7/26/2019 Ponce Vazquez Fernando Ezequiel_maternidad

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Pago Directo AXA

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80042742290

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$30,000.00 pesos

FERNANDO EZEQUIEL PONCE VASQUEZ

Orden de pago:

Nmero de contrato:

Clave de beneficiario:

Importe Pagado:

Beneficiario:

FERNANDO EZEQUIEL PONCEVASQUEZ

Causa y/o diagnstico

FD16265G

SERVICIOS MODELO DE COAHUILA,S. DE R.L. DE C.V.

Nmero de pliza

8662493

DIANA JANNETH NEIRA PEA

Fecha

Nombre del paciente

Nombre del contratante

28/04/2016

16015203576

Nmero de folio

EMBARAZO CONFIRMADO

Nmero de siniestro

Titular de la plizaGastos Mdicos

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Solicitamos que para sus prximos reembolsos, todos aquellos comprobantes de facturas quetengan IVA sean expedidos a nombre de AXA Seguros S.A de C.V. con los siguientes datosfiscales, excepto farmacias y aquellos comprobantes que presenten un cargo de ISR comoHonorarios Mdicos y de Enfermera.

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Para su comodidad, ponemos a su disposicin los formatos en los mduloshospitalarios, en nuestras ventanillas integrales de atencin o descrguelos dela siguiente liga en el apartado de pago por reembolso:

http://www.axa.mx/Personas/ServicioAXA/Salud/default.aspx?OptionId=308

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Estamos a sus rdenes para cualquier duda o aclaracin en el telfono 51-69-30-10 y del interior de la repblica en el 01-800-001-8700

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