PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE...PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE R E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O -...

PRATIQUES ENOPHTALMOLOGIER E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

Janvier 2012 • Volume 6 • n° 50 • 8 e

d www.ophtalmologies.org

Mécanismes physiopathogéniques, facteurs de risque et classification, prévention primaire et secondaire

DMLA de stade 3

Néovaisseaux choroïdiens Anastomose chorio-rétinienne

Quels moyens avons-nous pour prévenir la Dmla ?

Dr Aude Affortit

L’esseNtieL sur…


Janvier 2012 • Volume 6 • n° 50 • 8 e

A sAVoir

Comment examiner simplement un enfant strabique ?Dr Mitra Goberville

En prAtiquE

Les différents types d’adaptation de lentilles pour la presbytie Dr Mathieu Zmuda

ExplorAtions Et innoVAtions

Nouvelle approche diagnostique et thérapeutique de l’œil sec : les systèmes Lipiview® & Lipiflow®

Dr Catherine Albou-Ganem et Raphaël Amar

MisE Au point

L’aberration sphérique : implications pratiques en chirurgie de la cataracteDr Yannick Nochez et Pr Pierre-Jean Pisella

ZooM sur…

La cataracte congénitale Prise en charge diagnostique et thérapeutiqueDr Pascal Dureau

• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier

• Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu• Rédactrice : Laure Guiheneuf• Directrice de la production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de Studio : Laurent Flin • Maquette et illustration :

Élodie Lecomte, Antoine Orry• Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne

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RéDACteuR en Chef

Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)

ReSPonSAble eDItoRIAl

Dr Michaël Assouline (Paris)

CoMIté De RéDACtIon

Dr Laurent Laloum (Paris)(Conseiller éditorial de la rédaction)Dr Cati Albou-Ganem (Paris),Dr Corinne Bok-BeaubePr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris),Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes)

CoMIté SCIentIfIque

Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil),Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse),Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble),Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg),Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon),DrJean-Bernard Weiss (Paris)

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sommaireJanvier 2012 • Vol. 6 • N° 50

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n ActuAlitÉs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2

n àsAvoir commentexaminersimplementunenfantstrabique? conseilsetméthodes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 4 Dr Mitra Goberville (Paris)

n l’essentielsur… lapréventiondelaDMlA Quelsmoyensutiliser?..................................... p. 9 Dr Aude Affortit (Paris)

n MiseAupoint l’aberrationsphérique:multifocalitéetprofondeurdechamp implicationspratiquesenchirurgiedelacataracte. . . . . . . . . . . . . . p. 15 Dr Yannick Nochez et Pr Pierre-Jean Pisella (Tours)

n zooMsur… lacataractecongénitale priseenchargediagnostiqueetthérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . p. 20 Dr Pascal Dureau (Paris)

n explorAtionsetinnovAtions nouvelleapprochediagnostiqueetthérapeutiquedel’œilsec lessystèmeslipiview®&lipiflow®. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 23 Dr Catherine Albou-Ganem et Raphaël Amar (Paris)

n enprAtiQue lesdifférentstypesd’adaptationdelentillespourlapresbytie Queltypedecorrection?pourquelpatient? . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.30 Dr Mathieu Zmuda (Paris)

nBulletinD’ABonneMent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 nprixetBourses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 7 et p. 33 nKiosQue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 19nAgenDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 32nForMAtion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 32nrenDez-vousDel’inDustrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 33

actualités de la profession

2� Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2012 • vol. 6 • numéro 50

PRESBYTIE

Corriger la presbytie : les progrès de la chirurgie

LÉGISLATION

L’utilisation de tonomètres par les opticiens est un « exercice illégal de la médecine »

L ors de la conférence de presse organisée par la SFO (Société Française d’Ophtalmologie) le 8 jan-

vier dernier, le Pr Béatrice Cochener (CHU de Brest), présidente de l’Académie française d’ophtalmologie, a présenté les nouvelles avancées dans le domaine de la chirurgie de la presbytie, thème qui fait l’objet du rapport de la SFO 2012. La presbytie touche pratique-ment toutes les personnes de plus de 45 ans. Des so-lutions efficaces de corrections existent comme les lu-nettes avec verres correcteurs ou lentilles de contact, seulement elles sont parfois non satisfaisantes pour les patients, d’un point de vue pratique et esthétique.Il est aujourd’hui possible de proposer aux patients l’opération chirurgicale. La chirurgie de la presbytie est

La Cour de Cassation a rendu son verdict, l’utilisation de tonomètres par les opticiens dans le cadre du

dépistage du glaucome doit être considérée comme un exercice illégal de la médecine. Cette décision fait suite à 6 ans de conflit qui oppose d’un côté la mu-tuelle Santéclair et l’Association des Optométristes de France (AOF) et de l’autre le Syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF) et le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM). En effet, en 2006, Santéclair et l’AOF publiaient une étude intitu-lée : « Mesure de la pression intraoculaire », l’objectif

en constante évolution, “une nouvelle technique ap-paraît tous les 6 mois” précise le Pr Cochener. Les techniques à disposition des chirurgiens sont nombreuses : Presbilasik, implants multifocaux, inlays intra-cornéens, approche sclérale ou encore implants accommodatifs. Les résultats sont satisfaisants, ils permettent aux patients de vivre l’essentiel de leurs activités sans lunettes au prix d’une petite altération de la qualité de vision.Cependant, tous les patients ne peuvent pas en bénéficier. Certains critères sont indispensables à l’opération : une bonne intégrité de la rétine,un bon équilibre entre les deux yeux et une plasticité céré-brale préservée. ß

étant d’améliorer le dépistage du principal facteur de risque du glaucome : la pression oculaire élevée. Le CNOM et le SNOF ont vivement réagi et tiré la son-nette d’alarme pour dénoncer le danger que faisait peser sur les patients une telle mesure, laissant pen-ser qu’une faible tension oculaire suffisait à évacuer le risque de glaucome.La cour de Cassation a tranché le 11 janvier der-nier, la mesure de la pression intraoculaire par to-nomètre constitue « le délit d’exercice illégal de la médecine ». ß

POLITIquE dE SANTÉ

Sécurité du médicamentL a loi “relative au renforcement de la sécurité sa-

nitaire du médicament et des produits de santé” est parue au JO le 30 décembre, avec ces objectifs : contrôle des conflits d’intérêt, transparence des déci-sions, renforcement de la pharmacovigilance, béné-fice systématique du patient, meilleure formation et information des professionnels de santé et patients. L’Afssaps voit ses missions renforcées et devient l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM). La loi oblige à la transpa-rence de tous les liens entre industriels et acteurs du

monde de la santé : les conventions seront rendues publiques. Le médicament sera évalué en continu tout au long de sa vie, les règles pour le rembourse-ment seront plus strictes, les prescriptions hors AMM mieux encadrées (à préciser sur l’ordonnance) de même que le dispositif des ATU. La publicité des mé-dicaments et dispositifs médicaux auprès des profes-sionnels de santé sera soumise à un contrôle a priori. Les décrets d’application sont attendus pour février.Pour en savoir plus : http://www.vie-publique.fr/ (rubrique Panorama les lois) ß

EN BREFASSOCIATION : “MIlle ChœurS pOur uN regArd”Depuis 1996, chaque premier week-end du printemps, des milliers de chorales se réunissent à trois ou quatre et donnent des centaines de concerts. L’objectif est de financer la recherche mé-dicale en ophtalmologie. Avec le soutien de la Sacem, Retina France envoie gratuitement aux organisateurs tracts, billets, affiches, partitions…Cette année les parrains sont Québécois, alors ne ratez pas cet événement !400 chorales se sont déjà ins-crites, l’objectif étant d’atteindre les 700 concerts soit environ 2 100 chorales participantes.Les chorales peuvent s’inscrire jusqu’à fin février et donner des concerts lors des trois jours phares : le 23, 24 et 25 mars 2012 et au-delà pendant un mois. Pour plus d’informations, vous pouvez joindre le siège de Rétina France au 05 61 30 20 50.

erreurS MédICAMeNTeuSeSL’Afssaps rappelle que tout signalement de risque d’erreur médicamenteuse, ou d’erreur sans effet indésirable peut être transmis directement au Guichet Erreurs Médicamenteuses : [email protected]. Pour informa-tion, ce guichet a été mis en place en 2007. Les signalements d’erreur sont traités soit dans le cadre d’une réflexion globale (harmonisation des étiquetages, conditionnement unitaire, charte graphique...), soit par des actions spécifiques (modifica-tion de l’AMM, retrait des lots ou communication). Pour en savoir plus : www.afssaps.fr

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à savoir

strabisme or not strabisme La suspicion de strabisme consti-tue un des motifs fréquents de consultation chez l’ophtalmolo-giste. Les parents décrivent sou-vent un strabisme qui se voit « sur-tout sur les photos » et qui est en voie de diminution. La première étape est l’interrogatoire détaillé de la famille afin de savoir s’il existe des facteurs de risque chez

* Ophtalmologiste, Paris

l’enfant : antécédents familiaux de strabisme, d’amblyopie ou d’aniso-métropie, prématurité, petit poids de naissance, anomalies neurolo-giques ou chromosomiques.L’examen des reflets cornéens per-met de voir rapidement si ceux-ci sont bien centrés (Fig. 1). En cas de strabisme, un des reflets se pro-jette au centre de la pupille alors que le deuxième est décentré (Fig. 2). En effet l’épicanthus, fré-quent chez le nourrisson, peut faire croire à une ésotropie et ceci d’autant plus qu’il est asymétrique. Toutefois, face à des reflets centrés il est impossible d’éliminer un mi-crostrabisme ou un strabisme in-termittent. Les autres éléments de l’examen peuvent alors nous aider grâce à un faisceau d’arguments rassurants s’ils sont analysables.

Estimation dE l’acuité dE chaquE œilLe comportement de l’enfant est analysé d’abord en binoculaire et ensuite après occlusion de chaque œil afin de vérifier l’absence d’am-blyopie. L’existence d’un torticolis

en bi-oculaire ou en monoculaire doit être soigneusement notée. Lors de l’occlusion d’un œil, si l’en-fant joue et attrape les objets sans gêne quelque soit l’œil caché, les risques d’amblyopie sont faibles. S’il pleure quel que soit l’œil oc-clus, nous ne pouvons tirer aucune conclusion. S’il existe un compor-tement très différent selon l’œil caché il faut redoubler de vigilance et chercher à mettre en évidence une anomalie de l’œil suspect.Les tests du regard préférentiel peuvent aider à quantifier l’acuité entre 4 et 15 mois environ mais il faut savoir que ces tests n’ont pas une grande sensibilité et ne sont pas toujours réalisables. Leurs ré-sultats doivent dans tous les cas, être confrontés aux autres exa-mens décrits.

ExamEn au biprismE dE GracisLe bébé assis sur les genoux d’un des parents doit fixer un petit ob-jet de près. Le biprisme (montage de deux prismes de 6 dioptries, l’un base temporale et l’autre base na-sale, l’un au dessus de l’autre) est

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Figure 1 - impression de strabisme oG. reflets centrés.

Face à un enfant consultant pour un strabisme plusieurs questions se posent : s’agit-t-il d’un vrai stra-bisme ? Si oui, existe-t-il un ca-ractère d’urgence à sa prise en charge ? Il faut en effet éliminer rapidement l’existence d’une patho-logie organique ophtalmologique ou neurologique dont le strabisme serait révélateur. L’existence d’une amblyopie est aussi une urgence et il est important que l’ophtalmolo-giste évalue ce risque le plus rapide-ment possible. La quantification de l’angle du strabisme a peu d’intérêt dans un premier temps mais savoir si le strabisme est concomitant ou incomitant et rechercher des signes de paralysie lors de l’examen de la motilité sont incontournables.

Introduction

Comment examiner simplement un enfant strabique ?Conseils et méthodesDr Mitra Goberville *

COmment examiner simPlement un enfant strabique ?

Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2012 • vol. 6 • numéro 50 5

passé à plusieurs reprises de haut en bas devant chaque œil et l’obser-vateur analyse les mouvements de saccade de l’autre œil. Si l’œil pris-mé neutralise (par amblyopie et/ou microstrabisme), il n’y a aucun mouvement sur l’œil découvert.

Evaluation du comportEmEnt dE l’Enfant au tEst dE lanGCe test fait aussi partie des élé-ments de dépistage du strabisme et des anomalies réfractives chez l’enfant. Il peut être montré très tôt, dès l’âge de 5 ou 6 mois. Si un bébé essaye de pincer les 3 dessins du Lang 1, le résultat est rassurant mais s’il ne s’y intéresse pas aucune conclusion ne peut être établie.

ExamEn sous cyclopléGiEIl est indispensable que l’enfant soit examiné sous cycloplégie et ceci d’autant plus qu’il existe des facteurs de risques ou qu’un des éléments de l’examen précédant était douteux.Chez le nourrisson, le Mydriati-cum® peut être utilisé pour visua-liser le fond d’œil et avoir une idée de la réfraction. L’enfant sera revu entre 9 mois et un an sous Atro-pine®. En cas de strabisme, celui-ci peut être utilisé avant et il sera conseillé aux parents de boucher les voies lacrymales en appuyant sur le nez pendant l’instillation.Les cycloplégiques utilisés sont l’Atropine® et le Skiacol®. Les pro-tocoles sont bien définis et doivent être respectés.Avant 2 ans, il est conseillé d’uti-liser l’Atropine® à 0,3 % et à par-tir de cet âge l’Atropine® à 0,5 %. L’instillation de l’Atropine® se fait le plus souvent entre 3 et 5 jours avant l’examen. L’Atropine® est contre indiqué en cas d’allergie.Le Skiacol® peut être utilisé dès 1 an. L’instillation d’une goutte, 3 fois toutes les 5 minutes, suivi

d’un examen 45 à 60 minutes après l’instillation de la première goutte est le plus souvent conseillée. Le Skiacol® est contre-indiqué en cas de convulsion et de troubles neu-rologiques. Il est inefficace chez le sujet mélanoderme.

Aux termes de cet examen de dé-pistage, l’ophtalmologiste peut dans la grande majorité des cas confirmer ou éliminer l’existence d’un strabisme, d’une amblyopie et/ou d’une anisométropie.

PatholoGies orGaniques à éliminer Au cours de l’examen précédant ainsi que devant tout strabisme patent de l’enfant, il est indispen-sable de vérifier le segment anté-rieur et le fond d’œil.Le petit enfant peut être tenu “en avion” par l’un des parents : une main sous les fesses et l’autre bras bloquant les bras de l’enfant, per-mettant une position quasi horizon-tale. Une troisième personne doit tenir la tête de l’enfant sur la men-tonnière. Chez le plus grand, un exa-men classique est souvent possible, l’enfant étant positionné à genoux. Pour l’examen du FO, l’ophtalmos-cope indirect est le plus souvent conseillé puisqu’il permet d’avoir une vue rapide et globale sur la rétine. L’utilisation de l’ophtal-moscope directe et de la lentille de

Volk, lorsque ceci est possible, per-mettent une meilleure analyse des détails et des reliefs.

Un strabisme convergent ou diver-gent peut être le premier et parfois le seul signe d’appel de certaines pathologies ophtalmologiques : anomalies cornéennes, cataracte congénitale, hypoplasie du nerf optique, rétinoblastome, dégéné-rescence tapeto-rétinienne… (Fig. 3).

Une pathologie neurologique peut être révélée par un strabisme. Il peut s’agir d’une paralysie ocu-lomotrice ou plus rarement d’un strabisme concomitant.A noter qu’il existe une association du strabisme divergent précoce à des anomalies neurologiques alors que l’ésotropie précoce est le plus souvent isolée. Tout strabisme tar-dif et brutal doit faire rechercher une cause neurologique. L’ésotropie tardive normosensorielle constitue un diagnostic différentiel et il est im-portant de bien examiner la motilité à la recherche de signe de paralysie. En cas de doute, il faut adresser l’en-fant pour un examen neuro-pédia-trique et éventuellement neuro-ra-diologique.

examen oPhtalmoloGique à l’âGe PréverbalL’estimation de l’acuité visuelle a déjà été évoquée chez l’enfant ne

Figure 2 - reflet centré à droite et décentré à gauche : ésotropie oG.


à savoir

présentant pas de strabisme patent. En cas de strabisme évident, l’évaluation de l’acuité à l’âge préverbal se dé-roule de la même manière : examen du comportement de l’enfant en binoculaire et chaque œil caché.On peut aussi estimer les risques d’amblyopie en ana-lysant l’alternance : un enfant qui alterne spontané-ment et sans cesse a peu de risque d’amblyopie alors que si un œil fixe en permanence, l’œil dévié peut dé-velopper une amblyopie rapidement. Il est important dans ces cas d’instaurer un traitement préventif de l’amblyopie même si le comportement visuel de l’en-fant est normal.La mesure de l’angle est faite de manière grossière par l’examen des reflets (Krimsky) et présente surtout un intérêt pour suivre l’évolution.En cas de strabisme intermittent, le test de Lang est là encore indispensable afin d’évaluer l’existence d’une vision binoculaire. Ce test n’a de valeur que s’il est clai-rement positif (l’enfant essaie de pincer les images).L’examen de la motilité permet parfois de mettre en évidence une anomalie congénitale. En effet, face à un strabisme et surtout un torticolis chez le tout petit, il

Figure 3 - hypoplasie papillaire droite responsable

d’un strabisme.

Figure 4 - syndrome de stilling Duane : léger strabisme de face ;

absence d’abduction de l’oG ; rétraction de la fente palpébrale

à l’adduction de l’oG.

faut s’acharner à examiner la motilité. Des jouets so-nores ou l’écran d’un téléphone avec photos ou vidéos peuvent être utilisés pour attirer son attention alors que la maman bloque sa tête. Il n’est pas rare de décou-vrir dans certains cas une paralysie de l’oblique supé-rieur, un syndrome de Duane avec rétraction palpé-brale (Fig. 4), ou encore un syndrome de Brown.

examen oPhtalmoloGique à l’âGe verbal

Evaluation dE l’acuité visuEllEA l’âge verbal, l’examen peut être plus détaillé et au fur et à mesure que l’enfant grandit, les examens succes-sifs permettent d’affiner le diagnostic et améliorer la prise en charge.L’acuité visuelle peut être chiffrée grâce à divers opto-types : dessins, “E” de Snellen, lettres. Trois problèmes se posent : la timidité, la “tricherie” et la perte d’intérêt. Il faut toujours encourager l’enfant et ne jamais lui dire qu’une réponse est fausse au risque de le bloquer. Chez le

COmment examiner simPlement un enfant strabique ?


petit enfant, il est parfois utile d’utiliser les planches de Weiss en s’approchant à 2,5 m et en ajustant le résultat. Les tests par appariement peuvent être utiles si l’enfant refuse de parler. Il faut être très vigilant lors de l’examen monoculaire. L’œil doit être caché par un cache collant car l’enfant triche très facilement pour ne pas échouer. Les nouveaux systèmes de projection permettent de modifier les dessins ou les lettres de manière aléatoire et éviter ainsi que l’enfant ne les apprenne par cœur. En-fin la rapidité de l’examen a une grande importance chez le petit qui se désintéresse vite et ne participe plus.

Evaluation dE la vision binoculairELe test de Lang est très facilement utilisable à l’âge verbal. L’enfant doit nommer l’image pour que ce test soit fiable. Le test de Wirt peut effrayer le petit surtout lorsqu’ il perçoit la mouche en relief. Il est en général utilisé à partir de 5 ans. Si l’enfant semble droit ou s’il existe un strabisme intermittent ces tests permettent d’évaluer la qualité de la vision binoculaire.

ExamEn oculomotEurL’examen à l’écran est possible dès 3 ans, de loin et de près. La mesure de l’angle à l’aide de la barre de prisme

ou de prismes séparés peut encore effrayer les plus pe-tits. La coopération s’améliore au fil des consultations et les mesures deviennent plus fiables. Un examen plus détaillé peut être réalisé par l’orthoptiste dès l’âge de 2 ans.Lors de l’examen ophtalmologique, il est surtout im-portant de voir si l’enfant est capable d’alterner ou si le même œil est fixateur en permanence (Fig. 5). Dans ce cas une prévention de l’amblyopie doit être entreprise.

ConClusionL’examen simple de l’enfant nécessite de l’entraine-ment et de la rapidité. Le but est de dépister les patho-logies organiques ainsi que les anomalies réfractives et l’amblyopie. n

mots-clés : strabisme, anomalies réfractives, amblyopie,

acuité visuelle, Pathologie neurologique

Figure 5 - bonne alternance spontanée.

Groupe Pasteur Mutualité : bourses 2012

L a Fondation d’Entreprise Groupe Pasteur Mutualité lance

un appel à candidature pour ses bourses 2012 d’aide à la

recherche médicale.

Les prix seront attribués à des chercheurs en santé, internes

ou praticiens, de moins de 40 ans pour une valeur totale

d’au moins 100 000 e. Chaque lauréat peut bénéficier d’une

bourse d’un montant allant jusqu’à 20 000 e.

Le groupe marque ainsi sa volonté de soutien à la recherche

et d’accompagnement des professionnels de santé et des

jeunes chercheurs.

Dossiers de candidature

Téléchargeables sur : www.fondationgpm.fr

Envoi des dossiers avant le 31 mars 2012

Cérémonie de remise des bourses : juin 2012 n

Prix et bourse


L’essentieL sur…

A vant d’exposer les moyens de prévention possibles de la DMLA, les méca-

nismes physiopathogéniques supposés de cette pathologie seront rappelés ainsi que ses facteurs de risque et sa classification, qui lui définit différents stades de progres-sion, les stades précoces ou “pré-curseurs” constituant un risque de développer ultérieurement un stade plus sévère.

PhysioPathogénie de La dMLaLe stress oxydatif est le mécanisme principal des altérations réti-niennes constituant progressive-ment une DMLA (2). Le cycle visuel produit physiologiquement des ra-dicaux libres oxygénés qui, compte tenu de leur toxicité, doivent être éliminés de façon constante par un système dit antioxydant. Le renouvellement permanent des segments externes des photoré-

* Ophtalmologiste, Fondation Rothschild, Paris

cepteurs par l’épithélium pigmen-taire contribue à cette élimination des radicaux libres, tout comme le pigment xanthophylle qui joue un double rôle d’antioxydant et de filtre vis-à-vis des ultra-violets (UV). Plusieurs enzymes utilisant notamment le cuivre comme cofac-teur et certaines vitamines comme les vitamines C et E participent éga-lement à ce système antioxydant. Des mécanismes inflammatoires et ischémiques sont par ailleurs im-pliqués dans la physiopathogénie de la DMLA.

Facteurs de risque

âgePlusieurs facteurs favorisent la survenue d’une DMLA, au premier rang desquels se situe l’âge. Une étude récente sur la prévalence de la DMLA aux Etats-Unis chez les plus de 60 ans l’estimait à 13,4 % pour les formes précoces et 2,2 % pour les formes tardives, cette pré-valence augmentant ensuite pro-gressivement avec l’âge (3).

Facteurs ethniquesDes facteurs ethniques entrent également en jeu, les sujets cau-casiens étant préférentiellement atteints.

Facteurs environnementauxCertains facteurs comme le ta-bagisme (supérieur à 10 paquets/année), l’obésité et l’HTA sont des facteurs de risque avérés ; le rôle négatif des UV, bien que très for-tement suspecté, reste quant à lui hypothétique (4).

Facteurs génétiques Le caractère familial de la DMLA a été observé de longue date. Le risque relatif de développer une DMLA pour un sujet ayant un antécédent familial de la mala-die est approximativement mul-tiplié par 4 (5). Plusieurs gènes de prédisposition à la DMLA ont été à ce jour identifiés comme le gène de l’apoE (apolipoprotéine E) (6) et le gène du CFH (facteur H du complément). Ils ne suffi-sent pas à eux seuls à déclencher


La prévention de la dMLaQuels moyens utiliser ?

n La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une pathologie rétinienne acquise af-

fectant électivement la région centrale de la rétine responsable de la discrimination des hautes

fréquences spatiales (lecture), de la vision colorée et du champ visuel central. Elle représente la

première cause de malvoyance chez les plus de 50 ans dans les pays occidentaux (1), concer-

nant en France près d’un million de patients. L’intérêt d’un traitement préventif de la DMLA se

justifie par la grande fréquence de cette pathologie et notamment de sa forme atrophique qui

est majoritaire et contre laquelle aucun traitement curatif n’est à ce jour disponible.

� Dr Aude Affortit *



la maladie mais y participent en association à des facteurs envi-ronnementaux. Il est désormais démontré que ces facteurs de susceptibilité génétique augmen-tent la probabilité de développer une DMLA dans des proportions beaucoup plus importantes que les facteurs environnementaux, avec des odds ratio nettement plus élevés.

cLassiFication de La dMLaIl est intéressant de rappeler ici la classification utilisée dans l’AREDS (Age Related Eye Disease Study) (7), grande étude prospec-tive, multicentrique et randomi-sée, menée aux Etats-Unis entre 1992 et 1998 à l’initiative du Na-tional Eye Institute, puisque c’est ce travail qui a confirmé l’intérêt d’une supplémentation en vita-mines antioxydantes et minéraux à visée préventive dans la DMLA. La classification de la DMLA se-lon l’AREDS est essentiellement fondée sur l’aspect du fond d’œil et définit 4 stades (8) : • stade 1 : absence d’anomalies ou petits drusen (de taille inférieure à 63 microns) non extensifs ;• stade 2 : petits drusen extensifs, drusen intermédiaires (entre 63 et 125 microns) ou anomalies pig-mentaires sur au moins 1 œil ;• stade 3 : drusen intermédiaires extensifs, grands drusen (taille supérieure à 125 microns) ou atro-phie géographique non centrale sur au moins 1 œil ;• stade 4 : DMLA avancée (atro-phie géographique touchant le centre ou néovascularisation choroïdienne) ou acuité visuelle < 20/32 attribuable à des lésions de DMLA précoce.Les stades 2 et 3 constituent la ma-culopathie liée à l’âge (MLA) (Fig. 1) qui peut être asymptomatique

ou se traduire par un trouble de l’adaptation au changement d’am-biance lumineuse ou encore par un besoin accru d’éclairage lors de la lecture. Les stades 4 et 5 constituent la

DMLA à proprement parler (Fig. 2). Les symptômes associent de fa-çon variable une baisse d’acuité visuelle prédominant en vision de près, des métamorphopsies et un scotome central. La DMLA atro-

Figure 1 - dMLa de stade 3, photos du fond d’œil. a. Drusen séreux et intermédiaires.

B. Drusen séreux partiellement confluents. c et d. Décollement de l’épithélium pigmentaire

drusénoïde et hyperpigmentations

Figure 2 - dMLa de stade 4. a. Photos couleur objectivant une plage d’atrophie géogra-

phique touchant le centre entourée de drusen de grande taille involutifs. B. Cliché en

autofluorescence correspondant avec hypoautofluorescence des zones atrophiques.

c. Photo couleur d’une DMLA exsudative avec volumineux hématome maculaire.

d. Evolution fibrineuse de l’hématome

La PRéventiOn de La dégéné Rescence macuLaiRe Liée à L’âge


phique, majoritaire, se caractérise par le développement progressif de plages d’atrophie rétinienne autour de la fovéa avec une ten-dance variable à l’extension no-tamment en position rétrofovéo-laire. Elle ne bénéficie à ce jour d’aucun traitement curatif. La DMLA exsudative est définie par le développement de néovaisseaux choroïdiens de différents types se-lon leur comportement en OCT et angiographies figures 3 et 4. Elle est désormais traitée par injections intravitréennes (IVT) d’anti VEGF qui en ont considérablement amé-lioré le pronostic.Cette classification diffère quelques peu de la classification internatio-nale de la DMLA qui souligne l’im-portance des pseudodrusen.Secondairement, le rapport n°18

de l’AREDS (9) a établi une classi-fication simplifiée permettant de déterminer le risque de dévelop-per une DMLA avancée à 5 ans, en fonction des anomalies observées au FO qui sont cotées de la façon suivante : • présence de migrations pigmen-taires sur 1 œil = 1 point ;• présence d’au moins 1 drusen sé-reux sur 1 œil = 1 point ;• les scores de l’œil droit et de l’œil gauche s’additionnant. La présence de drusen intermé-diaires bilatéraux correspond à un score de 1 et l’existence d’une DMLA néovasculaire unilatérale à un score de 2. Ainsi le risque de développer une DMLA avancée à 5 ans peut être estimé à : score = 0 : 0,5 %, score = 1 : 3 %, score = 2 : 12 %, score = 3 : 25 %, score = 4 : 50 %.

La Prévention de La dMLa

historique : l’étude areds

❚ méthode Cette large étude a étudié 3 557 su-jets répartis en 4 groupes : le pre-mier supplémenté par une asso-ciation de vitamine C (500 mg), de vitamine E (268 mg) et de bé-ta-carotène (15 mg), le deuxième par cuivre (80 mg) et zinc (2 mg), le troisième à la fois par vitamines antioxydantes, cuivre et zinc, le quatrième par un placebo.

❚ résultats (10) Une réduction de 25 % du risque de progression de la DMLA a été observée dans le groupe de pa-tients présentant un stades 3 ou 4

Figure 3 - différents types de néovaisseaux choroïdiens.

a. Néovaisseau visible actif en angiographie à la fluorescéine à

1 minute. B. Néovaisseau visible actif en angiographie à la fluores-

céine à 3 minutes montrant une diffusion progressive de l’hyper-

fluorescence initiale. c et d. Néovaisseaux occultes bilatéraux, stade

tardif de l’ICG montrant une plaque hyperfluorescente. e et F. OCT

spectral domain correspondant objectivant un discret soulèvement

de l’épithélium pigmentaire isolé à droite et accompagné d’un

décollement séreux rétinien à gauche.

Figure 4 - anastomose chorio-rétinienne.

a et B. Au temps précoce et tardif de l’angiographie à la fluores-

céine. c et d. En OCT spectral domain montrant un volumineux

œdème intrarétinien entourant l’anastomose en regard de

laquelle un décollement de l’épithélium pigmentaire est identi-

fiable. e. Temps précoce de l’ICG montrant deux vaisseaux réti-

niens juxta fovéolaires à l’extrémité dilatée semblant plonger de

façon perpendiculaire vers une hyperfluorescence choroïdienne.

F. ICG temps tardif, hot-spot.

La PRéventiOn de La dégéné Rescence macuLaiRe Liée à L’âge


de DMLA et traités par l’associa-tion de vitamines C et E, de béta carotène, de zinc et de cuivre, contrairement aux groupes traités par l’un ou l’autre de ces éléments seuls et aux groupes de patients présentant un stade plus précoce de DMLA. Aucun effet secondaire majeur n’a été rapporté dans l’AREDS en de-hors d’une coloration jaunâtre des téguments par ailleurs réversible. Par contre, un surrisque de cancer pulmonaire associé à la supplé-mentation en béta-carotène chez les fumeurs a été attesté par deux études (11, 12).

depuis l’areds, un Faisceau d’arguments a suggéré l’eFFet protecteur d’autres nutriments

❚ les oméga-3 Acides gras polyinsaturés, ils sont représentés d’une part par l’acide alpha-linolénique ou ALA (à chaine courte) et d’autre part par l’acide docosahexaenoique ou DHA et l’acide eicosapentae-noique ou EPA, tous deux à lon-gue chaine. L’ALA et l’EPA sont des précurseurs du DHA qui est fortement concentré dans les segments externes des photoré-cepteurs. Leur provenance est essentiellement alimentaire, l’organisme ne pouvant les syn-thétiser. Le DHA est très concen-tré dans les poissons gras (thons, sardines, maquereaux, saumon), l’ALA dans les huiles d’origine vé-gétale (colza, soja, noix, germe de blé). Des études épidémiologiques ont montré que les sujets présen-tant une alimentation riche en oméga-3 et pauvre en acides gras polyinsaturés de type oméga-6 présentaient un moindre risque de DMLA (13, 14). Une méta-ana-lyse de Chong et al (15) concluait récemment à la nécessité d’études

randomisées supplémentaires pour attester formellement l’in-térêt d’une supplémentation par oméga-3.

❚ les caroténoïdesLa lutéine et la zéaxanthine com-posent physiologiquement le pig-ment xanthophylle maculaire où ils jouent un double rôle de filtre des courtes longueurs d’onde as-socié à une action antioxydante. Tout comme les oméga-3, leur source est essentiellement ali-mentaire. Ils sont présents à de fortes concentrations dans le cres-son, les épinards, le chou vert, la laitue, les brocolis, les petits pois, le maïs et le jaune d’oeuf. Leur rôle a d’abord été suggéré par des études épidémiologiques fondées sur des questionnaires alimen-taires retrouvant un plus faible taux de DMLA chez les sujets à l’alimentation riche en légumes verts (16, 17). Une augmentation de la densité du pigment macu-laire a d’autre part été observée chez des sujets supplémentés en lutéine et zéaxanthine (18). Des études interventionnelles de pe-tite taille ont également suggéré l’effet bénéfique d’une telle supplé-mentation (19). Une méta-analyse récente reprenant les résultats des différentes études parues à ce jour concluait à l’intérêt d’une supplé-mentation en lutéine et zéaxan-thine pour prévenir la survenue d’une DMLA néovasculaire mais pas la survenue d’une DMLA pré-coce (20).

dans un avenir proche : l’étude areds 2 Actuellement en cours, elle étudie l’intérêt d’une association entre la formule de l’AREDS 1 avec ou sans bétacarotène, les oméga-3 et la lutéine/zéaxanthine. Ses ré-sultats très attendus pourront prochainement (fin 2012) établir

plus finement la dose nécessaire exacte de chacun des nutriments évalués par la première version de l’AREDS et apporter la preuve de l’intérêt d’y ajouter des oméga-3, de la lutéine et de la zéaxanthine.

les vitamines du groupe B Les vitamines B6, B9 et B12 in-terviennent dans le métabolisme de l’homocystéine en réduisant son taux circulant. Dans la Blue Mountain Eye Study, une hype-rhomocystéinémie ou un faible taux sanguin de vitamines B12 étaient associés à un risque plus élevé de DMLA (21). Une récente étude a retrouvé une diminution du risque de DMLA en cas de sup-plémentation en vitamines du groupe B dans une population très spécifique de femmes présentant une pathologie cardiovasculaire préexistante ou de multiples fac-teurs de risque (22). Le bénéfice d’une telle supplémentation dans une plus large population reste à démontrer.

les extraits de myrtille Malgré leur vertu antioxy-dante supposée, l’intérêt de leur consommation à visée préventive dans la DMLA reste à démontrer.

que Faire en Pratique ?La première étape de la prévention de la DMLA suppose un dépistage des lésions éventuelles du fond d’œil par un examen ophtalmolo-gique au moins annuel chez le su-jet de plus de 55 ans, qui détermi-nera l’existence ou non d’éventuels précurseurs.

prévention primaireEn prévention primaire, c’est-à-dire chez le sujet sain, indemne de DMLA, il n’existe pas suffisam-ment de preuves scientifiques



pour conseiller une supplémen-tation en micronutriments (1). On peut conseiller une éviction des facteurs de risque (tabagisme, surpoids, HTA) associée à une ali-mentation riches en vitamines C (poivrons, kiwis, agrumes), vita-mine E (huiles et margarines vé-gétales), zinc (huitres, coquillages, pain complet, foie), caroténoïdes et oméga-3, d’autant plus que le patient présente des antécédents familiaux de DMLA. Une prévention ciblée avec supplé-mentation en micronutriments des individus sains présentant un risque relatif de DMLA élevée du fait de leurs variants génétiques pourrait à l’avenir être envisagée (23).

prévention secondaireEn prévention secondaire, c’est-à-dire pour diminuer le risque de développer une DMLA sévère

ou retarder sa survenue, chez des individus présentant une DMLA précoce, la conduite à tenir est cette fois mieux codifiée et com-prend : • Les règles hygiéno diététiques précédemment citées : arrêt du tabac, réduction pondérale, trai-tement d’une HTA et alimentation variée. Il faut toutefois préciser que le sur risque lié à la consom-mation de tabac n’est annulé qu’après 20 ans de sevrage.• Une association d’antioxydants type AREDS (sans béta carotène pour les fumeurs, même sevrés), seule supplémentation formelle-ment validée; en se rappelant que les concentrations en vitamines C, E et zinc validées par l’AREDS sont très supérieures aux apports jour-naliers recommandés et qu’une simple alimentation équilibrée ne suffit donc pas à atteindre ces

niveaux d’apport. Par exemple, la dose de vitamine C préconisée par l’AREDS nécessiterait la consom-mation de 7 à 8 oranges par jour… • Une supplémentation éventuelle en caroténoïdes et oméga-3. Il s’agit de recommandations qui pour l’heure, dans l’attente des résultats de l’AREDS 2, ne s’appuient pas sur des preuves scientifiques formelles. Cependant, les effets secondaires potentiels étant minimes et le bé-néfice attendu important, la lu-téine, la zéaxanthine et le DHA ont déjà été intégrés dans bon nombre de préparations visant à préve-nir l’aggravation d’une DMLA, en association au cocktail validé par l’AREDS le plus souvent dépourvu de béta-carotène. n

mots-clés : dMLa, Prévention,

classification, nutriment,

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BiBliographie


Mise au point

Les aberrations optiques : une réaLité à ne pas ignorerLes différents milieux traversés par la lumière avant d’atteindre les photorécepteurs sont inho-mogènes, imparfaits et mobiles. Un système optique dit “parfait” est caractérisé par la convergence des rayons lumineux en un seul et même point. Les différents mi-lieux optiques (cornée et cristallin surtout) déforment le front d’onde lumineux. L’image d’un point lumineux, formée sur la rétine comporte des distorsions : c’est la fonction d’étalement du point ou PSF (Point Spread Function). Ces déformations, appelées aussi “aberrations optiques”, sont ana-

* Service d’Ophtalmologie, CHU Bretonneau, Faculté de Méde-cine François Rabelais, Tours

lysées et décomposées en unités élémentaires : les polynômes de Zernike (Fig. 1).

Les aberrations optiques géomé-triques de l’œil humain sont répar-ties :• pour 90 % d’entre elles en aberrations dites de bas ordre (d’ordre 2) : Z2-0 ou défocus cor-respondant à l’anomalie de défo-calisation (en avant de la rétine : myopie ou en arrière de la rétine : hypermétropie), et Z2-2 ou astig-matisme correspondant à la cor-rection cylindrique. • pour 10 % d’entre elles, en aberra-tions de haut ordre (3e, 4e et au-delà). Les plus influentes sur la qualité de vision sont la coma ou Z3-1, le tréfoil ou Z3-3 (toutes deux, aberrations asymétriques) et enfin l’aberration sphérique ou Z4-0 (Fig. 2).

L’analyse de la PSF et la décompo-sition des aberrations optiques est essentielle car elle est directement reliée à la qualité de vision et à la notion de pouvoir de résolution (acuité visuelle et sensibilité aux contrastes) (Fig. 3).

Comprenons dès à présent que les aberrations optiques d’un système visuel sont :• potentiellement changeantes (avec l’accommodation) ; • dépendantes du diamètre pupil-laire (plus le diaphragme pupil-laire augmente, plus la quantité d’aberrations optiques générées par l’œil augmente) ;• et surtout sont nécessaires à l’in-tégration cérébrale.

Toutes les aberrations optiques n’ont pas la même conséquence sur le pouvoir de résolution de l’œil et ne sont pas toutes péjo-ratives : elles conditionnent non seulement le réflexe de l’accom-modation par le flou qu’elles peu-vent induire mais elles permettent également de stimuler efficace-ment les photorécepteurs (1, 2).

L’aberration sphérique : descriptionL’aberration sphérique concerne tout dioptre (cornée, cristallin, lentille, ou même objectif d’un appareil photographique ou té-léscope). On parlera d’aberration


Les résultats de la chirurgie de la cataracte ne cessent de s’améliorer ces der-nières années grâce notamment aux progrès des implants et de la technologie d’analyse du front d’onde lumineux (aberrométrie). L’analyse d’un front d’onde lumineux traversant le système visuel est de mieux en mieux comprise et la chirurgie de la cataracte bénéficie des avancées communes de la contactologie et de la chirurgie réfractive. Nous verrons dans un premier temps ce qu’est une aberration optique, et plus précisément l’une d’entre elles : l’aberration sphérique. Puis, nous analyserons les conséquences théoriques de cette aberration sphérique sur la qualité de vision subjective et objective des patients pseudophaques. Enfin, nous présen-terons comment utiliser en pratique cette aberration sphérique pour restaurer qualité de vision, profondeur de champ et multifocalité.

Introduction

L’aberration sphérique : multifocalité et profondeur de champImplications pratiques en chirurgie de la cataracteDr Yannick Nochez et Pr Pierre-Jean Pisella*


Mise au point

sphérique positive lorsqu’à tra-vers la surface optique, les rayons périphériques sont plus réfractés et sont focalisés en avant de ceux passant par le centre : la cornée en est l’exemple parfait (Fig. 4).

L’aberration sphérique dépend de deux principaux dioptres oculaires qui se compensent mutuellement : la cornée et le cristallin. La cor-née est dite prolate car elle génère une aberration sphérique positive (d’une moyenne de 0,27 µm). Le cristallin du sujet jeune, génère une aberration sphérique néga-tive, car son indice de réfraction diminue du centre vers la périphé-rie.

La représentation de face et en 3D de l’aberration sphérique est illustrée sur la figure 5. Les points passant par le centre de la surface sphérique sont focalisés distincte-ment au centre (point rouge cen-tral sur l’image en 3D). Les points passant par la périphérie de la sur-face sphérique sont défocalisés en avant (anneau bleu sur l’image en 3D). On comprend aisément que l’aberration sphérique dégrade l’image d’un point, en générant no-tamment des halos concentriques.

Ceci a deux conséquences.• L’aberration sphérique dé-grade la qualité d’une image en étalant la PSF de ce point et en diminuant l’énergie lumineuse du point central. Les contrastes de l’image en ressortent amoindris (Fig. 5). • L’aberration sphérique est une déformation symétrique du front d’onde. Elle est res-ponsable d’une défocalisation en avant des rayons passant par la périphérie de la surface optique sphérique. Cette seconde “focale” peut être perçue par l’œil du su-jet : l’aberration sphérique est un

Figure 1 L’ensemble des déformations (image de gauche) est décomposée en défor

mations élémentaires ou polynômes de Zernike (images de droite).

Figure 2 répartition des aberrations optiques géométriques. on décrit l’aberration

de 1er ordre (tilt ou effet prismatique), de 2nd ordre (défocus et astigmatisme), de 3e

ordre (coma et tréfoil) et de 4e ordre (aberration sphérique, astigmatisme secondaire

et tétrafoil).

Figure 3 une image parfaite (e) qui traverse un système optique sera déformée par

les aberrations optiques de ce système : l’image obtenue est dégradée en termes de

qualité de vision. La fonction d’étalement d’un point ou psF caractérise donc la “qua

lité optique” d’un système visuel.

L’aBeRRaTiOn SpHéRiqUe : MULTi FOCaLiTé eT pROFOndeUR de CHaMp


des moyens de générer de la mul-tifocalité. En effet, le point central n’est nullement myopisé, il assure une vision de loin parfaite alors que les anneaux périphériques de l’aberration sphérique peuvent être capables d’assurer une pro-fondeur de champ suffisante pour une vision intermédiaire et une vi-sion de près.

L’aberration sphérique constitue donc un compromis entre dégra-dation de la qualité de vision (ha-los, flou et baisse de la sensibilité aux contrastes) et confort visuel en augmentant la profondeur de champ : une aberration sphérique nulle donne une focalisation pré-cise mais sans aucune tolérance au défocus, sans aucune profondeur de champ.

L’aberration sphérique (as) : son intérêt en pratique dans La chirurgie de La cataracte Depuis une dizaine d’années, Artal et al. (3) ont comparé, chez des pa-tients phakes, la valeur de l’AS cor-néenne mesurée “directement” à l’aide d’un cornéotopographe avec celle calculée par l’équation ma-thématique (AS totale mesurée par un aberromètre – AS interne mesurée par un aberromètre après immersion de la cornée dans un bain de sérum physio-logique de manière à annuler les aberrations cornéennes). Il s’agit d’une approximation inhérente à la mesure puisque le système de mesure est en transformées de Fourier. Cependant, elle est suf-fisante pour l’exercice clinique et rendue possible par la conversion en polynômes de Zernike. On peut donc considérer en pratique cli-nique, que l’AS totale est égale à la somme de l’AS cornéenne

et celle générée par le cristal-lin ou l’implant. Bien sûr, il s’agit d’effectuer les mesures à diamètre pupillaire égal.

Par ailleurs, Wang et al. ont dé-montré que l’AS cornéenne est une aberration dont la valeur possède

cornéenne est nécessaire dès lors que l’on prétend pouvoir compen-ser celle-ci avec des implants in-traoculaires asphériques.

En effet, trois conditions sont nécessaires à une sélection op-timale de l’asphéricité de l’im-

Figure 4 surface optique générant une aberration sphérique positive.

Figure 5 représentation spatiale en 3d de l’aberration sphérique. représentation

spatiale de face de la fonction de dispersion d’un point lumineux. image dégradée par

de l’aberration sphérique.

une distribution statistique gaus-sienne centrée sur une valeur de 0,27 µm en moyenne (4). Néan-moins, 15,4 % de la population pré-sente une AS cornéenne inférieure à 0,20 µm alors que 43 % seulement de la population présente une AS cornéenne comprise entre 0,20 et 0,30 µm et 40 % au-delà. Ainsi, une mesure de l’aberration sphérique

plant lors de la chirurgie de la cataracte. • La mesure pré-opératoire de l’AS cornéenne doit être comparable à celle mesurée en post-opéra-toire. Ceci est rendu possible par l’utilisation de la micro-incision (< 2,2 mm), modifiant peu la ré-partition des aberrations optiques cornéennes centrales (5).

Une mesure de l’aberration sphérique cornéenne est nécessaire dès lors que l’on prétend pouvoir compenser celle-ci avec des implants intraoculaires asphériques.


Mise au point

• L’analyse mathématique (AS cornéenne + AS interne = AS to-tale) doit être possible en pratique clinique courante (6).• Enfin, une modification de l’AS totale doit être utile et pertinente en termes de qualité subjective et objective de vision. En effet, à acui-té visuelle identique, un œil dont l’aberration sphérique finale sera proche de 0 présentera des quali-tés optiques objectives meilleures (moindre fonction de dispersion du point et meilleure sensibilité aux contrastes) (7).

Ainsi, en raison d’une AS cor-néenne moyenne positive de 0,27 µm, implanter un implant as-phérique négatif (visant à compen-ser 0,18 µm d’AS cornéenne) ou un implant asphérique neutre (ne gé-nérant aucune AS) améliore signi-ficativement la qualité de vision et la sensibilité aux constrastes des patients pseudophaques par rap-port à un implant sphérique (8).

queLLe aberration sphérique cibLe viser en postopératoire ? Comme nous l’avons vu précédem-ment, minimiser l’aberration sphé-rique totale d’un système visuel revient à maximiser la qualité objec-tive de vision, mais en diminuant la profondeur de champ (Fig. 6). Par ailleurs, l’aberration sphé-rique est comprise dans un profil complexe d’autres aberrations op-tiques. La coma, ou le tréfoil sont des aberrations optiques capables également d’augmenter la profon-deur de champ subjective des pa-tients pseudophaques (Fig. 7).

En pratique, les besoins visuels sont différents d’un patient à l’autre. Il n’existe donc pas une AS cible mais plusieurs options en fonction de la multifocalité que l’on veut obtenir.

Si la qualité de viSion veut être privilégiée au détriment d’une profondeur de champIl conviendra de cibler 0 µm d’AS finale : • préférable chez les patients avec large diamètre pupillaire ; • chez les patients demandeurs d’une vision mésopique très bonne ; • lors de l’utilisation d’implants de puissance réfractive élevée ;• en l’absence de rupture capsu-laire, de risque de tilt ou décentre-ment d’implant.

Ainsi, en cas d’AS cornéenne pré-opératoire comprise entre 0,15 et 0,30 µm, un implant asphérique négatif sera privilégié. En cas d’AS cornéenne comprise entre 0 et 0,10 µm, un implant asphérique neutre sera proposé. Enfin, en cas d’AS cornéenne négative (kérato-cone, post-chirurgie réfractive hy-permétropique), un implant sphé-rique sera conseillé.

Si la profondeur de champ Subjective et l’effet multifocal eSt recherchéIl conviendra de cibler une AS fi-nale soit faiblement positive (0,10 à 0,15 µm) soit faiblement négative (-0,10 à -0,15 µm). Des études cli-niques sont encore en cours pour déterminer le meilleur compro-mis restaurant le maximum d’effet multifocal sans dégrader la qualité de vision subjective ou objective.

Une étude récente a été effectuée dans le service d’ophtalmologie du CHU de Tours, visant à ana-lyser l’intérêt d’une bascule d’AS optimisée en fonction de la domi-nance oculaire afin d’obtenir une meilleure profondeur de champ binoculaire. Le groupe “optimisé” bénéficiait d’un implant asphé-rique négatif sur l’œil dominant afin d’obtenir une AS finale proche de 0 µm alors que l’œil dominé recevait un implant asphérique neutre.

Figure 6 compromis entre sensibilité aux contrastes (courbe bleue) et profondeur de

champ (courbe rouge) en fonction de l’aberration sphérique totale chez des patients

pseudophaques porteurs d’implants asphériques.

Figure 7 profondeur de champ subjective calculée comme l’écart en dioptries au

cours de laquelle l’image est perçue comme acceptable par le patient.

L’aBeRRaTiOn SpHéRiqUe : MULTi FOCaLiTé eT pROFOndeUR de CHaMp


A acuité visuelle de loin non dif-férente (supérieure à 10/10e) et à équivalent sphérique identique, le groupe porteur d’implants as-phériques négatifs aux deux yeux semble présenter une profondeur de champ binoculaire inférieure au groupe “optimisé”. La capacité de lecture de près sans correction optique du groupe “optimisé” était supérieure de deux lignes au groupe témoin porteur d’implants asphériques négatifs bilatéraux (Fig. 8). n

Figure 8 courbe de défocus binoculaire présentant l’évolution de l’acuité visuelle

chez le groupe témoin (porteur d’implants asphériques négatifs acrismart 36a®

bilatéraux) et chez le groupe “optimisé” (porteur d’implant asphérique négatif sur l’œil

dominant et d’implant asphérique neutre acrismart 46Lc® sur l’œil dominé).

1. Applegate RA, Sarver EJ, Khemsara V. Are all aberrations equal? J Refract Surg 2002 ; 18 : 556-62.2. Applegate RA, Ballentine C, Gross H et al. Visual acuity as a function of Zernike mode and level of root mean square error. Optom Vis Sci 2003 ; 80 : 97-105.3. Artal P, Guirao A, Berrio E, Williams DR. Compensation of corneal aberra-tions by the internal optics of the human eye. J Vis 2001 ; 1 : 1-8.4. Wang L, Dai E, Koch DD, Nathoo A. Optical aberrations of the human anterior cornea. J Cataract Refract Surg 2003 ; 29 : 1514-21.5. Nochez Y, Majzoub S, Pisella PJ. Corneal aberrations integrity after mi-croincision cataract surgery: prerequisite condition for prediction of total

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BiBliographie

mots-clés : aberration sphérique, Multifocalité,

profondeur de champ, implant

Motricité et sensorialité oculaire : l’exaMenMartine SANTALLIER S - éditions320 pages - 20 x 26 cm Date de parution : 25 novembre 2011 Prix public : 79.00 € TTC - Collection : Orthoptie

Sommaire Partie 1 • Physique du prisme et ses actions oculairesRappels de cours de physique appliqués à l’oculomotricité.Partie 2 • Rappels de physiologie et de pathologie sur la vision binoculaireRappels de cours de physiopathologie de la vision binoculaire.Partie 3 • Bilan oculomoteur et son intérêt pour l’ophtalmologiste

Détails des étapes du bilan oculomoteur selon les attentes de l’oph-talmologiste.Partie 4 • Instruments classiquesDescription des instruments incontournables et mise en application par de nombreux cas cliniques.Partie 5 • Autres instrumentsDescription des instruments complémentaires et mise en application par de nombreux cas cliniques.

kiosque


zoom sur…

CirConstanCes du diagnostiCLes formes unilatérales pré-coces sont repérées par une leu-cocorie quand l’opacité est dense et antérieure, plutôt par un stra-bisme dans les autres cas. Les formes bilatérales peuvent donner lieu à une leucocorie, un trouble du comportement visuel (mau-vaise fixation, nystagmus qui est un facteur de mauvais pronostic), moins souvent un strabisme.Dans tous les cas, les formes d’ag-gravation progressive (de meilleur pronostic) peuvent se traduire par une baisse d’acuité visuelle repé-rée par les parents ou par un exa-men de dépistage systématique.

etiologiesElles sont théoriquement très nombreuses, mais en pratique se résument à un petit nombre de si-tuations (1). Dans les formes bila-térales, les cataractes liées à une maladie générale ne sont qu’ex-ceptionnellement le mode de ré-

* Département d’ophtalmologie pédiatrique, Fondation Rothschild, Paris

vélation de celle-ci. Ces maladies (métaboliques, syndromiques, etc) sont connues ou évidentes et la cataracte découverte secondaire-ment. Dans les autres cas, la cata-racte est isolée et généralement héréditaire (autosomique domi-nante), l’enfant pouvant être le premier atteint de la famille à la suite d’une mutation. Cela conduit à proposer comme bilan, après l’in-terrogatoire de la famille sur les antécédents, un examen clinique pédiatrique et éventuellement une consultation de génétique. Even-tuellement chez un garçon pré-sentant une cataracte précoce, on peut demander une aminoacidurie à la recherche d’un syndrome de Lowe (maladie métabolique liée à l’X) dont l’expression clinique n’est pas toujours évidente d’emblée. Le reste du bilan est guidé par l’exa-men clinique général.Dans les formes unilatérales, la cause est généralement locale, soit évidente (uvéite, trauma-tisme, malformation) soit liée à une persistance de la vascularisa-tion fœtale (ou du vitré primitif ) avec, à divers degrés, microphtal-mie, opacité blanche rétrocristal-

linienne vascularisée et étirement des procès ciliaires (Fig. 1).

examenL’examen commence par l’inter-rogatoire des parents : antécé-dents familiaux, circonstances de découverte, ancienneté des symptômes (qui est cruciale pour le pronostic), évolution. Le com-portement visuel de l’enfant est observé : fixation, suivi, réaction à l’occlusion, nystagmus, acuité chez les plus grands. L’examen à la lampe à fente se fait sur les ge-noux d’un parent ou allongé à plat ventre sur une table. Il permet de noter une microphtalmie, le siège et la densité de l’opacité. Souvent cet examen n’est pas facile et sera complété par un examen sous anesthésie générale immédiate-ment pré-opératoire. Cet examen sous anesthésie permet en outre de mesurer le tonus oculaire et de faire une échographie à la re-cherche d’anomalies associées du segment postérieur, ainsi qu’une biométrie. Enfin l’examen des parents cherche des signes en fa-veur d’une forme familiale.


la cataracte congénitalePrise en charge diagnostique et thérapeutique

n La prise en charge des cataractes pédiatriques a considérablement évolué dans les vingt

dernières années. La meilleure connaissance des étiologies a apporté plus de discernement

dans les bilans. Les techniques chirurgicales et anesthésiques se sont affinées pour optimiser

la sécurité et l’efficacité des interventions. La qualité du suivi permet aujourd’hui des récupé-

rations visuelles autrefois jugées impossibles, particulièrement dans les formes unilatérales.

Les formes unilatérales ou bilatérales constituent deux entités assez distinctes du point de vue

des circonstances de découverte, des étiologies et de la prise en charge.� Dr Pascal Dureau *

La cataRacte congénitaLe


Formes CliniquesElles sont liées à la topographie de l’opacité : polaire antérieure ou postérieure, nucléaire, zonulaire, capsulaire postérieure, avec défect de la capsule postérieure, totale. Cette topographie n’a que peu de valeur d’orientation étiologique.

traitement

TraiTemenT opTiqueLe traitement des cataractes congénitales n’est pas toujours chirurgical. Les cataractes po-laires antérieures, nucléaires, zo-nulaires ou “poussiéreuses” peu denses peuvent faire l’objet d’une correction optique totale, et d’une rééducation d’amblyopie dans les formes unilatérales. Ces formes sont volontiers d’aggravation pro-gressive et finissent par nécessiter une intervention après quelques années (parfois décennies), avec un meilleur pronostic fonctionnel (Fig. 2).

TraiTemenT chirurgicalA l’inverse les formes congénitales obturantes doivent être opérées dans les premières semaines de vie pour optimiser les chances de ré-cupération fonctionnelle (2) (Fig. 3).La technique chirurgicale ac-

tuelle se rapproche beaucoup de celle utilisée chez l’adulte (3) : incision cornéenne, capsulorhexis antérieur (parfois difficile en rai-son de l’élasticité capsulaire), as-piration du contenu cristallinien (le noyau n’étant pas individualisé, l’émulsification n’est pas nécessaire et l’aspiration peut se faire en bi-manuel pour rester à volume fermé dans ces yeux “mous”), implanta-tion dans le sac d’un implant gé-néralement acrylique hydrophobe (4, 5). La différence principale réside dans le traitement de la capsule postérieure : en l’absence d’ouverture capsulaire, une opa-cification survient d’autant plus souvent et rapidement que l’enfant est petit, systématiquement avant 2-3 ans (6). Il est donc réalisé un capsulorhexis postérieur et une vitrectomie antérieure, le vitré antérieur étant indissociable de la capsule postérieure chez l’enfant et pouvant lui-même constituer un support pour la prolifération (7). Une suture est utilisée chez les en-fants les plus petits dont l’œil peu rigide ne peut assurer une auto-étanchéité de l’incision (Fig. 4).Seuls les yeux microphtalmes ou présentant une malformation sont laissés aphaques.Avant un an, les complications post-opératoires favorisées par

l’implantation sont plus fré-quentes (prolifération secondaire et inflammation). Toutefois il existe des arguments en sa fa-veur : améliorer la récupération visuelle et éviter le glaucome de l’aphaque, principale complication de la chirurgie de la cataracte pédia-trique, dont la fréquence augmente en cas de chirurgie précoce (avant 1 an voire 9 mois) (8). Les résultats d’une étude multicentrique rando-misée : l’Infant Aphakia Treatment Study permettront prochainement de comparer implantation pri-maire et aphaquie (9).Un problème central est le calcul de la puissance de l’implant dans ces yeux en croissance. La solution adoptée par la majorité des équipes est de délibérément enlever un certain pourcentage (d’autant plus élevé que l’enfant est jeune) au calcul théorique pour anticiper sur la croissance du globe (10). En at-tendant, l’hypermétropie induite par cette démarche est corrigée par des verres. Les formules SRK-T et Holladay 2 semblent les mieux adaptées à ces petits yeux.

TraiTemenT posT-opéraToireLe traitement post-opératoire com-porte des anti-inflammatoires lo-caux et généraux, les réactions in-flammatoires étant plus marquées

Figure 1 - Persistance de la vascularisation fœtale : opacité

rétrocristallinienne vascularisée.

Figure 2 - Cataracte nucléaire d’aggravation progressive.

zoom sur…


chez les enfants petits.La correction optique est pres-crite dès la semaine qui suit l’in-tervention, en privilégiant la vi-sion de près jusqu’à un an, puis la vision intermédiaire, puis des verres bifocaux et ensuite progres-sifs à partir de 3-4 ans. La rééduca-tion d’amblyopie est débutée éga-lement après une semaine dans les formes unilatérales, avec une occlusion d’environ une heure par mois d’âge. Les parents doivent comprendre que cette rééducation est la composante essentielle du traitement et doit être poursuivie plusieurs années (11, 12).

suiviIl se fait par des consultations régulières, en collaboration avec

une équipe d’orthoptie habituée à ce problème, et parfois par des examens sous anesthésie géné-rale, en particulier pour enlever les fils.Les complications précoces com-portent une inflammation, parfois des synéchies entre l’iris et l’im-plant nécessitant une libération chirurgicale.Les complications tardives sont avant tout l’opacification secon-daire de l’axe visuel. Cette proli-fération cellulaire (différent de la fibrose capsulaire observée chez l’adulte) est d’autant plus fréquente que l’enfant est petit, jusqu’à 20-30 % des cas opérés avant un an, et ce malgré la vitrec-tomie antérieure. En cas d’atteinte de l’axe visuel, une reprise chirur-gicale est nécessaire.

Le glaucome, sans doute moins fréquent avec les techniques chirurgicales actuelles, peut sur-venir des années après l’interven-tion et justifie une surveillance à vie (13).

PronostiCLa prise en charge actuelle des ca-taractes congénitales permet d’ex-cellents résultats visuels dans de nombreux cas : acuité supérieure à 5/10e dans 80 % des formes bi-latérales et 50 % des formes unila-térales, autrefois considérées sans espoir de récupération (14). n

Figure 3 - Cataracte obturante. Figure 4 - aspect postopératoire précoce. remarquer les bords

du rhexis antérieur et postérieur.

mots-clés : Cataracte congénitale,

implant, amblyopie

1. Wirth MG, Russell-Eggitt IM, Craig JE et al. Aetiology of congenital and pae-diatric cataract in an Australian population. Br J Ophthalmol 2002 ; 86 : 782-6.2. Birch EE, Stager DR. The critical period for surgical treatment of dense congenital unilateral cataract. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996 ; 37 : 1532-8.3. Forbes BJ, Guo S. Update on the surgical management of pediatric cata-racts. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006 ; 43 : 143-51.4. Nihalani BR, Vasavada AR. Single-piece AcrySof intraocular lens implan-tation in children with congenital and developmental cataract. J Cataract Refract Surg 2006 ; 32 : 1527-34.5. Vasavada AR, Nihalani BR. Pediatric cataract surgery. Curr Opin Ophthal-mol 2006 ; 17 : 54-61.6. Ram J, Brar GS, Kaushik S, Gupta A. Role of posterior capsulotomy with vitrectomy and intraocular lens design and material in reducing posterior capsule opacification after pediatric cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003 ; 29 : 1579-84.7. Lin AA, Buckley EG. Update on pediatric cataract surgery and intraocular lens implantation. Curr Opin Ophthalmol 2010 ; 21 : 55-9.8. Chak M, Rahi JS. Incidence of and factors associated with glaucoma af-

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BiBliographie


Explorations Et innovations

la séchErEssE oculairE : unE maladiE multifactoriEllELa sécheresse oculaire est défi-nie par l’International Dry Eye Workshop (DEWS, 2011) comme une « maladie multifactorielle des larmes et de la surface oculaire (1). Elle provoque une instabilité du film lacrymal pouvant entraîner des lésions de la surface oculaire. Elle est accompagnée d’une aug-mentation de l’osmolarité (concen-tration en solutés) du film lacrymal et d’une inflammation de la sur-face oculaire ». L’œil sec reste la première cause d’intolérance aux lentilles de contact et 50 %  des patients  porteurs  de  lentilles de  contact  déclarent  avoir  les 

* Ophtalmologiste, Clinique de la Vision, Paris ** Ophtalmologiste, CHNO des XV-XX, Paris *** Orthoptiste, Clinique de la Vision, Paris **** Orthoptiste, Hôpital américain de Paris

yeux  secs alors que cette préva-lence n’est que de 20 %  chez  les non-porteurs de lentilles. La prévalence de l’œil sec serait de 9 % chez les patients après 40 ans, et de 15 % après 65 ans. Le pourcen-tage de patients traités augmente en raison du vieillissement de la po-pulation. La prévalence de cette pa-thologie augmente avec l’âge. Elle est de plus en plus fréquente (2, 3).

lEs caractéristiquEs du film lacrymalLe film lacrymal, dans son état naturel ou basal (non stimulé), est transparent et incolore, a un volume d’environ 7 µl et une épaisseur de 7 µm. La structure est composée d’une couche lipi-dique superficielle qui lubrifie et prévient l’évaporation, d’une phase intermédiaire aqueuse plus épaisse qui nourrit et protège la

cornée et d’une couche mucinique adjacente au glycocalyx, qui pro-tège l’épithélium cornéen hydro-phobe en permettant aux larmes d’adhérer à la surface oculaire. Des recherches récentes ont contesté l’existence de démarca-tions entre ces couches, la couche aqueuse et la couche mucinique formant probablement une seule phase, et la concentration de mu-cines augmentant en s’approchant de l’épithélium (4). Pour l’examen clinique du film lacrymal, l’hy-pothèse d’une structure en trois couches est suffisante. Le taux de renouvellement du film lacrymal normal, basal (non sti-mulé) est légèrement supérieur à 1 µl par minute, avec une rota-tion d’environ 16 %, mais celle-ci peut augmenter de 100 fois lors de la stimulation du larmoiement réflexe (5, 6). La composition des larmes réflexes, induites par un

nouvelle approche diagnostique et thérapeutique de l’œil sec

Les systèmes Lipiview® & Lipiflow®

n La prévalence de l’œil sec est estimée à 9 % chez les patients âgés de plus 40 ans et à 15 %

après 65 ans. Son diagnostic est une étape clé car il permet de préciser le traitement le plus

approprié. Les tests traditionnels comportent des limites que les nouvelles générations de

dispositifs dépassent par leur technologie innovante. L’interférométrie est utilisée par le nou-

veau système diagnostique Lipiview® qui compose avec le dispositif de traitement Lipiflow®,

une nouvelle approche diagnostique et thérapeutique de l’œil sec. Notre première expérience

renforce les premiers résultats publiés prometteurs. Mais quels sont les principes et les indica-

tions d’une telle approche ? Quelles réponses thérapeutiques en attendre ? �

� Dr Catherine Albou-Ganem *, ** et Raphaël Amar ***,****



examen invasif, est différente des larmes basales. Les résultats des tests peuvent donc être influencés de façon indésirable.

EtiologiEs dE la séchErEssE oculairELe rapport de 2011 du DEWS établit que l’œil sec est une maladie multi-factorielle pouvant être classée en deux groupes étiologiques prin-cipaux :  l’œil  sec  par  déficience de  la  fraction  aqueuse  et  l’œil sec  par  évaporation (déficit de la couche mucinique ou anomalie de la composante lipidique) (1, 7). L’œil sec par déficience aqueuse comprend tant le syndrome de Sjö-gren que les causes non-Sjögren de dysfonctionnement des glandes lacrymales (atteinte neurologique, cause médicamenteuse, obstruc-tion de l’évacuation du canal de la glande lacrymale…). L’œil sec par déficience  aqueuse  survient lorsque  les  glandes  lacrymales principales  ou  accessoires  sont altérées. L’œil  sec  par  évapo-ration  est  divisé  en  causes  in-trinsèques  et  extrinsèques. Les facteurs intrinsèques incluent un dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD), les anoma-lies des paupières, les troubles de l’occlusion palpébrale et les insuffi-sances du clignement. Les facteurs extrinsèques comprennent le port de lentilles de contact ainsi que les affections de la surface oculaire, au premier rang desquels se place l’al-lergie ainsi que l’instillation de cer-tains collyres. Concernant l’œil sec par évaporation, il est davantage question de glandes de Meibomius défectueuses, de surface oculaire irrégulière, de structure des pau-pières anormale ou de port de len-tilles de contact (1). Les lentilles de contact induiraient la sécheresse oculaire par la perturbation de la couche lipidique, l’amincissement

du film lacrymal, le dessèchement cornéen suite à la déshydratation de la lentille, le changement de structure des paupières et/ou une altération du clignement. Toutes les lentilles de contact perturbent plus ou moins la structure du film lacrymal. Les yeux secs par déficience aqueuse et les yeux secs par évaporation peu-vent coexister, mais il est important d’établir la cause la plus probable par un contrôle approfondi, afin de trai-ter le plus efficacement possible la sécheresse oculaire.

lE diagnostic dE l’œil sEc : lEs points clés Et limitEsL’évaluation objective du film la-crymal et de la surface oculaire peut être subdivisée en quatre secteurs principaux. Lors d’un examen approfondi de l’œil sec, il est important d’évaluer les quatre secteurs, en effectuant au moins un test par secteur (8).

Qualité du film lacrymalTant pour l’œil sec par déficience aqueuse que pour l’œil sec par évaporation, la  stabilité  du  film lacrymal est réduite tandis que son  osmolarité  est  augmen-tée. Ces deux mesures fournis-sent des informations utiles sur la qualité générale du film lacrymal. Des tests de stabilité non invasifs effectués sans toucher le film la-crymal ni la surface oculaire, sont plus valides que des tests tradi-tionnels (Break Up time : B.U.T.), car la fluorescéine peut déstabi-liser le film lacrymal et modifier les valeurs mesurées (9). Les tests non invasifs sont effectués à l’aide des mires de certains instruments ophtalmiques. Ces mires sont re-flétées dans le film lacrymal. Le laps de temps entre un clignement et le premier signe de déformation

ou bris des mires, le patient ne cli-gnant pas, correspond au temps d’amincissement du film lacrymal (10). On considère en général que la limite entre un œil sain et un œil sec est indiquée par un temps d’amincissement du film lacrymal supérieur à 20 secondes pour un test non invasif, et supérieur à 10 secondes pour un test B.U.T. tradi-tionnel à la fluorescéine (11). L’osmolarité  du  film  lacrymal est  un  test  de  laboratoire  de l’œil  sec  bien  connu.  Il  est considéré  comme  le  meilleur test  prédictif  du  diagnostic  de la  sécheresse  oculaire (7, 12). Les mesures d’osmolarité sont désormais effectuées en consul-tation (TearLab®, Ocusense®). Le bâtonnet de mesure jetable, mis en contact avec le prisme lacrymal inférieur au niveau du bord de la paupière, recueille un échantillon d’un nanolitre de larmes, qui est analysé en quelques secondes. Le clinicien dispose alors d’une va-leur d’osmolarité. Les valeurs nor-males se situent aux alentours de 304 mOsm/L, tandis que des va-leurs supérieures à 320 mOsm/L indiquent une sécheresse oculaire.

Quantité lacrymaleLe  test  de  Schirmer  est  extrê-mement  invasif  et  induit  une quantité  significative  de  lar-moiement  réflexe. Il n’a donc qu’un intérêt limité, surtout lors de l’évaluation de cas limites de sécheresse oculaire. Un test ob-jectif similaire, mais nettement moins invasif, est le test  du  fil rouge  de  phénol (Phenol Red Thread - PRT), où un mince fil de coton, imprégné de teinture de phénol rouge, est accroché à hau-teur du tiers latéral de la paupière inférieure, de façon similaire à un strip de Schirmer. L’absorption du liquide lacrymal légèrement alcalin (pH 7.4) induit un change-

NOuVelle aPPrOCHe diagNOstique et tHéraPeutique de l’œil seC


ment de la couleur du fil, de jaune à rouge. La longueur humidifiée est mesurée après une période de seu-lement 15 secondes. Des valeurs inférieures à 10 mm indiquent une insuffisance aqueuse (13, 14). La simple observation de la hau-teur des prismes lacrymaux infé-rieurs et supérieurs au moyen d’un biomicroscope à lampe à fente, fournissent des informations pré-cieuses. Une hauteur inférieure à 0,2 mm indique une quantité de liquide lacrymal réduite. L’ob-servation du profil du prisme la-crymal est également très utile. Un prisme lacrymal régulier est plus souvent observé dans un œil sain, tandis qu’un prisme avec un bord dentelé est souvent associé à de la sécheresse oculaire.

evaluation des paupières, des cils et de la couche lipidiQueL’observation du clignement et un examen approfondi à la lampe à fente des paupières et des cils peu-vent indiquer des anomalies asso-ciées à un œil sec par évaporation.

On recherchera particulièrement des  signes  de  blépharite,  une inflammation du bord libre des paupières  un  épaississement ou  une  irrégularité  de  la  pau-pière,  un  éventuel  entropion. La fréquence et la qualité du cli-gnement doivent être notées de même que la texture et la quantité de la sécrétion méibomienne à la compression des glandes.

surface oculaireL’hyperémie de la conjonctive bulbaire et palpébrale doit être re-cherchée.

la nouvEllE approchE diagnostiquE Et thérapEutiquE proposéE par tEar sciEncEL’approche diagnostique re-cherche surtout un dysfonction-nement  des  glandes  de  Meibo-mius responsable d’un déficit de la couche lipidique des larmes. Différentes anomalies des glandes de Meibomius, parmi lesquelles

l’obstruction des glandes peut être partielle ou totale, sont re-groupées sous le terme de “DGM” (Dysfonctionnement des Glandes de Meibomus). Le terme anglo-phone très utilisé est Meibomian Gland Dysfonction, MGD. Cepen-dant, il semble que la forme la plus fréquente de DGM soit celle où les signes cliniques d’inflammation et autres sont absents, sauf si l’on utilise des techniques spécifiques d’examen. Pour différencier cette forme plus discrète de pathologie, un nouveau terme est utilisé : Non Obvious Meibomian Gland Dys-fonction (NOMGD), précurseur de la forme plus grave de la mala-die appelée Obvious Meibomian Gland Dysfonction (OMGD).

l’approche diagnostiQue comprend 3 étapes

❚ Questionnaire patient sppeed Un questionnaire patient nommé SPEED (Standard Patient Eva-luation of Eye Dryness) permet de quantifier à l’aide d’un score final, la symptomatologie ressentie (sé-cheresse, sensation de grains de sable ou démangeaison, sensation de douleur, sensation de brûlure ou de larmoiement, fatigue ocu-laire), sa fréquence et sa sévérité. Le score maximum pouvant être obtenu est de 28. Les catégories sont définies ainsi : • score SPEED = 0 : pas de symptômes ;• score SPEED entre 1 et 9 : symptômes légers à modérés ; • score SPEED ≥ 10 : symptômes sévères.

❚ l’analyse de la qualité du film lacrymal basée sur l’interférométrie de surface oculaire : le lipiview® (Fig. 1)

Dispositif Le dispositif Lipiview® est un sys-

figure 1 - dispositif d’acquisition lipiview® composé d’un écran tactile de visualisation

et d’analyse de résultats.



tème diagnostique permettant de délivrer des données quantitatives et qualitatives du film lacrymal. La mesure se réalise en quelques minutes. L’évaluation principale est la mesure de l’épaisseur de la couche lipidique délivrée par l’in-dice ICU (Interferometric Colour Unit) exprimé en nanomètres. L’épaisseur du film lacrymal est notamment observée sous la forme d’une gamme de couleurs qui se reflètent lorsqu’une source de lumière blanche est dirigée sur la surface oculaire. Au-delà de la mesure de l’épaisseur de la couche lipidique, le système permet une analyse qualitative grâce à l’obser-vation de la trame des lipides (Fig. 2

et 3). Cet appareil utilise l’interfé-rométrie avancée pour capturer des images du film lacrymal. Il est équipé d’un processeur de 14 mil-lions de pixels par seconde qui gé-nère plus d’un milliard de points de données par mesure.

Principe optiqueLe principe optique utilisé par le système Lipiview® est celui de l’in-terférométrie qui vise à diviser en deux un faisceau incident dans le but d’étudier au final le décalage de réception du signal, après ré-flexion sur la surface étudiée. Les

OCT actuels utilisent notamment ce principe d’interférométrie pour l’étude de l’épaisseur des struc-tures de l’œil (rétine, cornée, fibres optiques…).

En pratiqueL’œil du patient est positionné devant une source de lumière blanche. Chaque rectangle qui compose cette source, s’illumine de manière très rapide et succes-sive permettant ainsi l’obtention de plusieurs zones localisées de réflexion spéculaire. La lumière de la source d’illumination traverse le film lacrymal, se reflète puis est capturée par une caméra de très haute définition. La lumière renvoyée à travers l’objectif de la caméra forme un tracé d’interfé-rence désigné sous le nom d’inter-férogramme. L’appréciation de la qualité de la mesure ainsi que sa fiabilité est permise par le recueil d’un indice quantitatif appelé C-factor. On considère que la mesure est fiable pour une valeur supé-rieure à 80.

RésultatsL’interférogramme rend compte de la valeur ICU moyenne, de la déviation standard, ainsi que des valeurs extrêmes. Un tableau

d’indice quantitatif permet une lecture rapide de la valeur ICU moyenne. Les tracés de l’interfé-rogramme rendent compte du cli-gnement et de sa fréquence par les ruptures des tracés.La colorimétrie est uniformément grise lorsque la couche lipidique est absente ou inférieure à 50 na-nomètres (ICU < 50 nm). Lorsque la trame est à dominante grise, mais avec une apparence “mar-brée” seulement visible dans la partie inférieure après un cligne-ment : l’épaisseur du film lipidique est faible. Lorsque les franges in-terférentielles sont colorées avec des changements de couleur gra-duels : l’épaisseur du film lipidique est normale. On considère une valeur ICU moyenne normale su-périeure à 70 nm (Fig. 4). L’analyse de l’examen de l’étirement du film lacrymal sur la surface cornéenne après chaque clignement est éga-lement possible étant données l’analyse dynamique et la capture vidéo.

Observation du clignement palpébralLe système LipiView® a enfin l’avantage de pouvoir acquérir image par image le film du cligne-ment palpébral. Le rythme nor-

figure 2 - lipiview® : visualisation de la couche lipidique. figure 3 - lipiview® : visualisation colorimétrique de la couche

lipidique.



mal du clignement doit être régu-lier, environ un clignement toutes les cinq à six secondes (ou dix à douze clignements par minute). Un rythme de clignement plus rapide peut être observé dans les cas de sécheresse oculaire. Il sera plus lent dans des conditions neu-rotrophiques. Des clignements incomplets sont souvent observés chez les porteurs de lentilles de contact. Lorsque la couche lipi-dique est anormale ou invisible, le taux d’évaporation du film la-crymal augmente d’un facteur quatre. Les patients ayant une couche lipidique plus mince doi-vent cligner plus fréquemment pour renouveler le film lipidique et ainsi prévenir d’un dessèche-ment cornéen.

❚ l’évaluation de la sécrétion des glandes de meibomius L’évaluation de la sécrétion des glandes de Meibomius (MGE : Mei-bomius glands evaluation) com-plète le diagnostic. Cette étape a été standardisée grâce à l’utilisation d’un nouvel instrument qui permet d’appliquer une pression constante au niveau du bord libre, en regard de 5 glandes Meibomiennes. L’expres-sion des glandes est ainsi analysée en nasal, au centre et en temporal

de chaque paupière inférieure (Fig. 5

et 6). La sécrétion Meibomienne est normalement fluide et transparente (15). Selon la sévérité du dysfonc-tionnement des glandes de Meibo-mius elle peut être fluide graisseuse, légèrement trouble ou opaque, épaisse, semi-solide (texture de dentifrice) ou cireuse témoignant d’un blocage complet. Il existe maintenant d’autres méthodes de diagnostic de l’obs-truction des glandes comme par exemple la Meibographie, effec-tuée par transillumination des paupières ou en utilisant une lu-mière infrarouge.

l’approche thérapeutiQue lipiflow®Plusieurs traitements actuels vi-sent à traiter les dysfonctionne-ments des glandes de Meibomus : application de compresses chaudes, pression physique dans le but d’en-lever toute obstruction possible, administration de chaleur, utilisa-tion d’exfoliants pour éliminer le blocage de l’orifice des glandes, trai-tement médicamenteux pour atté-nuer l’infection et l’inflammation. Cependant, plusieurs de ces traite-ments sont contraignants, d’effica-cité limitée et leur observance est parfois insuffisante.

figure 4 - comparaison entre un film lipidique d’épaisseur

normale à gauche et insuffisante à droite.

figure 5 - mgE analyse de la sécrétion des glandes de meibo-

mius en clinique. ©JV Greiner/TearScience

figure 6 - mgE analyse de la sécrétion des glandes de meibomius : représentation

schématique. ©JV Greiner/TearScience (traduit de l’anglais par C. Albou-Ganem/R. Amar)



Au regard de notre expérience et des premiers résultats publiés, le système de pulsation thermique Lipiflow® semble constituer une alternative prometteuse, basée sur une évolution technologique im-portante. Les patients qui ont suivi ce traitement ressentent un soula-gement de leurs symptômes dès les premiers jours. Les systèmes Lipiview et Lipiflow ont obtenu le marquage CE et sont agréés aux Etats-Unis par la FDA.

le fonctionnement de l’appareil lipiflow®Le Lipiflow® utilise une techno-logie et des composants perfec-tionnés pour contrôler la chaleur appliquée sur la surface interne des paupières, et effectuer des massages intermittents de la sur-face externe des paupières. Le but est de débloquer puis de faciliter la production lipidique des glandes de Meibomius kystiques. Le dispositif comprend 2 parties :• un œilleton externe (Eye Cup) en contact avec les paupières su-périeure et inférieure : il contient une poche souple et flexible qui se gonfle d’air par intermittence et effectue un massage contrôlé des paupières ;• une partie interne (Lid warmer) ressemblant à un large verre sclé-

ral de 24 mm de diamètre, dont la périphérie repose sur la conjonc-tive bulbaire, qui se moule sur la face interne des paupières tout en restant à distance de la cornée. La chaleur émise par cette par-tie est de 42,5° ce qui permet de faire fondre la matière obstruant les glandes par l’intérieur, sans endommager les glandes elles-mêmes (Fig. 7 et 8). La procédure LipiFlow® permet de traiter  simultanément  les glandes  des  paupières  infé-rieure et supérieure.La durée du traitement est d’en-viron 12 minutes et se réalise facilement en cabinet. Le traite-ment n’est ni douloureux ni désa-gréable (Fig. 9). Il entraine une hy-perhémie conjonctivale modérée de quelques heures. Selon les re-commandations de la société Tear Science, la procédure Lipiflow est à renouveler 1 fois par an environ.

les résultats cliniQuesLes résultats de plusieurs études confirment la sécurité d’emploi et l’efficacité du Lipiflow® dans le traitement de patients présen-tant un dysfonctionnement des glandes de Meiboumus et des symptômes de sécheresse ocu-laire, avec une amélioration de la symptomatologie et de l’évalua-

tion des glandes de Meibomius (MGE) (16, 17).La dernière étude publiée par Stephan Lane et al. dans la revue Cornea (Janvier 2012) (18) est une étude randomisée, multi-centrique, incluant 139 patients présentant un dysfonctionne-ment des glandes de Meibomius. Les patients ont été séparés en deux groupes : un groupe de pa-tients traités par Lipiflow®, un deuxième groupe (contrôle) dont les patients ont été traités par application régulière de com-presses chaudes (Heat Warm Compress system, Advanced Vi-sion Research, Woburn, MA). Les résultats confirment une amélio-ration significative (p < 0,05) de

figure 7 - le dispositif du lipiflow®. figure 8 - coupe schématique représentant l’action du lipi-

flow® en pratique. ©JV Greiner/TearScience ®

figure 9 - le lipiflow® en clinique.



la sécrétion des glandes de Mei-bomus pour le groupe Lipiflow (à 2 et 4 semaines post-traitement). Les valeurs équivalentes du score de sécrétion étaient avant traite-ment : 6,3 ± 3,5 ; après 2 semaines : 14,3 ± 8,7 ; après 4 semaines : 16,7 ± 8,7. Les valeurs du TBUT (Tear Break Up Time) étaient également améliorées. Avant traitement : 5,5 ± 2,9 ; après 2 semaines : 6,9 ± 5,0 ; après 4 semaines : 7,4 ± 5,5. Les auteurs soulignent la rapidité du traitement (12 minutes) en com-paraison au traitement des com-presses chaudes, et l’absence de gêne au cours du traitement.

notre expérience de l’approche tEar sciEncENotre étude menée à la Clinique de la Vision (Paris) porte sur 32 yeux de 16 patients (14 femmes, 2 hommes) âgés de 56,5 ± 14,8 ans (46 ; 67). Nous rapportons les ré-sultats post-Lipiflow sur 18 yeux évalués entre 1 et 3 mois.Nos résultats préliminaires ont été présentés au congrès de l’ES-CRS 2011 (Vienne, Autriche) et nos résultats définitifs seront pré-sentés au congrès de l’ASCRS 2012 (Chicago, Etats-Unis). Nous avons constaté une améliora-

tion de la sécrétion des glandes de Meibomus pour l’ensemble de nos patients : avant traitement : 4,2 ± 2,0 (1,0 ; 8,0) ; après traitement : 7,8 ± 2,5 (4,0 ; 12,0). La diminution du score obtenu au questionnaire SPEED confirme l’amélioration subjective des patients vis-à-vis de leurs symptômes. Avant trai-tement, score : 16,3 ± 5,9 (6 ; 28) ; après Lipiflow® : 7,8 ± 4,3 (6 ; 28). Avant traitement, environ 6 % des patients avaient un score inférieur à 8. Après traitement, cette pro-portion est nettement améliorée, à 75 %. Le Lipiview® a permis dans 4 cas de faire le diagnostic d’occlu-sion palpébrale incomplète ou de fréquence insuffisante, et de pro-poser une thérapeutique adaptée.

conclusion Le film lacrymal est une structure complexe et tous les aspects de sa physiologie sont interdépen-dants. Il existe de nombreuses méthodes d’évaluation de la struc-ture et des propriétés de ce film hautement dynamique. Un grand nombre de ces méthodes peuvent être utilisées dans un environ-nement clinique. Toutefois, dans certains cas, la procédure du test

peut influencer le paramètre exa-miné et induire un larmoiement réflexe. L’approche diagnostique Lipiview® a pour but de lever ces limites en utilisant une méthode non invasive : de cette manière, l’état du film lacrymal peut être évalué le plus près possible de son état “physiologique”. D’après notre expérience et les premiers résultats publiés dans les revues à comité de lecture, l’approche thé-rapeutique Lipiflow® semble prou-ver son efficacité dans le traite-ment de la sécheresse oculaire par dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Il en résulte une nette amélioration de la sécrétion des glandes, une amélioration du confort du patient et une diminu-tion de la dépendance aux collyres lubrifiants. La surveillance des patients traités viendra préciser la durée d’un tel traitement et ses effets à moyen et long termes sur les symptômes ressentis. n

Les auteurs ne déclarent

aucun conflit d’intérêt.

1. The definition and classification of dry eye disease: report of the defini-tion and classification subcommittee of the international dry eye workS-hop . Ocul Surf 2007 ; 5 : 75-92. 2. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI et al. The pathology of dry eye: the in-teraction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea 1998 ; 17 : 584-9. 3. Nichols JJ, Ziegler C, Mitchell GL, Nichols KK. Self-reported dry eye di-sease across refractive modalities. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005 ; 46 : 1911-4. 4. Dilly PN. Structure and function of the tear film. Adv Exp Med Biol 1994 ; 350 : 239-47. 5. Jordan A, Baum J. Basic tear flow. Does it exist? Ophthalmology 1980 ; 87 : 920-30. 6. Van Best JA, Benitez el Castillo JM, Coulangeon LM. Measurement of basal tear turnover using a standardized protocol. European concerted action on ocular fluorometry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1995 ; 233 : 1-7. 7. Lemp M. Report of the National Eye Institute/Industry workshop on cli-nical trials in dry eyes. CLAO J 1995 ; 21 : 221-32. 8. Craig J. L’oeil sec. Opto 2010 : 4-14. 9. Patel S, Murray D, McKenzie A et al. Effects of fluorescein on tear break up time and on tear thinning time. Am J Optom Physiol Opt 1985 ; 62 :

188-90. 10. Hirji N, Patel S, Callander M. Human tear film pre-rupture phase time (TP-RPT) – a non-invasive technique for evaluating the pre-corneal using a novel keratometer mire. Ophthal Physiol Opt 1989 ; 9 : 139-42. 11. Guillon JP, Guillon M. The role of tears in contact lens performance and its measurement. In: Ruben M, Guillon M, Contact Lens Practice. London : Chapman and Hall Medical, 2004 : 466-8. 12. Khanal S, Tomlinson A, McFadyen A et al. Dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008 ; 49 : 1407-14. 13. Hamano T, Mitsunaga S, Kotani S et al. Tear volume in relation to contact lens wear and age. CLAO J 1990 ; 16 : 57-61. 14. Tomlinson A, Blades KJ, Pearce EI. What does the phenol red thread test actually measure? Optom Vis Sci 2001 ; 78 : 142-6. 15. Blackie C, Korb D, Knop E et al. Nonobvious obstructive meibomian glan dysfunction. Cornea 2010 ; 29 : 1333-45. 16. Korb D, Blackie C. Restoration of meibomian gland fonctionality with novel thermodynamic treatment device. Cornea 2010 ; 29 : 930-3. 17. Majmudar PA, LipiFlow® Study Group. A novel thermal pulsation treat-ment for obstructive meibomian gland dysfunction: Applying heat to the inner eyelid surfaces. ARVO 2010.18. Lane S, DuBiner H, Epstein R et al. A new system, the Lipiflow, for the treatment of meibomian gland dysfunction (MGD). Cornea 2012. In press.

BiBliographie

mots-clés : sécheresse oculaire,

lipiview®, lipiflow®, film lacrymal


en pratique

CorreCtion de la presbytie aveC un équipement unifoCal

La monovisionLe principe repose sur la disso-ciation oculaire où chaque œil est corrigé en monofocal. Le succès passe par sur la détermination de la dominance oculaire. L’œil préfé-ré en vision de loin doit conserver la correction de loin, l’œil adelphe est en vision de près. La monovi-sion s’adresse en priorité à l’aniso-métrope, qui est déjà “formaté” à

* Fondation Ophtalmologique Rothschild, Paris

la monovision. L’emmétrope ou le myope faible avec presbytie débu-tante sont également des bons can-didats avec une surcorrection de-vant l’œil non préféré de non loin chez l’emmétrope ou devant l’œil préféré de loin chez le myope. De surcroit un astigmatisme a l’avan-tage de pouvoir être parfaitement corrigé par une lentille torique. Les effets secondaires de la mono-vision sont liés à la perte de vision binoculaire (une perte de vision des contrastes et de la stéréosco-pie, une absence de vision inter-médiaire, une perturbation en vi-sion nocturne, et une perte d’une ligne d’acuité visuelle en faible lu-minosité). Donc le sujet exigeant en vision de loin prolongée ou en vision intermédiaire ne sera pas pleinement satisfait. Il est également déconseillé d’équiper en monovision l’hypermétrope et l’hétérophorique.

L’hypermétropie saturéeElle s’adresse aux hypermé-tropes de plus de 2 dioptries. Elle nécessite une correction de l’hypermétropie des deux yeux jusqu’à la limite de la chute d’acui-té visuelle de loin. Elle permet à l’hypermétrope d’utiliser son importante réserve accommoda-tive. Cette option doit rester le premier choix pour les forts hypermétropes car elle permet un équipement avec un très large choix (rigide, souple, torique, port journalier, permanent), L’hyper-

métropie saturée conserve toutes les composantes de la vision bi-noculaire, le passage en lentille permet une compensation d’une éventuelle ésophorie. L’hypermé-tropie saturée ne présente quasi-ment aucun inconvénient.

CorreCtion de la presbytie aveC un équipement multifoCal

vision aLternée La lentille est équipée de plusieurs zones optiques, bifocales segmen-tées, trifocales segmentées ou géométrie concentrique à vision de loin centrale. En fonction de la position du regard, la translation de la lentille va présenter une zone optique différente devant la pu-pille. Elle nécessite donc une len-tille mobile, soit une lentille rigide perméable aux gaz en première intention, soit une lentille souple avec un module d’élasticité faible, actuellement plus disponible sur le marché français.La vision de près est direction-nelle, de bonne qualité sous éclai-rage photopique, conservée en tout point, et elle préserve la vision nocturne.Son adaptation doit prendre en compte la dynamique palpébrale et donc l’interaction avec la len-tille, qui est la clé du succès de l’adaptation en vision alternée. La taille de l’ouverture palpébrale


Elles existent depuis plusieurs dé-cennies, mais actuellement la len-tille pour presbyte est devenue un équipement de plus en plus pres-crit. L’amélioration du confort avec l’avènement du silicone hydrogel et la facilité d’adaptation sont les atouts de cette percée commer-ciale des lentilles multifocales. Mais cette adaptation ne doit pas se faire sans prendre en compte les désirs du patient et ses caractéristiques réfractives. Quel est le meilleur équipement à proposer à un pres-byte ? Quelques repères pour une sélection rigoureuse des patients, première étape vers une adaptation réussie.

Introduction

les différents types d’adaptation de lentilles pour la presbytie Quel type de correction ? Pour quel patient ?Dr Mathieu Zmuda *

Les diFFéRents tyPes d’adaPtatiOn de LentiLLes POuR La PResbytie


doit être normale (10 mm), la toni-cité de la paupière supérieure suf-fisante pour capter la lentille. La position de la paupière inférieure doit être limbique, la lentille adap-tée au diamètre cornéen et la taille pupillaire doit être normale (trop grande, elle ne sera pas recouverte par la zone optique en vision de près).La vision alternée conserve la vi-sion binoculaire et procure une vision nocturne de bonne qualité, un respect de la stéréoscopie et des contrastes. L’adaptation en lentille rigide permet la correc-tion d’un astigmatisme cornéen, et reste plus sécuritaire en termes de complications infectieuses. Les inconvénients sont liés au carac-tère directionnel de la vision de près (vision de près uniquement dans le regard vers le bas) et une absence de vision intermédiaire. La vision alternée s’adresse donc aux patients exigeant une qualité de vision de loin et de près, et en vision nocturne.

La vision simuLtanée L’œil est équipé par une lentille comprenant plusieurs focales qui convergent simultanément sur la rétine. Basée sur la discrimina-tion cérébrale, elle nécessite un temps d’adaptation de quelques jours pour que le tri cortical soit optimal. Ces lentilles multifocales sont un compromis permanent entre qualité optique et profon-deur de champs, où le diamètre pupillaire et son centrage sont des paramètres clés. La vision de près est centrale sur la majorité des lentilles. Elles conservent de la vision binoculaire et appor-tent surtout une profondeur de champs de vision qui permet la vision de loin, de près et la vision intermédiaire. Cet apport se fait aux dépens de résultats optiques dégradés, avec une perte d’acuité

visuelle en vision nocturne, une perte de contraste constante, des images fantômes, des halos, des fluctuations de vision en fonction du diamètre pupillaire, et une vi-sion intermédiaire perturbée si l’addition est surévaluée.La vision simultanée s’adresse aux patients souhaitant une vision de loin, de près et intermédiaire, non exigeants en termes de qualité.

monovision aménagéeLa monovision aménagée est l’adaptation avec une lentille uni-focale sur un œil et une lentille multifocale sur l’œil corrigé en vi-sion de près. Cette option est une bonne alternative à la monovision pour un patient privilégiant la vi-sion de loin, car elle permet une

vision binoculaire de bonne qua-lité avec une possibilité de vision de près.

ConClusion L’équipement disponible pour la correction de la presbytie en contac-tologie est varié, il est important de cerner les besoins du patient pour lui proposer la formule optimale, en particulier pour les patients non équipés chez qui un échec initial est souvent définitif. n

mots-clés : presbytie, adaptation, lentille,

equipement multifocal,

equipement unifocal

Ce qu’il faut retenir n Choixpourl’emmétrope(presbytiedébutante):

-monovision;

-monovisionaménagée;

-visionalternée:exigeantenqualitéoptique;

-visionsimultanée:faibleaddition.

n Choixpourl’emmétrope(presbytieavancée):

-visionalternée:exigeantenqualité;

-visionsimultané:visionintermédiaire;

-monovisionaménagée:qualitévisiondeloin+visionintermédiaire

disponible.

n Choixpourlemyopefaible:

-visionsimultanée:déjàéquipé;

-visionalternée:déjàéquipé;

-monovisionaménagée:nonéquipé,échecvisionsimultanée;

-monovision:nonéquipé.

n Choixpourlemyopefort:

-visionsimultanée;

-visionalternée.

n Choixpourl’hypermétrope<2D.:

-visionsimultanée;

-visionalternée.

n Choixchezl’hypermétrope>2D.:

-hypermétropiesaturée.

agenda


8th AnnuAl nAnOS Meeting (nOrth AMericAn neurO-OphthAlMOlOgy SOciety)11-16 février 2012, San Antonio

• renseignements et inscriptions North American Neuro-Ophthalmology Society5841 Cedar Lake Road Suite 204Minneapolis, MN 55416Tél : 952-646-2037 - Fax : 952-545-6073Email : [email protected] Site : www.nanosweb.org

WOc - WOrld OphthAlMOlOgy cOngreSS 16 - 20 février 2012, Émirats Arabes unis

• renseignements et inscriptions Meeting Minds FZ LLCDubai Media CityShatha Tower – Office Suite 3113P.O.Box 502464Tél : 9714 4270492 - Fax : 9714 4270493Email : [email protected] : woc2012.org

cOphy - WOrld cOngreSS On cOntrOverSieS in OphtAlMOlOgy 22-25 mars 2012, turquie

• thèmes : Segment antérieur, rétine, glaucome

• renseignements et inscriptions Site : www.comtecmed.com/COPHy/2012/

inclO 2012 – cOngrèS de l’ASSOciAtiOn innOvAtiOnS en chirurgie et lASerS OphtAlMOlOgiqueS24-29 mars 2012, pérou

• président du congrèsPr J.C. Rigal-Sastourne

• coordination scientifiqueDr M. Assouline

• comité scientifiqueDr Y. Bokobza – Dr C. Boureau – Dr D. DeidierDr M. Dominguez – Dr D. DucournauDr C. Favard – Dr P. ChastangDr C. Feumi - Dr C. GhenassiaDr P. Koskas - Dr P. Rozot

• renseignements et inscriptions Gallic aviation département congrès158, rue de la pompe – 75116 PARISTél : 01 45 53 27 50 • Fax : 01 45 53 22 20Email : [email protected] – [email protected]

AScrS - the AMericAn SOciety Of cAtArAct And refrActive Surgery 20-24 avril 2012, etats-unis

• renseignements et inscriptions Site : www.ascrs.org

118e cOngrèS de lA SOciÉtÉ frAnçAiSe d’OphtAlMOlOgie27-30 avril 2012, paris

• programme scientifique : Ce que le praticien ne doit pas ignorer : les recommandations récentes en ophtalmologie, DMLA exsudative : prise en charge, rétine maculaire du myope fort, greffes de cornée, pathologie cornéenne inflammatoire, inflammation orbitaire, leucocorie chez l’enfant.

• renseignements et inscriptions Site : www.sfo.asso.fr

internAtiOnAl cOngreSS Of gerMAn OphthAlMic SurgeOnS14-16 juin 2012 (Allemagne)

• renseignements et inscriptions Site : www.mcn-nuernberg.de

VUeXPLOReR InSTITUTe, un Institut de formation

spécialisé en Imagerie Oculaire

Cours Ophtalmologistes :

Vendredi 16 mars 2012 : Glaucome : UBM - Laser YAG et SLT

Cours Ophtalmologistes et Orthoptistes :Vendredi 30 mars 2012 : Imagerie Oculaire par OCTVendredi 8 juin 2012 : Biométrie et Calcul d’implant

Cours Orthoptistes :Samedi 9 juin 2012 : L’imagerie pour les Orthoptistes

Cours Secrétaires :Vendredi 23 mars 2012 : Accueil des patients –

Anatomie et examens complémentaires : notions de base (n° 1)Samedi 9 juin 2012 : Adaptation de l’accueil selon le compor-tement et la pathologie des patients – dossier patient (n° 2)

Cours européens en anglais :Vendredi 15 juin 2012 : OCT

Samedi 16 juin 2012 : Ultrasound Imaging and UBM

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Vendredi 12 octobre 2012 - Espaces CAP 15 à Paris

VUeXPLOReR InSTITUTeDr Michel Puech, PrésidentContact : Isabelle Marsilio

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s uite�à�la�loi�relative�au�renforcement�de�la�sécurité�sani-taire�du�médicament�et�des�produits�de�santé,�la�future�

Agence� Nationale� de� Sécurité� du� Médicament� et� des� pro-duits�de�santé�(ANSM)�obtient�la�possibilité�d’�«�encourager�la� recherche� ».� C’est� afin� d’anticiper� cette� possibilité� que�l’Afssaps�lance�son�premier�appel�à�projets�à�destination�des�équipes�académiques�de�recherche.L’Afssaps�veut�ainsi�mobiliser�la�recherche�sur�la�sécurité�de�l’emploi� des� produits� de� santé� et� renforcer� le� système� de�surveillance�des�produits�grâce�à�des�projets�indépendants�de�l’industrie.

l’appel à projets comporte :•�un�axe�libre�(sous�condition�que�ces�projets�contribuent�à�renforcer� la� performance� nationale� en� matière� de� sécurité�d’emploi�des�produits�de�santé).�Budget�maximal�financé� :�500�000�e�sur�3�ans�;•�un�axe� orienté�sur�5� thématiques� :� le� renforcement� de� la�vigilance,� l’analyse� de� l’utilisation� des� médicaments� hors�AMM,�le�contrôle�de�la�qualité�et�la�caractérisation�des�dan-

gers�des�produits,� la�balance�bénéfice/risque�dans�des�po-pulations�spécifiques,�le�comportement�et�l’exposition�de�la�population�française�aux�produits�de�santé.�Budget�maximal�financé�:�1�000�000�e�sur�3�ans.Au�total�le�budget�de�cet�appel�à�projets�sera�de�6�millions�d’euros�en�2012�et�de�plus�de�8�millions�les�années�suivantes.

Quels sont les organismes autorisés à participer ?•��Les�organismes�publics�de�recherche��

(université,�EPST,�EPIC,�…).•��Les�organismes�privés�de�recherche�à�but�non�lucratif�(fon-

dations…).•��Les�établissements�de�santé.

retrouvez tous les renseignements sur :http://www.afssaps.fr/Activites/Appels-a-projets-de-�recherche/Politique-des-appels-a-projets-de-recherche/(offset)/0Présentation�des�projets�avant�le�31�mars�2012Publications�des�projets�retenus�:�septembre�2012� n

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