Prélèvements à cœur arrêté à Lyon Résultats à 1 an
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Prélèvements à cœur arrêté à Lyon
Résultats à 1 anE Morelon (1); R Codas (2); A Faure (4); N Lefrançois (1); M
Brunet (1); S Daoud (1); F Brun (3); JS David (5); X Martin (2); L Badet (2)
(1) Néphrologie,Transplantation et Immunologie Clinique (2) Urologie et Transplantation
(3) Coordination Hospitalière de Prélèvements(4) Réanimation
(5) SAMU
PRÉLÈVEMENTS SUR DONNEURS A CŒUR ARRÊTÉ
• concept ancien• Entre 1970 et 1990 technique utilisée par
peu d’équipe (Koostra au Pays Bas), ou dans les pays n’ayant pas accès au prélèvement sur sujet en mort encéphalique (Japon)
• regain d’intérêt du fait du manque d’organes
• redémarrage avec de nouvelles approches
Classification de Maastricht
? H
Gilot ou ECMO
Catégorie ICatégorie I
H
Gilot ou ECMO
Catégorie IICatégorie II
Classification de Maastricht
Catégorie IIICatégorie III
H
Gilot ou ECMO
Catégorie Catégorie IVIV
H
Gilot ou ECMO
10 mn
Mort encéphalique
+ Catégorie V (Madrid) = arrêt en + Catégorie V (Madrid) = arrêt en réaréa
Les questions
• Quels résultats en terme de :
– PNF (primary non function)– Reprise de fonction retardée– Fonction rénale– Survie des greffons à long terme
Les résultats vont dépendre
• Critères de sélection des donneurs– Age– Pathologie connexe– Ischémie chaude et froide
• Des conditions de Prélèvement et de préservation– Gilot– ECMO– Machine de perfusion
Survies greffons par catégorie Sanchez-fructuoso A, J Nephrol 2003, 16(3): 387-92
Sélection des donneursSanchez-Fructuoso, J Am Soc Nephrol 2000, 11: 350-358
89-92 95-1998
Donneurs 5 type II
17 type IV
54 type I
14 type II
6 type III
4 type IV
PNF 29,4 % 2,6 %
Survie greffons
3 ans
52,9 % 91,3 %
Modification des critères de sélection des donneurs
Sélection des donneursProtocole ABM
• Age : Plus de 18 ans et moins de 55 ans• Causes de décès : AVP, trauma non AVP, anoxies, les
suicides, les hémorragies cérébrales • Exclusion:
– Antécédents connus de :• Maladie rénale• Maladie hypertensive ou diabétique, y compris traitée• Cancer (y compris toute pathologie tumorale du cerveau) ou
de sepsis grave
Sélection des greffons : Machine de perfusion
• En routine aux US et en Hollande pour la transplantation rénale– De sélectionner les greffons à risque de PNF– Diminution des DGF
Paramètres d’étude:- IR- Débits- Histologie
Paramètres de perfusion
Temperature Change OverTtime
05
10
1 hour 3 hours 6 hours 12hours
24hours
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1 hour 3 hours 6 hours 12 hours 24 hours
Renal Resistance Over Time
Perfusion Flow Over Time
30
60
80
90
108
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
1 hour 3 hours 6 hours 12 hours 24 hours
F low
Évolution du débit (ml/min)
Evolution des index de résistance
Stabilité de la température
Survie du greffon : Ann intern med 2006 Aug 1;145(3):157
HBD
<60 ans
HBD
>= 60 ans
NHBD
1 AN 90,7 79,8 87,4
5 ANS 85,5 73,3 82,1
Les receveurs
Sélection des receveurs sans risque surajouté:
• Moins de 60 ans • En attente d’une première greffe
d’organe• Non immunisé
Délais incompressibles
• Temps entre AC et premières manœuvres de réa: 30 min• Temps entre AC et mise en place des sonde de Gilot: 150
min (aménagement du protocole)• Temps entre AC et prélèvement: 300 min (aménagement
du protocole)• Mise en route de la machine à perfusion: reins sur la
machine au minimum 6 heures• Transplantation moins de 18 heures après l’arrêt cardio
circulatoire
Mise en place du protocole aux HCL
• Information et formation de tous les intervenants (30 réunions, 5 séances sur machine de perfusion, 3 séances pratiques sur cadavre)
• Information du parquet, mise en place d’une procédure spécifique pour le cœur arrêté
• Mise en place des moyens matériels dans les différents locaux avec soutien important de la direction des HCL
• Mise en place des procédures dans les différents sites : SAMU, G Réa, Cardio…..
Mise en place du protocole aux HCL
• Un seul site d’accueil du donneur pour tous les hôpitaux des HCL: hôpital Edouard Herriot
• Une équipe de garde 24 h sur 24 au niveau de la réanimation. Une équipe d’astreinte en procédure dégradée
• Pose de la sonde de Gillot par dénudation de l’artère fémorale. Intervention du chirurgien de garde en chirurgie. Procédure dégradée avec urologue si équipe chirurgicale digestive est occupée
• Abandon de la pose de Gillot par les réanimateurs
Logistique chirurgicale
• Disponibilité quasi immédiate de l’équipe chirurgicale
• Disponibilité d’une salle opératoire pour le prélèvement
• Augmentation des temps de procédure de conditionnement
• Disponibilité rapide d’un bloc opératoire
Sonde de Gilot
Veine cave AorteLiquide deperfusion
Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique
Voie veineuse de décharge
Veine cave AorteLiquide deperfusion
Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique
Voie veineuse de décharge
Liquide de Belzer « extracellulaire »
En bloc Kidney Specimen
Anatomical Dissection
Kidneys “on Pump”
Waters medical systems RM3
Solution IGL-1
Bilan des inclusions après 1 an (et 2 mois)
44 procédures
15 prélèvements= 28 greffons
Sérologie virale += 2 greffons
22 greffons utilisés
IR>0.4= 3 greffons
Problème perfusion= 2 greffons
19 patients
16 mono-greffes
3 bi-greffes
Profils donneurs/receveurs
• Profil donneurs (n=12):– Age moyen: 43,7 ans (18-53)– Sexe: Masculin (aucune femme)– Groupe ABO: A: n=7 ; B: n=3 ; O: n=2– Durée d’ischémie chaude (avant réanimation): 10,3’ (0’-18)– Maastrich 1 et 2: n= 11– Maastrich 4: n=1
• Profil receveurs (n=18):– Age moyen: 46,2 ans (26-61)– Sexe: 12 H/ 6 F– Groupes ABO: A: n=11; B: n=4 ; AB: n=1 ; O: n=2
Traitement post TP
ATG Cellcept Anticalcineurines Corticothérapie
1.25 mg/kg
10 jours
1grX2 Introduction retardée: J7 en moyenne
1mg/kg 10 j puis décroissance
72%
28%tacrolimus
néoral (si facteur derisque de diabète)
Évolution des IR de la machine de perfusion
Resistances rénales
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
11,11,2
0h 2h 4h 6h 8h 10h
12h
14h
Temps
RR
rein 1 gauche
rein 1 droit
rein 2 gauche
rein 2 droit
rein 3 gauche
rein 3 droit
rein 4 gauche
rein 4 droit
rein 5 gauche
rein 5 droit
Machine à perfusion : index de résistance
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
1 3 5 7 9 11 13 15 17
IR 1IR 2 (bigr)
?
Patients (numéros)
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Durée d'anurie (jours)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
durée HD (jours)
Patients (numéros)
Moyenne Médiane Valeurs extrêmes
Age receveurs (ans) n=18 46,2 48,5 (25-61)
Age donneurs (ans) n=12 43,7 47,5 (18-53)
Durée machine (heures) 15h40 / (8h-23h)
Durée d’HD (jours) 14,9 13,5 (0-37)
Durée d’anurie (jours) 4 0 (0-23)
Nbre de séances d’HD 5,6 3,5 (0-18)
Durée séjour (jours) 21,5 19,5 (5-49)*
*5 patients transférés à leur centre d’origine
Complications:
Médicales
6 rejets
Pneumopathie Nosocomiale
n=2
1 A (n=1)
Border line (n=5)
Chirurgicales
Diabète post TPn=2
Cure de lymphocèlen=3
SDRA (réanimation)n=1
Diarrhée à clostridiumn=1
Rupture de la corticale(pose d’un filet per op)
n=1
Reprise chir per op artère rénale (2ème)
n=1
Sténose urétérale (pose JJ)n=2
Réactivation CMVn=1
NB:Biopsies systématiques à M3 et 1 an
10
20
30
40
50
60
70
80
90C
laira
nce
de la
Cré
atin
ine
ml/m
in/1
.73m
2
M1 M5M4M3M2 M8M7M6 M12M11M10M9
Clairance estimée de la créatinine (MDRD)
Moyenne (n=17 patients) +/- SD
Conclusion• Les premiers résultats sur 19 transplantations sont
encourageants.– Bons résultats à court terme (sauf 3 patients)– Augmentation de 20 % de l’activité de transplantation
sur 1 an– Absence de non reprise de fonction primaire
démontrant l’intérêt de la machine à perfusion– Intérêt majeur du respect des critères de machine dans
le choix des greffons• La motivation du SAMU et des équipes de
réanimation est nécessaire à la réussite de ce programme.
L’avenir ?L’avenir ?
Oxygénateur
Pompe
Échangeur de température
Sang froid:
Recirculation hypothermique
Sang chaud:
Recirculation normothermique
ECMO sous diaphragmatique
B Barrou, GDV Madère mars 2007
CP bypass normothermiqueValero R, Transplant Int 2000, 13: 303-310
In situ Total Body cooling
Normothermic recirulation
Reins transpl. 40 8 8
(+17 en 2004)
Fonction immédiate
22.5 % 25 % 87.5 %
PNF 22.5 % 0 0
DGF 55 % 75 % 12.5 %
Durée DGF 22.3 ± 16,1 j 13.4 ± 4,4 j 7 j
Stratégies
• Rein optimaux : IR < à 0,35 / débit < 80 ml/min: Monogreffes
• Reins plus marginaux: 0,35<IR < 0,4 / 60< débit < 80 ml/min : Bigreffes
• Age receveur déterminant dans les choix stratégiques• Autres organes:
– Foie – pancréas ( et ilôts)– Poumon