Première année de déclarations des Evènements … · 91 établissements ont déclaré un EIGS...

Première année de déclarations des

Evènements Indésirables Graves Associées

aux Soins enregistrés sur le portail national

pour la région PACA

Année 2018

www.pasqual.sante-paca.fr

Mars 2017 Mai 2018

1 an après l’ouverture du portail…

181 événements indésirables graves associés aux soins

ont été déclarés et 107 d’entre eux ont été analysés (59,1%)

Un an après l’ouverture du portail

Une 12aine de déclarations mensuelles

Ouverture du portail

12

16

13

11 11

1312

13

19

98

16

25

12

0

5

10

15

20

25

30m

ars

-17

avr-

17

ma

i-1

7

juin

-17

juil-1

7

ao

ût-

17

sep

t-17

oct-

17

no

v-1

7

déc

-17

jan

v-1

8

févr-

18

ma

rs-1

8

avr-

18

ma

i-1

8

No

mb

re d

’EIG

S

2017 2018

Part des déclarations selon la catégorie d’établissements/structures

0,6%

0,6%

0,6%

1,1%

11,1%

11,1%

19,4%

55,6%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60%

Foyer de vie

HAD

MAS

SSIAD

SSR

EHPAD

PSY

MCO

15,5% des déclarations viennent des deux CHU de la région PACA (n =28)

11% des déclarations proviennent d’un même établissement qui a déclaré 20 événements

91 établissements ont déclaré un EIGS au moins 1 fois sur le portail

Qui déclare ?

28,2%

28,8%

42,4%

+ 1 Technicien de laboratoire (0,6%)

Amélioration du délai moyen de déclaration d’un EIGS

Délai moyen de déclaration entre la survenue de l’EIGS et la déclaration sur le portail

2017 32,9 jours [Min 0 – Max 10 mois]

2018 18,1 jours [Min 0 – 5,1 mois]

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

<= 1 semaine Entre 1 semaineet 1 mois

Entre 1 et 2 mois > 2 mois Inconnu

2017 2018

Etablissements

sanitaires

(n = 332)

Etablissements

médico-

sociaux

(n = 1230)

Association Libéral

Ayant déclaré

au moins 1 fois67 (20,2%) 22 (1,8%) 1 1

Ayant déclaré

plusieurs fois26 (7,8%) 3 (0,2%) - -

N’ayant jamais

déclaré265 (79,8%) 1208 (98,2%) - -

91 établissements ont déclaré un EIGS au moins 1 fois sur le portail

41,4% des patients/résidents ayant eu un EIGS sont âgés de 75 ans et plus

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Naissance1 à 15 ans > 15 ans 18-39 ans 40-59 ans 60-74 ans 75 - 80ans

80 - 90ans

> 90 ans

Les 3 principaux domaines concernés par les EIGS sont liés aux suicides/TS, circuit du médicament et prise en charge interventionnelle

Nombre d’EIGS

1

1

3

7

8

10

15

15

19

20

28

30

0 5 10 15 20 25 30 35

Défaut de dépistage

Infection IAS

Fugue

Malveillance / Maltraitance

Fausse route

Chute

Décès inexpliqué

Défaut de matériel

Défaut de prise en charge

Prise en charge interventionnelle

Circuit du médicament

Suicide / Tentative de suicide

Evolution de la nature des EIGS déclarés

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ch

ute

Cir

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am

en

t

Décès inexpliq

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Défa

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Suic

ide / T

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tive d

esuic

ide

2018 2017

Information sur le dommage au patient et/ou sa famille

67,6%

78,6%

62%

64%

66%

68%

70%

72%

74%

76%

78%

80%

2017 2018

Maîtrise de l’événement

36,1%

7,8%

55,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

En cours Evénement Non maîtrisé Evénement maîtrisé

32 événements ont été déclarés aux autorités judiciaires

3,2%

3,2%

3,2%

9,7%

12,9%

16,1%

51,6%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Circuit du médicament

Défaut de prise en charge

Prise en charge interventionnelle

Fugue

Malveillance / Maltraitance

Décès inexpliqué

Suicide / Tentative de suicide

9,4%

25,0% 25,0%

40,6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

SSR EHPAD PSY MCO

Zoom sur quelques événements déclarés

Zoom sur les suicides/tentatives de suicides

64%

30%

6%

Décès

Mise en jeu dupronostic vital

Probable déficitfonctionnelpermanent

36%

64%

Evitable/Probablement évitable

Inévitable/Probablement inévitable

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Décès



0

2

4

6

8

10

12

14

16

EHPAD MCO PSY SSR

CirconstancesGravité de

l’événement

Conséquence

pour le patient

TS par pendaison d'un adolescent de 16 ans hospitalisé en

unité de psychiatrie infanto juvénile

le jeune homme devait se rendre en famille le dimanche

Rien dans le comportement ne laissait présager ce

passage à l'acte

Famille + ARS immédiatement prévenue de la situation

Probable

déficit

fonctionnel

permanent

Premiers gestes de secours

Utilisation du charriot

d'urgence vitale

Appel C15 pour transfert

en réanimation

Patient hospitalisé en service de chirurgie

Malaise devant la pharmacie du service après avoir

ingurgité une quantité indéterminée d’alcool

Patiente réinstallée dans son lit

Fenêtres verrouillées et vérifiées par IDE

Les IDE se sont absentées pour chercher un traitement

Au retour, le patient n’était plus dans son lit

Patient recherché et retrouvé dans les escaliers entre le

5ème et le 6ème étage du bâtiment.

Le patient avait enjambé la balustrade et menaçait de

sauter si les IDE s’approchaient

Tentatives multiples de discussion + dissuasions

infructueuses + Mise en place par le personnel de

matériels destinés à amortir sa chute

Au bout de quelques minutes, le patient saute et passe à

travers l’installation

Mise en jeu du

pronostic vital

Gestes de réanimation

Bilan trauma réalisé en

urgence

Patient prise en charge en

service de réanimation

pronostic vital non engagé

Travaux de sécurisation de

la cage d’escalier effectuée

12%

73%

15%Effet indésirable

Erreur d'administration

Erreur de prescription

0

2

4

6

8

10

12

14

Evitable Probablementévitable

Probablementinévitable

Zoom sur les événements liés au circuit du médicament

0

2

4

6

8

10

12

14

16

HAD PSY EHPAD SSR MCO

19%

73%

8%Décès


Probable déficitfonctionnel permanent

0

1

2

3

4

5

6

1-15ans

18-39ans

40-59ans

60-74ans

≥ 75 ans

≥ 80 ans

≥ 90 ans

CirconstancesGravité de

l’événement

Conséquence

pour le patient

Erreur d’administration par IDE d'une

préparation orale qui a été administrée par

voir intraveineuse

Mise en jeu du pronostic

vital

Prise en charge médicale et

transfert en unité de réanimation

Erreur d'administration : un pousse seringue

d'héparine a été prescrit mais préparé avec

de l'insuline


vitalNon précisé dans le volet 1

Introduction de vancomycine à posologie

non adaptée et sans surveillance du

traitement entrainant un surdosage de

vancomycine et une insuffisance rénale

aigue


vital

Arrêt du traitement

Passage en réanimation

Epuration extra-rénale

Zoom sur les décès inexpliqués

0

1

2

3

4

5

6

7

Naissance18-39 ans 40-59 ans 60-74 ans ≥ 75 ans > 80

0

5

10

15

20

25

EHPAD MCO PSY SSR

35%

65%

Inévitable

Probablement inévitable

Décès inexpliquéGravité de

l'événement

Conséquence

pour le patientAutres éléments

Patient retrouvé inanimé lors d'une ronde de surveillance

-

Gestes de réanimation Intervention du SAMU Pose d'un obstacle

médico-légal

Autres Administrations Autorité de Police Autorité Judiciaire

Après un acte de chirurgie programmé Patient muté dans le service Unité de Soins Continue à son retour du bloc opératoireMise sous surveillance, scopéMuté le lendemain dans un service d’hospitalisation L’IDE l’accompagne dans la salle de bain. Le patient veut effectuer seul sa toilette Quelques minutes plus tard, le patient est retrouvé inerte dans la salle de bain

Selon anesthésiste Embolie

pulmonaire massive ou problème cérébral brutal

Manœuvre de Réanimation

Coché probablement inévitable

Peu renseigné Pas d’avis sur les

écarts de soins

Zoom sur les défauts de prise en charge interventionnelle

35%

20%

45%

Décès



100% des événements

concernent les établissements

MCO

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1-15 ans 18-39 ans 40-59 ans 60-74 ans ≥ 75 ans ≥80

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9


Inévitable Probablementinévitable

Evénements liés à un défaut de prise en charge interventionnelle

Nature de l’EIGS

Accident ischémique aigue avec rupture artérielle post

coloscopie

Constaté au SAU suite à une intervention J-1

Conséquence Mise en jeu du pronostic vital

Causes immédiates Coché NON

Barrières

(+) prise en charge par le SAMU et transfert en réanimation

immédiatement : TDM urgent et PEC chirurgicale

(-) pas de TDM ni de surveillance devant les lésions

endoscopiques non attendues de colite ischémique

Causes profondes Liés au patient, aux tâches

Actions

sensibilisation des médecins (GE et MAR) à ce risque

exceptionnel réaliser un diagnostic précoce de la pathologie

ischémique

Evénements liés à un défaut de prise en charge

50%40%

10%

Décès



0

2

4

6

8

10

12

14

EHPAD MCO PSY SSIAD SSR

56%

44%

Evitable

Probablementévitable

0

1

2

3

4

5

6

7

0 1 2 3 4 5 6

Défaut de geste

Délai de pec

Erreur diagnotiqque

Défaut de pec

Absence de pec

Mauvais suivi

Défaut de diagnostic

Défaut de surveillance

Evénement lié à un défaut de prise en charge

Nature de l’EIGSPatient ayant quitté l’établissement avec un infuseur de

chimiothérapie clampé

ConséquenceMise en jeu du pronostic vital Retard de la cure de

chimiothérapie

Causes immédiates Absence de vérification du dispositif avant sortie

Barrières Non application de la check list

Causes profondes Report activité du matin sur vacation après midi

Actions

Rappel des règles, re-senisibilisation des professionnels et

des patients

Remise à niveau avec une formation

Zoom sur les événements liés à un matériel

20%

53%

27%

Décès



0

2

4

6

8

10

12

14

EHPAD MCO SSR

0

1

2

3

4

5

6

7

1-15 ans 18-39 ans 60-74 ans ≥ 75 ans > 80 ans

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5


Inévitable Probablementinévitable

Evénement en lien avec du matériel Gravité de l'événementConséquence pour le

patient

Désadaptation du respirateur. L'alerte a été

donnée par la maman.


vital

Arrêt cardio-

respiratoire

Arrêt du fonctionnement de l'appareil d'assistance

respiratoire non détecté pendant une IRMDécès

Arrêt cardio-

respiratoire

Mauvaise utilisation des barrières de litProbable déficit

fonctionnel permanent

Chute ayant

entrainée un scanner

Désinsertion d’une canule jugulaire DécèsArrêt cardio-

respiratoire

Dysfonctionnement du pousse seringue électrique

(PSE) qui s'est désadapté de la colonne de

perfusion positionnée sur le lit du patient pour le

transport. Cet arrêt du PSE n’a pas été précédé

d’alarme sonore.


vital

Arrêt cardio-

respiratoire

Débranchement du respirateur de la sonde

d’intubation. Alarme du respirateur non entendue


vital

Arrêt cardio-

respiratoire

Délogement accidentel de l'aiguille veineuse en

cours de dialyse avec perte sanguine.


vitalTransfusion

GIP e-SANTÉ ORU PACA

Volet 2 3 mois plus tard…

Depuis l'ouverture du portail

Signalement de 181 déclarations d’EIGS

≤ 3 mois76 (71%)

> 3 mois31 (29%)

>3 mois41 (55,4%)

Délai moyen dépassé = 4,8 mois

(Min 3 mois - Max 9,3 mois)

Délai moyen dépassé = 5,2 mois

(Min 1 mois - Max 10,3 mois)

107 déclarations analysés (59,1%)

< 3 mois33 (44,6%)

Quid de leur analyse ?

74 n’ont pas été analysés (49,9%)

107 des 181 événements ont fait l’objet d’une analyse systémique 59,1%

99

8

28% étaient non programmées

27,1% étaient en situation d’urgence immédiate

1,9% concernaient une technique innovante

35,5% se sont déroulées durant le week-end/nuit/jour férié

Information sur les circonstances de la prise en charge

Méthodes utilisées pour réaliser l'analyse approfondie de l'événement

1,0% 2,0% 3,0% 3,0%

16,8%

74,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

APP Groupe depairs

5M Autre CREX RMM

Analyse des causes profondes

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

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PACA HAS

Perception de l'évitabilité de l'événement

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

Evitable Probablement évitable Inévitable Probablement inévitable

2017 2018

Perception de l’évitabilité des EIGS selon leur nature

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ch

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icid

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en

tative

de

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icid

e

Probablement inévitable Inévitable Probablement évitable Evitable

Sur les 107 volets 2

87 présentaient un plan d'actions (81,3%)

Avec moyenne 3,4 actions (Min = 1, Max = 13)

Les actions les fréquemment proposées

• Les actions de sensibilisation (n = 41)

• La formalisation de documents (n = 35)

• La réorganisation des activités (n = 34)

• La formation (n = 25)

• La mise en place de nouvelles pratiques (n = 17)

• La réalisation d’audit (n = 13)

83,2% des déclarants ont mis en place des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches

Plan d’actions d’amélioration

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