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Athérosclérose– Épidémiologie, facteurs de risque– Localisation, aspects macroscopiques et histologiques– Evolution et complications– Physiopathologie

Maladies de surcharge, pathologie du métabolisme– Stéatose– Goutte– Amylose– Hémochromatose

Ressources

Athérosclérose :

Dans Anatomie Pathologique

Campus numérique

Site de l’Université médicale virtuelle francophone

http://www.umvf.prd.fr/

Pathologie vasculaire page 20 à 28

En savoir plus :

http://medecine-vasculaire.angioweb.org/enseignement/poly/128.pdf

ECN

Module 128:

Expliquer l’épidémiologie et les principaux mécanismes de la maladie athéromateuse et les points d’impacts des thérapeutiques

N°225: arthropathie microcristalline

N°242: hémochromatose

N°126: immunoglobuline monoclonale

Athérosclérose : définitions

OMS (1958): association variable de remaniements de l’intima et de la média des artères de gros et de moyens calibre. Consiste en une accumulation de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépots calcaires.

Athérosclérose: termes à connaitre

Athérosclérose: par extension, désigne la maladie (la lésion et ses manifestations)

Athérome: désigne la lésion

Termes identiques

Artériosclérose:

touche les artérioles

Sclérose des fibres musculaires lisses de la média

Athérosclérose: epidémiologie

Maladies cardiovasculaires (cardiopathie ischémique, accidents vasculaire cerebraux)

: 1ère cause de mort après 40 ans dans les pays industrialisés 38%dans le monde 29%

Diminution en Amérique du Nord et Europe de l’ouest, augmentation en Europe de l’est, Amérique centrale et du sud

Prévalence de l’athéroclérose : 4 à 8%

Athérosclérose: facteurs de risques

(condition associée à une augmentation de l’incidence de la maladie avec un lien supposé causal)

1.FDR constitutionnels

- Age : aorte, coronaires, carotides

- Hérédité : ATCD familiaux de maladie cardiovasculaire (homme<55 ans, femme<65 ans)

- Sexe : effet protecteur des hormones disparaissant 10 à 15 ans après la ménopause


2.FDR environnementaux

a) Comportementaux

Tabac: nbre de paquets/années

Régime alimentaire: consommation d’acides gras saturés

Consommation d’alcool : mortalité cardiovasculaire réduite

Obésité : répartition androïde

Sédentarité

Stress


2.FDR environnementaux

b) Déterminants biochimiques et biophysiques

Diabète

Dyslipidémie: Elevation du LDL-cholestérol (>1.3g/l)

HTA

Syndrome métabolique

Estimation du risque vasculaire global

http://www.hbroussais.fr/scientific/fram.html

Haut Risque

Score de risque cardiovasculaireScore de risque cardiovasculaire

Athérosclérose:description

Artère normale :Cellules endothélialesIntima presque virtuelleLimitante élastique interneMédia composée de cellules musculaires lisses et de matrice extracellulaire

Lésion débutante : strie lipidiqueLésion de l’endothélium, pénétration de lipides (LDL cholesterol) et oxydation des lipides et attraction de monocytes circulants se transformant en macrophages spumeux dans l’intimaMigration de cellules musculaires lisses vers l’intima

Plaque athéromateuse constituée:Lipides extracellulaires (en partie sous forme de cristaux de cholestérol), macrophages chargés de lipides,autres cellules inflammatoires, fibrine, calcifications (=bouillie athéromateuse), Chape de cellules musculaires lisses produisant du collagène (fibrose).

Passage de LDL à travers l’endothélium (excès de LDL, tabac, HTA, hyperglycémie)

Oxydation des LDL

Accumulation de lipides intra et extracellulairesActivation des plaquettesModification du phénotype des cellules musculaires lisses

Lésion débutante : strie lipidique

Lésion de l’endothélium; pénétration de lipides et de monocytes circulantsMacrophages spumeux dans l’intima

Plaque athéromateuse constituée:

Cristaux de cholestérol

Lésion symptomatique ou asymptomatique

Peut apparaître à partir de 40 ans

C: centre lipidique lipides extracellulaires (en partie sous forme de cristaux de cholestérol) et intracellulaires (macrophages spumeux)+ fibrineF:Chape de fibrose et de cellules musculaires lisses produisant du collagène.

Plaque athéromateuse constituée avec calcifications:Centre lipidique : lipides extracellulaires (en partie sous forme de cristaux de cholestérol) et intracellulaires (macrophages spumeux)Avec autres cellules inflammatoires, fibrine, calcifications (=bouillie athéromateuse), Chape de cellules musculaires lisses produisant du collagène (fibrose).

Athérosclérose : siège des lésions

Aorte, grosses et moyennes artères :

zones de turbulence : zones de bifurcation, zones de coudure, naissances des collatérales (ostia), et segments d’artère « fixés » au squelette (par exemple l’aorte sous diaphragmatique fixée au squelette).

Sur l’aorte : segment abdominal sous diaphragmatique est le plus touché notamment au niveau du carrefour aortique; sur l’aorte thoracique, le segment ascendant et le sommet de la crosse sont surtout intéressés.

Carotides internes au niveau de la bifurcation et des siphons carotidiens, coronaires, sous clavières, artères rénales

Au niveau des viscères : les lésions se développent sur les premiers centimètres du vaisseau (coronaire, artère rénale, artère mésentérique, etc...)

Au niveau des membres : les lésions atteignent surtout les membres inférieurs. L’atteinte des membres supérieurs est rare.

Au niveau des artères pulmonaires : il n’existe des lésions d’athérosclérose qu’en cas d’hypertension pulmonaire associée.

jamais d’athérosclérose sur les segments veineux (sauf sur les greffons veineux après un phénomène pathologique appelé “ artérialisation veineuse ”).

Athérosclérose: principales manifestations cliniques

Angine de poitrine, infarctus

Accident vasculaire cérébral ischémique

Claudication intermittente MI, nécrose ischémique

Impuissance

Anévrysme

Insuffisance rénale

Athérosclérose: complications1) Ulcération par rupture de la chape fibreuse de la plaque

Risque : activation plaquettaire au contact et formation d’un thrombus plaquettaire puis fibrino-cruorique

Athérosclérose: complications1) Ulcération par rupture de la chape fibreuse de la plaque

Evolution : activation plaquettaire au contact et formation d’un thrombus plaquettaire puis fibrino-cruorique

Oblitération complète de la lumière vasculaire par la thrombose

Détachement et migration du thrombus dans la circulation en aval=embolie

Liberation du centre lipidique dans la circulation: embolie cholestérolique

Athérosclérose: complications2) Hématome sous plaque

Sang sous pression dans la brèche crée par l’ulcérationEt obliteration de l’artère

Athérosclérose: complications3) Anévrysme athéromateux

dilatation d’un vaisseaux, avec une perte de parallélisme de ses parois. Lié à l’amincissement pariétal avec destruction des lames élastiques de l’artère. Prédominent sur l’aorte abdominale et sont fréquemment le siège de thrombose, avec création d’embole, de fissure et de rupture.

Oblitération par l’athérome

Thrombose sur athérome entrainant oblitération et/ou embol

Hématome sous plaque

Anévrysme

PATHOLOGIE METABOLIQUE

Métabolisme = ensemble des transformations chimiques et physico-chimiques qui s ’accomplissent dans l ’organisme.

synthèse

apports

excrétion

dégradation

PATHOLOGIE METABOLIQUE

Surcharge = présence en quantité anormale dans les cellules ou dans les espaces intercellulaires d ’un produit du métabolisme normal ou anormal.

Pathologie métabolique acquise = inadéquation entre les apports ou la synthèse et la dégradation ou l ’excrétion.

Pathologie congénitale = déficit enzymatique héréditaire.

PATHOLOGIE DU METABOLISME DES LIPIDES

LA STEATOSE– Définition = lésion acquise caractérisée par

l ’accumulation de triglycérides dans des cellules qui, à l ’état normal, n’en contiennent pas ou en contiennent des traces non décelables en MO.


LA STEATOSE– Mécanisme

La cellule hépatique fabrique des triglycérides à partir des acides gras qui proviennent

– des chylomicrons du sang portal

– du tissu adipeux

– d ’une synthèse in situ à partir des glucides et de certains acides aminés

– Ces TG sont exportés dans le plasma après avoir été inclus dans une lipoprotéine (VLDL) vers les tissus et le secteur de stockage.

Les acides gras sont également métabolisés par oxydation mitochondriale.


LA STEATOSE– Stéatose hépatique

Microscopie

- Stéatose macrovacuolaire : forme habituelle vacuole intracytoplasmique optiquement vide refoulant en périphérie le noyau de l’hépatocyte topographie/importance/lésions associées

- Stéatose microvésiculaire : micro-gouttelettes lipidiques laissant le noyau en position centrale


LA STEATOSE– Stéatose hépatique

Macroscopie

- Foie augmenté de volume, pâle, mou, hyperéchogène en échographie


LA STEATOSE– Etiologies

Stéatose macrovacuolaire– alcoolisme– obésité– diabète– malnutrition– alimentation parentérale– corticoïdes– Cushing


LA STEATOSE– Etiologies

Stéatose microvacuolaire– alcoolisme – médicaments– Stéatose gravidique– syndrome de Reye

Stéatose rénale, myocardique

PATHOLOGIE DU METABOLISME DES PURINES

LA GOUTTE– Définition

Altération du métabolisme des purines aboutissant à une production excessive d’acide urique qui se dépose dans les tissus.

L’acide urique provient de la dégradation des acides nucléiques.


LA GOUTTE– Microscopie

Précipitation dans les tissus de l’acide urique sous forme de cristaux d’urate de sodium

Détectable dans le liquide articulaire sous forme d’aiguilles réfringentes à l’examen en lumière polarisée

Détectable dans les tissus para-articulaires et sous-cutanés sous forme de cristaux entourés de fibres de collagène et d’une réaction macrophagique avec cellules géantes = tophus


LA GOUTTE– Tableaux anatomo-cliniques

Goutte aiguëTouche plus souvent l’homme après 40 ans.Arthrite aiguë (métatarsophalangienne du gros orteil)Précipitation des cristaux d’urate de sodium dans la synoviale,

déclenchant une réaction inflammatoire aiguë par libération des enzymes lysosomiales des PN

Goutte tophacéeNéphropathie uratiqueGoutte secondaire

PATHOLOGIE DU METABOLISME DES PROTIDES

AMYLOSE OU AMYLOIDOSE – Définition = ensemble de maladies caractérisées par le dépôt

extracellulaire sous forme fibrillaire d’une substance protéique devenue insoluble (substance amyloïde)

– Substance amyloïde : diversité biochimique mais unité biophysique = fibrilles de 7,5 à 10 nm de diamètre dont les chaînes polypeptidiques sont organisées en feuillets plissés.

– Diagnostic histologique : biopsie cutanée, rectale, rénale, nerveuse, osseuse, graisse sous-cutanée abdominale.


AMYLOSE OU AMYLOIDOSE– Microscopie :

Dépôts d’une substance amorphe, anhiste, acellulaire, faiblement éosinophile sur l’HES, finement craquelée.

Dans la matrice extra-cellulaire des parois vasculaires et dans le tissu conjonctif interstitiel.

Affinités tinctoriales particulières

– Dichroïsme jaune-vert à l’examen en lumière polarisée après coloration par le Rouge Congo (spécificité ++)

– Fluorescence en lumière UV après coloration par la Thioflavine T

– Métachromasie avec le cristal Violet


AMYLOSE OU AMYLOIDOSE– Microscopie :

– Dichroïsme jaune-vert à l’examen en lumière polarisée après coloration par le Rouge Congo


AMYLOSE OU AMYLOIDOSE– Mécanisme :

Protéine précurseur soit en quantité excessive, soit anormale

Protéolyse incomplète (phagocytes mononucléés) fragments amyloïdogènes


AMYLOSE OU AMYLOIDOSE– Classification des principales amyloïdoses

Amyloïdoses AA

– Précurseur = protéine SAA, synthétisée par le foie – Son taux s’élève au cours des processus inflammatoires – Atteinte rénale ++ avec syndrome néphrotique, hépatique

Amyloïdose secondaire AASuppurations chroniques, tuberculose, maladies rhumatismales,

Crohn, cancer du rein, maladie de Hodgkin

Maladie périodique (Transmission autosomique récessive)


AMYLOSE OU AMYLOIDOSE– Classification des principales amyloïdoses

Amylosoïdoses AL

– Précurseur =chaînes légères d’immunoglobulines > – Atteinte cardiaque, pulmonaire, cutanée

Myélome, Waldenström, gammapathie monoclonale dite bénigne

Formes localisées, trachéobronchique

PATHOLOGIE DU METABOLISME DU FER

Définitions– Hémosidérose = toute surcharge tissulaire en fer quelle

qu’en soit la cause– Hépatosidérose = toute surcharge hépatique en fer quelle

qu’en soit la cause – Hémochromatose = surcharge en fer liée à une anomalie

génétique du métabolisme du fer


Métabolisme du fer– Fer total de l’organisme = 4 g– Fer hépatique = 0.4 g– Apports quotidiens = pertes = 1 à 2 mg = 10% des

apports – Absorption : duodénum + haut jéjunum– Transport : Fer lié à la transferrine (Fe+++)= 4 mg– Elimination : intestinale +, cutanée, urinaire, biliaire


Hémochromatose– Maladie autosomique récessive

– Gène HLA-H sur le chromosome 6 -mutation ponctuelle C182Y présente à l’état d’homozygote chez 80 à 100% des patients atteints d’hémochromatose

– Augmentation de l’absorption digestive du fer


Hémochromatose– Prévalence 1 pour 1000– Homme ++– Forme hétérozygote = rien ou discrète surcharge – Forme homozygote = surcharge évolutive

- Foie : surcharge hépatocytaire puis mésenchymateuse fibrose progressive puis cirrhoseRisque de CHC


Hémochromatose– Forme homozygote = surcharge évolutive

- Pancréas : surcharge exocrine puis endocrine

- Myocarde

- Peau : coloration ardoisée

- Glandes endocrines : surrénale, hypophyse

- Muqueuse digestive

- Rate et ganglions

– Importance du diagnostic précoce


Microscopie : Dépôts intra-cellulaires (macrophages, cellules épithéliales, cellules myocardiques) ou extracellulaires sous forme de petits grains brunâtres bleus sur la coloration de Perls

Tissu hépatique: surcharge hépatocytaire sur la coloration de perls


Hémosidérose Hémosidérose localisée = résorption d’une hémorragie

intra-tissulaire Hépatosidérose

anémies hémolytiques, transfusions répétées = surcharges mésenchymateuses

alcoolisme = surcharge hépatocytaire

PATHOLOGIE DU METABOLISME DU CUIVRE

Maladie de Wilson

– Maladie autosomique récessive caractérisée par une anomalie du métabolisme du cuivre liée à une baisse de la céruléoplasmine

– Gène de l’ATPase situé sur le chromosome 13 gène de la céruléoplasmine


Maladie de Wilson– Accumulation de cuivre dans le foie et le cerveau– Atteinte neurologique– Atteinte hépatique

- stéatohépatite

- hépatite fulminante

- hépatite chronique

- cirrhose


Microscopie– Colorations par la Rhodanine et l’Orcéine


Maladie de Wilson– Anneau de Kayser-Fleischer – Hypocéruléoplasminémie +/-– Hypocuprémie +/-– Hypercuprurie

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