Pourquoi l’Anesthésie Locorégionale

doit elle être maintenant pratiquée

sous échographie?

Nicolas Dufeu

Journée ALR DESAR 3 mai 2013

Chirurgie Ambulatoire Fast tracking chirurgical / Réhabilation post opératoire

( convalescence améliorée et accélérée )

SEJOUR chirurgical le plus court possible ( infections nosocomiales,…

RETOUR à une vie normale la plus rapide possible

Disponibilité et turn- over en lits

PATIENT

STRUCTURE

FACTEUR LIMITANT= Douleur post opératoire et… effets secondaires de son traitement

Anesthésie : Les défis de

demain

Avantages ALR .... d’autant si Ambulatoire

ANESTHESIE

Morbidité moindre cerveau airway /poumon cœur (BNP, infiltrations)

personnes âgées, obèses

Epargne morphinique per opératoire = Prévention NVPO

ANALGESIE = Anticipation / Initialisation DPO :

Epargne Antalgiques post op à effets secondaires

(Somnolence, NVPO, Vertiges, Dépression respiratoire,..)

Coût moindre -moins de médicaments per- POST OP (Anesthésie - DPO ± NVPO)

RAPM 2009;34:301-7 - moins de temps infirmier

Propriétés anti inflammatoire des AL……… d’autant si CI AINSBeloeil H et al. Ann Fr Anesth Reanim.2009

Analyse Bénéfices/Risques

(Tramadol, Nefopam, Morphinique.....).

DILEMME

DPO NVPO

DEFI ANALGESIQUE !

Sufentanil (per op)

Nefopam

Tramadol

Codeine

MorphineDextropropoxyphène

Dafalgan

AINS

X

Réhabilitation precoce Réhabilitation precoceXX

Réalisation d’une ALR: Evolution

Recherche INDIRECTE et AVEUGLE /repères cutanés

Paresthésies Trans –artérielle

ALRIV

X X

X

Inconfort du patient: Garrot, voir douleur (≠)

Contrainte de temps :

Lidocaine uniquement durée max tolérable: 90min

Peu maniable :Lâcher garrot progressif

immobilisation membre 30mn après lâcher du garrot

Risque > toxicité aux AL

Suintement localPas d’analgésie post op (DPO 5mn >lâcher garrot)

15% échecs

Réalisation d’une ALR: Evolution 2

Recherche INDIRECTE et AVEUGLE /repères cutanés

RPC REFERENCE : Neurostimulation Transcutanée

Recherche en 3D d’un seuil minimal

d’intensité (IMS) correspondant à la réponse

motrice d’un nerf donné

IMS idéal = 0.5 à 0.3 mA

= « ni trop loin , ni trop près »

Disparition réponse motrice après injection

de 1ml d’AL

L’injection doit être INDOLORE, sans

résistance, lente et fractionnée + aspiration

2003/2010

Neurostimulation

REPERES ANATOMIQUES CUTANES

OUI

MAIS!

OBJECTIVE: Evaluation minimum stimulating current associated with intraneural needle placement and sonographic appearance of intraneural injection.

METHODS: needle 2 cm inside 28 pig nerves (brachial plexus in vivo),

recorded the minimum current to elicit a motor response, and injected dye (5 mL)

under ultrasound (US) imaging.

RESULTS: The minimum current to elicit a motor response was 0.43 mA (range:

0.12–1.8 mA). Nerve expansion was visualized by US in 24 of 28 nerves.

Histology revealed penetration of the epineurium in these same 24 nerves. There was no

evidence of dysplasia within the fascicle of any nerve.

CONCLUSIONS: US may prove useful to detect intraneural injection, whereas a motor

response above 0.5 mA may not exclude intraneural needle placement. The

correlation between intraneural injection and neurological dysfunction remains unclear.

An Ultrasonographic and Histological Study of

Intraneural Injection and Electrical Stimulation in PigsVincent W. S. Chan, MD*et al Anesth Analg.2007

10

Neuro Stimulation- Inconvénients

• Injection possible dans un nerf sans douleur et avec une réponse >0,4 mA

• Nerfs pas à leur place! Variations anatomiquesGoncalves J et al. Annales de chirurgie plastique et esthétique,2002,

• Même quantité AL par nerf

• Possibilité ponction et injection petits vaisseaux, malgré tests d’aspiration

• Limité dans certaines indications (AVK, FAV,…)

• Procédure souvent désagréable pour le patient (X ponctions, paresthésies, contractions musculaires ± fractures…)

• n Transfixitions possible des nerfs pendant la procédure

• Où vont réellement les cathéters ?

Pourquoi NS moins populaire que AG ?

Données Littérature = Supériorité ALR/AG

MAIS

Médecins Anesthésistes peu enthousiasmes pour la Neuro Stimulation Technique avec un taux d’échec défini

[60 à 95% (f) site et expérience opérateur]

Variations anatomiques « senior challenging » Onset ?

Manque de simplicité Quality ?

Courbe d’apprentissage ± longue, Safety ?

Inconfort patient Confort ?

risque de traumatisme d’un nerf

Anesthesie Générale = sureté, rapidité et efficacité

SitesBD. Curr Opin Anesthesiol 2006

Apport de l’Echographie en ALR

Pour la première dans l’histoire de

l’anesthésie

Au-delà de la ponction,..

ON VOIT CE QUE L’ON FAIT!

REVOLUTION!

4 min 30

TAP bloc

4 min 30

ALR NS vs. Echographie

Avantages:On visualise le nerf….à sa place habituelle ?

On guide l’aiguille en temps réel

On évite les structures dangereuses (vx,…)

On évite d’injecter dans le nerf : on injecte autour

On visualise la progression de l’AL

On injecte juste la quantité nécessaire ou souhaitée

Plus confortable pour le patient…une seule ponction sous AL

Résultats:EFFICACITE - taux de réussite élevé

- délai d’installation plus court

- temps de réalisation plus court

SECURITE -NERFS et structures dangereuses visualisées

- moins d’AL

PRECISION = KT en place

COURBE D’ APPRENTISSAGE RAPIDE

Paul Zetlaoui SFAR 2209

Paul Zetlaoui SFAR 2209

Franchissement des fascias

douloureux

Prévenir

Paul Zetlaoui SFAR 2209

Paul Zetlaoui SFAR 2209

Paul Zetlaoui SFAR 2209

Artère:Paroi hyperéchogène

CEPENDANT, il faut être VIGILANT

QUELQUES DONNEES DE LA LITTÉRATURE…….

Possibilité d’injection intra vasculaire

Brull R. Toronto University

SI défaut visualisation en direct de l’injection d’AL STOP++

+ Pression Sonde

Possibilité d’injection intra neurale

Visualisation directe des structures….Mais

« Détecter une injection intraneurale

n’est pas forcément la prévenir »

Horlocker T et al « In search of the Holy Graal » Anesth Analg 2007

« Importance de l’extrémité de l’aiguille (biseau) »

Brull R et al. Anesthesiology 2007

Neuro Stimulation : 0.04–0.4% de neuropathies Auroy Y et al. Anesthesiology 2002

ALR

BLOCS PÉRIPHÉRIQUES

Membres SUP et INF

RACHIANESTHESIE (Bi ou Unilatérale)

Membre inférieur

Chirurgie -sous ombilicale

-périnéale « Saddle Block »

BLOC PARA VERTÉBRAL

Sein

BLOC PUDENDAL

Proctologie Chirurgie périnée

Face / Œil

CICATRICIELLES Hernie, sein, orthopédie (épaule ….) ,Césarienne

SOUS CUTANEES Chir. Plastique (visage, liposuccion,..)

PLANS PROFONDS

-Abdominaux : TAP bloc, Bloc ilio inguinal et hypogastrique

Hernie

Bloc grands droits Chir.peri ombilicale.

-Périnéaux : Chir. Proctologique, périnéale

INTRA ARTICULAIRE Arthroscopie du genou

INTRAPERITONEALE Coelioscopie (vésicule….)

INFILTRATIONS

tumescentes

Si DPO ++ prévisible

Mise en place de Cathéters ANALGESIQUES

périnerveux DISTAUX

APPORT DE L’ ECHOGRAPHIE+++

ANALGESIE post Opératoire

et AMBULATOIRE

Echographie = Bien positionner un KT

Fondamental /stratégie analgésique

=GARANTIE efficacité

Choix de la zone de ponction / nerf « cible »

Le plus distal possibleanalgésie limitée à la zone concernée, limitation bloc moteur

à distance du pansement de la zone opératoire (« chacun chez soi »)

zone confortable pour le patient (flexion/extension)

avec une distance maximum peau-nerf /risque de retrait

Positionner le KT au contact du nerf

=Visualisation : nerf, trajet aiguille et extrémité du KT

31

KT mal placés20 et 40% fonction auteurs et localisation

Ambulatoire: Importance bon positionnement KT

Contrôle PENDANT la pose

Gain de temps

Probabilité de succès augmentée

Avant l’Echo:

Constat APRES la pose

opacification

injection via KT (après levée bloc anesthésique)

Et si pas en place?

Et si doute?!

Perte de temps

Confort patientAvec L’Echo:

32

Visualisation KT en Echographie

Directe

Longueur

Extrémité

Extrémité (Tuohy) aiguille

Mobilisation extrémité KT

Injection ( hydro localisation )

Doppler couleur (CPowerD)

« in plane » « out of plane »Indirecte

Positionnement Cathéter sous Echographie

Nerf

Cathéter

Aiguille

(Nerf radial au dessus du coude)

KT analgésique BIS en Ambulatoire pour chirurgie épaule

8h00 8H15 8H30

9H3010H30

11H30

13H00 14h00

14H30

35

KT Radial analgésique

Blocs analgésiques sélectifs sous échographie

Cathéters distaux analgésiques

Prise en charge DPO

+ intense et + longue

AVEC motricité conservée

Rhizarthrose : 50% D sévère > J1

Vial F et al Ann Fr Anesth Rean 2000

Bloc anesthésique Axillaire

Lidocaine 1,5% adré 4 nerfs

Bloc analgésique radial :

Ropivacaine 0,2 %

Chirurgie Scaphoïde

-Arrivée UCA 9h00 Sortie 13h00

-10h BAX 20 ml Lidocaïne1,5% adré

-12h Kt Radial Ropivacaïne 10 ml 0.2%

-pompe élastomérique

-Débit 2ml/h

Cathéter radial analgésique

Fracture du poignet

Kt radial +bolus median 10 ml

FUTUR ?

Anesthésiques Locaux de

très longue durée d’action : 48h!!!

Extended-duration analgesia: update on microspheres and liposomesRose JS et al.. Reg Anesth Pain Med.2005

Long Ŕlasting infitration anaesthesia by lidocaine-loaded biodegradable nanoparticles in

hydrogel in ratsWu L et al.Acta Anaesthesiol Scand.2009

Prolonged suppression of postincisional pain by a slow-release formulation of Lidocaine Wang, Chi-Fei et al. Anesthesiology. January 2011; 114(1):135-149,

CathéterX

Vésicule lipidique artificielle (dont la membrane est constituée d'une ou plusieurs

bicouches de lipides) qui possède la capacité à encapsuler et protéger,

par exemple, des protéines ou du matériel génétique.

• Dexaméthasone?

• ((

QUELQUES PISTES….

24h

(vs14h)

DPO 24h

AL: 0.5% Dexamethazone 8mg

• Cathéter cicatriciel ?

Prolonger durée Analgésie sans cathéter?

Les EXIGENCES de l’ ALR

ALR Avant la chirurgie plutôt qu’après:

Epargne Morphinique / Antalgiques ( à effets secondaires)

INDICATEUR: Nb de bloc réalisés en SSPI

ALR ne doit pas retarder le programme opératoire

Temps de réalisation +Un patient d’avance

RESPECT GESTION/ PROGRAMMATION DU FLUX PATIENT

Espace ALR

= Adhésion des professionnels: Chirurgiens, cadres, panseuses , brancardiers

Triple nerve block for ambulatory surgeryCuvillon P et al.Ann Fr Anesth Reanim 2010;29(10):710-5

• Fémoral, obturateur, Sciatique

• 115 Arthroscopies Genou

• 30-40ml Lidocaine ou Mepivacaine (1.5%)

• Neuro Stimulation ( Echographie=0)

• Délai d’ installation (bloc complet) = 40min (10 - 60)

• Satisfaction chirurgien: 90 (60-100)

• Passage en SSPI= 15 min (5-60)

• Taux échec :10%

• Durée réalisation?

• Paresthésies J0 :1.5% J+0.8 %

« To increase surgical turn over under triple nerve block, a preoperative

room may be required »

Et….Bloc VIDE!

Chirurgie

n

Surveillan

te

MAR

SPPI pleine Couloir encombré

Brancardage

ORGANISER UN ESPACE DEDIE

A L’ALR

Stagiair

e ALR

Téléphone

Espace dédié à l’ALR

Intégré dans circuit patient du bloc

Proximité immédiate salles d’opération ALR consommateur de temps médical

Calme

Propre (pose KT)

Nombre Postes équipés suffisant ….

Matériel ALR regroupé : chariot(s) ALR vérifié(s) régulièrement

Nombre d’Echographes suffisant

Personnel dédié et/ou disponible (Entretien /vérification, Préparation patient, pose KT,….)

Enseignement

Pas d’AG (AMO, luxations…)!!

≠SSPI

Bloc orthopédie

Espace ALR par spécialité

Espace ALR HOPITAL NORD

ESPACE ALR et CHARIOT ALR

Bloc Central (20 salles)

Bloc Ambulatoire

ORGANISER L’ ESPACE 4/4

Espace ALR

Et Finalement.....

SI ALR Pratiquée AVANT

Cela Prend un certain temps ≠ perte de temps

PUIS : Gain de temps++++

-En salle d’opération (induction=0 réveil=0)

-En SSPI (réveil -analgésie-effets secondaires)

•Vessie

•Estomac

•Poumon

•Cœur

•Vaisseaux : KT veineux centraux et artériel, PAC, Embols

Pédiatrie

ECHOGRAPHE

= Outil de l’Anesthésiste

Réanimateur de demain

Portable et polyvalent

17ème STAFF ALR

18/4/2013

STAFF ALR MENSUEL

PROCHAIN STAFF jeudi 23 mai 15h30

Salle de Staff de Réanimation

Site intranet ESPACE ALR hôpital Nord

Carnet de stage