PLAN D’EFFECTIFS

MÉDICAUX EN ÉTABLISSEMENT

M I S S I O N C H S G S

Guide méthodologique et normatif

Comité de gestion des effectifs médicaux en médecine générale MSSS/FMOQ

Janvier 2007

PLAN DES EFFECTIFS MÉDICAUX EN ÉTABLISSEMENT MISSION CHSGS

Guide méthodologique et normatif

Le plan d’organisation d’un centre hospitalier doit, entre autres choses, indiquer le nombre de médecins omnipraticiens qui peuvent exercer leur profession dans chacun des départements et services. Cette partie du plan doit être transmise à l’agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux (ADRLSSSS) pour approbation. Elle constitue le plan des effectifs médicaux de l’établissement en ce qui concerne les médecins omnipraticiens. Cette responsabilité appartient au chef du département de médecine générale. L’agence élabore ensuite le plan des effectifs médicaux de la région à partir des parties des plans d’organisation des établissements que constituent les plans d’effectifs des établissements et des médecins exerçant en cabinet privé. La mandat de développer une méthodologie de conception des plans des effectifs médicaux en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés (CHSGS) a été confié à un sous-comité du Comité de gestion des effectifs médicaux en médecine générale MSSS-FMOQ. Les membres du sous-comité devaient traiter en priorité des services dispensés à l’urgence et dans les unités de soins aux patients hospitalisés. Dans le cadre de l’exercice des plans régionaux des effectifs médicaux 2002-2003, la Fédération des médecins omnipraticiens avait proposé aux départements régionaux de médecine générale (DRMG) certaines orientations méthodologiques pour soutenir la réalisation de ces plans.1 Bien qu’étant le fruit d’une collaboration MSSS-FMOQ, le document présent se situe en continuité avec ces travaux. Nous espérons que ce document facilitera votre exercice de planification des effectifs. Pour toute question ou commentaire, écrivez nous à : jricard@fmoq.org.

Comité de gestion des effectifs médicaux en médecine générale MSSS-FMOQ, 2007

Le document de consultation est disponible sous l’onglet gestion de la pratique/gestion en établissement du site web de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec au www.fmoq.org Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec, 2007 Bibliothèque nationale du Canada, 2007 ISBN : 978-2-921361-48-4 Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée.

1 Direction de la Planification et de la Régionalisation. Le plan régional des effectifs médicaux, Orientations méthodologiques, Montréal, Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, juillet 2002, document reprographié.

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Table des matières

TABLE DES MATIÈRES................................................................................................................................ III LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES.............................................................................................................. III INTRODUCTION........................................................................................................................................... 1 ORIENTATIONS RETENUES ET PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE LA MÉTHODE ................................................. 2 ÉTAPE 1 : ÉTAT DE SITUATION.................................................................................................................... 4

Inventaire des services en place selon le plan d’organisation des services cliniques de médecine générale ................................................................................................................................................ 4 Inventaire des ressources en place ....................................................................................................... 6

ÉTAPE 2 : ÉVALUATION DES BESOINS ....................................................................................................... 10 Évaluation des besoins en services à couvrir...................................................................................... 10 Sur la norme de lits par ETP pour les patients hospitalisés pour des soins de courte durée ............. 11 Évaluation des besoins en effectifs...................................................................................................... 13

ÉTAPE 3 : IDENTIFICATION DES RESSOURCES SUPPLÉMENTAIRES REQUISES ............................................. 14 ÉTAPE 4 : APPRÉCIATION RÉGIONALE PAR LE DRMG .............................................................................. 16 ÉTAPE 5 : PLAN DE RÉALISATION ............................................................................................................. 18 CONCLUSION ............................................................................................................................................ 17 ANNEXE 1 : EXEMPLE D’APPLICATION DE LA MÉTHODE ........................................................................... 20 ANNEXE 2 : OUTILS D’ANALYSE ET DE VALIDATION DES BESOINS............................................................ 23ANNEXE 3 : DÉFINITIONS ET ACRONYMES UTILISÉS ................................................................................. 25

Liste des tableaux et figures Figure 1 : Étapes de réalisation d’un plan des effectifs médicaux................................................................ 3 Tableau 1 : Indicateurs à considérer lors de l’inventaire des services offerts par l’établissement.................. 7 Tableau 2 : Indicateurs à considérer lors de l’inventaire des ressources en place dans chaque service de

l’établissement............................................................................................................................. 8 Tableau 3 : Services et normes à considérer lors de l’évaluation des besoins en services à couvrir ............ 11

III

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Introduction La réalisation d’un plan d’effectifs médicaux en médecine générale pour un établissement présente de nombreux défis :

Une grande partie des omnipraticiens ont une pratique polyvalente : bien qu’en diminution, la proportion d’omnipraticiens qui oeuvrent à la fois en centre hospitalier et en cabinet était de 35,2% en 2003-2004 alors qu’elle était de 42,6% en 1994-1995.

Il existe un écart significatif entre le nombre d’individus ayant des privilèges dans l’établissement et leurs équivalents temps plein (ETP)

L’omnipraticien peut réaliser dans l’établissement des activités de première, deuxième et même troisième ligne.

La demande et l’offre de services varient beaucoup : elles varient dans le temps, selon les besoins de santé de la population, en fonction de la disponibilité des ressources médicales, paramédicales et matérielles et selon le mode d’organisation des services dans l’établissement et dans la région (PROS).

L’équité dans la répartition inter et intra-régionale des effectifs médicaux dans le contexte de rareté que nous connaissons depuis plusieurs années et qui perdurera encore exige une précision plus grande.

Le contexte de rareté des ressources est tel, qu’on ne peut combler tous les besoins qui seraient identifiés. D’où la nécessité d’établir des priorités.

Le paysage de la médecine générale au Québec se modifie rapidement et continuera de le faire dans les prochaines années avec entre autres, les modifications structurelles annoncées par le Gouvernement. Dans un contexte de fusions, cela représente tout un défi d’assurer la cohérence du système alors que des cultures d’équipes différentes s’affrontent et que des tensions entre les différentes missions se font sentir. Il sera d’autant plus important de voir à consolider le leadership médical.

L’évolution des choix professionnels des individus et des modalités de régulation de la pratique médicale au Québec rend difficile tout exercice de planification de la main-d’œuvre.

Ce guide propose aux médecins responsables, chefs de département et de service ou gestionnaires et chefs de département régional de médecine générale, une méthode pour arriver à établir leur plan d’effectifs médicaux, outil indispensable à la gestion efficace et efficiente d’une des plus précieuses ressources de notre système de santé : les omnipraticiens. Le présent document est disponible sur le site web de la FMOQ au www.fmoq.org sous l’onglet gestion de la pratique/gestion en établissement pour téléchargement.

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Orientations retenues et présentation générale de la méthode

Les principales orientations retenues sont les suivantes :

1. Proposer aux médecins responsables, chefs de service ou de département, une méthode commune pour la conception du plan des effectifs médicaux en médecine générale dans un établissement;

2. Aider à dresser un inventaire des effectifs en médecine générale en place dans l’établissement et à déterminer les effectifs requis conformément au plan d’organisation des services cliniques en médecine générale, dans les 2 cas en nombre d’individus et en nombre d’ETP;

3. Permettre la planification du recrutement et faciliter l’intégration de nouveaux médecins en fonction du plan d’organisation des services cliniques de médecine générale;

4. Ultimement, améliorer l’accessibilité, la continuité et l’efficience des services de concert avec les plans régionaux des effectifs médicaux en médecine générale.

IMPORTANT

La gestion des plans d’effectifs continuera de se faire en individus au niveau régional puisqu’il est impossible de prédire le volume d’activités de chacun.

IMPORTANT

On ne tient pas compte du statut des individus dans l’établissement, membre actif, membre associé ou autre, pour comptabiliser les plans d’effectifs mais bien de leur apport réel en termes de volume d’activités (nombre d’heures habituellement travaillées).

L’approche retenue est normative. Nous sommes partis d’un ensemble de normes établies par des comités d’experts dans chacun des domaines de pratique de la médecine familiale en établissement afin d’établir quelles étaient les ressources nécessaires pour faire face aux besoins de la population desservie.

Traditionnellement, les besoins d’un établissement en effectifs médicaux étaient établis la plupart du temps sur des bases historiques. Dans deux hôpitaux différents, on pouvait recourir à deux types de ressources différentes en quantités différentes pour répondre à un besoin semblable, reflétant ainsi l’organisation locale des services, la disponibilité des différentes ressources et les choix de nos planificateurs. Loin de vouloir atténuer la richesse des modèles d’organisation locaux, nous croyons qu’il y a place à davantage d’équité dans l’allocation des ressources, notamment dans la répartition des effectifs en médecine générale. Cela est d’autant plus important dans un contexte où toutes les régions du Québec sont en pénurie et où l’apport de chacun compte. L’application d’une méthodologie commune dans l’établissement des besoins devrait

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permettre de sortir d’une logique d’organisation des services basée sur l’historique d’un établissement en permettant aux différents intervenants à tous les paliers de se comparer et de se questionner sur la façon dont les services sont rendus.

Plusieurs fusions et réorganisations ont eu lieu durant les dernières années si bien qu’un établissement peut exercer plusieurs missions. Ce document ne vise que la mission CHSGS. Le niveau de détails dans la description des services et des ressources actuelles et des besoins devrait refléter cette réalité.

La méthode proposée consiste en cinq étapes : l’état de situation, l’évaluation des besoins, l’identification des ressources supplémentaires, l’appréciation régionale et le plan de réalisation (figure 1). D’un point de vue théorique, celle-ci apparaît séquentielle mais dans la réalité, elle est itérative. Les différentes étapes sont décrites en détails dans les sections suivantes.

Figure 1 : Étapes de réalisation d’un plan des effectifs médicaux

Étape 1 État de situation

Étape 2 Évaluationdes besoins

Étape 5Plan de réalisation

Étape 3Identification des ressources

supplémentaires requises

Étape 4Appréciation

régionale (DRMG)

Étape 1 État de situation

Étape 2 Évaluationdes besoins

Étape 5Plan de réalisation

Étape 3Identification des ressources

supplémentaires requises

Étape 4Appréciation

régionale (DRMG)

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Étape 1 : État de situation

La première étape de réalisation du plan des effectifs médicaux (PEM) consiste à faire un état de situation en dressant l’inventaire des services de médecine générale déjà assurés et des ressources médicales actuellement disponibles dans l’établissement.

Inventaire des services en place selon le plan d’organisation des services cliniques de médecine générale

Le plan d’organisation des services cliniques en médecine générale consiste, la plupart du temps en une liste des différents services en place.

Les activités auprès des patients hospitalisés en soins aigus et les activités à l’urgence représentent la plus grande part des activités des médecins omnipraticiens en CHSGS. Le tableau 1 reprend les différents services où les médecins omnipraticiens sont impliqués. Les indicateurs énumérés permettent de donner une idée de l’activité qui s’y déroule. On cherche à identifier la nature de l’activité, l’importance du travail qui s’y fait en termes d’heures. Lorsque cela est possible, les indicateurs ont également pour but de décrire la lourdeur des cas qui sont vus dans ces services.

Dans certains établissements, les patients hospitalisés en soins aigus, soins psychiatriques et soins palliatifs sont suivis conjointement par un médecin omnipraticien et par un médecin spécialiste. La répartition des tâches entre ces deux professionnels varie d’un établissement à l’autre. Il est donc difficile de statuer sur une norme qui permettrait de saisir la réalité de chacun de ces milieux. C’est pourquoi, l’état de situation devra bien décrire l’organisation des services qui prévaut dans l’établissement et la logique qui sous-tend celle-ci.

La gériatrie recoupe plusieurs réalités : unité de réadaptation fonctionnelle et intensive (URFI), unités de soins de longue durée avec lits permanents et lits temporaires, hôpital de jour, unité de soins de courte durée gériatrique et consultation gériatrique. Nous avons voulu mieux définir ce que nous entendons par ces différentes appellations.

L’unité de réadaptation fonctionnelle intensive est une unité qui permet à une personne de recourir à des services de réadaptation intensive à la suite d’un accident, d’une maladie ou d’une intervention.

Les unités de soins de longue durée accueillent de façon permanente ou temporaire (transition vers une autre ressource d’hébergement) des patients qui lors de leur admission sont en perte d’autonomie et nécessitent au moins 1,5 heures de soins par jour. Les lits d’hébergement temporaire de ces unités sont généralement occupés par des personnes dont la famille a besoin de répit. Les établissements sont responsables des personnes qui occupent ces lits. Durant les dernières années, afin de désengorger les urgences, les agences régionales ont présentées des plans comportant l’ouverture de lits d’hébergement temporaire dits « sub aigus ». La clientèle visée par ces lits est une clientèle gériatrique en déconditionnement qui nécessite de la réadaptation et une approche multidisciplinaire. La clientèle en pavillon est généralement plus stable et nécessite moins de soins médicaux. Malgré cela, elle s’est alourdie au cours des ans.

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L’hôpital de jour est un service gériatrique qui permet d’évaluer, de traiter et réadapter la personne en perte d’autonomie sans que celle-ci soit hospitalisée. Trois types de personnes en perte d’autonomie peuvent être référées à l’hôpital de jour : personnes nécessitant une évaluation avant de subir une intervention, personnes qui suite à une hospitalisation ou qui souffrent d’une maladie chronique, ont besoin de réadaptation, personnes âgées qui nécessitent une prise en charge multidisciplinaire.

L’unité de courte durée gériatrique est essentiellement une unité d’évaluation qui permet au centre hospitalier l’évaluation multidisciplinaire des personnes âgées.

La consultation gériatrique peut s’effectuer à l’urgence, sur les autres départements incluant la clinique externe. Généralement, les consultations sont effectuées par les membres de l’équipe de gériatrie active. Le nombre de consultations varie d’un établissement à l’autre en fonction de la taille, du type de soins dispensé ainsi que du volume de la clientèle gériatrique.

Par cliniques externes de première ligne, nous entendons le suivi et la prise en charge de clientèles à problèmes diversifiés tels qu’on retrouve dans les cabinets médicaux et les CLSC. Les besoins peuvent être électifs, semi-urgents ou urgents. Les services ambulatoires d’urgence mineure sont inclus. Les cliniques externes spécialisées font référence à des services qui nécessitent une organisation hospitalière professionnelle et technologique (laboratoires, radiologie et inhalothérapie, etc.) telle qu’il est impossible que ces services soient rendus dans les cabinets médicaux et les CLSC. De plus, elles s’adressent à des clientèles spécifiques. Les cliniques d’oncologie et les cliniques de la douleur ne sont que deux exemples de ce qu’on entend par cliniques externes spécialisées.

Les unités de médecine familiale (UMF) offrent des soins et services de suivi et de prise en charge à des personnes de tous âges. Le volet enseignement et supervision clinique occupe une place importante du travail des médecins omnipraticiens qui y exercent. Afin de bien évaluer le travail des médecins omnipraticiens qui évoluent dans ce milieu, il y a lieu de tenir compte des banques d’heures autorisées et dépensées dans les volets enseignement, supervision et clinique. Dans plusieurs autres milieux, des médecins omnipraticiens sont impliqués dans des activités d’enseignement. Les travaux entourant les plans d’effectifs médicaux universitaires (PEMU) devraient permettre à court terme d’intégrer au plan d’établissement et au plan régional des effectifs médicaux les besoins reliés à l’enseignement, au même titre que les besoins cliniques de la population.

IMPORTANT Les membres du comité ont choisi de ne pas intégrer dans le calcul des effectifs les activités administratives ou médico-administratives de même que les activités de formation continue. Habituellement, celles-ci ne justifient pas l’ajout de nouveaux médecins.

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Inventaire des ressources en place De façon générale, l’évaluation des ressources en place doit permettre de rendre compte d’au moins quatre éléments :

a) Individus : les médecins ayant des privilèges dans l’établissement et une évaluation du temps passé dans l’établissement pour chacun des services. Il faut noter que la nature du statut d’un médecin omnipraticien au conseil des médecins dentistes et pharmaciens (CMDP) d’un établissement ne permet pas de quantifier le niveau de participation d’un médecin aux activités d’un établissement;

b) Période d’offre de services : la période de temps où un médecin est présent pour assurer un service donné, selon les secteurs d’activité.

c) Nombre total d’heures de couverture de service par secteur d’activité.

d) Recours au dépannage : Les établissements ayant recours au mécanisme officiel de dépannage devraient le spécifier et indiquer les secteurs d’activités et le niveau d’utilisation.

Le tableau 2 reprend les différents services où les médecins omnipraticiens sont impliqués et les informations à aller chercher pour dresser un portrait clair des effectifs en place.

IMPORTANT Dans le cas des services d’urgence, il convient d’identifier l’apport des médecins spécialisés en médecine d’urgence quant à la couverture des services et de tenir compte de cet apport lorsque vient le temps de mesurer l’écart entre les besoins et les ressources en place. Par contre, ces médecins devront être imputés au plan des effectifs médicaux spécialisés.

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Tableau 1 : Indicateurs à considérer lors de l’inventaire des services offerts par l’établissement

Services Indicateurs Cliniques externes de première ligne Nature de l’activité

Volume de visites Période de couverture de services

Cliniques externes spécialisées (Préciser le secteur)

Nature de l’activité Volume de visites Période de couverture de services Banque d’heures autorisées (le cas échéant)

Unité de médecine familiale Nature de l’activité Volume de visites des patrons et des résidents Période de couverture de services Banques d’heures facturées et autorisées (supervision et

clinique) Hospitalisation en soins aigus Nombre de lits sous la responsabilité des omnipraticiens2

Nombre de lits en co-traitance Nombre de consultations en médecine générale Taux d’occupation de ces lits Nombre de forfaits à l’hospitalisation si adhérents à l’EP

Urgence Nombre de forfaits si adhérents à l’EP Nombre total d’heures de couverture de services Nombre total de patients

Gériatrie (en distinguant court séjour, moyen séjour, URFI, hôpital de jour, soins prolongés et centre de jour)

Banque d’heures autorisées (le cas échéant)

Soins palliatifs Banque d’heures autorisées (le cas échéant) Soins psychiatriques Nature de l’activité (soins psychiatriques et/ou physiques)

Nombre de lits sous la responsabilité des omnipraticiens Nombre de lits en co-traitance Taux d’occupation des lits Banque d’heures autorisées (le cas échéant)

Soins intensifs (si différencié des lits d’hospitalisation)

Nombre de lits sous la responsabilité des omnipraticiens Nombre de lits en co-traitance Taux d’occupation des lits Banque d’heures autorisées (le cas échéant)

Obstétrique Nombre d’accouchements par les omnipraticiens par année

Autres activités Description

2 Excluant les lits d’obstétrique et la pouponnière.

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Tableau 2 : Indicateurs à considérer lors de l’inventaire des ressources en place dans chaque service de l’établissement

Services Indicateurs Cliniques externes de première ligne Nature de l’activité

Nombre d’individus Nombre total d’heures de présence effectuées

Cliniques externes spécialisées Nature de l’activité Nombre d’individus Nombre total d’heures de présence effectuées Banque d’heures facturées (le cas échéant, ex. :

toxicologie) Unité de médecine familiale Nature de l’activité

Nombre d’individus Nombre total d’heures de présence effectuées Banques d’heures

Hospitalisation en soins aigus Nombre d’individus 3 Nombre d’équipes Nombre de lits/équipe Nombre total d’heures de présence effectuées

Urgence4 Nombre d’individus Nombre d’heures de présence effectuées

Gériatrie (préciser le secteur) Nombre d’individus Banque d’heures autorisées si adhérents à l’EP Banque d’heures utilisées si adhérents à l’EP

Soins palliatifs Nombre d’individus Banque d’heures autorisées selon l’EP Banque d’heures utilisées si adhérents à l’EP

Soins psychiatriques Nombre d’individus Nombre d’équipes Nombre de lits/équipe Nombre total d’heures de présence effectuées

Soins intensifs (si différencié des lits d’hospitalisation)

Nombre d’individus Nombre d’équipes Nombre de lits/équipe Nombre total d’heures de présence effectuées

Obstétrique Nombre d’individus Nombre d’équipes (le cas échéant)

Autre Nombre d’individus Nombre d’équipes (le cas échéant) Etc.

Total pour l’ensemble des activités Nombre d’individus pour l’ensemble de l’établissement qui ont des activités cliniques

3 Excluant l’obstétrique et la pouponnière. 4 Il convient d’identifier les médecins certifiés en médecine d’urgence et les périodes qu’ils couvrent. Ces derniers devraient être imputés aux PEM et aux PREM des médecins spécialistes.

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Étape 2 : Évaluation des besoins

L’étape 2 comprend à la fois l’évaluation des besoins en services à couvrir mais également celle des effectifs nécessaires afin d’assurer cette couverture de services.

Évaluation des besoins en services à couvrir

À cette étape, il s’agit d’appliquer les normes développées pour chacun des secteurs d’activités.

La plupart des activités en CHSGS, en CHSLD et en CR font actuellement l’objet d’ententes particulières prévoyant leur rémunération et l’octroi de banques d’heures ou de forfaits. Dans les cas où la détermination de ces banques a fait l’objet de travaux par des comités d’experts, nous jugeons que les normes élaborées à cet effet devraient être utilisées dans le calcul des PEM. L’application de celles-ci permet d’évaluer le nombre d’heures nécessaires pour couvrir ces services. Un calcul sur base horaire en établissement semble plus adapté puisque dans la plupart des cas, il s’agit d’activités qui exigent une présence régulière et continue. De plus, plusieurs des normes utilisées permettent de tenir compte du volume de services et de la lourdeur des patients vus. L’application de ces normes permettra de dégager un nombre d’heures de couverture nécessaire, et ce, pour chacun des services.

Le tableau 3 reprend les principaux secteurs d’activités des médecins omnipraticiens en décrivant les normes utilisées afin d’évaluer les besoins.

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Tableau 3 : Services et normes à considérer lors de l’évaluation des besoins en services à couvrir

Services Normes Cliniques externes de première ligne Nature de l’activité

Volume de visites à prévoir Période de couverture de services à prévoir

Cliniques externes spécialisées Nature de l’activité Volume de visites à prévoir Période de couverture de services à prévoir

Unité de médecine familiale Nature de l’activité Volume de visites à prévoir patrons et résidents Période de couverture de services à prévoir Nature et volume d’activité à prévoir, si possible sur un

horizon de trois ans5 Urgence Nombre de forfaits accordés si adhérents à l’EP

transformés en nombre d’heures/année ou Nombre d’heures de présence requises (en soustrayant

les heures couvertes par les spécialistes) Hospitalisation en soins aigus6 18 lits = 2912 heures/an 7 pour les établissements de plus

de 100 lits exclusivement sous la responsabilité des médecins omnipraticiens. Sous réserve de justifications, les établissements de moins de 100 lits sous la responsabilité des médecins omnipraticiens peuvent utiliser la norme de 15 lits pour 2912 heures par année.8

Gériatrie Banques d’heures ou normes des ententes (annexe 3) Soins palliatifs Banques d’heures ou normes des ententes (annexe 2) Soins psychiatriques Physiques + psychiatriques = 12 lits = 2912 heures/an

Physiques = 30 lits = 2912 heures/an Psychiatriques = 15 lits = 2912 heures/an

Soins intensifs 8 lits = 2912 heures/an (inclus dans l’hospitalisation de courte durée si moins de 10 lits)

Obstétrique 5 heures par accouchement, incluant les soins intra-partum et les soins au nouveau-né

Sur la norme de lits par ETP pour les patients hospitalisés pour des soins de courte durée Tout comme pour les services de première ligne, la norme utilisée pour les services médicaux dispensés auprès des malades admis en CHSGS aurait eu avantage à être basée sur une approche populationnelle, donc sur une estimation des besoins d’une population définie. Les besoins en 5 Tenir compte de l’augmentation prévisible des clientèles étudiantes des prochaines années et de toute demande de rehaussement des banques d’heures acheminée au comité paritaire. 6 Excluant l’obstétrique et la pouponnière. 7 Le 2912 heures par année représente 8 heures/jour X 7 jours/semaine X 52 semaines/année. 8 Dans le cas où on utilise la norme de 15 lits, celle-ci inclut les lits de soins intensifs et autres unités lourdes.

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médecins ETP d’un hôpital auraient alors été directement liés à la taille et aux caractéristiques de la population qui recourre aux services de l’hôpital. Toutefois, des différences dans les missions des établissements et dans l’organisation clinique des services, notamment la répartition des rôles et des tâches entre les omnipraticiens et les spécialistes, font en sorte qu’une telle approche est difficile. La norme qui a été adoptée se rapporte au nombre de patients qu’un omnipraticien peut traiter lorsqu’il est le médecin responsable du malade hospitalisé en CHSGS. L’adoption de cette norme ne doit pas faire oublier que, toute choses étant égales par ailleurs, deux hôpitaux traitant un nombre équivalent de patients comparables, provenant de populations ayant des caractéristiques communes, devraient disposer de ressources médicales équivalentes. Le nombre de patients admis dans un CHSGS qu’un omnipraticien prend en charge en tant que médecin traitant devrait donc être fonction de l’organisation clinique des services hospitaliers de l’établissement. Un élément primordial est celui de l’apport des médecins spécialistes au traitement des malades admis à l’hôpital. La norme devra donc être appliquée différemment suivant que l’omnipraticien assume seul la prise en charge du patient ou à l’autre extrême qu’il reçoit l’apport constant et soutenu d’un spécialiste ou d’une équipe de spécialistes. La notion de médecin traitant renvoie à des réalités diverses. La notion de médecin traitant devrait être définie en relation avec ses fonctions :

• la décision d’hospitaliser le patient ou d’en accepter le transfert • le rôle du médecin dans l’établissement du diagnostic et du choix des examens et

procédures de diagnostic • le choix des traitements thérapeutiques • la décision de donner son congé au patient

La norme de 1 ETP pour 18 lits s’applique pleinement lorsque le médecin traitant assume seul l’ensemble de ces fonctions et ne demande l’avis d’un médecin spécialiste en consultation que lorsque la situation ou la complexité du cas le requiert. Cette norme n’est pas valide lorsque le médecin ne s’occupe que de certains problèmes physiques pour un patient admis dans un service spécialisé (ex. en chirurgie, en psychiatrie, etc.). Dans ce cas, la notion de médecin traitant ne s’appliquerait qu’au médecin spécialiste. Dans les hôpitaux locaux, l’omnipraticien peut assumer le rôle de médecin traitant dans tous les départements non chirurgicaux. Dans les hôpitaux à vocation régionale et suprarégionale, l’omnipraticien en tant que médecin traitant se retrouve typiquement dans les départements d’urgence, d’obstétrique et de néonatologie (soins normaux) ainsi qu’en médecine générale. Ce n’est qu’exceptionnellement, en cas d’un sévère manque de médecins spécialistes, qu’ils pourront assumer le rôle de médecin traitant dans d’autres départements, si les effectifs le permettent et ce, de façon temporaire.

Au-delà de l’application des normes, il convient ici de signaler tout besoin en services à développer en identifiant le secteur visé et la période de temps à couvrir. Se référer aux normes le cas échéant.

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IMPORTANT

Les périodes de garde en disponibilité ne sont pas comptabilisées dans le calcul des effectifs. Il devrait en être de même pour les heures de garde sur place effectuées en sus des heures régulières. Il faudra toutefois tenir compte que l’obligation d’assurer certaines gardes nécessite une masse critique de médecins lors de l’évaluation des besoins en effectifs et le mentionner.

Évaluation des besoins en effectifs Le nombre d’heures de couverture de services par année ne nous indique pas le nombre de médecins nécessaires dans un établissement ou sur un territoire. La plupart des médecins travaillent plus de 35 heures par semaine, souvent dans plusieurs secteurs d’activités et généralement moins de 52 semaines par année. Afin d’avoir une idée exacte du nombre de médecins nécessaires pour assurer le volume de services requis, nous proposons de convertir le nombre d’heures de couverture nécessaire en équivalent temps plein médecin (ETPmédecin). L’ETPmédecin est une unité de mesure représentant l’ensemble des activités cliniques, paracliniques et médico-administratives attendues d’un médecin travaillant à temps plein durant une année, excluant la garde. Elle correspond à 1892 heures par année, soit 43 heures/semaines X 44 semaines par année.9 Nous postulons que l’ETPmédecin correspond à l’ETPrevenu moyen. 10

IMPORTANT

Il faut bien distinguer la notion d’ETP de celle de « temps plein » que se donne par exemple un groupe ou une association pour définir un nombre optimal de quarts de travail pour des considérations de qualité de vie professionnelle, comme les médecins d’urgence par exemple qui proposent qu’un membre « à temps plein » fasse un maximum de 12 quarts de travail par 4 semaines.

À partir des périodes de couverture de services identifiées à l’étape 2, il s’agit ici de calculer le nombre d’ETPmédecin nécessaire pour couvrir l’ensemble de ces services. Pour chacun des services on doit donc ramener la période de couverture de services calculée sur une base de 1892 heures par année.

9 Direction de la Planification et de la Régionalisation. Le plan régional des effectifs médicaux. Orientations méthodologiques, Montréal, Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, juillet 2002, document reprographié. 10 Le temps requis pour les activités de formation continue est inclus dans les 8 semaines d’absence, avec les périodes de vacances et les journées fériées.

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Étape 3 : Identification des ressources supplémentaires requises

Il s’agit d’identifier les écarts entre les ressources en place décrites à l’étape 1 et les besoins en effectifs identifiés à l’étape 2.

Il se peut que des écarts apparaissent entre le nombre d’heures de couverture de services actuel et le nombre d’heures de couverture nécessaire en se basant sur les normes. Tout écart devrait faire l’objet d’un examen particulier. L’organisation des services dans un établissement, certaines particularités quant à l’organisation des pratiques des médecins, la situation géographique, l’historique de recrutement d’un établissement ne sont que quelques facteurs parmi les possibles pouvant être à l’origine d’un tel écart. Dans tous les cas, l’existence d’un tel écart devrait nous amener à nous questionner.

L’utilisation des effectifs en médecine générale en troisième et même en deuxième ligne devrait faire l’objet d’une attention spéciale. Il y a peut-être lieu de questionner l’organisation des services, notamment en fonction des effectifs requis en médecine générale pour la première ligne, en fonction des effectifs spécialisés requis et/ou disponibles. L’arrimage avec le PEM et le PREM en spécialités devient alors névralgique.

Dans l’appréciation des ressources supplémentaire requises, il faudra tenir compte de la situation réelle et éviter de surestimer les effectifs si les médecins en place souhaitent assurer les services en place avec moins d’effectifs. Par exemple, si les médecins d’une équipe d’hospitalisation préfèrent travailler à 25 patients par médecin, il faudra pondérer les effectifs requis en conséquence.

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Étape 4 : Appréciation régionale par le DRMG Dans le cadre des mandats et pouvoirs confiés aux agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, les départements régionaux de médecine générale sont responsables de l’élaboration des plans régionaux des effectifs médicaux (PREM) qui comprennent les parties des plans d’effectifs médicaux des établissements qui regardent les médecins omnipraticiens et les omnipraticiens exerçant en cabinet médical. En ce sens, les DRMG ont le devoir de porter un jugement sur les plans d’effectifs médicaux des établissements afin de pouvoir ajuster les plans des établissements en fonction des plans régionaux des effectifs médicaux. L’étape d’appréciation régionale est principalement basée sur un examen des besoins exprimés, des normes utilisées et une comparaison inter établissements afin d’établir les besoins auxquels on doit répondre en priorité sur une base équitable pour tous. Vient ensuite l’ajustement des PEM des établissements en regard des priorités établies précédemment et de celles des autres secteurs d’activités, notamment, des besoins établis en première ligne, dans les cabinets médicaux et les CLSC.

Par ailleurs, un DRMG devra porter attention à tout écart important entre le nombre d’individus au PEM et les ETP qu’ils représentent. Ainsi, pour couvrir 45 lits d’hospitalisation en médecine générale par 3 équipes, un chef de département aura un plan d’effectif pour ce service qui sera très différent selon qu’il y aura 30 individus faisant chacun une semaine sur 10 ou 15 individus faisant une semaine sur 5, pour un même nombre d’ETP. L’impact sur les possibilités de recrutement peut être très différent.

IMPORTANT

Rappelons que toute nomination dans un établissement doit être conforme au plan des effectifs médicaux autorisé par l’ADRLSSS pour cet établissement et au plan régional des effectifs médicaux en médecine générale.

Les autorités régionales utiliseront certaines données et certains indicateurs acheminés par le MSSS pour l’examen des PEM des établissements dans le but d’une meilleure répartition inter et intra régionale des effectifs médicaux.

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Étape 5 : Plan de réalisation Plusieurs mesures peuvent être envisagées afin de mener à bien un plan des effectifs médicaux. Il est plus que probable que dans chacun des établissements où on fera l’exercice, des besoins supplémentaires en effectifs seront identifiés. L’ajout net en médecins omnipraticiens sera limité durant les prochaines années, c’est pourquoi nous devrons faire preuve d’initiative et de créativité dans notre façon d’organiser les services et de les pourvoir en main-d’œuvre.

Des objectifs de recrutement annuel ou triennal doivent être établis pour l’établissement puis discutés avec le DRMG. Ils peuvent être formulés de diverses façons : l’ajout d’effectifs, la réorganisation de certains services, l’établissement de services prioritaires et l’attribution d’effectifs en fonction de celles-ci et/ou l’utilisation plus efficiente des effectifs en place.

L’élaboration d’une stratégie de réalisation du plan des effectifs permet également d’établir les limites prévisibles à la réalisation du PEM. La réévaluation périodique du degré d’atteinte des objectifs du PEM est essentielle au maintien de l’adéquation entre les besoins de santé, les besoins de services pour y répondre et les ressources médicales disponibles ou à rendre disponibles.

Il est primordial d’établir des priorités quant au comblement des besoins identifiés, que ce soit en termes de recrutement d’effectifs (combler les besoins en effectifs à l’hospitalisation avant l’hôpital de jour en X) qu’en termes de développement de services (développer mes services en soins palliatifs avant de développer une clinique de dépistage du cancer du sein).

Bien entendu, le niveau d’atteinte du plan doit être évalué de façon régulière, au moins annuellement, aussi bien en termes d’atteinte du nombre de médecins et d’ETP qu’en termes plus qualitatifs d’adéquation avec les besoins de service.

Conclusion Comme pour les plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM), l’exercice d’élaboration des PEM de médecine générale qui s’amorce au cours de l’année 2007 sera une opportunité unique pour les chefs de département et de service de démontrer la pertinence de leur confier le soin de planifier et de mettre en place l’organisation des services qu’ils offrent dans leur établissement. C’est également l’occasion d’évaluer avec plus de précision le déficit réel en médecins de famille dans chacune des régions du Québec et de revoir l’organisation des services dont nous nous sommes dotés.

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Annexe 1 : Exemple d’application de la méthode Mise en contexte Le Centre de santé et de services sociaux (CSSS) du Volcan est né de la fusion de trois établissements Missions : CHSGS, CLSC et CHSLD. En ce qui concerne sa mission CHSGS, il dessert deux territoires de MRC où les omnipraticiens assurent les services suivants : 30 lits de soins aigus (incluant les soins intensifs); la salle d’urgence (1 médecin de garde à la fois) et des services obstétricaux (200 accouchements par année). Étape 1 : État de situation Inventaire des services en place selon le plan d’organisation des services cliniques de médecine générale

Services Indicateurs Hospitalisation en soins aigus

Nombre de lits sous la responsabilité des omnipraticiens

Taux d’occupation de ces lits Nombre de forfaits (entente

particulière)

30 lits 95% 2

Urgence Nombre de forfaits (entente particulière)

Nombre d’heures de couverture de services

3 forfaits par jour 1 médecin à la fois 24/24, donc, 8736 heures par année

Soins intensifs Inclus dans les lits d’hospitalisation Obstétrique Nombre d’accouchements par les

omnipraticiens par année 200

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Inventaire des ressources en place

Services Indicateurs Hospitalisation en soins aigus Nombre d’individus 11

Nombre d’équipes Nombre de lits/équipe Nombre total d’heures de

présence effectuées

12 médecins 2 15 5824 heures/année

Urgence Nombre d’individus Nombre d’heures de présence

effectuées

15 médecins 8736 heures/année

(Moyenne de 4 quarts/mois assurés par des médecins dépanneurs)

Soins intensifs Inclus dans l’hospitalisation Obstétrique Nombre d’individus

Nombre d’équipes (le cas échéant)

3 médecins s/o

Total pour l’ensemble des activités

Nombre d’individus pour l’ensemble de l’établissement qui ont des activités cliniques

27 médecins

Étape 2 : Évaluation des besoins

L’étape 2 comprend à la fois l’évaluation des besoins en services à couvrir mais également celle des effectifs nécessaires afin d’assurer cette couverture de services.

Évaluation des besoins en services à couvrir

Services et normes à considérer lors de l’évaluation des besoins en services à couvrir

Services Normes Urgence Nombre de forfaits accordés si

adhérents à l’EP transformés en nombre d’heures/année

3 forfaits par jour, soit, 8760 heures/année

Hospitalisation en soins aigus15

15 lits = 2912 heures/an12 5824 heures/année

Soins intensifs Inclus dans les lits d’hospitalisation Obstétrique 5 heures par accouchement, incluant

les soins intra-partum et les soins au nouveau-né

1000 heures/année

Total

15 584 heures/année soit, 8,2 ETPmédecin

13 11 Excluant l’obstétrique et la pouponnière. 12 Norme de 15 lits/2912 heures car établissement de moins de 100 lits sous la responsabilité des omnipraticiens et ces lits inclus les soins intensifs. 13 Le nombre total d’heures est transformé en ETPmédecin qui équivaut à 1892 heures/année.

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Étape 3 : Identification des ressources supplémentaires requises Écart à l’urgence de 384 heures/année représentant le nombre de quarts couverts par un médecin dépanneur. Étape 4 : Appréciation régionale Besoins reconnus à leur niveau actuel. Le DRMG ajoute à sa liste d’AMP un bloc de 12 heures/semaine à l’urgence. Étape 5 : Plan de réalisation Couverture des quatre quarts à l’urgence : Option 1 : Statu quo avec l’utilisation du dépannage. Option 2 : En demander un peu plus à ceux qui en font déjà. Option 3 : Recrutement d’un médecin supplémentaire.

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Annexe 2 : Outils d’analyse et de validation des besoins Le logiciel CONSOM (consommation et Offre Normalisée des Services Offerts par les Médecins) fournit des données et des indicateurs utiles à l’exercice de planification régionale. Il permet entre autres d’analyser, de valider et de comparer l’effectif en place dans les différents établissements.

Il établit combien de médecins ETP sont présents dans un établissement ce qui peut permettre une comparaison avec l’inventaire obtenu à l’étape 1. Cette comparaison toutefois demande d’être faite avec une certaine prudence et une connaissance du terrain. Des résultats divergents sont parfois tout à fait légitimes. Ainsi, dans le logiciel CONSOM, le calcul des ETP porte sur l’activité clinique et exclue les activités d’enseignement et de recherche de même que les gardes en disponibilité. D’une manière particulière, dans les hôpitaux ayant une urgence à faible débit, on doit s’attendre à ce que le nombre d’ETP obtenu dans CONSOM soit nettement inférieur à celui de l’inventaire.

Le logiciel CONSOM fournit également des données sur les territoires d’où proviennent les clientèles des établissements.

Les indices d’accès permettent de comparer la consommation de services des populations des différents territoires d’une région et peuvent ainsi servir à déterminer les priorités de recrutement de médecins. Il faut souligner que l’interprétation des résultats doit tenir compte des particularités régionale et locales. La consommation élevée en médecine familiale dans de nombreuses communautés reflète dans bien des cas la rareté et la difficulté d’avoir accès aux médecins spécialistes et non la surabondance de médecins de famille.

Un certain nombre d’indicateurs s’avèrent particulièrement utiles dans l’analyse des besoins en effectifs d’un CHSGS relativement aux activités auprès des patients hospitalisés. :

Le taux d’occupation des lits : La norme de 1 médecin pour 18 lits suppose un taux d’occupation des lits d’au moins 80 %.

Les données de Med-Echo permettent d’obtenir le nombre de journées d’hospitalisation sous la responsabilité des omnipraticiens selon le type de service. Ces données constituent un élément de validation des lits déclarés comme étant sous la responsabilité des omnipraticiens. Par exemple, avec un taux d’occupation des lits de 85 %, chaque lit correspond à 310 journées d’hospitalisation.

Le nombre de cas pondérés par médecin ETP : le nombre de patients est pondéré selon leur NIRRU et il est ensuite mis en relation avec le nombre total de médecins ETP omnipraticiens et spécialistes affectés aux malades admis. Malgré les différences au niveau de la répartition des tâches dans le traitement des malades admis, le ratio du volume de cas pondérés par ETP doit être comparable d’un établissement à l’autre, Il peut ainsi servir de critère d’appréciation dans l’estimation des besoins.

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Annexe 3 : Définitions et acronymes utilisés ADRLSSS : Agence de développement des réseaux locaux de services de santé et de services

sociaux. CHSGS : Centre hospitalier de soins généraux et spécialisés. CMDP : Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens. ETP : Équivalent temps plein. ETPmédecin : Équivalent temps plein basé sur la prestation moyenne de services des médecins

omnipraticiens. ETPrevenu moyen : Équivalent temps plein basé sur le revenu moyen des médecins omnipraticiens.

PEM : Plan des effectifs médicaux d’un établissement. PREM : Plans régionaux des effectifs médicaux. PROS : Plans régionaux d’organisation des services.

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