Postoperative Radiotherapy of Prostate Cancer

7/21/2019 Postoperative Radiotherapy of Prostate Cancer

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Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 517523

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Mise au point

Radiothrapie postopratoire des cancers de la prostate

Postoperative radiotherapy of prostate cancer

S. Gurifa,, I. Latorzeffb, J.-L. Lagrange c, C. Hennequin d, S. Supiot e, A. Garcia f,P. Francois f, M. Souli g, P. Richaud h, L. Salomon i

a Service de radiothrapie, ple rgional de cancrologie, CHU de Poitiers, 350, avenue Jacques-Cur, 86000 Poitiers, Franceb Service de radiothrapie, groupe Oncorad Garonne, clinique Pasteur, LAtrium , 1, rue de la Petite-Vitesse, 31300 Toulouse, Francec Service de radiothrapie, hpital Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, Franced Service de radiothrapie, hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefeaux, 75475 Paris cedex, Francee Service de radiothrapie, institut de cancrologie de lOuest, centre Ren-Gauducheau, boulevard Jacques-Monod, 44805 Saint-Herblain, Francef UF radiophysique, ple rgional de cancrologie, CHU de Poitiers, 350, avenue Jacques-Cur, 86000 Poitiers, Franceg Service durologie, CHU Rangueil, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhs, 31400 Toulouse, Franceh Service de radiothrapie, centre rgional de lutte contre le cancer, institut Bergoni, 229, cours de lArgonne, 33076 Bordeaux, Francei Service durologie, CHU Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, France

i n f o a r t i c l e

Mots cls :

Cancer de la prostateRadiothrapie postopratoireTraitement adjuvantTraitement de rattrapage

r s u m

Dix 40% des patients traits par prostatectomie totale sont atteints dune rechutebiochimique prcoceou tardive correspondant une volution locale ou distance de la maladie. Le risque de rcidive aprsprostatectomie totale dpend du stade initial, de lanalyse de la pice opratoire et de la concentrationsrique de lantigne spcifique de la prostate (PSA) aprs la chirurgie. Trois essais randomiss ont mon-tr quune irradiation adjuvante rduisait le risque de progression tumorale sans entraner de toxicitmajeure. La radiothrapie de rattrapage en cas de rechute biochimique tardive permet un contrle dans60 % 70 % des cas. Plusieurs stratgies de recherche sont tudies par le groupe dtude des tumeursurognitales (Gtug) et lAssociation francaise durologie (Afu) pour amliorer le ratio thrapeutique de

la radiothrapie postopratoire. Lessai du Gtug et de lAfu 17 discute du moment optimal de cette irra-diation par la comparaison dune radiothrapie adjuvante une radiothrapie de rattrapage. Lessai duGtug et de lAfu 22 pose la question de la place dune hormonothrapie courte associe une radioth-rapie conformationnelle avec modulation dintensit pelvienne (RCMI) guide par limage en cas de PSAdtectable immdiatement aprs la chirurgie. La mise en place dun contrle de qualit multicentriqueau sein du Gtug et de lAfu permettra le dveloppement des prochains essais cliniques descalade dedose aprs la chirurgie.

2014 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tousdroits rservs.

Keywords:

Prostate cancerPostoperative radiotherapy

Adjuvant treatmentSalvage treatment

a b s t r a c t

Between 10 and 40% of patients who have undergone a radical prostatectomy may have a biologic recur-rence. Local or distant failure represents the possible patterns of relapse. Patients at high-risk for localrelapse have extraprostatic disease, positive surgical margins or seminal vesicles infiltration or highGleasonscoreat pathology. Three phase-III randomizedclinical trialshave shown that, forthesepatients,adjuvant irradiationreducesthe riskof tumoral progressionwithout highertoxicity. Salvage radiotherapyfor late relapse allows a disease control in 6070% of the cases. Several research in order to improve thetherapeutic ratio of the radiotherapy after prostatectomy are evaluate in the French Groupe dtude desTumeurs Urognitales (Gtug) and of the French association of urology (Afu). The Gtug-Afu 17 trial willprovide answers to the question of theoptimal momentfor postoperative radiotherapyfor pT3-4 R1 pN0Nx patients, with theobjectiveof comparingan immediate treatment to a differed early treatmentinitia-ted at biological recurrence. The Gtug-Afu 22 questions the place of a short hormonetherapy combined

Auteur correspondant.Adresses e-mail :[email protected],[email protected](S. Gurif).

http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.07.1491278-3218/ 2014 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.07.149http://www.sciencedirect.com/science/journal/12783218mailto:[email protected]:[email protected]://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.07.149http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.07.149mailto:[email protected]:[email protected]://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.canrad.2014.07.149&domain=pdfhttp://www.sciencedirect.com/science/journal/12783218http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.07.149


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with image-guided, intensity-modulated radiotherapy(IMRT) in adjuvant situation for a detectable pros-tate specific antigen (PSA). The implementation of a multicenter quality control within the Gtug-Afu inorder to harmonize a modernpostoperative radiotherapy will allow the development of a dose escalationIMRT after surgery.

2014 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. Allrights reserved.

1. Introduction

La prostatectomie totale est un traitement de rfrence destumeurs localises de la prostate chez les hommes avec uneesprance de vie suprieure 10ans, quel que soit le groupe risque[1,2].Dix 40 % des patients oprs justifient dune irra-diation complmentaire, soit prcoce, soit diffre, en fonctiondu risque de la survenue dune rcidive [3]. Certains facteursaident documenter cette notion de risque et permettre de slec-tionner lapproche thrapeutique la plus adapte chaque cas.Les propositions complmentaires la prostatectomie totale sontune radiothrapie adjuvante, une radiothrapie de rattrapage,et une hormonothrapie exclusive ou associe la radioth-rapie. Cet article propose de faire le point sur les critres de

dcision, les essais cliniques et les voies de recherche pouramliorer le ratio thrapeutique de la radiothrapie postopra-toire.

2. Quels sont les facteurs de dcision pour uneradiothrapie aprs prostatectomie totale ?

Le risque dvolution du cancer de la prostate aprs prostatec-tomie totale est fonction de critres cliniques prthrapeutiques(stade clinique T, score de Gleason et concentration srique initialedantigne spcifique de la prostate [PSA]), mais aussi de cri-tres postopratoires biologiques et anatomopathologiques[46].Les facteurs de dcision de cette irradiation complmentaire laprostatectomie totale sont multiples selon les situations cliniques

rencontres: la situation o le PSA est indtectable, celle avec unPSA dtectable, celle avec un curage ilio-obturateur positif, enfincelle dune rcidive biochimique.

2.1. Immdiatement aprs chirurgie

2.1.1. PSA indtectableUne radiothrapie adjuvante aprs chirurgie peut tre dcide

avant la prostatectomie totale pour les cancers de pronostic dfa-vorable dans le cadre dune prise en charge multidisciplinaire avecune confirmation de son indication aprs une analyse anatomo-pathologique de la pice opratoire[2,7].Un traitement adjuvantdoit tre envisag sur la prsence de facteurs pronostiques pjo-ratifs anatomopathologiques, de latteinte des tranches de section,

surtout si elles sont multiples et/ou dune longueur suprieure 3 mm, dune tumeur classe pT3, dun score de Gleason lev (plusde 7), dune atteinte des vsicules sminales[6].

2.1.2. PSA dtectable

Lchec de la prostatectomie totale est classiquement dfini paruneconcentrationsriquedePSAdeplusde0,1ng/mLdanslestroismois aprs lintervention confirme par un deuxime dosage[1,2].Un PSA dtectable est dfini par la persistance dune concentrationde PSA dont le seuil de dtection varie de 0,002 0,2 ng/mL[8,9].Ce facteur est gnralement prdictif dune progression du cancerde la prostate [10]. Cependant, ce marqueur peut correspondre laprsence de tissu prostatique rsiduel, mais celui-ci reste constantautour de 0,4 ng/mL.

La dfinition de cette population ne fait pas lobjet de recom-mandations internationales consensuelles compte tenu dunevariabilit du seuil de dtectabilit des tests [1,2,11]. Le PSAdtectable peut correspondre plusieurs situations cliniques:la persistance de cellules tumorales dans la loge ou du tissuprostatique normal (bnin) ectopique, la prsence de micromtas-tases infracliniques pelviennes ou distance[10,12].Une tudefrancaise multicentrique rtrospective a dcrit plusieurs optionsthrapeutiques ralises; lhormonothrapie exclusive immdiateou diffre, la radiothrapie exclusive ou associe une hormo-nothrapie courte ou longue[13].La dcision dune radiothrapiecomplmentaire est fonction de lvolution du PSA et de lanalysede la pice opratoire[14].

2.1.3. Atteinte des ganglionsLimpact du curage ganglionnaire sur les rsultats carcino-

logiques et le traitement adjuvant adopter en prsence duncurage positif reste discut mme si lhormonothrapie est le trai-tement de rfrence. Latteinte ganglionnaire est un facteur derisque important de rcidive biochimique, suprieur 60 %[15].Lenvahissement ganglionnaire minime (une ou deux intrapel-viennes, micromtastases) pourrait tre un marqueur local et nonpas gnral de lextension de la maladie en faveur dune prise encharge vise curative par radiothrapie pelvienne aprs prosta-tectomie totale[1618].

2.2. En situation de rattrapage

La rcidive aprs chirurgie se traduit dans la quasi-totalit descas par une rascension progressive du PSA. La rcidive biochi-mique se dfinie parune concentration srique de PSA suprieure 0,2ng/mL,confirme et en augmentation 3 mois dintervalle alorsquil tait initialement indtectable[19].

Certains lments sont en faveur dune rcidive locale atteintedes tranches de section, score de Gleason pathologique infrieur 7, absence denvahissement des vsicules sminales, curageganglionnaire ngatif, survenue tardive de la rcidive, temps dedoublement long du PSA (de moins de 10mois) [20].La rcidivelocale est, en principe, prise en charge par un traitement viselocale, et sa prise en charge doit tre prcoce, avant que la concen-tration srique de PSA ne dpasse 1 ng/mL[21].

linverse,dautres arguments plaident en faveur dunercidive distance : tumeur R0, score de Gleason pathologique suprieur 7, atteinte des vsicules sminales, atteinte ganglionnaire, surve-nue rapide de la rcidive (moins dun an). La rcidive distance

justifie en principe dun traitement hormonal. Le moment idal dela mise en route de ce traitement est discut.

Laffirmation du caractre local ou non de la rcidive peut trerendue difficile par lexistence darguments contraires et la rci-dive peut tre locale et gnrale[1,2,19].La place de ltude de lacintique du PSA pour tayer le caractre local ou systmique dela rechute biochimique doit tre prcise car la radiothrapie derattrapage, quel que soit le temps de doublement de la concentra-tion srique du PSA, mme infrieur six mois, peut apporter unbnfice de survie globale[22].


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Les nouvelles techniques dimagerie (IRM, TEP) devraient per-mettre de prciser la topographie de la rcidive afin de guider lechoix du traitement adjuvant. Ces techniques sont performantespour des concentrations sriques de PSA de plus de 1ng/mL. LIRMdynamique permet la dtection de rcidives mesurant plus de5 mm, pour une concentration srique de PSA infrieure 2 ng/mL,avec une valeur prdictive ngative de 95 %[23].La TEP la cho-line en cas de rcidive biochimique a une sensibilit qui varie de38 98% selon le seuil de concentration srique de PSA entre 0,2 et1ng/mL aprs prostatectomie totale[24].

3. Quels sont les rsultats cliniques de la radiothrapieaprs prostatectomie totale ?

3.1. Radiothrapie de rattrapage

Laradiothrapiederattrapageestutilisesoitprcocementchezles patients dont le PSA est dtectable, soit en diffr en cas dercidive biochimique aprs un suivi rgulier du PSA[2].

3.1.1. PSA dtectable

Lorsque le PSA est dtectable aprs la prostatectomietotale, la radiothrapie postopratoire exclusive ou associe lhormonothrapie a probablement un potentiel curatif. Les essais8794 du SouthWestern Oncology Group (SWOG) et 22911 delEuropean Organization for Reseach and Treatment of Cancer(EORTC), qui ont inclus une proportion de patients atteints decancer haut risque de rcidive avec un PSA rsiduel (40% et11%, respectivement), ont conclu lefficacit de la radiothrapieadjuvante [25,26]. La dtection dun PSA rsiduel tait un fac-teur indpendant de la survie biochimique dans ltude de lEORTC22911. Lessai du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 96-01a montr un intrt lassociation dune hormonothrapie longueparBicalutamide ensituationadjuvanteimmdiateassocieuneradiothrapie postopratoire pour un PSA non ngativ avec une

concentration srique de 0,2 ng/mL 4 ng/mL[19].Lessai 0534 du RTOG 0534 et lessai 22 du Gtug et de lAfu

valuent la place dune hormonothrapie courte et de lirradiationpelvienne associe celle de la loge prostatique dans cette situa-tion[27,28].Ce dernier inclut des patients avec une concentrationsrique de PSA dtectable entre 0,2ng/mL et 2ng/mL, quel quesoit le statut pr- ou postopratoire, en labsence denvahissementganglionnaire.

3.1.2. Rcidive biochimiqueLes facteurs prdictifs de rponse de la radiothrapie sont: la

concentration srique de PSA avant la chirurgie et la radiothrapie,le temps de doublement du PSA, lintervalle libre entre la chirur-

gie et la rcidive biochimique, le score de Gleason pathologique,le statut des marges chirurgicales, linvasion des vsicules smi-nales, le niveau de dose dlivre et la qualit de la radiothrapie[1,2,19,21,29,30].

La radiothrapie de rattrapage, dbute prcocement avant quela concentration srique de PSA ne dpasse 0,5 1 ng/mL, permetdans 50% des cas dobtenir une rponse durable en labsence defacteurs de rcidive distance[4,13,19]et dans un tiers des casen prsence dun ou deux facteurs dfavorables[31,32].Le cas leplus favorable est celui dun patient avec une concentration de PSAbasse (infrieur 1, voire 0,5 ng/mL), un score de Gleason infrieur 8, des tranches de section envahies et un temps de doublementdu PSA suprieur dix mois selon Stephenson et al. [31].Tous lespatients bnficient de cette radiothrapie quel que soit le temps

de doublement du PSA aprs la prostatectomie totale[22].

Lapport dune hormonothrapie courte associe la radioth-rapie de rattrapage est en cours dvaluation dans trois essaisrandomiss:

lessai du RTOG 96-01 de phase III,dont linclusion de 771 atteintsde cancer de stade pT3, pN0, pT2pN0,M0, aprs rsection micro-scopiquement incomplte (R1), avec une concentration sriquede PSA nexcdant pas 4 ng/mL, est clture, a fait lobjet dune

communication orale. Les traitements compars taient la radio-thrapie de rattrapage 64,8Gy avec 150mg/j de bicalutamide150mg/j pendant deux ans et la radiothrapie de 64,8Gy et unplacebo. La survie globale ntait pas statistiquement diffrente,mais le traitement hormonal apparaissait bnfique en temps

jusqu progression avec un gain significatif statistiquement de57 % contre 40 % (p


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thrapeutiques et la place de lassociation une hormonoradio-thrapie:

lessai australien et no-zlandais RAVES de phase III duTrans-Tasman Radiation Oncologie Group (TROG) randomise lespatients chez des patients atteints de cancer rsqu microsco-piquement incompltement (R1) et/ou de stade pT3 entre uneradiothrapie adjuvante dans les quatre mois postopratoires de64 Gy dans la loge et une radiothrapie de rattrapage la mmedose pour une concentration srique de PSA rascensionne 0,2 ng/mL ou plus[40] ;

lessai britannique de phase III randomis Radiotherapy andAndrogen Deprivation In Combination After Local Surgery(RADICALS) pose la question du dlai de radiothrapie entre trai-tements adjuvant et de rattrapage et celle de lhormonothrapieet de sa dure dutilisation (pas dhormonothrapie, hormono-thrapie de 6 mois ou de 2ans). La dose de radiothrapie estteste entre 66Gy en 33 fractions ou 52,5Gy en 20fractions. Ilest prvu dinclure 4000patients et une ou deux randomisationssont possibles[41] ;

lessai francais du Gtug et de lAfu 17 compare des radiothrapieadjuvante et de rattrapage chez les patients atteints de cancer destade pT3-4 R1 pN0 ; un traitement par analogue de la LH-RH estdonn pendant 6 mois dans les deux bras[42].

Lutilisation dune hormonothrapie adjuvante exclusive ouassocie la radiothrapie est galement en cours dinvestigation:

lessai de phase III de lEORTC 22043 compare une radioth-rapie adjuvante conformationnelle tridimensionnelle associe lactate de leuprolide pendant 6 mois et une radiothrapie adju-vante seule. Les patients inclus sont stratifis selon le pT (pT2R1contre pT3R0 contre pT3R1), le score de Gleason (3+ 4 contre3 + 4) et lindice de performance 0 ou 1. Il est prvu dinclure600 patients[43] ;

lessai de lAfu et du Gtug 20 value dans une population hautrisque (Ro, score de Gleason7, stade pTT3b, pN0, marges

saines, PSA indtectable) le bnfice dune hormonothrapieadjuvante longueaprs prostatectomie radicale parrapport unesurveillanceavecunestratificationselonlechoixdescentrespourlutilisation dune radiothrapie adjuvante[44].

3.3. Atteinte ganglionnaire

Un curage ganglionnaire positif conduit un traitement gn-ralement hormonal. Lintrt curatif du curage reste discut caril nexiste pas dtude contrle comparant un curage plus oumoins extensif et labsence de curage [45,46]. Lavantage dunehormonothrapie immdiate par rapport lhormonothrapie dif-fre aprs prostatectomie radicale en cas datteinte ganglionnairemis en vidence dans ltude randomise de Messing et al. et na

pas t confirm par les rsultats de ltude rtrospective du Sur-veillance, Epidemiology and End Results (SEER) [15,47]. Cinq essaisrandomiss incluant des patients atteints de cancer haut risquedenvahissement ganglionnaire ou de micromtastase ont montrune augmentation des taux de contrle biochimique, de contrlelocal, de dissmination mtastaique et survie globale 10 ans aveclassociation hormonoradiothrapie par rapport une radiothra-pie exclusive ou lhormonothrapie seule[4852].Le bnficeduneradiothrapiedesairesganglionnairesrestecontroverspourla prise en charge du cancer de la prostate en place [18].La placedune radiothrapie pelvienne postopratoire associe au traite-ment de rfrence de mtastase ganglionnaire pour complter lecontrle local de la prostatectomie radicale doit tre discute ausein des runions de concertation pluridisciplinaire (RCP) en atten-

dant la validation de cette attitude par des tudes contrles.

Les essais cliniques en cours et futurs devraient permettre demieux prciser les critres de slection des patients pour choisirune prise en charge locale ou gnrale et dterminer la date dudbut de la radiothrapie aprs une prostatectomie totale.

4. Quelles sont les modalits de la radiothrapiepostopratoire?

Laugmentation du ratiothrapeutique de la radiothrapie post-opratoire rsultera, dune part, dune meilleure connaissance descritres de slection des patients en situation de bonne rponse laradiothrapie exclusive associe ou pas une hormonothrapie, etdautre part, de la matrise des techniques dirradiation complexesafin de dlivrer prcisment une dose tumoricide optimale sur latotalit de la maladie locorgionale.

4.1. Radiothrapie standard

Cette radiothrapie postopratoire doit tre effectue selon lescritres de qualit de radiothrapie conformationnelle tridimen-sionnelle du Gtug [53]. La dose recommande par lAmericanSocietyforTherapeuticRadiologyandOncology(ASTRO)estde6466Gy sur le lit de la prostatectomie. Ce palier de dose permis par laradiothrapie conformationnelle tridimensionnelle a entran uneaugmentation du taux de contrle biochimique durable avec untaux de toxicit aigu et tardive urinaire et digestive de grade 3et 4 nexcdant pas 5 % par rapport la radiothrapie classique[25,26,34].

4.2. Radiothrapie des aires ganglionnaires

Lirradiation des aires ganglionnaires aprs prostatectomie etsa dose optimale restent discutes en fonction des caractristiquestumorales initiales, de ltendue du curage ganglionnaire ralis etde lutilisation de la formule prdictive de lenvahissement gan-glionnaire[18,5456].Cette irradiation doit tre ralise selon lesrecommandations de dlination des aires ilio-obturatrices en uti-

lisant une radiothrapie avec modulation dintensit (RCMI) pourne pas augmenter la morbidit digestive de ce traitement (rfren-tiels du Gtug, de la Socit francaise de radiothrapie oncologique[SFRO] et de lASTRO). La question de lintrt de la RCMI pelviennesur le contrle tumoral et la protection de la vessie et du rectumest pose par les essais 0534 du RTOG et 22 du Gtug et de lAfu[27,28].

4.3. Escalade de dose aprs la chirurgie

Malgr une amlioration du taux de contrle biochimique 5 ans par la radiothrapie adjuvante, 40 50 % des patients serontatteints dune rcidive, gnralement locale[57,58].Les essais duSWOG8794etdelEORTC22911ontvaluuneradiothrapieadju-

vante de 60 64Gy pour contrler une maladie microscopiquersiduelle aprs prostatectomie totale.Ces rcidives locales suggrent plusieurs hypothses:

une dose non dans le volume cible anatomoclinique; une dfinition du volume cible imprcise ne correspondant pas

la maladie microscopique rsiduelle au niveau du lit opratoire; un dfaut de couverture du volume cible anatomoclinique par

lisodose de prescription.

Plusieurs tudes rtrospectives suggrent une relation entre ladose dlivre au lit opratoire et le taux de contrle biochimique 5ans [59].La dose dlivre dans le volume cible anatomocli-nique serait un facteur indpendant de la rponse biochimique et

de la toxicit urinaire et digestive. Lescalade de dose saccompagne


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dune augmentation significative de la toxicit digestive et uri-nairesi on utilise une radiothrapie classique ou conformationnelletridimensionnelle[60,61].Une majorit de centres amricains uti-lise ces techniques coteuses malgr labsence dtude contrlecomparant la radiothrapie conformationnelle tridimensionnelleet la RCMI pour raliser lescalade de dose en routine[62,63].

Les possibilits descalade de dose daprs une dfinition stan-dardise des volumes cibles et des organes critiques par RCMIguide par limage ont fait uniquement lobjet dtudes rtrospec-tives. Une escalade de dose de 68 Gy ou plus en dose quivalentenormofractionne ou hypofractionne permettrait une augmenta-tion potentielle de 10 20 % du taux de contrle biochimique sansaugmentation significative du taux de toxicit svre par rapportau niveau de dose recommand actuellement[6467].Cependantle faible recul, moins de 36mois pour la srie la plus ancienne,ne permet pas de valider cette hypothse. La comparaison de laRCMI e t de la radiothrapie conformationnelle tridimensionnellepostopratoires na pas fait lobjet dtudes contrles. Lavantagedosimtrique de la RCMI de la protection des organes risque nese traduit pas systmatiquement en pratique clinique[6871].

Lintrt de lhypofractionnement en situation postopratoiresemble tre discutable compte tenu de la dfinition mme duvolume de planification incluant une portion des organes risque.Cette modalit dirradiation pourrait rester attractive en termesde rduction de cot pour la socit et de la dure du temps detraitement pour le patient. Lexprience de la radiothrapie hypo-fractionne postopratoire reste ce jour limite trois tudes dephase II avec un recul mdian infrieur deux ans [7274].Lesdoses explores par RCMI en deux temps dans le volume cible ana-tomoclinique varient de 65Gy 70Gy et dans le pelvis de 45Gy 54 Gy avec une dose de 2,5 3 Gy par fraction. Lescalade de dosede radiothrapie postopratoire doit tre pratique dans le cadredtudes contrles assurant un contrle de qualit complexe de laRCMI et du guidage par limage.

Une tude de phase III (SAKK 09/10) comparant 64Gy en32 fractions et 70 Gy en 35 fractions est en cours dinclusion chezdes patients atteints de cancer des stade pT2a-3b, R0-1, pN0 ou

cN0 avec deux dosages de concentration srique de PSA successifsentre0,1 et 2ng/mL[75].Le groupe Gtug-Afu met en place unephase II de RCMI pelvienne et de la loge avec un repositionnementguid par limage pour dfinir un bras exprimental en escalade dedose normo- ou hypofractionne en situation adjuvante.

4.4. Contrle qualit de la radiothrapie aprs prostatectomie

radicale

La dfinition dun volume cible aprs prostatectomie totaleen labsence dimagerie suffisamment sensible reste subjective etdifficile malgr lutilisation de divers consensus de dlination,des informations pr- et postopratoires[76,77].La dfinition duvolume cible anatomoclinique et des organes risque aprs pros-

tatectomie totale reste non consensuel au niveau international eta fait lobjet de quatre consensus publis[7881]. Il existe des dif-frences significatives entre ces consensus dans la dfinition duvolume cibleanatomoclinique, dans la variabilitentre les observa-teurs et dans leur capacit couvrir la maladie prostatique dfiniesur lIRM propratoire[82].La dfinition des marges de scurit partir du volume cible anatomoclinique pour dfinir le volumede planification prvisionnelle ne fait pas lobjet dun consensusactuellement. Certaines quipes rduisent leurs marges suivantleur possibilit de pratiquer la RCMI et le guidage par limage aprsprostatectomie (runion annuelle de lASTRO de 2014)[63].

Les connaissances cliniques sur les contraintes de dose concer-nant le volume cible anatomoclinique et les organes risque ensituation postopratoire sont peu nombreuses. La standardisa-

tion du contrle qualit des contraintes de dose-volume par la

dfinition du rfrentiel QUANTEC (Quantitative Analysis Of Nor-mal TissueEffect in theClinic) nest pas valid [83]. Lutilisation de laRCMI nepermettraitpas lerespectdes recommandationsdu QUAN-TEC et de lessai RADICALS sur les contraintes de dose-volume auxorganes risque sans une dgradation de la couverture du volumecible anatomoclinique quel que soit le consensus de dlinationchoisi[84].

La variabilit de la qualit de la radiothrapie aprs prostatec-tomie totale est un lment pouvant compromettre la capacitdes essais rpondre aux questions que se posent les cliniciensconcernant la place des diffrentes attitudes aprs prostatecto-mie totale[85].La validation clinique de la RCMI postopratoirencessiteraunedmarchemulticentriquedharmonisationdespra-tiques par un contrle de qualit des paramtres dosimtriquesau sein des futurs essais du du Gtug et de lAfu. La plateformeInternet dchange multicentrique du contrle qualit de lessai 22du Gtug et de lAfu a pour objectif la mise plat des problmesmdicaux et physiques lies lutilisation de la RCMI et du guidepar limage aprs prostatectomie totale. Secondairement, une dfi-nition des dviations acceptables concernant les contraintes dedose-volume sur le volume cible anatomoclinique et les organes risque sera labore en tenant de la diversit des quipementsde RCMI utiliss (acclrateurs, logiciels de planification dosim-trique, quipements de contrle qualit).

La mise en place dun contrle qualit multicentrique de la RCMIaprsprostatectomietotaledevraitamliorerlesrsultatscliniquesdes futurs essais et faciliter leur gnralisation en routine commela t le Gtug 06 pour lintroduction de la radiothrapie confor-mationnelle tridimensionnelle en France pour les cancers de laprostate en place de pronostic intermdiaire[86].

Linclusion des patients dans les essais en cours et futurs duGtug-Afu est primordiale pour mieux prciser la place des trai-tements adjuvants ou de rattrapage aprs prostatectomie totale.

Dclaration dintrts

S.G. : investigateur principalessaiGtug-Afu 22 (Ferring).Inves-tigateur desessais Gtug-Afu17, 20 (Ipsen, Astellas) ; conseil (Ipsen,Astellas, Takeda, Ferring) ; confrences : intervenant (Sanofi, Ipsen,Astellas, Ferring).

I.L.: investigateur des essais Gtug-Afu 17, 20, 21, 22, 23(Ipsen, Astellas, Janssen, Ferring, Sanofi) ; conseil (Ipsen, Astellas,Takeda, Ferring, Janssen, Sanofi); confrences : intervenant (Brain-lab, Novartis, Sanofi, Ipsen, Astellas, Takeda, Ferring, Janssen).

C.H. : activit de conseil (Ipsen, Astellas, Takeda, Ferring).S.S.: investigateur principal essai du Gtug GEP 12.M.S. : co-investigateur principal des essais Gtug-Afu 17

(Ipsen); investigateur essai Gtug-Afu 20 (Astellas); consultant :(Ferring, Ipsen, Sanofi, Janssen); confrencier, runions scienti-fiques : (Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Novartis, Sanofi,Takeda, Zambon).

P.R. : investigateur principal essai du Gtug-Afu 18.L.S. : co-investigateur principal Gtug-Afu.

J.-L.L, A.G. et P.F. dclarent ne pas avoir de conflits dintrts enrelation avec cet article.

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