Pneumopathies acquises sous ventilation mécanique: Pronostic Damien LIPP Service de Réanimation...

Pneumopathies acquises sous Pneumopathies acquises sous ventilation mécanique: Pronosticventilation mécanique: Pronostic

Damien LIPP

Service de Réanimation Médicale

Hôpital Bellevue

CHU Saint-Etienne

Pronostic des PAVMPronostic des PAVM

Mortalité brute

Facteurs pronostiques

Mortalité attribuable

Durée d’hospitalisation

Coût

Pronostic des PAVM: mortalité brutePronostic des PAVM: mortalité brute

D’ après Fagon et Chastre, AJRCCM 2002; 165; 867-903

Mortalité brute:

24 à 76 %

Pronostic des PAVM: mortalité brutePronostic des PAVM: mortalité brute

Mortalité brute:24 à 76 %

Incidence variable

5 à 67%

Pronostic des PAVM: mortalitéPronostic des PAVM: mortalité

Problèmes rencontrés

Définition et critères diagnostiques ?

Hétérogénéité des populations étudiées (patients médicaux / chirurgicaux)

Question de la mortalité attribuable

Pronostic des PAVM: facteurs de risque de survenuePronostic des PAVM: facteurs de risque de survenue

PAVM : liées à la durée de VMRR= 12 dès que VM> 1 j (Cunnion et al. AJRCCM 2003)

Facteurs de risque indépendants pour PAVM (d’après Cook Ann Int Med 1998, 129; 433-440)

Brûlures RR=5.1Polytraumatismes RR=5Affection neurologiques RR=3.4Affections respiratoires RR=2.8Affections cardiaques RR=2.7Inhalation constatée RR=3.2Curares RR=1.6

Pronostic desPronostic des PAVM: facteurs pronostiquesPAVM: facteurs pronostiques

Facteurs liés au patient– Âge avancé– Gravité de la pathologie sous-jacente– Néoplasie sous-jacente– Immunosuppression

Pronostic des PAVM: facteurs pronostiquesPronostic des PAVM: facteurs pronostiques

Facteurs liés au patient Facteurs liés à la pneumopathie elle-même:

– Bactériémie– Choc– Défaillance d’organe associée– Antibiothérapie précessive– PAVM tardives (late-onset VAP)– Germes à haut risque (P. aeruginosa, A. baumanii)– Extension radiologique>1 lobe– Thrombopénie


Facteurs liés au patient Facteurs liés à la pneumopathie elle-même Facteurs liés à la PEC médicale +++

– Démarche diagnostique invasive ou non– Caractère adéquat de l’antibiothérapie initiale– Rapidité de sa mise en route (Iregui et al. CHEST

2003)

Pronostic des PAVM: Rôle de l’antibiothérapie initialePronostic des PAVM: Rôle de l’antibiothérapie initiale

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

LUNA Chest 1997

Rello AJRCCM 1997

Alvarez-Lerma ICM1996

Kollef Chest 1998

Heyland AJRCCM1999

Moine ICM 2003

mo

rtal

ité

ho

spit

aliè

re (

%)

mo

rtal

ité

ho

spit

aliè

re (

%)

ATBATBadéquateadéquate

ATBATBinadéquateinadéquate


Etude de Luna Chest 1997; 11: 676-85

Mortalité selon Antibiothérapie initiale:

38% vs 91%

Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable

Mortalité attribuable:

Les patients atteints meurent-ils de leur pneumopathie ou avec leur pneumopathie?


Etudes cas-témoin:Objectif: comparaison de mortalité: patients

atteints vs patients indemnes après appariement sur:

• sexe • âge • Diagnostic d’entrée• gravité clinique (score SAPS ou APACHE II)• l’indication de la VM• Durée de VM• Date d’admission


D’après Chastre et Fagon, AJRCCM 2002; 165; 867-903


D’après Fagon et al, Am J Med 1993; 94; 281-288

Etude rétrospective cas-contrôle chez 48 patients atteints de PAVM confirmée (LBA, PBP)


D’après Fagon et al., Am J Med 1993; 94; 281-288


D’après Fagon, Am J Med 1993; 94; 281-288

Pronostic des PAVM: durée d’hospitalisationPronostic des PAVM: durée d’hospitalisation

Durée médiane de séjour en réanimation:21 j vs 15 j (p<0.02)27 j vs 13 j (p<0.02) chez paires survivantes (séjour prolongé de 20 j en moyenne [p<0.02])


Etude de Papazian et al. AJRCCM 1996; 154; 91-97;– Etude prospective cas-témoin– 85 patients atteints/ 85 patients « contrôle »– Patients médicaux et chirurgicaux– PAVM confirmée bactériologiquement par LBA, PBP– Exclusion parmi les patients « contrôle » de ceux

suspects de PAVM (non confirmée)– Appariement sur le diagnostic, le motif de VM, l’âge, le

sexe, durée de VM (contrôle>cas), date d’admission, la sévérité clinique (score APACHE II)


D’après Papazian et al. AJRCCM 1996;154; 91-97;


Résultats:– Mortalité 40% (cas) vs 38.8% (NS)– Pas d’augmentation significative de la durée de VM, de séjour en

réanimation, d’hospitalisation


Etude de Heyland ICM 1999; 159; 1249-1256– Etude cas-témoin prospective, multicentrique,

randomisée– Diagnostic porté par jury sur LBA, PBP– 173 cas/ 173 patients « contrôle »– Appariement sur 9 critères: patient médical/chirurgical,

durée de séjour en réanimation avant PAVM, durée de VM, score APACHE II à J1, score MOD la veille de la PAVM, diagnostic d’admission, âge, centre, sexe


Résultats: Etude de Heyland et al. ICM 1999; 159; 1249-1256

Tendance à un excès de mortalité:

23.7% vs 17.9 %Augm risque absolu de 5.8%

[IC95: -2.4 à 14 %],

Augm risque relatif de 32.3% [IC95: -20.6 à 85%]

Pronostic des PAVM: durée de séjourPronostic des PAVM: durée de séjour

Résultats: Etude de Heyland ICM 1999; 159; 1249-1256

+ 6.5 j(patients médicaux)


Résultats discordants (rôle de l’antibiothérapie?)

Pas de consensus à ce jour sur la réalité d’une mortalité attribuable

Pronostic des PAVM: durée d’hospitalisationPronostic des PAVM: durée d’hospitalisation

– Rello 2002: +9.6 j Augmentation de la durée de VM Augmentation de la durée

d’hospitalisation en réanimation– Heyland 1999: +4.3 j – Rello 2002: +6.1 j

Augmentation de la durée d’hospitalisation– Rello 2002: +11.5 j

Pronostic des PAVM: coûtPronostic des PAVM: coût

Augmentation des dépenses de santé en rapport avec la prolongation du séjour hospitalierRello 2002: + 40000 $

Pronostic des PAVM: conclusionPronostic des PAVM: conclusion

Patient fragile

Pneumopathie sévère

Prise en charge non optimale

= Décès

Mortalité attribuable?

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