Pneumopathies Interstitielles Diffuses - Pierre-Antoine Pioche
Pneumopathies Aiguës Communautaires Sévères Bui HN, Service de réanimation médicale CMU,...
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Pneumopathies Aiguës Communautaires
Sévères
Bui HN, Service de réanimation médicale
CMU, Urgences Respiratoires Avril 2008
• Problème de santé publique:• 10 millions d ’Infection Respiratoire Basse en
France par an (Bronchite A, Exacerbation BPCO, PAC).
– dont 8% de pneumopathiesLe Fur, CREDES 1992
• IRB = 3ème cause de mortalité dans le monde et 6ème cause de mortalité aux USA
Épidémiologie
• Potentiel de gravité:
– 1/5-6 patient ayant une PAC sont hospitalisés.
– 10 à 36% des hospitalisés nécessitent USI.
– Mortalité jusqu’à 5% en l’absence de signes de gravité.
– Mortalité de 10-20% si hospitalisation simple et de 21 à 58% en USI.
– Les plus de 65 ans représentent 90% des décès par IRB.
Épidémiologie
Définition
Lieu de prise en charge
Lieu de prise en charge Consensus 2006
Pneumonia Severity Index (PSI)Score de Fine
• Score prédictif de mortalité à 30j des PAC hospitalisées
• Établi sur une population de 14199 patients hospitalisés aux USA et Canada puis validé dans une cohorte de 38039.
• Score: somme des points attribués à 19 variables permettant de définir 5 classes de risque de mortalité
Fine M.J. et al. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-250.
Age > 50 ansoui
NonMaladies associées
oui- cancer- insuffisance cardiaque- maladie cérébro-vasculaire- maladie rénale- maladie hépatique
NonAnomalies suivantes
oui- confusion mentale- FC = 125- FR = 30 - PAS < 90 mm Hg- T° <35°C ou = 40°C
Non
Patient en stade I (mortalité 0.1-0.4%)
Items PointsAge Homme Age (ans) Femmes Age-10 (ans)Institutionnalisation 10Mal associéesCancer 30Mal Hépatique 20Insuf cardiaque 10Mal cérébro-vasc 10Mal rénale 10Signes d’examenConfusion mentale 20FR=30 20PAS <90 20T° <35 ou=40 15FC = 125 10Biologie et RPPHa <7.35 30Urée > 11 20Na <130 20Glucose > 14 10HT<30 10PO2 <60 10Pleurésie 10
Score de Fine - Hospitalisation
Stade Points MortalitéOrientation
I Absence de facteurs 0.1 – 0.4%Ambulatoire II 70 0.6-0.7% Ambulatoire
III 71-90 0.9-2.8% Hospitalis° brève
IV Score 91-130 8.2-9.3% Hospitalisation
V Score 130 27-31% Hospitalisation
CURB 65 - Hospitalisation
CURB 65 - Hospitalisation
Score 0 : mortalité 0,7%
Score 1 : mortalité 3,2%
Score 2 : mortalité 13%
Score 3 : mortalité 17%
Score 4 : mortalité 41,5%
Score 5 : mortalité 57%
Lim W.S. et al. Thorax 2003; 58: 377-382
• 472 pts hospitalisés pour PAC en USI (nord de la France)
• Index pronostique à l’admission établi à partir de 6 facteurs:
– Âge > 40 ans (+1)– Pronostic à 5 ans de la maladie sous jacente (+1)– Pneumonie sans inhalation (+1)– Atteinte de plus d’1 lobe (+1)– Nécessité d’une ventilation mécanique (+1)– Choc septique (+3)
• Mortalité des 3 classes– Classe I = 0-2 points = 4%– Classe II = 3-5 points = 25%– Classe III = >6 points = 60%
Leroy O. et al Chest 1999; 116: 157-165.
Score de Leroy - Hospitalisation
Examens complémentaires ?
Examens complémentaires
ECBC
> 25 leucocytes par champs
et < 10 cellules épithéliales squameuses par champs
Une bactérie dominante : > 107 UFC/mL.
Se de 15 à 100% !!….et Sp de 11 à 100% !!
Reed, West J Med 1996;165:197
• Sérologies atypiques (avec contrôle à J15)…intérêt épidémiologique.
• IF virale sur écouvillon pharyngé.• PCR sur écouvillon nasal pour germes atypiques.
• Fibroscopie– PDP > 103 UFC/mL– LBA > 104 UFC/mL
Examens complémentaires disponibles (microbiologie)
• Précurseur de la calcitonine• LPS bactérien induit libération de PCT au niveau
hépatique• Fonction biologique inconnue• Pic à la 6ème heure, plateau pendant 24 heures,
puis dégradation par protéase spécifique• PCT < 0,1 ng/ml• Coût élevé
Procalcitonine
Etudes aux urgences• PCT valeur seuil de 0,5 ng/ml : Se 35%, Sp 94%, VPP
94% (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002)• Valeur pronostique : mortalité 30 fois supérieure si
PCT > 0,5 ng/ml (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002)• En cas de pneumopathie la PCT varie plus
rapidement que la CRP (Brunkhorst, Clin Microbiol Infect Dis, 2002)
• Test dans les IRB (Chrit-Crain, Lancet, 2004)
Procalcitonine
Épidémiologie microbienne
Antibiothérapie
L’instauration dans les 8 heures de l’admission d’une antibiothérapie adaptée est associée à une réduction de la mortalité à J30.
L’instauration dans les 4 heures d’une antibiothérapie réduit la morbidité associée aux PAC.
• Les facteurs de risques d ’un germe• Les facteurs de risque d ’une résistance pour un
germe• Efficace < 8h• Éviter les émergences de résistance
Antibiothérapie
Pneumocoque
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Pneumocoque
Légionella sp
Klebsiella sp
Streptocoque du groupe B
Staphylocoque spp
CellulaireLegionella
HIVS pneumoniae Rhodococcus
Pseudomonas spHumorale
S pneumoniaeH influenzae
Immunodépression
Tabagisme - alcoolisme
BPCO
Diabétique
Facteurs de risque d’un germe
Facteurs de risque d’un germe : Le pyocyanique
Pathologie pulmonaire sous-jacente (bronchiectasie ++)
Corticothérapie (> 10 mg de prednisone par jour)
Antibiothérapie large spectre de plus de 7 jours
Malnutrition
Facteurs de risques de résistance : le pneumocoque
• Age < 2 ans et > 65 ans• Prescription préalable de béta-lactamines
(macrolides, bactrim) dans les trois mois• Exposition à un enfant vivant en collectivité• Comorbidités• VIH ou autre immunodépression• Personne vivant en collectivité (milieu carcéral...)
Incidence des PSDP
Incidence des PSDP
• Étude de cohorte de 504 patients
• Mortalité globale de 28%
NS !!
• Temps > au CMI 90 des béta-lactamines sur S pneumoniae exprimé en % de l’intervalle entre les doses
0059Cefixime
03575Cefuroxime
02183Cefpodoxime
90100100Ceftriaxone
4659100Amoxicilline 1.5g/j
4161100Amoxicilline 3g /j
Peni RPeni IPeni S
Pharmacocinétique
Pour les béta-lactamines, l’ensemble des données cliniques suggère l’absence d’impact de la résistance.
• Après ajustement sur les autres facteurs de mortalité
• Aux niveaux de résistances actuels
•…mais le niveau des CMI pour pénicilline/pneumocoque augmente…2% de pneumopathies dues à CMI élevées...
Antibiothérapie
Mono ou bithérapie ?
Risque de décès x 6,4 dans le groupe mono thérapie
Tous les décès sont survenus pour des PSI > 90 (gr IV et V)
Mono ou bithérapie ?
Place des fluoroquinolones
Bonne activité anti-streptococcique, anti « atypiques »Activité concentration dépendante (Pic/CMI et ASC/CMI)Bonne bio disponibilité et bonne diffusion tissulaire
Torres et al, Eur Respir J. 2003; 21: 135
Jones RN et al, Diagn Microbiol Infect Dis. 2002; 44 : 93
Limites :
Activité anti BK, Anti pyo.
Risque d’échec (Clearance élevée : sujet jeune, V distribution augmenté : patient réa, 3ème secteur, brûlés, mucoviscidose… )
Risque de résistance : traitement par fluoroquinolone dans les 3 mois
• Télithromycine = Ketek®400 2cp/j en une prise• actif sur S pneumoniae, Péni I et R, Erythro R
• CMI :CMI :Pneumo péni S = 0.06
péni R = 0.25 Erythro S = 0.03 Erythro R Clinda R = 0.5Legionella sp = 0.12Chlamydiae pneumoniae = 0.12Mycoplasme pneumoniae = 0.12
Kétolides
Antibiothérapie probabiliste
Cas particulier : Légionellose
Légionellose
Légionellose
En cas d’utilisation de la rifampicine, surveiller la toxicité ++ et traitement inférieur à 5 j
Nouvelles molécules
dans les PAC ?
Espèces sensibles :
Aérobies à Gram + : staphylocoques méti-S y compris Staphylococcus aureus* (0-5 %), Streptococcus agalactiae*, Streptococcus pneumoniae* (1), Streptococcus pyogenes*. Aérobies à Gram - : Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes (0-20 %), Enterobacter cloacae, Escherichia coli*, Haemophilus influenzae*, Haemophilus para-influenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae*, Moraxella catarrhalis*, Morganella morganii, Proteus mirabilis*, Proteus vulgaris, Serratia marcescens. Anaérobies : Bacteroides fragilis et espèces du groupe B fragilis*, clostridium sp (sauf C difficile)*, eubacterium sp*, fusobacterium sp*, peptostreptococcus sp*, Porphyromonas asaccharolytica*, prevotella sp*.
Espèces résistantes : Aérobies à Gram + : Corynebacterium jeikeium, staphylocoques méti-R (y compris Staphylococcus aureus), entérocoques y compris Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium. Aérobies à Gram - : aeromonas sp, acinetobacter sp, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia. Anaérobies : lactobacillus sp. Et Autres : chlamydia sp, mycoplasma sp, rickettsia sp, legionella sp.
Ertapenem Invanz®
Moxifloxacine IV
Réévaluation à J3
Vaccination anti-grippale– Bien acceptée
• > 65 ans• Autres indications nombreuses
Vaccination anti-pneumococcique– Très limitée en France
• > 65 ans • Splénectomie• Drépanocytaires homozygotes• Syndromes néphrotiques• Insuffisants respiratoires et cardiaques• Alcooliques• ATCD d’infection grave à pneumocoque
Prévention