Dr Oscar Kallay

Dr O. KallayPrésentation à la Société Belge d’OphtalmologieSamedi 14 mars 2015

Systèmes d’aide au positionnementdes implants toriques

But

• Concerne IOLs toriques monofocaux et multifocaux

• Astigmatisme minimum requis pour bonne acuité visuelle non corrigée (UCVA)

< 0.75 D monofocaux

< 0.50 D multifocaux

Prévalence de l’astigmatisme cornéenchez les patients atteints de cataracte

• 50% des patients de plus de 60 ans une dioptrie

• 22% > à 1.5 D = volume d’implantation en implants toriquesdans grandes séries

Induction d’astigmatisme par l’incisionde cataracte peropératoire (SIA)

a. Aplatissement du méridien de l’incision et cambrure du méridien orthogonal

b. Localisation de l’incision : astigmatisme induit + > en supérieur qu’en temporal

c. Taille des incisions

L’évaluation précise de l’astigmatismepréopératoire est le premier pas

nécessaire dans l’optimisation des résultats

Pour le chirurgien débutant dans les implantations toriques

a. Ne pas confondre astigmatisme cornéen et astigmatisme total

b. Commencer par des astigmatismes tout à fait réguliers(meilleur candidat = astigmatisme régulier en nœud de papillon àla topographie)

c. Aujourd’hui grâce à la précision des appareils biomètres non contact et topographes la prédictibilité des résultatsréfractifs repose sur la précision de l’axe de référence et de l’axe d’implantation

Pourquoi avons-nous besoin de marquer ou de prendre des images

des yeux ?

a. De la position assise à coucher cyclotorsion de 4.1° +/- 3.7°avec 8% des yeux présentant une cyclotorsion > à 10°

b. Alignement parfait entre axe d’implant torique et astigmatisme cornéen : si désalignement sous correction de l’astigmatisme au méridien et nouvel astigmatisme à un nouveau méridien

c. Désalignement de 3 dioptries = 10% d’astigmatisme résiduelet 11.5° = 40%!

Méthodes manuelles

• À la lampe à fente en assis avec feutre. La tête du patient ne doit pas être inclinée

• À main levée au bloc opératoire patient assis avec feutre

• Marqueur pendulaire, marqueur à bulle

• Etape suivante avec anneau de Mendes

Sources d’erreurs

• Bonne fixation du patient et position assise correcte

• Précision du geste

• Flux des patients pendant programme opératoire

• Au total 4.9° +/- 2.1°

Systèmes de diagnostic préopératoireguidés par images

1. Application Toreasy et Toraxis

2. Callisto (Zeiss) et plateforme chirurgicale (cataract suite)

3. Verion system et Alcon suite

1. Application Toreasy et Toraxis

Dr Damien Gatinel (Paris Rothschild)• Non contact• Elimine les erreurs dues au head tilt• Principe = utilise capteurs de gravité du smartphone• D’abord alignement 0° – 180° en passant à travers les pupilles des 2 yeux• Patient ne bouge plus • Puis Zoomer et prendre l’image d’un œil (trouver un vaisseau scléral ou

autre repère)• L’appareil permet de connaitre sa localisation par un réticule par rapport à

la ligne 0°-180°• Puis au Q.O. retrouver le détail anatomique et marquage par l’anneau de

Mendes

2. Callisto (Zeiss) et plateformechirurgicale (cataract suite)

• Appareil monté sur microscope Lumera et comprenant logicielreconnaissance structures anatomiques et repérageastigmatisme cible

• Marquage au feutre des méridiens 0-180° en préopératoireimmédiat (patient assis, regardant au loin)

Procédure peropératoire simple

a. Repérage sur l’écran de l’axe 0°-180° (ligne jaune) (compensation d’une éventuelle cyclotortion)

b. Présentation de l’axe d’alignement précis de l’IOL (3 lignesmauves)

c. Tracker permettant de suivre les mouvements de l’œilinduits par les manœuvres chirurgicales intraoculaires

Plateforme chirurgicale Zeiss (cataract

suite) alignement sans marquage (markerless)

• Repérage automatisé vaisseaux limbiques par IOLmaster 500 en consultation (minimise erreurs liées marquage manuel)

• Image de référence + biométrie sur clé USB

• Système d’assistance peropératoire par ordinateur (Callistoeye)

• Système informatisé compare image de référence avec image du patient sous microscope (match) et alignementautomatique

Plateforme chirurgicale Zeiss (cataract

suite) alignement sans marquage (markerless)

• Injection d’image dans un oculaire du chirurgien(positionnement de l’implant sur l’image injecté dans le microscope en temps réel pendant la chirurgie)

• L’axe d’astigmatisme doit être introduit manuellement

• Donne aussi taille du rhexis et axes des incisions

Avantage / Inconvénient

1 Comparaison groupe manuel 4.7° +/- 2.8°

2 Groupe automatique 3.6° +/- 1.5°

3 Surtout rapidité de la procédure

Inconvénient du Callisto : lié au microscope Zeiss et coût

Conseil pour les débutants en implantation torique

Ne pas oublier de bien rincer le visqueuxderrière l’IOL quand implantation torique. Sinon risque de rotation de l’implant

Commencer par des astigmatismes pas trop petits

3. Verion system et Alcon suite

1. L’unité de référence

• Prise d’images HD par 12 leds (repérage de détails iriens et vaisseauxsanguins scléraux) définissant l’axe visuel et l’astigmatisme

2. Pas de biométrie intégrée

3. La planning station

• Pour planifier l’opération : longueur axiale à introduire, formules de calculdans le pc, kérato et astigmatisme donnés par l’unité de référence

• Introduire les sites d’incisions chirurgicales et intègre l’isa et éventuelcomplément par RLI

à noter biométrie du lenstar peut être incorporé dans la planning station

• Transfert sur clé USB ou en réseau

En consultation

3. Verion system et Alcon suite

1. Eye tracker du microscope

• Reconnait l’œil du patient (très plat d’où pas de modification de distance de travail)

2. L’écran digital

• Réception des données du réseau ou par clé USB

• Cross Match 3 sec entre l’image prise en consultation et l’imagesous microscope

• Etape alignement, localisation des incisions, rhexis, alignement de l’IOL torique et centrage de l’implant possible limbe, pupille ou axe visuel

• Images intercalées dans le microscope ne sont pas perturbantes

En salle d’opération

Autres systèmes

• Système de guidage peropératoire(aberrométrie peropératoire)

1. ORA system de Wavetec (racheté par Alcon)

2. HOLOS IntraOp (Clarity Medical Systems)

Futur

• Nouveaux implants clipsés sur capsulorhexisautomatisé parfaitement centré

• Systèmes intégrés pré et peropératoires connectés àl’appareillage chirurgical (phaco ou femtocataracte)

• Implications :a. Pour des centres chirurgicaux à haut volume car coût

élevéb. Personnel qualifié en consultation car temps pour bilan

préopératoire augmente + commande de l’implant(chirurgie phaco-refractive chronophage)