PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE · révélée au cours d’une maladie ... pour simulE- Ew Er lEs EffEts...

PRATIQUES ENOPHTALMOLOGIER E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

Décembre 2011 • Volume 5 • n° 49 • 8 e

dd www.ophtalmologies.org

Mise au point

LentiLLes soupLes hyDrophiLes muLtifocaLespourquoi essayer Les nouveLLes LentiLLes ?

Dr Marie-Aude Lureau-Cornuot

Tour d’horizon des nouveautés 2011 par le Dr Lureau-Cornuot. Mieux visuel ? Plus de confort ? Sécurité accrue ?

Lecture critique

perte d’efficacité progressive des traitements des néovaisseaux choroïdiensDifficultés de l’auto-instillation de collyres par les patientsDr Guillaume Leroux Les Jardins

en pratique

prise en charge de l’énophtalmieDr Emilie Mercé, Pr Jean-Paul Adenis

Zoom sur

Le rétinoblastome : du diagnostic au suivi après traitementDr Livia Lumbroso-Le Rouic

cas cLinique

paralysie congénitale du iv révélée au cours d’une maladie de BasedowDr Corinne Bok-Beaube

• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier

• Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu• Rédactrice : Laure Guiheneuf• Secrétaire de Rédaction : Annaïg Bévan • Directrice de la production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de Studio : Laurent Flin • Maquette et illustration :

Élodie Lecomte, Antoine Orry• Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne

60205 Compiègne

RéDACteuR en Chef

Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)

ReSPonSAble eDItoRIAl

Dr Michaël Assouline (Paris)

CoMIté De RéDACtIon

Dr Laurent Laloum (Paris)(Conseiller éditorial de la rédaction)Dr Cati Albou-Ganem (Paris),Dr Corinne Bok-BeaubePr Antoine Brézin (Paris), Dr Christine Brodaty (Paris),Pr Alain Bron (Dijon), Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris),Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes)

CoMIté SCIentIfIque

Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil),Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse),Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble),Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg),Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon),DrJean-Bernard Weiss (Paris)

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sommaireDécembre 2011 • Vol. 5 • N° 49

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Toute l’équipe de Pratiques en ophtalmologievous souhaite de bonnes fêtes de fin d’année !

n ActuAlitÉs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 246

n lecturecritique •tachyphylaxieouperted’efficacitéprogressive

dubévacizumabetduranibizumabdansletraitementdesnéovaisseauxchoroïdiens

•etudevidéosurl’auto-instillationdecollyreschezdespatientsavecdéficiencevisuelleunioubilatérale . . . . . . . . . p. 248Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris)

n enprAtique priseenchargedel’énophtalmie: commentfaire? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 250 Dr Emilie Mercé, Pr Jean-Paul Adenis (Limoges)

n MiseAupoint lentillessoupleshydrophilesmultifocales: retoursurlesnouveautés2011. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 257 Dr Marie-Aude Lureau-Cornuot (Boulogne-Billancourt)

n indexprAtiquesenophtAlMologie2011 . . . . . . . . . p. 262

n zooMsur… lerétinoblastome: dudiagnosticausuiviaprèstraitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 263 Dr Livia Lumbroso-Le Rouic (Paris)

n cAsclinique paralysiecongénitaleduiVrévéléeaucours d’unemaladiedeBasedow: quanddeuxpathologiess’associent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 267 Dr Corinne Bok-Beaube (Paris)

nAgendA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 246nBulletind’ABonneMent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 255nkiosque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 269nrendez-Vousdel’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 269

actualités de la profession

246� Pratiques en Ophtalmologie • Décembre 2011 • vol. 5 • numéro 49

PROFESSION

Orthoptistes et opticiens aux côtés des ophtalmologistes

LÉGISLATION

Validité de l’ordonnance à cinq ans : les ophtalmologistes s’insurgent !

PHARMACOVIGILANCE

Un rapport bénéfice/risque défavorable pour 4 vasodilatateurs

83 % des Français estiment que les délais d’attente pour obtenir une consul-

tation chez l’ophtalmologiste sont trop longs, voire excessivement longs pour 51 % d’entre eux. C’est ce que révèle un sondage SNOF-IFOP pré-senté le 9 décembre dernier. On note un clivage entre le Nord et le Sud pour cette perception : les délais sont jugés nettement plus longs au Nord qu’au Sud. Le Dr Jean-Bernard Rottier, président du Syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF) précise que « de 25 millions, nous sommes passés à 35 millions d’actes d’ophtalmo-logie en 10 ans et nous en prévoyons 45 millions en 2020 ». Pour faire face à cette pénurie d’oph-talmologistes, le SNOF étudie depuis 2000 la mise en place du « principe de la délégation de tâches

Un projet de loi renforçant la protection de l’in-formation des consommateurs a été adopté

par le Sénat le 22 décembre dernier. Cette mesure prévoit d’allonger la validité des ordonnances des verres correcteurs de 3 à 5 ans. Pour le Dr Jean-Bernard Rottier, président du syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF) « c’est un

L e 15 décembre dernier, l’Afssaps faisait circuler une lettre d’information destinée aux profes-

sionnels de santé suite à la réévaluation de plusieurs médicaments vasodilatateurs contenant des dérivés ergotés indiqués en cardiologie, en neurologie et en ophtalmologie. Parmi eux, 3 sont utilisés en oph-talmologie, on retrouve l’Hydergine®, Sermion® et Iskedyl®, tous indiqués dans le traitement d’appoint des baisses d’acuité et troubles du champ visuel

sous contrôle médical ». Les orthoptistes et les opticiens pourraient ainsi prendre en charge une partie des actes médicaux, comme l’adaptation des lentilles simples, le suivi réfractif des enfants de 6 à 16 ans, le suivi de certains patients ayant un glaucome stabilisé ou encore le dépistage des ré-tinopathies diabétiques. Les sondés sembleraient accepter à 79 % cette prise en charge par un autre membre de l’équipe médicale du cabinet d’ophtal-mologie. Par ailleurs, le SNOF préconise de former 3 % des internes en médecine à l’ophtalmologie contre 1,4 % aujourd’hui. ß

Sondage réalisé en ligne auprès d’un échantillon de 1 006 personnes représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus.Pour en savoir plus : www.ifop.com

non-sens sur le plan sanitaire ». Pour lui, «le législa-teur abandonne le dépistage précoce des maladies oculaires au profit du commerce d’équipements optiques ». En effet, on constate que 36 % des pa-tients venus pour une prescription de lunettes ou un renouvellement ressortent en ayant été dépistés pour un autre problème médical. ß

présumés d’origine vasculaire, Iskedyl® étant en plus proposé dans les rétinopathies aiguës d’origine vas-culaire. La conclusion de cette réévaluation du rap-port bénéfice/risque est défavorable. Les données d’efficacité manquent, selon l’Afssaps, de pertinence. Par ailleurs, les dérivés ergotés peuvent induire des réactions de fibrose au niveau cardio-thoracique ou rétropéritonéal. Même si ces effets sont rares, ils res-tent graves néanmoins. ß

Le chiffre du mois

1 h dehors pour

limiter la myopieCe sont les résultats surprenants présentés par des médecins de Cambridge (Etats-Unis) au congrès de l’Académie américaine d’ophtalmologie. Une heure de plus passée en extérieure par semaine, réduirait le risque de myopie de 2 %. Les explications sur ces résultats sont toutefois restées assez floues…

EN BREFEyE-viEw, pour simulEr lEs EffEts du handicap

L’Association des Aveugles d’Alsace et de Lorraine (AAAL) lance une nouvelle application IPhone permettant d’utiliser la caméra de son téléphone mobile pour simuler l’environnement tel qu’il est perçu par les per-

sonnes malvoyantes. Pour en savoir plus : www.argos-services.com

l’assurancE maladiE (am)EncouragE lE “zéro papiEr”L’objectif pour l’AM est de dématérialiser la prescription médicale. 900 pharmacies pilotes testent « les pres-criptions sur CD-ROM », un dispositif de télétransmission est également en phase de test dans plusieurs officines.

agenda

33e symposium ApoDEp (AssociAtion DE pErfEctionnEmEnt ophtAlmologiquE DE pAris)13 et 14 janvier 2012, paris

• coordonnateurs pr C. Creusot-Garcher, dr Y. lachkar, dr a. salvanet

• Directeur scientifique pr a. Bron

• programme scientifiqueles explorations en ophtalmologie, quand, pourquoi, comment

• renseignements et inscriptionsJBH santé editions et communications médicales 53, rue Turbigo - 75003 parisTél : 01 44 54 33 54 - fax : 01 44 54 33 59site : www.sympoapodep.fr

5e JournéEs intErActivEs DE formAtion DE réAlités ophtAlmolgiquEs26 et 27 janvier 2012, versailles

• programme scientifique diabète, sécheresse oculaire, allergie et inflammation : l’œil au carrefour de la médecine interne - sous la présidence des pr G. Chaine et p. Massinidées reçues et bonnes pratiques en ophtalmologie - sous la présidence du pr J.p. adenis

• renseignements et inscriptions performances Médicales91, avenue de la république - 75011 parisTél : 01 47 00 67 14 - fax : 01 47 00 69 99email : [email protected] : www.jifro.info

génétiquE En nEuro-ophtAlmo-péDiAtriE - oculo-motricitE30 janvier 2012, marseille

• renseignements et inscriptions secrétariat d’ophtalmologieCentre st Victor, CHU amiens354, Boulevard de Beauvillé - 80054 amiensTel : 03 22 82 41 16 - fax : 03 22 82 43 93email : [email protected]

8th AnnuAl nAnos mEEting (north AmEricAn nEuro-ophthAlmology sociEty)11-16 février 2012, san Antonio

• renseignements et inscriptions north american neuro-ophthalmology society5841 Cedar lake road suite 204Minneapolis, Mn 55416

Tél : 952-646-2037 - fax : 952-545-6073email : [email protected] site : www.nanosweb.org

Woc - WorlD ophthAlmology congrEss 16 - 20 février 2012, émirats Arabes unis

• renseignements et inscriptions Meeting Minds fZ llCdubai Media Cityshatha Tower – office suite 3113p.o.Box 502464Tél : 9714 4270492fax : 9714 4270493email : [email protected] : woc2012.org

inclo 2012 – congrès DE l’AssociAtion innovAtions En chirurgiE Et lAsErs ophtAlmologiquEs24-29 mars 2012, pérou

• président du congrèspr J.C. rigal-sastourne

• coordination scientifiquedr M. assouline

• comité scientifiquedr Y. Bokobza – dr C. Boureau – dr d. deidierdr M. dominguez – dr d. ducournaudr C. favard – dr p. Chastangdr C. feumidr C. Ghenassiadr p. Koskasdr p. rozot

• renseignements et inscriptions Gallic aviation département congrès158, rue de la pompe – 75116 parisTél : 01 45 53 27 50fax : 01 45 53 22 20email : [email protected] – [email protected]

118e congrès DE lA société frAnçAisE D’ophtAlmologiE27-30 avril 2012, paris

• programme scientifique : Ce que le praticien ne doit pas ignorer : les recommandations récentes en ophtalmologie, dMla exsudative : prise en charge, rétine maculaire du myope fort, greffes de cornée, pathologie cornéenne inflammatoire, inflammation orbitaire, leucocorie chez l’enfant.

• renseignements et inscriptions site : www.sfo.asso.fr

Pratiques en Ophtalmologie • Décembre 2011 • vol. 5 • numéro 49 247


Lecture critique

Tachyphylaxie

tachyphylaxie ou perte d’efficacité pro-gressive du bévacizumab et du ranibi-zumab dans le traitement des néovais-

seaux choroïdiens

4 Bevacizumab and ranibizumab tachyphylaxis in the treat-

ment of choroidal neovascularisation.

Gasperini JL, Fawzi AA, Khondkaryan A et al. Br J Ophthalmol

2012 ; 96 : 14-20.

Pour certains patients atteints de DMLA exsudative, traités

par IVT d’anti-VEGF, on remarque après plusieurs mois de

suivi et de traitement une perte progressive de l’efficacité

des injections sur l’exsudation. On peut s’interroger sur les

raisons de cette évolution secondairement défavorable.

La perte progressive d’efficacité après administration répé-

tée d’un médicament définit la tachyphylaxie. Ce phéno-

mène a été évoqué dans les DMLA exsudatives traitées par

IVT d’anti-VEGF à partir de 2008 (1, 2).

Dans le cas des néovaisseaux choroïdiens (CNV) les mé-

canismes ne sont pas clairs et pourraient être des modifi-

cations qualitatives et quantitatives des récepteurs sur les

membranes néovasculaires, des modifications des signaux

de transduction ou encore une réaction immune contre les

anticorps anti-VEGF (3).

ÉvALuAtiOn d’un chAnGement d’Anti-veGF (BÉvAcizumAB Ou rAniBizumAB)Dans cette étude rétrospective monocentrique, les auteurs

ont évalué chez des patients suivis pour DMLA exsudative,

le résultat d’un changement d’anti-VEGF lorsqu’une tachy-

phylaxie était suspectée. Ces patients étaient initialement

traités par un seul type d’anti-VEGF (ranibizumab ou béva-

cizumab).

Les critères d’inclusions étaient, en OCT, une amélioration ini-

tiale des signes exsudatifs (décollement de l’épithélium pig-

mentaire et/ou décollement séreux rétinien et/ou œdème

maculaire cystoïde) suivie d’une perte secondaire d’efficacité

malgré la poursuite des injections à la demande. Durant le

suivi les critères de retraitement étaient guidés par les résul-

tats de l’OCT mensuel.

Au total, 26 yeux de 25 patients ont été inclus. Il y avait

7 hommes (28 %) et 18 femmes (72 %) pour un âge moyen

de 80 ans.

10 yeux sur 26 (38 %) étaient initialement traités par béva-

cizumab (dont 7 CNV occultes et 3 CNV visibles) avec un

nombre moyen de 7 IVT avant le changement pour le rani-

bizumab. Dans le sous-groupe de 7 yeux avec CNV occultes,

1 seul n’a pas répondu au changement de thérapeutique

alors que 6 yeux (85 %) ont eu une amélioration de l’exsuda-

tion dès 1, 2 ou 3 IVT de ranibizumab.

Dans le sous-groupe (n = 3) CNV visibles, 2 yeux ont bien ré-

pondu (66 %).

Au total, dans le groupe traité initialement par bévacizumab,

8 yeux sur 10 (80 %) ont eu une amélioration des signes ex-

sudatifs lors du passage au ranibizumab.

AmÉLiOrAtiOn secOndAire des siGnes exsudA-tiFs dAns 81 % des cAs Après chAnGement de type d’Anti-veGFParmi les 16 yeux traités initialement par le ranibizumab, on

dénombrait 15 CNV occultes et 1 visible. Sur les 16, 13 (81 %)

ont eu une amélioration lors du changement d’anti-VEGF

avec IVT de bévacizumab. Cette amélioration est survenue

dès la première injection pour 6 yeux sur 13 et après 2 injec-

tions pour 5 yeux. 3 yeux sur 16 (19 %) n’ont pas eu d’amé-

lioration.

Au total, sur une série rétrospective de 26 yeux dont l’efficacité

du traitement anti-VEGF s’est estompée dans le temps, 21 yeux

Nous avons lu pour vousPublications récentes

� Dr�Guillaume�Leroux�Les�Jardins*

*�Hôpital�Hôtel-Dieu,�Groupe�hospitalier�Cochin-Hôtel�Dieu,�Paris

© Willie B. Thomas - istock

Lecture critique


sur 26 (81 %) ont eu à nouveau une amélioration des signes

exsudatifs à l’OCT lors du changement de type d’anti-VEGF.

D’un point de vue méthodologique cette étude est mal-

heureusement rétrospective avec un nombre faible de pa-

tients. Elle nécessiterait d’être confirmée sur une plus grande

échelle. Cependant, elle présente une piste intéressante avec

des résultats encourageants lorsque l’on constate une lente

diminution d’efficacité du traitement par anti-VEGF. En atten-

dant l’arrivée en pratique courante de nouveaux traitements

complémentaires validés pour la DMLA exsudative (VEGF-

Trap, Sirna…), essayer un changement de molécule anti-

VEGF peut être une option thérapeutique. n

répondu préalablement à un questionnaire d’auto-évaluation sur

leur capacité à mettre correctement un collyre.

Les critères d’inclusion étaient la présence pour au moins un

œil d’un glaucome et/ou d’une pathologie rétinienne avec une

acuité visuelle inférieure à 20/60 (0,33) mais supérieure à la per-

ception lumineuse. Une atteinte significative du champ visuel

automatisé était nécessaire dans un ou deux yeux. Les patients

devaient avoir un état général leur permettant de mettre eux-

mêmes leurs collyres. Ils étaient séparés en deux groupes selon

leur pathologie initiale (glaucome ou pathologie rétinienne).

L’évaluation du geste était faite sur l’enregistrement vidéo par

un observateur indépendant, qui ne connaissait ni les patients

ni les pathologies. Le critère principal était la capacité à instiller

correctement une goutte dans l’œil. Les autres critères étaient

la présence d’un contact œil-embout, et l’auto-évaluation des

performances par le patient.

Aucune instiLLAtiOn dAns L’œiL dAns 1/3 des cAs409 patients ont été inclus : 205 dans le groupe glaucome et

204 dans le groupe rétine. Les principales pathologies étaient

le glaucome à angle ouvert (88 %), la DMLA (39 %) et la rétino-

pathie diabétique (16 %). Dans le groupe glaucome, les patients

étaient moins âgés (68,9 ans vs 73,5 ; p < 0,005) avec un déficit

visuel plus fréquemment bilatéral (60,5 % vs 42,4 ; p < 0,005)

mais une meilleure acuité visuelle (0,78 ± 0,87 logMar vs 1,12 ±

0,59 logMar ; p < 0,005).

Dans les deux groupes, 30 % des patients n’étaient pas en me-

sure de mettre une goutte sur la surface oculaire. 47 % et 33 %

des patients touchaient l’œil avec l’embout. En réponse à l’auto-

évaluation, 143 (35 %) sujets des deux groupes considéraient

faire toujours une instillation correcte. Pourtant parmi eux 29 %

et 35 % n’atteignaient pas l’œil. Les patients ont donc souvent

une mauvaise perception de leur capacité à instiller correcte-

ment le traitement.

Au total, ce travail avec une méthodologie originale et bien

conduite montre que pour les sujets de plus de 68 ans avec défi-

cience visuelle uni ou bilatérale, il existe dans près de 1/3 des cas

de grandes difficultés à mettre correctement les collyres ainsi

qu’une mauvaise perception de ces difficultés.

Les praticiens doivent être conscients de ces problèmes et un

effort supplémentaire devrait probablement être apporté sur

l’éducation des patients et de leur entourage par les équipes

paramédicales et médicales. n

1. Keane PA, Liakopoulos S, Ongchin SC et al. Quantitative subanalysis of optical coherence tomography after treatment with ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008 ; 49 : 3115-20.2. Schaal S, Kaplan HJ, Tezel TH. Is there tachyphylaxis to intravitreal anti-vascular endothelial growth factor pharmacotherapy in age-related ma-cular degeneration? Ophthalmology 2008 ; 115 : 2199-205.3. Binder S. Loss of reactivity in intravitreal anti-VEGF therapy: tachyphy-laxis or tolerance? Br J Ophthalmol 2012 ; 96 : 1-2.

BiBliographie

© Willie B. Thomas - istock

Thérapeutique

etude vidéo sur l’auto-instillation de collyres chez des patients avec

déficience visuelle uni ou bilatérale

4 A video study of drop instillation in both glaucoma and retina

patients with visual impairment.

hennessy AL, Katz J, covert d et al. Am J Ophthalmol 2011 ;

152 : 982-8.

Les traitements en collyres sont le mode d’administration préfé-

rentiel des ophtalmologistes. Leur utilisation correcte est indis-

pensable dans de nombreuses pathologies (anti-glaucomateux

au long cours, corticoïdes dans les uvéites, antibiotiques après

injection intravitréenne).

diFFicuLtÉs à L’instiLLAtiOn des cOLLyres en cAs de dÉFicience visueLLeCette étude monocentrique, réalisée à Baltimore (USA), a

comparé, de manière prospective par évaluation vidéo, l’auto-

instillation de collyre chez des patients atteints de pathologie

rétinienne ou glaucomateuse avec déficit visuel. Les patients ont


en pratique

Il faut donc distinguer les deux types d’énophtalmie que nous sommes amenés à prendre en

charge lorsque l’intervention de l’oculariste ne suffit plus (prothèse trop volumineuse et inconfortable) :

• celle entrant dans le cadre du Post Enucleation Socket Syndrome (PESS) ou syndrome de l’énucléé ou de l’éviscéré donnant une im-pression de cavité creuse (Fig. 1) ;

• celle sur œil, voyant ou non, en-trant dans le cadre d’une absence de chirurgie mutilante (exemples : post-traumatique, post-irradia-tion…) (Fig. 2).

Dans ces cas, les différentes tech-niques synthétisées dans la partie droite de la figure 3 sont utilisables. Toutefois, il faudra garder à l’esprit d’être encore plus vigilant dans le cadre des yeux voyants pour tout ce qui passe par une “injection” et ce, à cause du risque d’embol vasculaire. En effet, il existe alors chez ce type de patient un risque vasculaire sup-plémentaire : celui d’entraîner une cécité. De façon générale, il convien-dra donc à titre systématique de

* CHU Dupuytren, Limoges

prendre des mesures de sécurité (En-

cadré 1).

Concernant la chronologie des dif-férentes interventions lors d’une prise en charge réparatrice voire esthétique du regard, le traitement de l’énophtalmie se situe toujours en amont de la prise en charge spécifique du creux sus-palpé-bral et des anomalies palpébrales (exemple ptosis) car en corrigeant celle-ci, il existe un effet indirect, certes modeste mais réel, vis-à-vis de ces deux types d’anomalies.

implantations secondaires

Absence d’implAnt intrAtétonien (“orbite vide”)Le déficit de volume peut être dû à l’absence de bille ; la première étape dans la prise en charge de l’énoph-talmie est alors l’implantation se-condaire soit par une bille dont le choix du biomatériau est laissé à l’appréciation du chirurgien, soit par une greffe dermograisseuse. La greffe dermograisseuse est une alternative aux implants sphé-riques ou “billes” et leur est pré-férée (car biocompatible) lorsque

l’on souhaite diminuer le risque d’extrusion ou lorsque la cavité est très rétractée (1). Chez les patients déjà implantés, son utilisation dans la prise en charge de l’enophtalmie est simple notamment chez les pa-tients présentant un bon recouvre-ment conjonctival.

tAille de lA bille initiAle insuffisAnteLorsque la taille de la bille ini-tiale n’est pas suffisante (s’aider

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

prise en charge de l’énophtalmieComment faire ?

n L’énophtalmie est une rétrusion en arrière du globe oculaire à l’intérieur de l’orbite soit un en-

foncement anormal du globe oculaire dans celle-ci, le globe oculaire étant de volume normal.

C’est le symptôme inverse de l’exophtalmie. Lorsqu’un implant est venu remplacer le globe

oculaire après chirurgie mutilante, on parle aussi d’énophtalmie sans qu’il y ait de notion de

“normalité” concernant le volume de ce dernier.� Dr Emilie Mercé, Pr Jean-Paul Adenis*

Figure 1 - irm : énophtalmie dans le

cadre d’un pess après chirurgie muti-

lante.

Figure 2 - irm : énophtalmie dans

le cadre d’une absence de chirurgie

mutilante.

Prise en CHarge De L’énoPHtaLmie


de photos, du volume de la ou des prothèse(s)), cette implantation intraténonienne doit également être reconsidérée. Dans ce cas, si un implant synthétique (bille) est choisi il sera généralement habillé au moyen d’un tissu autologue (le plus souvent de la sclère) ou d’un biomatériau. Habiller un implant permet d’augmenter sa taille, de le placer plus facilement dans l’orbite, d’y fixer les muscles oculomoteurs et de réduire les risques d’exposi-tion. En cas de reprise d’une évis-cération, une solution originale consiste à réaliser un équivalent de la technique d’“énucléation puis éviscération sur table” qui si elle est correctement réalisée, évi-tera tout problème d’exposition de bille. Il s’agit d’une énucléation avec mise à plat sur table, dissection de la fibrose, et réimplantation d’une nouvelle bille enveloppée par la sclère. La partie non recouverte de sclère devra être placée au fond de la cavité orbitaire et les muscles oculo-moteurs fixés à la coque sclérale. Lorsque la sclère est inutilisable, l’implant est habillé de préférence avec un autre matériau autologue (aponévrose temporale, fascia lata) (2), venant s’interposer en antérieur entre la bille et la cap-sule de Tenon. Les différents types de biomaté-riaux (implants et treillis) ainsi que la technique chirurgicale de la graisse dermograisseuse ne seront pas évoqués ici.

implAnt intrAténonien de bonne tAillePar contre, lorsqu’il existe déjà un implant intraténonien de bonne taille, il convient d’augmenter le volume orbitaire soit par une im-plantation sous-périostée ou intra-orbitaire d’un biomaté-riau soit par une injection in-tra-orbitaire de graisse autolo-gue, de produits de comblement

fillers ou encore d’implants cy-lindriques en hydrogel.

❚ implantation sous-périostéeLe principe de l’implantation sous-périostée est de combler l’orbite dans sa partie inférieure de ma-nière à rehausser son contenu et de le pousser vers l’avant. Celle-ci permet alors de ce fait, de réduire non seulement l’énophtalmie mais aussi la dépression sus-palpébrale. Pour placer un implant dans l’es-

pace sous-périosté, le contenu or-bitaire peut être abordé de deux manières : par voie transcutanée ou par voie transconjonctivale.

Voie transcutanée La voie transcutanée consiste à réaliser une incision sous-ciliaire (3) haut située à 2 mm du bord ci-liaire. Elle ne dépasse pas le point lacrymal inférieur en dedans et ne franchit pas la projection du re-bord latéro-orbitaire en dehors. La

DEUX CAS DE PRISE EN CHARGE

Bille absente ou trop petite

(implants synthétiques +/- “habillés”)

Implantation sous-périostée

Biomatériaux/greffons autologues/“fillers” (Coleman, autres*)

Voie transcutanée ou voie transconjonctivale

+/- Prise en charge du creux sus-tarsal : greffons autologues, lipostructure, fillers

* GDG, greffons autologues cartilagineux ou osseux

GDG Implantationsecondaire

Bille présente

intraorbitaireou

Figure 3 – prise en charge de l’énophtalmie dans le pess.

Précautions à prendre pour éviter le risque d’embol vasculaire. • Eviter les mélanges de substances• Toujours faire un test d’aspiration• Ne pas injecter avec trop de pression ce qui implique

de ne pas se servir d’une seringue de volume important• S’arrêter en cas d’augmentation de résistance,

ressortir et déboucher la canule• S’arrêter en cas de baisse brutale de résistance• Ne pas injecter plus de 0,25 ml de manière continue• En cas de lipostructure, faire des tunnels dans le sens des fibres des

muscles de la face• Lors d’injections faciales, éviter ou prendre particulièrement des pré-

cautions dans la zone des 3 cm3 glabellaire ou sont concentrées des artérioles provenant de l’artère ophtalmique

Encadré 1


en pratique

dissection est menée jusqu’au re-bord infra-orbitaire en préservant le septum orbitaire. Le périoste est incisé, puis décollé d’avant en ar-rière. Après mise en place du ma-tériel en position sous-périostée, l’incision cutanée est suturée au mieux par un surjet.

Voie transconjonctivaleLa voie transconjonctivale est ra-pide, ne laisse pas de cicatrice et per-met une excellente exposition du contenu orbitaire, tout en donnant moins de malposition de la paupière inférieure et moins de rétraction que la voie d’abord cutanée. La conjonc-tive et la lame des rétracteurs sont incisées à 2 mm du bord inférieur du tarse. L’incision peut se prolon-ger en dehors par une canthotomie pour obtenir une meilleure expo-sition de la région. Une dissection préseptale est alors menée jusqu’au rebord infra-orbitaire.

❚ implantation intra-orbitaireL’implantation intra-orbitaire est une autre façon de combler l’énoph-talmie. Lorsqu’il s’agit d’implanter des morceaux de biomatériaux ne permettant pas des micro-inci-sions, la voie d’abord sera réalisée comme décrit ici : lamelle anté-rieure musculo-cutanée et lamelle postérieure septo-tarso-conjonc-tivale sont individualisées, le sep-tum est repéré puis ouvert environ 3 mm au-dessous du rebord orbi-taire pour séparer la graisse intra-orbitaire du périoste du plancher et la décoller jusqu’au fond de l’or-bite en prenant soin de ne pas léser le muscle oblique inférieur. Une fois individualisée, la graisse est réclinée vers l’avant puis le haut à l’aide d’une spatule mousse. Cette manœuvre permet à la prothèse qui avait été laissée en place de se propulser vers l’avant diminuant l’énophtalmie. Les biomatériaux peuvent alors être introduits dans

l’espace séparant la graisse du pé-rioste, sur le plancher orbitaire.

Les morceaux d’hydroxy-apatite tricalcium phosphate (HA-TCP) issus de plaques d’HA-TCP (Fig. 4) ont notre préférence en tant que bio-matériaux à implanter en position sous-périostée ou en intra-orbitaire selon les modes chirurgicaux décrits ci-dessus. De par leur biocompa-tibilité (composition et structures identiques à celle de la phase miné-rale de l’os humain (4), et proliféra-tion fibrovasculaire complète en 4 semaines (5)), ils sont mieux inté-grés dans les tissus et donc mieux tolérés. Ils offrent de plus l’avantage d’un matériel malléable, facilement découpable. Lorsqu’ils sont utili-sés, ils donnent de bons résultats sur l’énophtalmie et le creux sus-tarsal (ou creux sus-palpébral) (6). Le risque infectieux existe avec ces derniers car bien que plongés dans une solution de Bétadine® ou d’anti-biotique dilué, ils sont préparés sur table avec une voie d’implantation qui reste large comparés aux micro-incisions qui sont réalisées pour les “injections intra-orbitaires” citées ci-dessous.

injections intra-orbitairesDifférentes injections intra-orbi-taires peuvent être utilisées dans la prise en charge de l’énophtalmie. Plus que des injections, ce sont en réalité des “transferts” ou des “dé-pôts”, soit de biomatériaux : ex-panders orbitaires en hydrogel de type implants cylindriques de la société Osmed (pins 0,024 ml) ou fillers ; soit d’un matériel autolo-gue : la graisse autologue selon la technique de Coleman.

les Adipocytes purifiés selon lA technique de colemAn « Être le moins traumatique

possible pour les cellules grais-seuses espérant ainsi un taux de survie ultérieur le plus élevé possible pour un résultat es-thétique sur le long terme le meilleur possible ».

❚ le prélèvement Il s’agit d’une lipoaspiration à l’aide de canules d’aspiration à bords mousses atraumatiques (longueur 15 cm, diamètre 3 mm) montées sur des seringues vissées de 10 ml. Après la réalisation de micro-inci-sions, celle-ci est effectuée soit en graisse abdominale, soit au niveau de la fesse, soit au niveau de la face externe de la cuisse via de mul-tiples tunnels de prélèvement. Du xylocaïne 1 % non adrénalinée diluée dans 250 ml de sérum physiologique injecté en éventail au niveau des sites de prélèvement faciliterait le geste chirurgical le rendant moins traumatisant. Réa-liser un vide limité lors du prélè-vement pour prélever sous faible pression s’avère être également un gage de sécurité : laisser 0,5 à 1 ml d’air comme amortisseur. Les mi-cro-incisions seront suturées avec des points séparés de soie 6,0 par exemple.

❚ la purificationElle peut être réalisée soit par cen-trifugation, soit par sédimentation ou décantation ce qui correspond en fait à un lavage au sérum salé (BSS). Actuellement, la question centri-

Figure 4 - un plancher (ou plaque)

d’hydroxy-apatite tricalcium phosphate

(société Fci).



fugation versus lavage au BSS de la graisse prélevée pour un meilleur résultat postopératoire et une moindre résorption graisseuse, n’est pas complètement résolue. Il en est de même concernant l’adjonction de PRF ou PRP (Platelet Rich Fibrin ou Plasma) ou d’insuline qui sem-blent toutefois donner en pratique de bons résultats. Après centrifuga-tion, trois phases sont obtenues et après élimination des phases supé-rieure et inférieure, les adipocytes “purifiés” sont transférés dans des seringues de 1 ml (Fig. 5). On estime après la centrifugation à ces para-mètres, une réduction du volume graisseux de 30 % environ. Le paramètre force de centrifuga-tion de 3 000 tours/minute prônés par Coleman lors de la description de la technique est remis en cause, 1 200 tours/minute serait moins dé-létère (7). Le paramètre de trois mi-nutes comme durée de centrifuga-tion semble par contre validé par la plupart des auteurs. Cependant à ce jour, la majorité d’entre eux tendent à abandonner la centrifugation.

❚ le transfertL’injection consiste à déposer délicatement des fragments graisseux de petite taille pour limiter au maximum la résorp-tion (8). Selon Coleman, l’idéal en théorie serait de réaliser une série de dépôts d’un volume de 0,1 à 0,2 ml chacun pour un résultat optimal.

Ils doivent être réalisés de façon rétrograde, rétrotraçante telle un réel “truffage” respectant le prin-cipe des “tunnelisations”. L’inconvénient de cette technique est l’impossibilité de prédire le résultat. La technique de Cole-man peut également intervenir en complément d’une première prise en charge chirurgicale ayant conduit à un résultat insuffisant. Elle s’avère utile en cas d’expul-sion d’implant d’hydroxy-apatite ou de biocéramique évitant ainsi un nouveau rejet. La limite princi-pale de la technique est la résorp-tion de graisse totalement im-prévisible : certains patients ne présenteront aucune résorption alors que d’autres perdront plus ou moins rapidement tout bénéfice de la technique alors que les autres se situeront en moyenne à 30 % de résorption graisseuse à 1 an.

les selF-inFlating hydrogel cylindrical pellets ou “pins en hydrogel” de lA société osmed

❚ description technique (Fig 6)

Ils sont composés d’un copoly-

mère de méthylmétacrylate et de vinylpyrrolidine. Chaque pins réalise à l’expansion un maximum de pression de 243 mmHg et une taille de pore de 3 nm à l’état ini-tial, soit déshydraté, et de 10 nm, sa taille maximale, une fois hy-draté. A l’état déshydraté, donc à l’état pré-implantation, les dimen-sions d’un pins sont les suivantes : 2 mm x 8 mm (diamètre x lon-gueur) correspondant à un volume de 0,025 ml autorisant le pas-sage dans un trocard 12 Gauges. In vitro, une fois immergé dans une solution isotonique de NaCl, chaque pins atteint son volume final en 4 à 8 heures. Le volume final de chaque pins utilisé à l’état hydraté est de 0,24 ml soit presque 10 fois (9,6 fois pour être exact) le volume initial avec des mesures de : 4 mm x 15 mm (diamètre x longueur) (Fig. 7). Ainsi, 4 pins dans l’orbite ont un vo-lume approximatif de 1 cc sa-chant qu’il existe une corrélation entre le phénomène d’expansion in vitro (NaCl isotonique) et in vivo. Wiese et al. ont publié que la durée nécessaire à l’expansion to-tale des expanders orbitaires sphé-

Figure 5 - seringues de 1 ml pour l’injec-

tion de graisse autologue (transfert).

Figure 6 - pins.

Figure 7 - caractéristiques techniques des pins (société osmed).


en pratique

riques était le double que la durée retrouvée in vitro (9).

❚ les implants et le matériel d’injectionLes pins sont injectés par voie conjonctivale derrière l’implant intra-orbitaire en arrière du sep-tum. Selon les opérateurs, ils sont injectés via un ou plusieurs sites d’injection. L’ensemble trocart-in-jecteur est poussé 3 cm à l’intérieur de l’orbite en s’aidant des marques gravées sur le guide en métal et es-pacées par convention de 1 cm les unes des autres. Lorsqu’il est in-séré en intra-orbitaire via un site conjonctival situé dans un qua-drant latéral, son bout doit être dirigé vers la portion médiale pos-térieure de l’orbite et vice versa de façon à ce que les implants soient disposés dans l’orbite de manière oblique. Dans notre expérience, les pins nous ont donné une grande satisfaction avec un bon résultat esthétique. La facilité de la technique et de son apprentissage, la préparation des produits haute-ment contrôlés par le laboratoire, leur bonne visualisation en ima-gerie, le taux négligeable de com-plications et même absent dans notre expérience, sont d’autres arguments favorables à ces tech-niques. Toutefois, comme tout nouveau matériel et toute nou-velle technique, il est possible d’assister sur le long terme à des conséquences non anticipées et inattendues. Notre crainte pour-rait en effet venir si notre réflexion se fait par analogie à la récente va-gue de complications des éponges en MIRAGEL utilisées à l’époque dans la chirurgie des décollements de rétine rhegmatogène par voie ab

externo en guise d’indentation épis-clérale.

les FillersL’avantage de ces derniers sont : leur facilité d’injection (absences de larges abords chirurgicaux), leur durabilité, leur sécurité, leur réali-sation “prothèse oculaire en place” pour une meilleure appréciation per-opératoire du résultat, la pos-sibilité d’une anesthésie locale et donc la possibilité de répéter les injections pour un résultat optimal sans sur-correction. Concernant l’injection intra-orbitaire, deux ont été plusieurs fois testés, utilisés et publiés : il s’agit de l’hydroxy-apa-tite de calcium (Radiesse®) (10, 11) et d’un acide hyaluronique réticulé dont le marquage CE date de 1996 (Suède) et a obtenu l’approbation FDA (Food and Drug Administra-tion) en 2003 : le RestylaneSubQ® (12). Sa réticulation est chimique. Il ne présente pas selon la documen-tation du laboratoire de résidu pro-téique et son taux de stabilisation serait identique à tous les produis Restylane®, ne différant que par la taille et le nombre de particules. Le produit est mis dans une seringue de 2 ml et il est injecté via une ca-nule mousse de 18 ou 16 G.

❚ les acides hyaluroniques (ex : restylane®) (13)Naturellement synthétisé dans le derme et fabriqué par génie géné-tique, il peut être utilisé dans sa composition fortement réticulée dans la prise en charge des or-bites énophtalmes étant donné sa forte densité et sa durabilité dans le temps. L’acide hyaluronique est très hydrophile et peut absor-ber jusqu’à 1 000 fois son poids en

eau. Malgré un risque allergique faible, les contre-indications clas-siques sont cependant la femme enceinte ou allaitante, les anté-cédents d’hypersensibilité à l’une des molécules et les infections ou inflammations au niveau du site d’injection. Le résultat obtenu est immédiat avec un renforcement de l’effet volumateur dans les 72 h, ses effets dureraient environ 6 mois (produit résorbable) avec une bonne tolérance.

❚ l’ hydroxy-apatite de calcium injectable (radiesse®, bioform medical, san mateo, cA)Elle est comme l’acide poly-L-lac-tique, un filler résorbable conte-nant des microsphères qui stimu-lent la production endogène de collagène (14). Utilisé avec succès dans les lipodystrophies chez le patient VIH+, il doit être utilisé avec précaution dans le domaine de l’esthétique à cause de la possi-bilité d’effets secondaires de types nodules et granulomes (15). Par contre, il semble donner de bons résultats dans la prise en charge de l’énophtalmie. Une étude pilote sur son utilisation dans la prise en charge des orbites anophtalmes sur une série de quatre patients a été publiée en 2007 dans Archives of Facial Plastic Surgery (10). Selon les auteurs, les effets dure-raient approximativement une an-née (11). n

mots-clés : enophtalmie, biomatériaux, greffons

autologues, fillers, pins, implantation



1. Varenne B, Morax S. Réfection de cavité orbitaire par greffe dermo-grais-seuse après énucléation. J Fr Ophtalmol 1986 ; 9 : 45-53.2. Duong MH, Barraco P, Schapiro D et al. L’énucléation avec éviscération sur table est-elle une bonne technique ? J Fr Ophtalmol 2001 ; 24 : 836-41.3. Dresner SC, Codere F, Corriveau C. Orbital volume augmentation with adjustable prefabricated methylmethacrylate subperiostal implants. Ophthalmic Surg 1991 ; 22 : 53-6.4. Adenis JP, Camezind P, Petit B. Bone formation in hydroxyapatite trical-cium phosphate ceramic implants used in the treatment of the poste-nucleation socket syndrome. Orbit 2003 ; 22 : 183-91.5. Jordan DR, Brownstein S, Dorey M et al. Fibrovascularization of porous polyethylene (Medpor) orbital implant in a rabbit model Ophthal. Plast. Reconstr Surg 2004 ; 20 : 136-43.6. Adenis JP, Bertin P, Lasudry JG et al. Treatment of the postenucleation socket syndrome with a new hydroxyapatite tricalcium phosphate cera-mic implant. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999 ; 15 : 277-83.7. Nakamura S, Ishihara M, Takikawa M et al. Platelet-rich plasma (PRP) pro-motes survival of fat-grafts in rats. Ann Plast Surg 2010 ; 65 : 101-6.8. Mojallal A, Foyatier JL. Facteurs influençant la survie de la greffe d’adi-

pocytes. Ann Chir Plast Esthet 2004 ; 49 : 426-36.9. Wiese KG. Osmotically induced tissue expansion with hydrogels: a new dimension in tissue expansion? A preliminary report. J Craniomaxillofac Surg 1993 ; 21 : 309-13.10. Vagefi MR, McMullan TF, Burroughs JR, White GL Jr et al. Injectable cal-cium hydroxylapatite for orbital volume augmentation. Arch Facial Plast Surg 2007 ; 9 : 439-42.11. Kotlus BS, Dryden RM. Correction of anophthalmic enophthalmos with injectable calcium hydroxylapatite (Radiesse). Ophthal Plast Reconstr Surg 2007 ; 23 : 313-4.12. Zamani M, Thyagarajan S, Olver JM. Adjunctive use of hyaluronic acid gel (Restylane Sub-Q) in anophthalmic volume deficient sockets and phthisical eyes. Ophthal Plast Reconstr Surg 2010 ; 26 : 250-3.13. Price RD, Berry MG, Navsaria HA. Hyaluronic acid: the scientific and cli-nical evidence. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007 ; 60 : 1110-9.14. Ridenour B, Kontis TC. Injectable calcium hydroxylapatite micros-pheres (Radiesse). Facial Plast Surg 2009 ; 25 : 100-5.15. Requena L, Requena C, Christensen L et al. Adverse reactions to injec-table soft tissue fillers. J Am Acad Dermatol 2011 ; 64 : 1-34.

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Mise au point

Nous diviserons les prin-cipales nouveautés en lentilles souples hydro-

philes multifocales (LSH MF) en équipements symétriques et équi-pements asymétriques.

Les systèMes syMétriquesIl s’agit des lentilles souples hy-drophiles (LSH MF) fonctionnant avec deux lentilles de même géo-métrie sur les deux yeux. Ce sont essentiellement des lentilles à vi-sion de près centrale fonctionnant sur le principe de la vision simul-tanée.

L’Ophtalmic® Progressive HR (haute résolution), du laboratoire Ophtalmic a été mise sur le mar-ché en 2011. Cette LSH MF pos-sède une zone optique asphérique progressive. Le centre est dévolu à la vision de près, puis la zone in-termédiaire est progressive “lis-sée” et enfin la zone périphérique corrige la vision de loin. Ces zones

* Ophtalmologiste, Boulogne-Billancourt

optiques sont de taille constante. La lentille possède deux profils d’addition, un low pour les addi-tions allant jusqu’à 2 voire 2,25 et un profil high au-delà (Fig. 1 et Tab. 1).

Un récent article (1) étudiait l’ad-dition réelle de ces LSH MF afin de tenter d’expliquer la variabilité des résultats visuels. D’après le Dr Vogt, ingénieur en optique, l’addi-tion objectivée par des analyseurs de front d’ondes serait bien infé-rieure à ce que l’on attendait (Tab. 2).

On aimerait que les auteurs pour-suivent leur travail de mesure sur toutes les lentilles MF… même si ce n’est pas le seul paramètre qui détermine la performance visuelle de près.

Dans le communiqué marketing livré par le laboratoire Ophtalmic, les mesures des puissances des lentilles sont effectuées de façon comparative entre la Air Optix® MF Low (Ciba Vision), la Purevi-sion® MF Low (Baush & Lomb),

Figure 1 – profils de puissance progressifs.

Lentilles souples hydrophiles multifocales

Retour sur les nouveautés 2011

n Les laboratoires nous proposent des nouveautés en lentilles souples hydrophiles multifo-

cales. Pourtant nous avions déjà un choix intéressant, avec des adaptations de plus en plus

simplifiées et des matériaux qui progressent. Nous étions assez satisfaits pour une majorité de

nos patients. Alors pourquoi essayer ces nouvelles lentilles ? Apportent-elles un mieux visuel,

en confort ou en sécurité ?� Dr Marie-Aude Lureau-Cornuot*


Mise au point

la Focus® Dailies® Progressives (Ciba Vision) (Fig. 2).Des différences sont notables éga-lement.La lentille Ophtalmic® a un design asphérique qui limite les aberra-tions optiques d’ordre supérieur (Fig. 3). Pour une amétropie, certes mi-nime (+1 dioptrie), les images en aberrométrie avec ou sans lentilles sont quasi superposables.L’Ophtalmic® HR progressive est en silicone-hydrogel avec un Dk/e de 88,6 ce qui permet un flux d’oxygène de 96 %. Son modulus de rigidité est faible à 0,5 MPa (Tab. 3).Son angle de mouillabilité de 17° associé à des bords profilés et ar-rondis améliorent le confort de la lentille.

Les caractéristiques du matériau permettent de maintenir un film lacrymal homogène qui optimise alors la performance visuelle de la lentille.La répartition des lentilles a été évaluée selon l’hydrophilie et le Dk/e (Fig. 4) (à titre comparatif ).

On peut ajouter la C2T® et la C2TT® de Precilens respective-ment lentilles multifocales sphé-riques et toriques à vision de près centrale un peu plus anciennes (commercialisées en 2009). Ces lentilles sont en hydrogel et ont la particularité d’avoir des zones de VL et de VP stabilisées. Cette carac-téristique, d’après l’étude diligentée par le laboratoire Precilens, menée par l’équipe de Peter Walker (2) permettrait lorsque que l’on aug-mente l’addition, de ne pas péna-liser alors, ou à peine, la vision de loin (Fig. 5).

La gamme de la C2T® est complé-tée par la C2TT® :

Figure 2 – profils des puissances en lentilles progressives.

Matériau Filcon II 3 (SiH)Groupe FDA 2Filtre UV OuiTraitement de surface NonAgent mouillant NonRayon Ro 8,70 mmDiamètre total 14,20 mmGéométrie Asphérique progressive antérieure à VP centrale Asphérique postérieurePuissances -7,00 D à 5,50 D par 0,50 D -5,00 D à +5,00 D par 0,25 D +5,50 D à +6,00 D par 0,50 DAdditions Low : jusqu’à +2,25 D High : +2,25 D à +3,00 DAdaptation 7,40 < Km < 8,10 mmHydrophilie 58 %Module d’élasticité 0,50 MPaAngle de contact 17°Ec 0,07 mm à -3,00 DDk 62*10-11Dk/e 88,6*10-9 à -3,00 DTeinte IncoloreRenouvellement MensuelDurée de port JournalierConditionnement Boîte de 6

tableau 1 – Caractéristiques techniques d’ophtalmic® Hr progressive.

• C2Trimestrielle® (C2T®) :- profil antérieur sphéro-asphé-rique ;- profil postérieur progressif ;

- Ro de 8 à 9,5 mm par pas de 0,30 mm ;- diamètre total 14,2 mm ;- puissances de -25 à 25 D par pas

Lentilles Laboratoires DioptriesAir Optix® aqua MF Low Ciba Vision +0,25 Purevision® MF Low Bausch & Lomb +0,59 Air optix® aqua MF Medium Ciba Vision +1,30 Air optix® aqua MF High Ciba Vision +1,41 Purevision® MF High Baush & Lomb +1,54

tableau 2 - additions mesurées des lentilles testées (1).

LentiLLes sOupLes HydrOpHiLes MuLtifOcaLes


de 0,25 ;- additions : progression 1 (≤ 1,75 D), progression 2 (> 1,75 D).

• C2TT® (torique trimestrielle) :- puissances de -20 à +20 D par pas de 0,25 ;- cylindres -0,75 à 5,5 par 0,25 D ; axes de 0° à 180° par 5°.

En janvier 2012, la mise sur le mar-ché de la C2Mensuelle est prévue. C’est également une lentille à vi-sion simultanée, symétrique et VP centrale en silico-hydrogel. Cette lentille possédera deux additions, low et high.Le matériau devrait avoir une hy-drophilie de 58 %, un Dk/e annon-cé de 86 et des puissances prévues de -8 à +6 D, un Ro de 8,6 et un dia-mètre de 14,2 mm.

Les systèMes asyMétriquesPour rappel, ces lentilles fonction-nent avec une lentille à vision de loin centrale (œil préféré en VL) et une lentille à vision de près cen-trale (œil non préféré en VP).La Proclear® Multifocal (Cooper-vision) est l’exemple principal que nous connaissons.

En juin 2010, le lancement de la gamme partielle Biofinity® Multi-focal est débuté en France. En juin

Lentilles Laboratoires MpaAir Optix® MF Ciba Vision 1,2 Purevision® MF Bausch & Lomb 1,1 Biofinity® MF Coopervision 0,75 Ophtalmic® HR progressive Ophtalmic 0,5Saphir® RX monthly MF Mark’ennovy 0,13

tableau 3 - Différents modulus des LsH multifocales.

80Rythmic UV Multifical®

Proclear Multifical®

Acuvue Biofocal®

PureVision Multi-focal®

Biofinity Multifocal®

Air Optix Aqua Multifocal®

70

60

50

40

30

0 20 40 60 80 100 120

Transmissiblité à l’oxygène (Dk/e)

Hyd

rop

hili

e (%

)

Données Contaguide

140 160

20

Figure 3 – aberrations avec et sans LsH MF ophtalmic® progressive Hr.

Figure 4 – Figure comparative de la répartition des lentilles en fonction de leur

hydrophilie et de leur Dk/e.

Figure 5 - répartition des zones optiques sur les deux lentilles. a gauche : vision

simultanée classique. a droite : zone optique breveté C2.


Mise au point

proclear® MF Biofinity® MFRo 8,70 8,60Diamètre 14,4 mm 14 mmEpaisseur (-3 D) 0,16 0,08Zone optique totale 8,5 mm 8,5 mm

tableau 4 - proclear® MF versus Biofinity® MF.

PU

ISSA

NC

E (D

)

- 0,00 -

- - 0,50 -

- - 1,00 -

GÉOMETRIES ASPHÉRIQUES

ZONE OPTIQUE (mm) ZONE OPTIQUE (mm)

CD CN

INT

ER

ME

DIA

IRE

INT

ER

ME

DIA

IRE

INT

ER

ME

DIA

IRE

INT

ER

ME

DIA

IRE

VL VL VP VP

- +0,50 -

- +1,50 -

- +1,00 -

ADDITION(D) +0.50 à +4.00

(par 0.50)

VL

Conseil d’adaptation:

Myopes et hypermétropes<0.75 CD oeil dominant CN oeil non dominant

Hypermétropes >0.75 CN ODG

VISION SIMULTANÉE

FACE ANTÉRIEURE ASPHERIQUE

FACE POSTÉRIEURE TORIQUE

ZONE OPTIQUE ANTÉRIEURE

PRISME BALLAST

ZONE LENTICULAIRE EXCENTRIQUE

ZONE OPTIQUE TORIQUE

COURBE SPHERIQUE DE DÉGAGEMENT

DÉGAGEMENT PERIPHERIQUE

GÉOMÉTRIE

PARAMETRES ET PUISSANCES

1 TRAIT REPERE

Figure 6 – saphir® rX Monthly, vision simultanée : géométries asphériques.

Figure 7 – saphir® rX Monthly : géométrie, paramètres et puissances.

2011 la gamme complète est lancée en France, aux USA et au Canada.

Cette lentille est en matériau bio-finity, que nous connaissons avec les lentilles Biofinity® sphériques et toriques. C’est donc la première lentille progressive “asymétrique” en silico-hydrogel. La lentille Bio-finity® MF possède les mêmes paramètres que la Proclear® Mul-tifocal (Coopervision). Cependant la qualité visuelle est améliorée. La zone optique centrale est customi-sée et change de diamètre en fonc-tion soit de la sphère, soit de l’ad-dition. Les zones de VL et VP sont stabilisées et sphériques ce qui n’était pas le cas avec la Proclear MF®. La zone intermédiaire est asphérique (Tab. 4).

Cette lentille asymétrique peut également être utilisée en système symétrique. Particulièrement pour l’hypermétrope avec une réfrac-tion à peu près symétrique on peut utiliser deux lentilles Near. Mais également dans l’ajustement d’un équipement asymétrique, si la VP est faible, on ajoute +0,25 D sur œil N ou bien on passe à deux lentilles N. De même pour l’ajustement d’un équipement asymétrique qui donne une mauvaise VL on peut ajouter 0,25 D sur l’œil D ou passer à deux lentilles D (Retouches gagnantes. Dr C. Peyre et X. Subirana. Informa-tions du laboratoire Coopervision).

Le laboratoire Mark’Ennovy a également commercialisé en 2010 une lentille fonctionnant sur le principe de l’asymétrie. La lentille Xtensa® Multifocale, en hydro-gel conventionnel, appartient à la classe 4 de la FDA. Elle possède un Dk/e de 15,8. Cette lentille est moulée et est asphérique. Son diamètre total est de 14,3 mm, sa zone optique de 8 mm et son Ro de 8,60 mm.

Elle a une addition low et une ad-dition high. Sa puissance varie de -10 D à +10 D et son renouvelle-ment est mensuel. Elle est com-mercialisée avec un prix attractif autour de 20 € par mois.

Le même laboratoire fabrique

deux lentilles plus novatrices, la Saphir® RX Multifocale et la Multifocale torique mensuelle® (Fig. 6). Ces lentilles sont en silico-hydrogel et ont un Dk de 60. Elles fonctionnent sur un principe su-perposable à celui de la Biofinity® MF mais présentent une gamme

très étendue de puissances et paramètres (Fig. 7).La Saphir RX multifocale torique® est la première lentille multifocale torique mensuelle en silico-hy-drogel. Elle possède un prisme ballast et corrige des cylindres de -0,75 à -8 D.Son budget moyen annoncé par le fabriquant s’élève à 40/45 € par mois mais avoisine plus souvent les 60 € avec le produit, ce qui peut être parfois un frein pour les patients. C’est donc une lentille un peu plus coûteuse que la Biofinity® MF mais qui permet d’équiper beaucoup de patients “hors normes”.

en ConCLusionLe développement des lentilles multifocales en si-lico-hydrogel suit celui des lentilles sphériques et toriques. Il permet aujourd’hui d’adapter de façon plus sécuritaire mais aussi plus confortable. Les gammes s’étendent également et permettent d’équiper de plus en plus de patients presbytes. L’année 2012 réserve encore des nouveautés dans ce domaine, la première est la C2T® Mensuelle Pre-cilens en silico-hydrogel. Gageons que d’autres sui-vront rapidement… n

L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêts

références

Laboratoire Precilens

Laboratoire Ophtalmic

Laboratoire Coopervision

Laboratoire Mark-Ennovy

Mots-clés : Lentilles souples hydrophiles

multifocales, système symétrique,

système asymétrique

1. Vogt AKS, Baterman K, Green T et al. Using power profiles to eva-luate aspheric lenses, profiles can help practitionners gain insight into designs and performance for near-vision tasks. January 2011.2. Peter Walker , Simon Rose, Pooja Rudrale et al. Etude clinique d’une lentille hydrogel multifocale - études commanditées par le labora-toire Precilens° centre « Visique Rose » Hamilton 2010. LR0 N0 35.

BiBliographie

index pratiques en ophtalmologie 2011


no 40 no 41 no 42 no 43 no 44 no 45 no 46 no 47 no 48 no 49PRATIQUES ENOPHTALMOLOGIER E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

Décembre 2011 • Volume 5 • n° 49 • 8 €

dd www.ophtalmologies.org

MISE AU POINT

LENTILLES SOUPLESHYDROPHILES MULTIFOCALESPOURQUOI ESSAYER LES NOUVELLES LENTILLES ?

Dr Marie-Aude Lureau-Cornuot

Tour d’horizon des nouveautés 2011 par le Dr Lureau-Cornuot. Mieux visuel ? Plus de confort ? Sécurité accrue ?

LECTURE CRITIQUE

Perte d’effi cacité progressive des traitements des néovaisseaux choroïdiensDiffi cultés de l’auto-instillation de collyres par les patientsDr Guillaume Leroux Les Jardins

EN PRATIQUE

Prise en charge de l’énophtalmieDr Emilie Mercé, Pr Jean-Paul Adenis

ZOOM SUR

Le rétinoblastome : du diagnostic au suivi après traitementDr Livia Lumbroso-Le Rouic

CAS CLINIQUE

Paralysie congénitale du IV révélée au cours d’une maladie de BasedowDr Corinne Bok-Beaube

dossiers

• n° 41 - Le glaucome

• n° 44 - Les paralysies oculomotrices

• n° 45 - Spécial congrès SFO

• n° 48 - Greffes lamellaires de cornée : un nouveau regard sur la

kératoplastie

articles par rubrique

a saVoir

• n° 42 - Liste des 77 médicaments et Plan de gestion des risques

bonne pratique

• n° 40 - Conduite à tenir devant un ptosis

• n° 42 - Quelle toxine botulique utiliser ?

chirurgie

• n° 43 - Chirurgie de la presbytie

conduite a tenir

• n° 42 - Œil et sport

echos des congres

• n° 41 - 13e Journées d’Ophtalmologie Pratique

• n° 42 - Les Journées Francophones de Nutrition 2010

• n° 42 - 5e édition du congrès Eyesee : de l’enfant à l’adulte jeune

en ophtalmologie

• n° 43 - Troubles oculomoteurs et chirurgie réfractive

• n° 44 - Retour sur le Symposium de l’ASCRS* à San Diego



• n° 48 - Les Ateliers Pratiques des Internes en Ophtalmologie

en pratique

• n° 47 - Complexe ganglionnaire rétinien en OCT et confrontation

au champ visuel

Focus sur...

• n° 40 - Les douleurs en pathologie lacrymale

• n° 41 - Le traitement médical anti-glaucomateux

• n° 42 - Le signe de Saint-Eloi

histoire

• n° 46 - Henri Parinaud (1844-1905)

interspecialite

• n° 43 - La rétinopathie diabétique en 2011

lecture critique

• n° 46 - Nous avons lu pour vous : ptérygion – œdème maculaire

• n° 47 - Nous avons lu pour vous : souches résistantes – atteinte

fovéale

• n° 48 - Nous avons lu pour vous : presbytie - uvéites

mise au point

• n° 40 - L’examen clinique de la surface oculaire

• n° 42 - Prise en charge chirurgicale d’un ptosis

• n° 43 - Décollements de l’épithélium pigmentaire dans la DMLA

• n° 44 - Toxine botulique

• n° 45 - Injection d’acide hyaluronique

• n° 46 - Les allergies oculaires

• n° 47 - Le syndrome de blépharophimosis

• n° 48 - Dacryops de la glande lacrymale

point de Vue

• n° 40 - DMLA exsudative

• n° 45 - Occlusions veineuses rétiniennes œdémateuses traitées

par Ozurdex®

proFession

• n° 41 - Données médicales personnelles

technique en images

• n° 41 - Le test d’élongation musculaire peropératoire

• n° 43 - Imperforations lacrymo-nasales

Zoom sur

• n° 46 - Le trichiasis

• n° 47 - Quoi de neuf pour le kératocône ?

• n° 48 - La chirurgie de la presbytie avec le logiciel

Laser Blended Vision

Zoom sur…


DiagnosticMaladie du petit enfant, les deux signes d’appels les plus fréquents qui alertent l’entourage sont la leucocorie et le strabisme.Leur constatation, la leucocorie étant souvent constatée sur des photographies prises au flash, né-cessite de réaliser en urgence un fond d’œil qui permettra de faire le diagnostic (Fig. 1). Il est fait par la découverte au fond d’œil, d’une ou plusieurs formations tumo-rales de couleur blanche pouvant contenir des calcifications (Fig. 2).

Ces tumeurs peuvent atteindre un seul œil (forme unilatérale la plus fréquente) ou les deux (forme bilatérale). L’aspect clinique, la plupart du temps typique, permet de faire le diagnostic. La ou les tumeurs peuvent être accompa-gnées d’un décollement de rétine ou d’un envahissement du vitré.

Prise en chargeL’évaluation ophtalmologique spécialisée est une étape essen-tielle pour adapter la stratégie thérapeutique. Mais la prise en charge de ce cancer rare, du petit enfant, est bien entendu pluridis-

* Institut Curie, Paris

ciplinaire avec une évaluation pé-diatrique et un bilan d’imagerie. Une IRM orbitaire et cérébrale est réalisée de façon quasi systé-matique pour tous les enfants at-

teints de rétinoblastome. Le reste du bilan général est discuté et adapté au cas par cas en fonction de l’étendue initiale de la maladie oculaire.

Figure 1 - aspect typique d’une leucocorie. reflet blanc dans l’aire pupillaire droite

bien visible sur cette photo au flash, reflet pupillaire controlatéral normal.

Figure 2 - Fond d’œil initial d’un enfant présentant de multiples tumeurs, contenant

des calcifications. un fin soulèvement y est associé en nasal de la papille.

n Le rétinoblastome est la tumeur maligne la plus fréquente de l’enfant. Il s’agit d’une patholo-

gie rare puisqu’en France cela représente environ 50 cas par an (1). Dans les pays industriali-

sés son pronostic est bon avec plus de 95 % de guérisons. Malheureusement la conservation

oculaire n’est pas toujours possible. Dr Livia Lumbroso-Le Rouic*

Le rétinoblastomeDu diagnostic au suivi après traitement


Zoom sur…

stratégies théraPeutiquesLe traitement du rétinoblastome est complexe. Les propositions thérapeutiques prennent en compte le caractère uni ou bilaté-ral de la maladie, l’âge de l’enfant, l’étendue de la maladie avec la taille et localisation des tumeurs ainsi que la présence d’un essai-mage vitréen ou rétinien.

L’énucLéationEncore aujourd’hui une majo-rité des enfants atteints néces-sitent une énucléation (dont 80 % de formes unilatérales). Ceci est lié à l’étendue de la ma-ladie intraoculaire au moment du diagnostic qui ne permet pas de proposer un traitement conser-vateur. L’IRM doit être réalisée en pré-opératoire pour éliminer une atteinte du nerf optique ex-traoculaire qui ne permet pas de proposer une énucléation d’emblée afin d’éviter de sectionner le nerf optique en zone envahie (Fig. 3 et 4).

Les traitements conservateurs

❚ La chimiothérapieLorsque l’atteinte intraoculaire le permet, un traitement conserva-teur est proposé. Il comporte dans une majorité des cas une chimio-thérapie première suivie, après une nouvelle évaluation du fond d’œil, par différentes modalités de traitements sur chaque tumeur oculaire qui seront associées à la chimiothérapie systémique (cryoapplication pour les lésions périphériques, et thermothérapie par laser diode pour les lésions postérieures ou équatoriales) (2, 3). La thermochimiothérapie (l’association de la thermothéra-pie laser à la chimiothérapie par carboplatine) est la modalité de traitement conservateur la plus

fréquemment proposée (4). Ces thérapeutiques nécessitent plu-sieurs cures de chimiothéra-pie (de 3 à 6 cures à 3-4 semaines d’intervalle) associées à des séances de traitements ocu-laires adaptés au stade de la maladie et à son évolution en cours de prise en charge. Une irra-diation localisée par un disque ra-dioactif peut être proposée pour

certaines tumeurs périphériques récidivantes, ou pour traiter des essaimages vitréens localisés.

❚ La radiothérapieLa radiothérapie externe, traite-ment conservateur de référence il y a 20 ans, est désormais ex-ceptionnellement proposée en première intention en raison d’une part des lourdes séquelles

Figure 3 - Fond d’œil montrant un rétinoblastome évolué avec importante masse

tumorale et décollement de rétine, atteignant tout le globe oculaire. Pas de traitement

conservateur possible dans ce cas.

Figure 4 - irm oculaire confirmant la masse tumorale mais sans atteinte extraoculaire

en particulier pas d’extension au niveau du nerf optique.

Le rétInobLastome


esthétiques et fonctionnelles, et d’autre part du risque de sar-come radio-induit à moyen ou long terme. Elle garde encore quelques rares indications en cas de tumeurs très évoluées non ac-cessibles aux autres modalités de traitement ou en cas de rechute chez un enfant monophtalme.

❚ Les alternatives thérapeutiquesCes thérapeutiques permettent un bon contrôle tumoral avec un taux de conservation oculaire sa-tisfaisant. Malheureusement un certain nombre d’échecs mènent à une énucléation malgré des trai-tements lourds et prolongés. Il s’agit des stades intraoculaires les plus avancés avec atteinte intra-rétinienne ou vitréenne étendue (Groupes D selon la classification IRC) (5).C’est pour améliorer le pronos-tic de conservation oculaire de ces formes étendues que des al-ternatives thérapeutiques sont recherchées afin d’augmenter la pénétration intraoculaire de la chimiothérapie. L’administration de la chimiothérapie peut se faire par voie intra-artérielle, direc-tement dans l’artère ophtalmique après cathétérisation de la fémo-rale, ou alors par voie sous-té-nonienne (6, 7). Ces techniques semblent être intéressantes en termes d’efficacité, mais ne sont pas dénuées de complications, particulièrement la voie intra-artérielle ophtalmique qui peut entraîner des complications is-chémiques oculaires et leur place dans la prise en charge des en-fants atteints de rétinoblastome reste à déterminer (8).

suiviUne fois les traitements terminés et le contrôle tumoral obtenu, la surveillance est débutée.

Elle est bien entendu ophtalmo-logique mais aussi générale afin de vérifier l’absence de complica-tions des chimiothérapies admi-nistrées (telles que d’éventuelles surdités parfois observées après utilisation du carboplatine). Les enfants bénéficient donc de contrôles en milieu onco-pédia-trique et ophtalmologique.

suivi de L’enfantUn fond d’œil est réalisé afin de surveiller les cicatrices tumorales et vérifier leur stabilité (Fig. 5). Ini-tialement très fréquents (tous les mois après un traitement conser-vateur et ce pendant un an) et sous anesthésie générale, ils sont ensuite progressivement espacés jusqu’à un rythme d’un contrôle tous les trois mois, et poursuivis au long cours. En effet bien que rares, des rechutes voire l’appa-rition de nouvelles tumeurs tar-dives, sont malheureusement possibles. Une surveillance tous les trois mois est aussi proposée aux enfants atteints de rétino-

blastome unilatéral énuclé, des bilatéralisations tardives pouvant être observées.Lorsque la coopération de l’en-fant permet un examen de façon satisfaisante, en particulier de la périphérie, le fond d’œil est réa-lisé sans anesthésie.

suivi à L’âge aduLteA l’âge adulte, la ré-évolutivité tumorale est exceptionnelle, et le suivi ophtalmologique permet de dépister et prendre en charge les possibles complications tardives des traitements (cataracte, réti-nopathies, décollements de ré-tine…). La consultation peut être aussi l’occasion d’évoquer avec le patient le caractère génétique de la maladie dont il n’a pas toujours eu connaissance, avec risque de transmission à sa descendance, et de lui proposer une consultation spécialisée de génétique.La nécessité de la surveillance des enfants à venir, pour un sujet por-teur de la maladie est aussi à rap-peler régulièrement.

Figure 5 - aspect du fond d’œil après traitement. une cicatrice périphérique de deux

lésions traitées par cryoapplication plane, avec remaniements pigmentés et deux

autres cicatrices traitées par thermochimiothérapie avec remaniements chorioréti-

niens cicatriciels.


Zoom sur…

Le suivi de la fratrie en bas âge du sujet porteur est bien entendu né-cessaire tant que la consultation de génétique ne permet pas d’éli-miner une forme familiale.

génétiqueLe rétinoblastome est lié à une anomalie du gène RB1 et la consul-tation de génétique est proposée à tout enfant atteint de cette ma-ladie. L’anomalie génétique peut être recherchée sur la tumeur en cas d’énucléation d’emblée, et bien entendu au niveau sanguin. Lorsqu’elle est retrouvée, elle per-met de guider la surveillance des sujets apparentés.Partie intégrante de la prise en charge des enfants traités actuel-lement, la consultation de géné-tique n’a pas toujours été réalisée chez des patients adultes. Elle est à leur proposer systémati-quement surtout en cas de projet parental afin d’adapter la sur-veillance des enfants à naître.

concLusionLe rétinoblastome est une ma-ladie dont la prise en charge est complexe et multidisciplinaire. Le traitement initial fait souvent appel à une chimiothérapie asso-ciée aux traitements oculaires par thermothérapie au laser diode, cryoapplication voire disques ra-dioactifs. Il comporte encore souvent l’énu-cléation, les traitements conser-vateurs étant possibles dans les

formes les moins évoluées. Une surveillance oculaire et générale est ensuite nécessaire au long cours. Des progrès restent à faire pour améliorer le taux de conservation oculaire tout en minimisant les effets secondaires des thérapeu-tiques actuellement utilisées. n

L’essentielLe rétinoblastome peut être unilatéral (60 %), l’âge moyen de l’enfant est de 24 mois et 15 % des enfants sont porteurs d’une anomalie du gène RB1 avec risque pour leur descendance.Le rétinoblastome est bilatéral (ou multifocal) dans 40 % des cas. L’âge au diagnostic est de 12 mois et tous les enfants sont porteurs de l’anoma-lie du gène RB1.60 % des enfants nécessitent une énucléation.Le traitement conservateur fait le plus souvent appel à une association de chimiothérapie et de traitements par thermothérapie laser diode ou cryoapplication.

mots-clés : rétinoblastome, tumeur, Diagnostic,

traitement, enucléation

1. Lacour B, Guyot-Goubin A, Guissou S et al. Incidence of childhood can-cer in France: National children cancer registries, 2 000-2004. Eur J Cancer 2010 ; 19 : 173-81.2. Lumbroso-Le Rouic L, Aerts I, Lévy-Gabriel C et al. Conservative treatments of intraocular retinoblastoma. Ophthalmology 2008 ; 115 : 1405-10, 1410.e1-2.3. Shields CL, Mashayekhi A, Cater J et al. Chemoreduction for retinoblas-toma: analysis of tumor control and risks for recurrence in 457 tumors. Am J Ophthalmol 2004 ; 138 : 329-37.4. Lumbroso L, Doz F, Urbieta M et al. Chemothermotherapy in the mana-gement of retinoblastoma. Ophthalmology 2002 ; 109 : 1130-6.5. Murphree AL. Intraocular retinoblastoma: the case for a new group

classification. Ophthalmology clinics of north America. Elsevier Saunders, 2005 : 41-53.6. Gobin YP, Dunkel IJ, Marr BP et al. Intra-arterial chemotherapy for the management of retinoblastoma: Four-year experience. Arch 2011 ; 129 : 732-7.7. Mallipatna AC, Dimaras H, Chan HSL et al. Periocular topotecan for in-traocular retinoblastoma. Arch 2011 ; 129 : 738-45.8. Munier FL, Beck-Popovic M, Balmer A et al. Occurrence of sectoral cho-roidal occlusive vasculopathy and retinal arteriolar embolization after superselective ophthalmic artery chemotherapy for advanced intraocular retinoblastoma. Retina 2011 ; 31 : 566-73.

BiBliographie


cas clinique

examen cliniqueL’inspection note la présence d’un torticolis (Fig. 1A) : tête penchée sur l’épaule gauche. En position tête droite, il existe une hypo-tropie gauche sans limitation de l’élévation (Fig. 1B), l’examen de la motilité montre sur l’œil droit une limitation de l’abaissement en adduction ainsi qu’une éléva-tion en adduction modérée. La manœuvre de Bielshowski est positive avec amélioration de la déviation verticale tête penchée à gauche et majoration tête pen-chée à droite (Fig. 2A et B).Cet examen est en faveur d’une paralysie du muscle oblique su-périeur droit.Le reste de l’examen ophtalmolo-gique montre une discrète exoph-talmie droite, une rétraction de la paupière supérieure droite, on notera la normalité de la pression oculaire dans les regards de face et en haut.L’interrogatoire retrouve la no-tion de cervicalgies et d’ancien-neté du torticolis, que la patiente a toujours remarquées.

* Département d’ophtalmologie, Fondation Rothschild, Paris

examens complémentairesLe bilan orthoptique, outre l’exa-men de la motilité, permet la me-sure des torsions et retrouve une

extorsion modérée, l’amplitude de fusion verticale est mesurée à 8 dp. L’examen coordimétrique confirme la parésie de l’oblique supérieur droit (Fig. 2C).

Figure 1 - a. torticolis tête penchée sur l’épaule gauche. B. pas de limitation

de l’élévation gauche.

Figure 2 - a et B. manœuvre de Bielschowski. c. coordimètre.

paralysie congénitale du iV révélée au cours d’une maladie

de BasedowQuand deux pathologies s’associent

a

a

c

B

B

n Mme M., 55 ans, est atteinte d’une maladie de Basedow, connue, stable depuis plus de

6 mois. Mme M. se plaint d’une diplopie verticale. Dr Corinne Bok-Beaube*

cas clinique


Les rétinophotos montrent une discrète extorsion au fond d’œil.L’IRM faite dans le cadre du bilan de l’orbitopathie basedowienne montre l’hypertrophie dif-fuse modérée de l’ensemble des muscles droits, sans fibrose et une hypotrophie modérée du muscle oblique supérieur droit.

prise en chargeLes troubles oculomoteurs sont donc ici liés à la paralysie de l’oblique supérieur droit et non à l’orbitopa-thie basedowienne. La patiente bé-néficiera d’un geste chirurgical sur les muscles obliques.

résultatLe résultat est satisfaisant avec une disparition de la diplopie en position tête droite, une nette di-minution du torticolis. L’examen coordimétrique confirme l’amé-lioration clinique (Fig. 3 et 4).

DiscussionLa forme la plus typique d’atteinte

oculomotrice au cours de l’orbi-topathie dysthyroïdienne est la diplopie verticale par fibrose d’un muscle droit inférieur. L’hypotro-pie s’accompagne alors d’une limi-tation de l’élévation et d’une aug-mentation de la tension oculaire ≥ 4 mmHg entre le regard de face et le regard en haut (1). Ces ano-malies n’étaient pas retrouvées chez notre patiente.L’IRM permet de compléter le bi-lan en visualisant dans la forme typique l’hypertrophie et la fibrose des muscles atteints, absentes dans notre cas.

Les paralysies congénitales du IV sont fréquemment diagnostiquées à l’âge adulte, si le torticolis n’a pas été trop invalidant (2). Les cir-constances de révélation peuvent être une adaptation difficile à des verres progressifs, le décours d’un traumatisme, l’association à une autre pathologie intercurrente comme dans le cas présent.L’ancienneté du torticolis, l’exis-tence d’une asymétrie faciale et/ou un trouble de l’articulé dentaire, l’augmentation de l’amplitude de fusion verticale > 4 dp, sont des arguments en faveur de l’origine congénitale de la paralysie.Dans ce cas clinique, notre pa-tiente présentait des signes cli-niques liés à ses deux pathologies : torticolis et troubles oculomo-teurs de la paralysie congénitale

du IV droit, exophtalmie et rétrac-tion de paupières (prédominant à droite) liés à son orbitopathie basedowienne.

conclusionIl est, comme toujours, essentiel de faire un examen clinique soi-gneux, complet. La prise en charge chirurgicale des diplopies dysthyroïdiennes repose sur le bilan des muscles atteints et l’importance de la fibrose muscu-laire. Une éventuelle pathologie associée doit être diagnostiquée permettant d’adapter la prise en charge. n

Figure 3 - amélioration post-opératoire

du torticolis et de l’hypotropie en posi-

tion tête droite.

Figure 4 - amélioration post-opératoire du coordimètre.

Mots-clés : paralysie congénitale du iV, maladie

de Basedow

1. Bok C, Hidalgo C, Morax S. Prise en charge des diplopies dysthyroïdiennes. J Fr Ophtal-mol 2007 ; 30 : 390-6.2. Lebranchu P, Pechereau A. La paralysie de la IVe paire crânienne. Pratiques en oph-talmologie 2011 ; 44 : 3-5.

BiBliographie

rendez-vous de l’industrie

Diabète & Obésité • Mars 2010 • vol. 5 • numéro 37 269

Erratum�

Complément�alimentaire��rétine�Kélior®�D3

N ous vous présentions dans le numéro d’octobre 2011,

le complément alimentaire ré-tine Kélior® D3. Suite à une erreur de packaging, nous vous dévoi-lons ci-contre le visuel correct correspondant à ce produit. Pour rappel, kelior®D3 est un complément alimentaire qui préserver la santé oculaire en apportant 3 nutriments indispensables au bon fonctionne-ment de l’oeil et de la vision : des anti-oxydants, des pig-ments maculaires (lutéine et zéaxanthine) et des omégas 3. Kelior®D3 peut être utilisé par les sujets diabétiques. Il convient aux végétariens. Kelior®D3 est un complément alimentaire qui ne peut se substituer à un régime alimen-taire équilibré et varié. n

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Les ophtaLmoLogistes, naissance et histoire d’une professionDenis Durand de BousingenDr Jacques VoinotAvec la collaboration de :Pr Jacques-Pierre Chevaleraud, Pr Georges Hermans,Dr Albert Franceschetti

Sous la direction du Dr Jean-Bernard Rottier, président du SNOFSyndicat National des Ophtalmologistes de FranceEdité par OPH-Communication 2011, 144 pages, 35 €

Au sommaire :Préface du Dr Jean-Bernard RottierQuelques jalons d’histoire de l’ophtalmologieLe cadre professionnel des ophtalmologistes de 1850 à nos joursL’émergence de la spécialité au XIXe siècle - leur développementL’ophtalmologie belgo-française au XIXe siècleLes ophtalmologistes suisses en France au XIXe siècle

PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE · révélée au cours d’une maladie ... pour simulE- Ew Er lEs EffEts...

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