Plaquette n° 12 · 2013-03-01 · des cavités articulaires indépendamment de...

IIntérêt de l’EnregistrementIntra Oral dans les traitementsdento-implanto-prothétiques1° P1° Partiartiee :: Intérêt Diagnostic

implantologie l août 2006 25

ââ *Dr Jean-Pierre DUCOIN - SAINT-ETIENNE**M. Sylvain LEGALLOIS - VEAUCHE

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ââ *Jean-Pierre DUCOIN**Sylvain LEGALLOIS

1- Introduction

Il est paradoxal de constater le développe-ment et la sophistication des procédures chi-rurgico-implantaires, et l’intérêt limité quesuscitent les moyens et méthodes nous per-mettant de construire et d’intégrer les restau-rations pourtant étendues que supposent cesdémarches thérapeutiques, dans un systèmestomatognathique dynamique en interactionavec un environnement postural.Peut-être nous apercevrons-nous, a posteriori,que la manipulation des rapports dento-den-taires à visées chirurgicales, prothétiques ouorthodontiques, sans référence préalable àune situation d’équilibre initial cranio-mandi-bulaire, ne sera pas sans incidence sur despatients que nous percevons, de plus en plusstressés, dans notre pratique quotidienne.J’aimerais illustrer les satisfactions intellectuelleset cliniques éprouvées dans l’utilisation del’Enregistrement Intra Oral.

11-1 Matériel et Méthode :La réalisation de nos constructions prothétiquesest tributaire de modèles de travail ou topo-modèles placés dans des systèmes mécaniques manufacturés (articulateurs) capables de simuler

la fonction à l’intérieur d’une enveloppe detrajectoires. Ces systèmes doivent être pro-grammables (adaptables).

Fig. 1- Articulateur Gerber®.

Fig. 2- Arc facial Gerber®.

Ils nous obligent à obtenir un positionnementinitial des modèles, sur la base de référentielscodifiés et transférés spatialement :

ll Pour l’arcade supérieure, fixe, il fait appelà des repères anatomiques repérés etreportés grâce à un arc facial.

ll Pour l’arcade inférieure, mobile, il se réfè-re à une position de début de trajectoirecinématique correspondant à un rapportarticulaire physiologique d’équilibre pos-tural mandibulo-cranien repéré et trans-féré grâce à

L’E. I. OE. I. O (EEnregistrement IIntra OOral).

Basé sur des concepts fondamentaux formuléset éprouvés par des grands noms de la dentis-terie tels que A Gysi, Mac Crane, A Gerber, l’E I Ovise à fixer une position condylienne au centredes cavités articulaires indépendamment del’intercuspidation, lors du trajet d’ouvertureen rotation pure (Points 2 à II), donc le plusprès possible de la Dimension Verticale d’oc-clusion.

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Fig. 3- Systèmes non adaptables.

Fig. 4- Repères anatomiques.

Fig. 5- Arc facial Gerber®.

Fig. 6- Surface de mouvement dans le plan médiandu point incisif (schéma de Posselt).

Fig. 7- Surface de mouvement de contact du pointincisif « arc gothique ».

Fig. 14-15-16- Plaques d’EIO. Fig. 15- Plaque tracé graphique initial. Fig. 16- Plaque d’enregistrement.

Fig. 17-18- Tracé graphique des mouvements extrêmes latéraux « arc gothique ». Fig. 19- Tracé graphique perturbé.

Plaques d’enregistrement réalisées par le Lab Ortho Lab. S. Legallois-St Etienne.

Cette procédure a l’avantage d’être : utilisable en pratique quotidienne, reproductible, non opé-rateur dépendante comme peuvent l’être les manipulations de positionnement mandibulaire(Fig. 8-9Fig. 8-9), grâce à la stabilité d’un contact tripodique (Fig. 10-11-12-13Fig. 10-11-12-13).

Elle nécessite cependant une collaboration étroite avec son prothésiste pour la réalisation desplaques d’enregistrement. i

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Fig. 8- Manipulation rétrusive. Fig. 9- Manipulation type « Dawson). Fig. 10- Stabilité d’un trépied*.

Fig. 11- Schématisation du tripode.Condyles/Forces musculaires/Appuis antérieurs*.

Fig. 12- « Arc gothique » obtenu par le patientsans interférence extérieure.

Fig. 13- Enregistrement de la position physiologique.

*Photo A Gerber

L’adoption de ce rationnel E. I. O permettra :

ll Par le tracé graphique initial : de matériali-ser l’existence ou non existence d’une per-turbation articulaire symptomatique ouasymptomatique.

Les doléances les plus souvent exprimées sontde type : douleurs et bruits articulaires ; impres-sion de dents serrées, contractures, lourdeursdes maxillaires au réveil ; limitations d’ouver-ture ; difficultés dans l’obtention de rapportsdento-dentaires stables ; douleurs cervicales…

ll Par l’Enregistrement Intra Oral et le trans-fert des modèles d’études ou de travail(topo-modèles) sur un positionneur ciné-matique (articulateur : programmationmoyenne PC : 30° - 35°, Benett 5° - 7°) :

ww De corroborer l’absence ou la présence deperturbation par la concordance ou la dis-cordance entre le dento-dentaire et la posi-tion cranio-mandibulaire physiologique.

ww D’envisager nos traitements dento-implanto-prothétiques dans une optique de traite-ment global intégrant :

• Une démarche diagnostique. Article 1° partie

• Une démarche thérapeutique sympto-matique et fonctionnelle. Article 2° partie

22- DDémarche diagnostique

Elle superpose Tracé Initial – E. I. O –Positionnement des modèles pour :

ll 2-1 Mettre en évidence une correspon-dance entre rapports dento-dentaires etposition cranio-mandibulaire physiologique.

ll 2-2 Mettre en évidence une dysharmonieexprimée ou non entre position cranio-mandibulaire physiologique et rapportsdento-dentaires habituels.

ll 2-3 Visualiser et analyser les dérange-ments occlusaux (Analyse occlusale surmodèles sectorisés).

ll 2-4 Modéliser les corrections souhaitables(Wax-Up), afin de retrouver une harmonieentre le dento-dentaire et la positionmandibulo-cranienne physiologique.

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Fig. 20-21- Topo-modèles.Fig. 22- Tracé initial.

Fig. 23- Tracé initial. Fig. 24- E.I.O.Fig. 25- Concordance dento-dentaire-cranio-

mandibulaire physiologique.

ll 2-1 Mise en évidence d’une correspondance

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Fig. 26-27- Topo-modèles. Fig. 28- Plaque supérieure.

Fig. 31-32- Solidarisation en position cranio-mandibulaire physiologique. Fig. 33- Arc de transfert.

Fig. 29- Tracé initial. Fig. 30- Tracé fonctionnel E.I.O.

Fig. 34-35- Position mandibulo-cranienne physiologique : dysharmonie avec le rapport

dento-dentaire.

ll 2-2 Mise en évidence d’une dysharmonie non exprimée :

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Fig. 36-37- Distraction articulaire objectivée surles branches postérieures de l’articulateur.

Fig. 38- Mise en évidence des prématurités. Fig. 39-40- Zones de meulages sélectifs pour retrouver un rapport dento-dentaire en correspondance avec une position cranio-mandibulaire physiologique.

2-2 Mise en évidence d’une dysharmonie non exprimée : (Suite)

Fig. 41- Situation initiale. Fig. 42- Pano initiale. Fig. 43- Facettes d’usure.

Fig. 44- Limitation d’ouverture contre-indiquantla chirurgie postérieure.

Fig. 45- Tracé initial. Fig. 46-E.I.O.

ll 2-2 Mise en évidence d’une dysharmonie non exprimée :La progression ou l’achèvement de ces cas cliniques seront illustrés dans la deuxième partie de l’article.

– Limitation d’ouverture contre-indiquant les procédures chirurgicales implantaires postérieures.

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Fig. 47-48- Rapports cranio-mandibulaires physiologiques.

– Limitation d’ouverture contre-indiquant les procédures chirurgicales implantaires postérieures. (Suite)

Fig. 49- Pano initiale.

Fig. 50-Position articulaire physiologique.

Fig. 51-Perturbation du tracé.

Fig. 52-Déplacement postérieur descondyles. Ici le gauche.

– Douleurs articulaires et cervicales.

Fig. 53- Pano initiale.

Fig. 54-Situation clinique initiale.

– Perturbations Occlusales.

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Fig. 55- E.I.O. Fig. 56- Tracé fonctionnel. Tracé graphique impossible.

– Perturbations Occlusales. (Suite)

Fig. 57- Situation initiale (1995).

Fig. 60- Prothèse d’usage (1998-2005)

Fig. 62- Barre de conjonction fracturée.

Fig. 58- Greffe iliaque (C. Misch – JP Ducoin).

Fig. 63- E.I.O.Fig. 64- Position cranio-mandibulaire physiologique.

Fig. 59- Situation finale (1998).

Fig. 61- Tracé fonctionnel.

– Incidents prothétiques : discordance entre rapports dento-dentaires et cranio-mandibulaires.

Nombreuses fractures : dents, résine, plaque métalliqueinférieure, barre de conjonction

inférieure.

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Fig. 65- Radiographie initiale.

Fig. 68- Dysharmonie dento-dentaire et positionmandibulo-cranienne physiologique (M C P) ou

Relation Centrée Physiologique (R C P).

Fig. 71- Tracé initial et tracé après orthopédie ATM.

Fig. 66- Désordre occlusal, douleurs, instabilitéocclusale.

Fig. 69-70- Mise en évidence des prématurités sur modèle sectorisé.

Fig. 72- Wax up de correction.Fig. 73- Position M C P / R C P.

Fig. 67- Rapports dento-dentaires.

Fig. 74- Wax up de correction. Fig. 75- Tracé fonctionnel. Fig. 76- E. I. O.

ll 2-3 / 2-4 Analyse occlusale et Wax Up (et un peu plus)

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3- C3- Conclusion

Le diagnostic et l’étude préliminaires des cascliniques qui nécessitent notre interventionsont indispensables à l’élaboration de nosplans de traitements.Cette phase initiale affirme la nécessité et pré-cise la nature de nos actes.

J’ai montré dans cette première partie que L’E. I. O. introduit le paramètre fonctionnel souvent occulté dans le diagnostic et la modé-lisation prospective de nos prises en charge.La suite montrera l’apport de cette méthodelors de la finalisation de nos traitements.

Fig. 77-78- Réalisations prothétiques d’usage (lab A. Rambeau, Lyon).

Fig. 79- Evolution des tracés.Fig. 80- Radiographie finale. Fig. 81- Traitement terminé.

2-3 / 2-4 Analyse occlusale et Wax-Up (et un peu plus) (Suite)

Cette seconde partie va illustrer les satisfactions intellectuelles et cliniquesque procure l’utilisation de l’E. I. O, à toute l’équipe chargée de laconstruction de nos restaurations prothétiques d’usage, dento-implanto-portées.

Elles seront abordées sur le plan des démarches thérapeutiques sympto-matiques et fonctionnelles qu’assimile le résultat final obtenu.L’iconographie se reportera le plus souvent aux cas cliniques présentésdans la première partie.

3- T3- Traitement symptomatique

En cas de :

ll Douleurs musculo-articulaires cervico-facialessouvent associées à des troubles posturaux.

ll Limitations d’ouverture constitutives ouacquises.

ll Perturbations des rapports inter-arcades.

L’utilisation de l’E. I. O permettra de réaliser, des gouttières d’orthopédie ATM, des prothèses

d’attente, en fonction d’une position mandi-bulo-cranienne physiologique affranchie desrapports dento-dentaires existants.

Cette démarche permettra de vérifier la perti-nence d’une origine mandibulo-cranienne auxsignes cliniques rencontrés et d’en assurer dansla plupart des cas, en association à des séancesd’ostéopathie, la résolution.

IIntérêt de l’EnregistrementIntra Oral dans les traitementsdento-implanto-prothétiques2° P2° Partiartiee :: Intérêt Thérapeutique

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ââ *Dr Jean-Pierre DUCOIN - 12, rue Charles de Gaulle - SAINT-ETIENNE**M. Sylvain LEGALLOIS - 3 bis rue des Métiers - VEAUCHE

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Fig. 1- Situation initiale cf. Fig. 41.

Fig. 4- Chirurgie antérieure. Greffepariétale (Prélèvement Dr F. Chadoint,

Greffe Dr J.P. Ducoin).

Fig. 5-6- Augmentation ouverture. Chirurgiepostérieure SA3, Prélèvement tubérositaire.

ll 3-1 Gouttière

Fig. 2-3- Confection et port d’une gouttière d’orthopédie ATM en position cranio-mandibulaire physiologique.

Fig. 7- Pano initiale cf. Fig. 53.

Fig. 10- Prothèse transitoire supérieure. Fig. 11- Prothèse en place. Fig. 12- Implants inférieurs (SERF).

ll 3-1 Prothèses transitoires

Fig. 8- 1er tracé graphique. Fig. 9- Wax up – Set up.

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Fig. 13- 2è tracé graphique. Fig. 14- E.I.O. Fig. 15- Réalisation prothèse transitoire inférieure.

Fig. 16- Pose prothèse transitoire inférieure. Fig. 17- Correction du plan occlusal.

Fig. 19- Positionnement des topo-modèles Fig. 20- Réalisation d’après wax up, de maquettesesthétiques essayées et retouchées en bouche

(adjonction de composite).

Fig. 18- 3è tracé graphique.

Fig. 21-22-23- Réalisation pièces métalliques.

3-1 Prothèses transitoires (suite)

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4- 4- TTraitement fonctionnel

Il va permettre la réalisation des prothèsesd’usage en équilibre fonctionnel.Il a pour point de départ un rapport mandibulo-cranien physiologique et sera intégré sansinterférence au sein d’une enveloppe de

mouvements dont les limites bordantes aurontété définies par l’EIO.Cette méthodologie peut s’appliquer en cas deréalisations prothétiques de natures différentes.

Fig. 24- Essayage armatures. Fig. 25- Prothèse d’usage.


Fig. 26- Pano initiale cf. Fig. 49.

Fig. 29- Greffe pariétale. Fig. 30- SA4.

ll 4-1 Réalisation dento-implanto-portée

Fig. 27- Tracé après orthopédie ATM*. Fig. 28- Provisoires réalisés en position sortieorthopédie ATM*.

* Sans pathologie articulaire en relation centrée physiologique, sans distraction articulaire, sans compression articulaire postérieurede l’articulation et sans déplacement antérieur, avec condyle mandibulaire au zenith dans la cavité glénoïde, ménageant un espace

homogène pour le ménisque de l’articulation.

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Fig. 31-32- Situation clinique finale.

Fig. 33- E.I.O.

Fig. 38- Pano finale.

Fig. 34- Prothèses d’usage.

Fig. 35-36-37- Prothèses d’usage et rapports dento-dentaires.

Fig. 39-40- Evolution des tracés.


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Fig. 41-Stabilométrie et modifications posturales.

Enregistrements stabilométriques Sylvain Legallois

Fig. 42- Situation clinique post-implantaire.

ll 4-2 Réalisation transvissée – Prothèse adjointe complète

Fig. 43- Plaque d’E.I.O.Fig. 44- Tracé initial normal.

Fig. 45- Tracé fonctionnel. Fig. 46- Mise en articulateur Gerber®. Fig. 47- Prothèse d’usage.

Fig. 48-49-Clinique finale.

Prothèse d’usage transvissée : ORTHOLAB/LEGALLOIS.

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Fig. 50- Topo-modèle inférieur.

ll 4-3 Réalisation transvissée – Prothèse implanto-portée

Fig. 51- Topo-modèle supérieur. Fig. 52- Tracé initial.

Fig. 53- Tracé fonctionnel. Fig. 55- Prothèses d’usage.

Fig. 56-57- Clinique. Résorptions et colorations chez le fumeur.

Fig. 54- Maquettes supérieures. Montage inférieur.

Fig. 58-59- Situation clinique post-implantaire.

ll 4-4 Réalisation Transvissée - Prothèse implanto-stabilisée

Fig. 60- Tracé initial.

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4-4 Réalisation Transvissée - Prothèse implanto-stabilisée (suite)

Fig. 61- Tracé fonctionnel. Fig. 63- Montage.

Fig. 64- Contrôleengrènement avant

équilibration sur posi-tionneur cinématique.

Fig. 65- Prothèse d’usage.

Fig. 62- Modèles en position mandibulo-cranienne physiologique.

Fig. 66-Situation initiale cf. Fig. 57.

ll 4-5a Correction de rapports occlusaux erronés • PROTHÈSE D’USAGE

Fig. 67-68-69- Engrènement après équilibration. Réalisations prothétiques en fonction des paramètres de l’E.I.O.

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4-5a Correction de rapports occlusaux erronés • PROTHÈSE D’USAGE (suite)

ll 4-5b Correction de rapports occlusaux erronés • PROTHÈSE D’ATTENTE

Fig. 74- Situation initiale.Fig. 75- Tracé initial.

Fig. 77- Enregistrement rapports inter-arcades. Fig. 78- Positionnement des modèles d’après l’E.I.O.

Fig. 76- Tracé fonctionnel.

Fig. 70-Barres de conjonction.

Fig. 71-72-73- Contrôle clinique de l’engrènement et de la fonction.

Résultat clinique : absence de fracture depuis un an.

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4-5a Correction de rapports occlusaux erronés • PROTHÈSE D’ATTENTE (suite)

Fig. 79-80- Mise en évidence de prématurités sur la prothèse d’attente. Discordance entre mandibulo-cranien et dento-dentaire.

Fig. 81- Après meulage sélectif.

Fig. 82-83-84- Prothèses d’usage réalisées en harmonie avec la position mandibulo-cranienne physiologique enregistrée et transférée.

5- C5- Conclusion

L’enregistrement intra-oral s’intègre dans uneprise en charge globale de nos patients, endonnant toute son importance à la dimensiond’harmonie fonctionnelle de nos réhabilita-tions dento-implanto-prothétiques.

Elles doivent non seulement flatter notre égochirurgical, mais aussi ne pas créer de troublesneuro-musculo-articulaires ou plus largementposturaux, alors que nous voyons au quotidiense développer les para-fonctions, et que l’influence des rapports dento-dentaires et cranio-mandibulaires font aujourd’hui l’objet

d’études pluridisciplinaires sur les perfor-mances des sportifs de haut niveau.L’enregistrement intra-oral, méthode mise aupoint grâce à la vision de grands cliniciens tel que A Gerber, est applicable grâce à unrationnel abordable, et les résultats étonnam-ment concrets qu’elle procure ne peuvent quenous interpeller et nous inciter à l’utiliser.

« Toute œuvre d’art est à l’origine d’une formeimitée contre une forme en puissance »

André Malraux.

Avec mes remerciements tout particuliers à Messieurs Sylvain Legallois et Alain Rambeau, prothésistes dentaires, collaborateurs compétents et zélés depuis de nombreuses années.

Sans eux aucun traitement n’eût été possible.

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