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Pourquoi le dermatologie est devenu indispensable dans le suivi des MICI ?

Marie Beylot-Barry

Service de Dermatologie – CHU de Bordeaux

INSERM U1053 UMR BaRITOn-Université de Bordeaux

FMC des Gastroentérologues d’Aquitaine, Dax, Septembre 2019

Déclaration de liens d’intérêt(3 dernières années)

Membre de board, consultant, orateur ou investigateur :

Abbvie, Amgen, Celgene, Janssen-Cilag, Leo-Pharma, Lilly, MSD, Nordic, Novartis, Pfizer, UCB

Prise en charge congrès:

Janssen-Cilag, Lilly, Novartis

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Le gastro-entérologue a parfois besoin du dermatologue…

Version avec photos sélectionnées

Laetitia née en 1982 2000 : Maladie de Crohn

• pancolite, oesophagite, atteinte ano-périnéale

• 2000-2007 : corticothérapie + azathioprine

• 2007 : Rémission + souhait de grossesse : arrêt du traitement

• 2011 : rhumatisme axial : mise sous adalimumab

Très efficace ++

2012 (30 ans)Depuis 1 mois : un curieux psoriasis

N’a aucun ATCD de psoriasisPas de reprise évolutive du CrohnPas de manifestation rhumatismale

CAS N°1

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CAS N°1

Vous connaissez maintenant tous bien ces lésions cutanées..• Caractéristiques des éruptions cutanées psoriasiformes sous anti-TNF

• Fréquence 0,6-5% ?• Sexe féminin• ATCD psoriasis 20%• Tabac facteur favorisant• Apparition en moyenne 1 an après• MICI stable (sans corrélation avec l’activité de la MICI)

Clinique et topographie particulières

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Pas des lésions en plaques classiques

Une clinique particulière très évocatrice et aigueAtteinte palmo-plantaire

• Inflammatoire, parfois pustuleuse

• 50% vs < 5% dans le « psoriasis classique »

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Atteinte des plis (49%)

Une clinique particulière très évocatrice et aigue

Atteinte du cuir chevelu, inflammatoire, souvent alopéciante (17%)

Une clinique particulière très évocatrice et aigue

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Autres variantes

• Eczématiformes

•Pustuleuses

•« Dermite séborrhéique »

Faut-il faire une biopsie ?• Pas indispensable mais si réalisée, ne montre que rarement un pattern

psoriasiforme

• Mais plutôt : • Lichénoïde (CD8+)

• Eczématiforme (spongiose)

• Folliculite pustuleuse

Seneschal . Arch Dermatol 2007; Laga. Am J Dermatopathol 2010

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Pourquoi ces réactions ?• Déséquilibre TNF-IFNa ?• Blocage du TNF production non contrôlée d’IFNa (cellules dendritiques plasmocytoïdes)

• Sur-expression IL-17A* dans les formes les plus sévères

• Susceptibilité individuelle et prédisposition génétique

Seneschal et al. Br J Dermatol 2009; Conrad C & Gillet M Nat Commun 2018 *Tillack et al. Gut 2013

maturation pDC

Que faire devant une éruption psoriasiforme ?

2/3 des patients peuvent poursuivre l’anti-TNF*

Traitements locaux seuls = efficaces dans 25-45% des cas (??)

Peut être contrôlé par d’autres traitements (PUVA, méthotrexate)

* 43% MICI vs 19% PR

• Régression rapide à l’arrêt de l’anti-TNF

• 85-100%** récidive lors du changement pour un autre anti-TNF => « effet classe »

Shale & Ghosh Can J Gastroenterol 2009; Collamer Semin Arthritis Rheum 2010*Rahier Clin Gastroenterol Hepatol 2010, Ko J Dermatol Treat 2009Cullen Aliment Pharmacol Ther 2011 (25%)

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Avis dermatologique

Réactions psoriasiformes paradoxalesQuelle prise en charge ?

Lésions tolérablesAtteinte étendue ou palmo-plantaire

Traitement locauxPhotothérapieTraitement systémique

Selon la pathologie sous-jacente et selon alternatives possibles-Arrêt anti-TNF => immunosuppresseur-Switch anti-TNF ….-Ou autres alternatives…?

Si échec

Lésions sévères, intolérables

Choix du malade

Lésions tolérablesAtteinte limitée,

discrète

Traitement local : dermocorticoïdesanalogues vitamine D

Pour Laetitia?En 1ère intention

• Poursuite de l’adalimumab

• Traitements locaux = Peu efficaces

A 3 mois : • Arrêt de l’adalimumab• Mise sous Méthotrexate =

amélioration ++ des lésions cutanées

Mais à 5 mois de l’arrêt de l’adalimumabPoussée +++ du rhumatisme inflammatoire axialRéintroduction de l’adalimumab associé au MTXDisparition des douleurs articulaires

CAS N°1

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• Et deux mois plus tard :

–Poussée de sa maladie de Crohn...–Abcès péri-colique (fistule colo-duodénale)–Hémicolectomie et iléostomie en octobre 2011–Récidive a minima des lésions cutanées bien contrôlées par

UVB et soins locaux

Rétablissement de la continuité à 3 mois

Rémission clinique et endoscopique sous azathioprine2014 : grossesse menée à terme2019 : rémission Crohn, SPA et « psoriasis » sous azathioprine

CAS N°1

S’adapter au cas par cas

• Type des lésions

• Enjeu pronostique de la pathologie sous-jacente

• Alternatives ?

Darrigade AS et al; Acta Dermatol 2017

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Cloé, née en 1989• Maladie de Crohn diffuse oeso-iléo-pancolique diagnostiquée en 2004

• Echec succesifs 5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate (mal toléré)

• Reprise évolutive en décembre 2008

• Traitement par adalimumab début 2019

Un an + tard :

Evolution favorable sous traitement local (dermocorticoïdes, tacrolimus topique, émollients), évolution fluctuante, efficacité des traitements locaux +/- cyclinesDernière nouvelles, vit à Toronto et va bien, traitement local suffisant pour qq lésions résiduelles et est toujours sous adalimumab

CAS N°2

Chloé M., née en 1989

• 2006 : maladie de Crohn iléale terminale réfractaire (budésonide, azathioprine)

• Juillet 2011 : adalimumab

• Septembre 2012 : premières lésions cutanées :psoriasis inversé, lésions eczématiformes, perlèche, lésions kystiques des fesses

Traitements locaux + cyclines

CAS N°3

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• Décembre 2012 :

• Aggravation de l’atteinte des fesses : lésions furonculoïdes

• Toujours perlèche, pso inversé, squames cuir chevelu

• Espacement des injections de l’adalimumab puis arrêt en 2013

Début 2014, iléite terminale sténosante : résection iléo-caecale puis reprise de l’azathioprine2016 : lésions kystiques des plis de type hidradénitesuppurée (Verneuil)

CAS N°3

Solène, née en 1994

• Maladie de Crohn pancoliquedepuis l’âge de 8 ans (2002) : salicylés, corticoïdes, azathioprine entre 2014-2010

• Sans traitement jusqu’en 2018

• Rechute en 2018 (pancolite)

• Décembre 2018 : début de l’infliximab avec une très bonne efficacité

• Mais dès la 1ère injection, lésions psoriasiformes, atteinte plantaire sévère.

CAS N°4

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• Arrêt infliximab après 4 perfusions

• Mais toujours des lésions cutanées invalidantes

CAS N°4

• Proposition de méthotrexate refusée : Mise sous ciclosporine

CAS N°4

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•Reprise évolutive du Crohn : une nouvelle perfusion d’infliximab

•Aggravation cutanée dès le 5ème jour

• Arrêt de la ciclosporine par la patiente

•Décision de traitement par ustekinumab

CAS N°4

• 26 patients (3 RCH; 23 Crohn)

• 90 mg sous-cut S0-S4 puis ttes les 8 semaines

53,8% RC; 38,5% RP; 7,7% activité => arrêt USK

434 Crohn21 réactions psoriasiformes9 traités par USK45 mg S0-S4 puis ttes les 12 semaines (90 mg si > 100kg)Réponse 100%Expression IL17 > chez ceux nécessitant USK

Gut 2014

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Gwennaelle, née en 1983• 1999 : Maladie de Crohn iléo-pancolique

• Psoriasis du cuir chevelu, uvéite, spondylarthropathie

• 2000-2001 : infliximab : Efficace mais arrêt car psoriasis cuir chevelu avec alopécie

• 2001-2003 : azathioprine peu efficace

• 2004-2007 : infliximab

• Lésions du cuir chevelu et du tronc

• Perte d’efficacité

• 2008-2010 : adalimumab• Réponse primaire puis échappement malgré optimisation• Atteinte du cuir chevelu, psoriasis inversé des plis• Arrêt adalimumab

• Juin 2010 : Corticothérapie générale, Méthotrexate brièvement

• Janvier 2011 : Colite réfractaire….colectomie totale

CAS N°5

Mars 2011 :Reprise évolutive de lésions psoriasiformes

CAS N°5

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Reprise du méthotrexateAmélioration des lésionsMai 2011 : rétablissement de la continuitéAoût 2011 : ano-rectite ulcéréeSeptembre 2011 : Reprise de l’infliximab…

CAS N°5

• 2013 sous Infliximab et MTX

• Quelques lésions des plis, du cuir chevelu, du nombril

• 2016 : fistule recto-vaginale

• 2018 : rechute rectale et iléale malgré Infliximab

• Echec ustekinumab et vedolizumab… > 20 selles/jour, fistule productive. Stabilisée par corticothérapie et antibiothérapie type augmentin.

• Lésions cutanées psoriasiformesdiscrètes

• Décision d’un traitement par guselkumab

CAS N°5

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2019

100 mg SC S0-S4 puis ttesles 8 semaines

Asarch et al. J Am Acad Dermatol 2009Garcovitch Acta Derm 2010

3 semaines à 3 mois après le début de l’anti-TNF

Eruptions lichénoïdes sous anti-TNF

Autres manifestations cutanées sous anti-TNF ?

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Vascularites sous anti-TNFa

Autres manifestations cutanées sous anti-TNF ?

Dermatoses granulomateuses/ sarcoïdose

Dermatose granulomateuse…

Mycobacterium chelonae

• M. mucogenicum, M. Marinum, M. abcessus, M. Chelonae

• Délai diagnostique Sévérité variableLe + souvent cutané profus sans atteinte systémiqueParfois trompeur = dermo-hypodermiteAncienneté du TTT par anti-TNF de 1 mois à > 2 ans)

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Sans oublier les cancers cutanés… mais ici le « coupable » est un autre …

Hagen JW et al. Dermatol Surg 2018 ; Laharie D. Alimentary Pharmacology Therapeutics 2018

171 exposés vs 201 contrôlesRR 2,38-2,97 (p<0,014)

2019

2018

Le dermatologue a aussi besoin du gastro-entérologue…

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• Femme de 51 ans

• Ulcérations linéaires, des plis inguinaux et du pli sous abdominal

Aucune autre lésionAucune plainte notamment digestive

Un tableau « classique » d’ulcérations en coups de couteau

Laftah Z et al. J Crohn Colitis 2015Rosmaninho A. et al. Ann Bras Dermatol 2013

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• Avis gastro, coloscopie normale

• Maladie de Crohn cutanée isolée dermocorticoïdes…

2 ans plus tard…Toujours la même histologie et explorations digestives négatives 4 g/J de mésalazine (Pentasa®) : échec

Infliximab 5mg/k

• Dès la 3ème injection, amélioration des lésions

Anti-TNF exceptionnellement proposés dans MC purement cutanéeEn cas d’atteinte gastro-intestinale, parfois réponse dissociée

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«œdème » uni ou bi-latéral vulvaire (penis et scrotum aussi) Coll Pascal Joly, CHU Rouen

Peut aussi survenir sans aucune autre manifestation de Crohn (20%)Possibles ulcérations associéesDiagnostic souvent tardif…Laftah Z et al. J Crohn Colitis 2015 (22 cas)Zang A. et al. J Cutan Med Surg 2015Alexakis C et al. J Crohn Colitis 2017Dederichs F et al. J Crohn Colitis 2018

Formes frontières ou associées avec hidradénite suppurée (Maladie de Verneuil)

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Maladie de Crohn métastatique extragénitale

Macrochéilite granulomateuse

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Crohn et lésions cutanées non spécifiques

Marchetti A; Villani A. Br J Dermatol 2018

« Des aphtes »

Un diagnostic différentiel du Crohn…

Maladie de Behcet

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Dermatoses neutrophiliques

PyodermagangrenosumParfois péri-stomial

Syndrome de Sweet

Manifestations d’origine carentielle (malabsorption, diminution des apports , pertes digestives=

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Des dermatoses « associées »

Vide J et al. J Crohn Colitis 2018; Kim M. et al. JAAD 2016; Egeberg A. et al. J Invest Dermatol 2017; Lukach A et al. Digestive Dis Sc 2018Delaporte E. Ann Dermatol 2012; Vlachos C et al. Psoriasis target therapy 2016

VerneuilLocalisations communesTabacObésiteAtt iléo-colique et périanale

Risque de MICI x 2-3 si psoriasisLocus de susceptibilité communsActivation des mêmes voies Th1/IL23-Th17Facteurs « environnementaux » ?Microbiote…

Des traitements inducteurs ??

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Ann Dermatol 2018Targan SR et al. Am J Gastroenterol 2016…

+Apparition de novo ou aggravation de MICI dans études psoriasis avec les 3 anti-IL17…

Quel « dépistage » avant intitiation d’un anti-IL17 ?Interrogatoire +++ATCD, symptomes digestifs…Calprotectine fécale… Avis HGE

FMC des Gastroentérologues d’Aquitaine, Dax, Septembre 2019