Journal de Traumatologie du Sport (2012) 29, 241—243

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Plasmas riches en plaquettes (PRP) et lésionstendinomusculaires. Où en sommes-nous ?�

Platelet-rich plasma (PRP) and muscle-tendon injuries. Where are we?

M. Bouvarda,∗, A.-X. Bigardb

a Centre de biologie et médecine du sport de Pau, 64046 Pau cedex, Franceb Institut de recherche biomédicale des armées, 91220 Brétigny-sur-Orge, France

Disponible sur Internet le 20 novembre 2012

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Depuis une dizaine d’année, l’utilisation des plasmas richesen plaquettes (PRP) s’est développée considérablementdans l’arsenal thérapeutique des lésions de l’appareil loco-moteur. Le marché mondial des PRP, estimé à 45 millionsde dollars en 2009, pourrait atteindre 120 millions en 2016[1]. Un symposium lors du congrès SFTS-SFMES qui s’esttenu à Grenoble en 2012 a permis de faire le point desconnaissances sur leur indication et leur efficacité sur letissu musculaire et tendineux.

Composition qualitative

Le PRP utilisé sur l’appareil locomoteur est une fractiondu sang du blessé prélevé après centrifugation dans lesurnageant plasmatique au culot globulaire. Il s’agit doncd’un biomatériel autologue d’usage extemporané. Les pla-quettes sanguines, connues pour leur rôle dans l’hémostasesur le site d’un traumatisme, contiennent aussi de nom-

breux facteurs de croissance qui interviennent dans lesprocessus biologiques de la cicatrisation des lésions mus-culotendineuses. Bigard nous en détaille les effets [2]. Il

� Conclusions du symposium SFTS-SFMES sur les PRP : Grenoble25/10/12.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : marc.bouvard@ch-pau.fr (M. Bouvard).

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0762-915X/$ — see front matter © 2012 Publie par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.10.003

st rappelé que tous les facteurs de croissance et cytokinesntervenant dans les processus de réparation musculaire sontroduits en quantités dictées par l’étendue des lésions etelon une chronologie parfaitement réglée. L’administratione facteurs de croissance en un temps et en quantitéson maîtrisées ne peut pas reproduire exactement lesvènements cellulaires et moléculaires de la régénérationusculaire.Lors de ce symposium, Malgoyre (voir l’article dans ce

uméro) nous a montré qu’il existe une très grande variabi-ité des compositions cellulaires et biochimiques des PRPvec les différents systèmes utilisés actuellement [3,4].ette variabilité touche notamment la numération plaquet-aire dans le produit fini, la concentration des facteurs deroissance favorables et la présence ou non de leucocytes.n effet, ces derniers ont un rôle ambivalent dans la répara-ion musculaire. Ils participent à la réaction inflammatoireécessaire à la seconde phase de la réparation. À l’inverse,ertaines enzymes (protéases, hydrolases acides) contenusans les leucocytes pourraient aggraver les lésions muscu-aires [4,5] et affecter les résultats des PRP.

ormes pharmaceutiques

ne fois préparé et activé, notamment, par le chloruree calcium, le PRP est utilisé soit sous forme d’un liquide

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njectable, soit sous la forme d’un gel qui peut être découpéu inclus à une matrice ou une plastie.

lasse pharmacothérapeutique

es préparations de PRP sont des produits sanguinsabiles exclusivement d’usage autologue et extemporanéelevant d’une activité de soins (articles 1242-1 et 1243-de la loi bioéthique du 7/8/2004, article L211-8 de

’ordonnance2007-613 du 26/4/2007) [6].

harmacodynamie

e PRP est utilisé de facon extemporanée en application ounjection locale, dans et autour d’une lésion musculoten-ineuse. Les plaquettes libèrent les facteurs de croissanceix minutes après la coagulation. La sécrétion des facteurse croissance atteint 95 % en une heure et leur diffusionépasse peu le site de la blessure [7].

ffets secondaires

u prix d’une asepsie sans faille, il existe au moins unoint de consensus dans l’ensemble de la littérature consa-rée à l’usage des PRP sur l’appareil locomoteur : aucunffet adverse n’a été décrit et une grande majorité desevues de littérature confirme la sureté et l’excellente tolé-ance de cette thérapeutique [3]. Nous insistons néanmoinsur l’intérêt d’une prise en charge attentive de la douleurors des injections au niveau du tissu tendineux (voir mode’emploi).

ontre-indications

es troubles de l’hémostase pathologiques ou thérapeu-iques, les infections ou tumeurs de voisinage, la proximitémmédiate d’un axe vasculonerveux.

ndications

e rôle majeur des facteurs de croissance dans la réparationaturelle des tissus de l’appareil musculosquelettique a bienté souligné par Bigard. Les études in vivo des PRP chez’animal ont fourni également des résultats très encoura-eants concernant la réparation des muscles et des tendons3,4]. Qu’en est-il des études cliniques chez l’homme ?ur les lésions musculaires, elles se résument à un petitombre de cas rapportés sans comparaison, sans groupeémoin et avec un effectif pour la majorité très faible.l est dommageable à l’avancée des connaissances queeules dix équipes sur 25 aient répondu à l’enquête francaiseené par Guillodo ; 228 cas ont néanmoins pu être colligés,rouvant que cette pratique est sortie de la confidentia-

ité. Toutes les équipes ayant participé à cette enquêteéservent l’utilisation des PRP aux lésions graves. À défaut’indications posées par les preuves, quelles indicationsaraissent actuellement raisonnables ? Ce sont les lésions

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M. Bouvard, A.-X. Bigard

e mauvais pronostic naturel, notamment les lésions myo-ponévrotiques ou myotendineuses étendues. L’objectif duhérapeute doit en rester strictement à obtenir une cicatri-ation de qualité et non de compacter à l’infini les délais deeprise de la compétition.

Concernant les tendons, la bibliographie est plus four-ie. Là aussi, les études de laboratoire sont encourageantesais les résultats des études cliniques sont, pour le moment,

ontradictoires [8]. La majorité des travaux sont de niveauou 4. À l’identique de ce qui est observé pour les lésionsusculaires, la composition du PRP n’étant pas standardi-

ée, la comparaison des études parcellaires disponibles s’enrouve largement biaisée [3]. Pour les besoins de notre sym-osium, Paclet a, lui aussi, tenté une enquête nationale.eules cinq équipes ont répondu, colligeant 138 dossiers.e tendon calcanéen, le tendon patellaire et les épicondy-iens latéraux sont les trois sites sur lesquels les PRP sontes plus utilisés actuellement en France. Il s’agit toujours’un traitement de seconde intention. Les bons résultatstteignent 60 % pour le tendon calcanéen, 53 % pour leendon patellaire (voir article dans ce numéro). Les indi-ations raisonnables peuvent concerner les tendinopathiesorporéales microtraumatiques, fissuraires ou dégénéra-ives, résistant au traitement médical bien conduit, et enlternative ou associé à la chirurgie, les ruptures tendi-euses partielles récusées par le chirurgien. L’utilisation deRP sans chirurgie n’est pas une bonne indication sur lesonflits « os-tendon » (tendon calcanéen-angle supéroposté-ieur du calcanéum, tendon patellaire-pointe de rotule).

récautions

’usage des PRP sur une lésion musculaire ou tendineusempose une information et un consentement éclairé duatient de caractère formel, un diagnostic clinique et’imagerie précis, une recherche systématique des contre-ndications, une formation aux différentes étapes de laechnique, du prélèvement à l’injection. Pendant toute laériode du traitement, l’usage des anti-inflammatoires estontre-indiqué. Depuis les délibérations de l’Agence mon-iale antidopage (AMA) de septembre 2010 et à compter duébut de l’année 2011, l’usage thérapeutique local des PRPur les tissus de l’appareil locomoteur est autorisé chez lesportifs de compétition.

ode d’emploi

’usage des PRP doit s’accompagner de la mise en place deesures rigoureuses d’asepsie à toutes les étapes du proces-

us (tubes et gants stériles, manipulations sous hotte à fluxaminaire, salle d’injection semi-stérile, habillage du prati-ien et de l’échographe stériles). Par définition, il ne peut’agir que d’un usage autologue extemporané systématique-ent guidé par l’échographie.Concernant les lésions musculaires, l’injection peut se

aire sans anesthésie. Celle-ci réduit, en effet, les perfor-

ances du PRP [9]. L’injection concerne la lésion elle-même

n procédant à une évacuation préalable de tout héma-ome. Le muscle est mis au repos pour 48 heures, sansmmobilisation des segments articulaires adjacents puis une

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Plasmas riches en plaquettes (PRP) et lésions tendinomuscu

activité infradouloureuse est encouragée. Un suivi cliniqueet d’imagerie est instauré.

Concernant les lésions tendineuses, un bloc anesthé-sique à distance est possible pour certaines localisations(aponévrose plantaire, tendon calcanéen). Dans les autrescas, une anesthésie locale soigneuse s’impose. Elle permet-tra une meilleure tolérance du traitement par le patientet l’association d’une ténotomie percutanée à l’aiguilletelle que l’avait décrite Troisier [10]. Un repos de quelquesjours puis une rééducation excentrique infradouloureusesont ordonnés.

Perspectives

La nécessité d’un consensus sur le meilleur procédé de pré-paration du PRP est indispensable. De très gros progrèssont attendus sur la reproductibilité des systèmes de pré-paration des PRP. La trajectoire vers l’établissement denormes qualitatives et quantitatives a débuté, notammentau travers de la mise au point d’une première classifica-tion des préparations de PRP (PAW classification system).Cette classification repose sur trois critères : la numéra-tion plaquettaire, le procédé d’activation et la présence ounon de leucocytes [11]. Des travaux préliminaires viennentégalement d’être publiés comparant les effets in vitro desdifférentes méthodes d’extraction sur les tissus de l’appareillocomoteur [12]. La poursuite de ces recherches permettrad’optimiser les traitements par PRP, de standardiser et dedéfinir la composition la plus performante pour chacun destissus cibles [3,13].

L’année 2012 a vu quatre études contrôlées sur l’utilis-ation des PRP dans les lésions cartilagineuses dont trois deniveau II en comparaison avec l’acide hyaluronique [14—17].À Brest, au Qatar, en Malaisie [18], des essais randomiséssont en cours sur les lésions des muscles ischiojambiers.Dès l’année prochaine, des premiers résultats devraientguider nos pratiques futures. Il n’existe pas actuellementd’éléments suffisamment probants pour recommander oudécourager l’usage des PRP dans le traitement des lésionsmusculaires ou tendineuses [13,18]. Des études de hautniveau de preuve sur ces deux tissus sont une nécessité[3,4,13]. En dehors des PRP, l’utilisation thérapeutiquedes cellules souches fait l’objet de travaux de recherche,ouvrant d’autres champs possibles et complémentaires deréparation des lésions graves [19]. Pascual-Garrido et al.étudient leur utilisation sur huit jeunes patients atteints detendinopathie patellaire chronique avec un recul de cinqans [20]. Pecanha et al. étudient sur l’animal les effetsde l’adjonction de cellules souches sur les traumatismesmusculaires [21].

En référence à la démarche initiée pour les PRP parles chirurgiens-dentistes, nous suggérons au ministère de laSanté et aux sociétés savantes la mise au point d’un cadreréglementaire concernant les conditions de prélèvements,d’extraction et d’utilisation sur les tissus de l’appareil loco-moteur.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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éférences

[1] Sheth U, Simunovic N, Klein G, et al. Efficacy of autologousplatelet-rich plasma use for orthopaedic indications: a meta-analysis. J Bone Joint Surg 2012;94A:298—307.

[2] Bigard AX. Rôle biologique des facteurs de croissance dans larégénération tissulaire. J Traumatol Sport 2012;29(3):164—70.

[3] Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, et al. Platelet-richplasma. From basic science to clinical applications. Am J SportsMed 2009;37:2259—72.

[4] Borrione P, Di Gianfrancesco A, Preira MT, Pigozzi F. Platelet-rich plasma in muscle healing. Am J Phys Med Rehabil2010;89:854—61.

[5] Hammond JW, Hinton RY, Muriel JM, Lovering RM. Use autolo-gous platelet-rich plasma to treat muscle strain injuries. Am JSports Med 2009;37:1135—42.

[6] Rochcongar P. Utilisation des concentrés plaquettaires surl’appareil locomoteur. J Traumatol Sport 2012;29(3):171—3.

[7] Alsousou J, Thomson M, Hulley P, Noble A, Willett K. The bio-logy of platelet-rich plasma and its application in trauma andorthopaedic surgery. J Bone Joint Surg 2009;91-B:987—96.

[8] Kaux JF, Crielaard JM. Tendinopathie et plasma riche en pla-quettes (PRP) : applications cliniques. Revue de la littérature.J Traumatol Sport 2012;29(3):174—8.

[9] Carofino B, Chowaniec DM, McCarthy MB, et al. Corticosteroidsand local anesthetics decrease positive effects of platelet-richplasma: an in vitro study on human tendon cells. Arthroscopy2012;28:711—9.

10] Troisier O. Les tendinites épicondyliennes. Rev Prat 1991;41:1651—5.

11] DeLong JM, Russell RP, Mazzocca AD. Platelet rich plasma: thePAW classification system. Arthroscopy 2012;28:998—1009.

12] Mazzocca AD, McCarty MB, Chowaniec DM, et al. The posi-tive effects of different platelet-rich plasma methods onhuman muscle, bone and tendon cells. Am J Sports Med2012;40:1742—9.

13] Andia I, Sànchez M, Maffulli N. Platelet-rich plasma thera-pies for muscle injuries: any evidence behind clinical practice?Expert Opin Biol Ther 2011;11:509—18.

14] Spakovà T, Rosocha J, Lacko M, et al. Treatment of kneejoint osteoarthritis with autologous platelet-rich plama incomparaison with hyaluronic acid. Am J Phys Med Rehabil2012;91:411—7.

15] Filardo G, Kon E, Pereira Ruiz MT, et al. Platelet-reichplasma intra-articular injections for cartilage degeneration andosteoarthritis: single-versus double-spinning approach. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20(10):2078—87.

16] Kon E, Mandelbaum B, Buda R. Platelet rich-plasma intra-articular injection versus hyaluronic acid viscosupplementationas treatments for cartilage pathology: from early degenerationto osteoarthritis. Arthroscopy 2011;27:1490—501.

17] Mei-Dan O, Carmont MR, Laver L, et al. Platelet-rich plasmaor hyaluronate in the management of osteochondral lesions ofthe talus. Am J Sports Med 2012;40:541—3.

18] Hamid MSA, Ali MRM, Yusof A, George J. Platelet-rich plasma(PRP): an adjuvant to hasten hamstring muscle recovery. A ran-domized controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord2012;13:138.

19] Longo UG, Loppini M, Berton A, Spiezia F, Maffulli N, Denaro V.Tissue engineered strategies for skeletal muscle injury. StemCells Int 2012:175038.

20] Pascual-Garrido C, Rolon A, Makino A. Treatment of chronicpatellar tendinopathy with autologous bone marrow stem cells:a 5-year-follow-up. Stem Cells Int 2012;2012:953510 [Epub

2011 Dec 18].

21] Pecanha R, de Lima e Silva Bagno L, Baldanza Ribeiro M, et al.Adipose-derived stem-cell treatment of skeletal muscle injury.J Bone Joint Surg Am 2012;9A:609—17.