre d'abandon du tabagisme: http://publications.santemontreal.qc.ca/uploads/tx_asssmpublications/978-2-89673-040-7.pdf

• Lignes directrices sur les modalités de la pratique de l'infirmière praticienne spécialisée : https://www.oiiq.org/sites/default/files/212-Lignes%20directrices%20IPS_doc_0.pdf

• Lignes directrices - Pratique clinique de l'infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (2e édition): https://www.oiiq.org/sites/default/files/2409_ipspl_lignes_directrices_web.pdf

• Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l'Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada: http://guidelines.diabetes.ca/CDACPG_resources/cpg_2013_full_fr.pdf

• Soutien au déploiement des infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne au Québec: www.ipspl.info

• Présentation du SIIDIEF 2015 de Marie-Christine Gras, Jenny Lepanto, Chantal Viens 22

Présentatrices

• Marie-Christine Gras, chef d'administration de programme, responsable du volet maladies chroniques

(Marie-Christine.Gras.PARCX@ssss.gouv.qc.ca)

• Silvia Duong, pharmacienne clinicienne (Centre de médecine familiale Herzl)

(sduong@jgh.mcgill.ca)

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Merci!

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