Dr Jacques CAPRASSE

VIVALIA CHA Libramont

Les risques médicaux

de l’usage de drogues

pour la femme enceinte et son enfant

1er Trim 2-3ème Trim

Tabac 23% 14%

Alcool 19% 5%

Médicaments 5 - 9%

Drogues illicites 7% 3%

USA

Tabac

et

Grossesse

Introduction

• Multiples effets délétères connus sur la santé

(cardiovasculaires, pulmonaires, …)

• Multitude de composants chimiques contenus

dans la fumée de cigarette (pas encore tous bien

étudiés)

• Multiples conséquences pas encore toutes

connues intérêt persistant des

épidémiologistes et des cliniciens

• 40 % des femmes enceintes fument avant le

début de la grossesse et 25 % continuent

pendant la grossesse

Le CO se lie de manière réversible à l’Hb avec une

affinité x 240 / oxygène (carboxyHb)

Son élimination se fait par voie respiratoire dans l’air

expiré > mesure du CO expiré

Son affinité pour Hb fœtale > pour Hb maternelle

(20x mieux capté et 20x moins bien libéré)

Taux élévés de carboxyHb fœtale responsables

d’une hypoxie fœtale chronique

Corrélation entre la mesure du CO expiré et le taux

de carboxyHb fœtale

SENSIBILISATION

Le tabagisme de la gestante représente

une inégalité de santé et d’espérance

de vie importante pour l’enfant à naître

Incidence sur la procréation

Incidence sur le décours de la grossesse

Incidence sur l’enfant à court, moyen et

long terme

Le tabagisme PASSIF de la gestante

possède les mêmes effets délétères sur

l’enfant à naître , plus faibles certes mais

RÉELS

Aucune étude ne montre qu’en dessous

d’un certain seuil de cigarettes le risque

disparaît pour la femme enceinte et son

BB

QUESTIONS MAJEURES en

Obstétrique

Quelles sont les conséquences

du tabagisme ?

Sur la procréation AVANT

Sur le décours de la grossesse

et de l’accouchement PENDANT

A court, moyen et long terme

après exposition in utero APRES

SUR LA PROCREATION

Fertilité masculine

Fertilité féminine

SUR LA GROSSESSE

Décours grossesse

Foetus

Accouchement

1. Sur le décours de la grossesse

Complications obstétricales

des 3 trimestres

Embryo-foetopathie

Complications connexes

COMPLICATIONS obstétricales

FC spontanées (RR x 3)

diminution du flux sanguin utérin

endomètre impropre à la nidation

mauvaise qualité ovocytaire

GEU (RR x 3)

Malformations fœtales (RR x 1,2)

(nicotinine dans coelome, amnios, sérum fœtal)

1ER TRIMESTRE

1,6 % des grossesses

1ère cause de mortalité maternelle du 1er trimestre

GEU = altération de la fonction tubaire

Relation causale risque GEU – tabagisme

(35 %, RR x 3)

Capter l’ovocyte Adhésion déficiente

Battement cils réduits

Tabac

Transit vers le lieu de

fécondation

Transport de l’œuf

fécondé dans la

cavité utérine

Altération de la

contractilité tubaire

Tabac

Tabac

GEU (RR X3)

EMBRYO-FOETOPATHIE

Nombreuses études épidémiologiques mais nombreux écueils

méthodologiques (détail et degré de précision dans la description des

malformations, puissance statistique, type de témoins, données-sources, période

d’exposition au tabac, facteurs soci-économiques, …)

Le tabac n’a pas d’effet tératogène important car il n’augmente

pas la fréquence GLOBALE des malformations (2 à 3 %) NB: alcool x 10

Le tabac augmente toutefois la fréquence SPECIFIQUE de

certaines malformations, mais pas assez pour augmenter la

fréquence globale

fentes labio-palatines : RR = 1,3

anomalies réductionnelles membres : RR 1,1

Information patiente AVANT grossesse (organogenèse 2 premiers mois)

Hématome rétroplacentaire (RR x 3) 20 % HRT

vasoconstriction vaisseaux

nécrose déciduale par anoxie périphérique

Placenta praevia (RR x 2,5)

Rupture prématurée des membranes = RPM (RR x 3)

↑ PG > contractions

hypoxie membranaire

sensibilité aux infections < immunodépression

↓ ac. Ascorbique > fragilisation collagène

2ème et 3ème TRIMESTRE

COMPLICATIONS obstétricales

Retard de croissance intra-utérin (RCIU)

dose dépendant (RR x 2 à x 6)

déficit pondéral 150 à 300 gr

déficit « harmonieux »: taille, PC

origine multifactorielle

hypoxie chronique (HbCO)

vasoconstriction a. utérines

effet anorexigène de la nicotine

toxicité du cadmium (déficit Zn)

déficit en vit B12

diminution de synthèse hormones

thyroïdiennes fœtales (compétition

iodures/thiocyanates)

RCIU = donnée essentielle de la toxicité tabagique

pour la grossesse

2ème et 3ème TRIMESTRE

COMPLICATIONS obstétricales

Mort in utero (MFIU) RR x 1,6

Ne concerne pas uniquement le RCIU

Dose-dépendant

Expliquée par des complications placentaires

Prématurité (RR x 2)

En relation avec la RPM

RR chute de 1,6 si arrêt du tabac au 1er trimestre, et à 1,0 si arrêt

avant grossesse

Pré-éclampsie (RR x 0,7)

Effet protecteur paradoxal

(FC précoce? Facteurs protecteurs antihypoxie? Biais des études?)

COMPLICATIONS obstétricales

2ème et 3ème TRIMESTRE

NB: TABAGISME PASSIF: Mêmes effets,

plus faibles (RR) mais certains

COMPLICATIONS obstétricales

Les 3 TRIMESTRES

Vergetures

Cicatrices

Prurit et eczéma

Acné

Varices

Pathologies maternelles

Les 3 TRIMESTRES et l’accouchement

COMPLICATIONS connexes

Vergetures

Surviennent plus fréquemment chez les fumeuses (OR x 2)

et correspondent à des zones d’atrophie cutanée (fractures

des réseaux de fibres collagènes)

Cicatrices

Evolution péjorative de la cicatrisation

La moyenne des largeurs des cicatrisations est plus large

chez les fumeuses, tant dans les incisions médianes que

dans les incisions transversales

Prurit et eczéma

Le tabagisme augmente la prévalence des prurits

et eczéma de contact (fumée, parfum)

Acné

Relation dose-dépendante entre acné et tabagisme, ainsi

que complications de l’acné

Varices

Insuffisance veineuse (OR:2.2) et varices (OR:1.2) majorés

par le tabac

Condylomotose

Le risque de condylomatose chez les fumeuses est X4 , la

nicotine favorisant la pénétration du virus dans l’épithélium

Maladies bénignes et malignes

Lupus érythémateux

Psoriasis

Dysplasie et cancer col utérin

etc…

2. Sur l’accouchement

Dystocies d’accouchement

Hypoxie et acidose perpartale

Complications connexes

Modification du score biophysique évaluant le bien être

fœtal à court terme: diminution des mouvements

respiratoires, activités d’éveil « forcées » sur le rythme

cardiaque fœtal

nature des changements? Incidence?

Pas de modification significative du score d’Apgar

Pas de modification significative du taux de césarienne,

d’extraction instrumentale

Effet protecteur sur l’inhalation méconiale

Littérature insuffisante pour établir un lien

entre asphyxie fœtale perpartale et tabagisme

Hypoxie et acidose perpartale

3. Sur le FŒTUS à court, moyen et

long terme après exposition in utero

Paramètres néonataux

Incidence à moyen terme

Incidences à long terme

Risques liés à la prématurité, à la RPM et au RCIU

Conséquences cérébrales démontrées

Conséquences gnosiques et comportementales

Conséquences vasculaires

Endothélium endommagé, altérations préathérosclérotiques de

l’intima des a-coronaires

Conséquences pulmonaires

Diminution du pic expiratoire maximum

Conséquence immunitaires

Paramètres néonataux

Le tabac prédispose le nourrisson à la mort subite

« Les parents fument, les enfants toussent »( augmentation de

la fréquence du wheezing, des bronchiolites, de l’asthme (modification

structurelle des bronches)

Risques malformatifs (fente labio-palatine) et cancéreux

(tumeurs cérébrales, lymphomes, …) majorés

Toxicité démontrée du tabac sur le développement du

cerveau du fœtus et de l’enfant (diminution du QI, difficultés

d’apprentissage, difficultés de concentration, difficultés cognitives et

comportementales, …)

Risques sur le sex-ratio (diminution du nombre d’enfants dans la

descendance, réduction du pourcentage des bébés garçons)

Incidences à distance

Du corps médical

Des structures paramédicales

Des pouvoirs publics

Des gestantes

SENSIBILISATION !

Sensibilisation au tabagisme prénatal

Le tabagisme est une addiction qui

s’installe très rapidement. Elle comporte

une triple dépendance physique,

psychologique et comportementale

L’arrêt brutal, sans aide, s’accompagne

d’un syndrome de sevrage nicotinique

très inconfortable, avec signes physiques

et comportementaux

Toxicomanie : phénomène de

« sevrage »

Syndrome de sevrage nicotinique :

Se caractérise chez la gestante par de la

nervosité, de l’irritabilité, des troubles de

l’humeur et du sommeil

Existe aussi au cours des premiers jours

de vie des NN de mères fumeuses

Majore le risque de dépendance future

lors d’un premier contact avec la cigarette

Sensibilisation au tabagisme prénatal

La grossesse en soi est une motivation très importante pour arrêter de fumer, MAIS

L’arrêt est plus difficile chez la gestante (métabolisme de la nicotine accéléré)

L’arrêt est plus difficile chez celles qui présentent des co-morbidités, des

co-dépendances et des situations socio-économiques et familiales difficiles

Sensibilisation au tabagisme prénatal

L’aide au sevrage tabagique DOIT être

accessible pour les femmes enceintes

dans toutes les maternités et structures

de suivi de la grossesse

1) l’ANAMNÈSE

Le tabagisme de la femme enceinte fait

partie intégrante de l’anamnèse en

général et obstétricale en particulier

Le médecin traitant et le gynécologue

obstétricien doivent évaluer ce facteur de

risque et Informer clairement la patiente

(consultation préconceptionnelle idéalement)

EN PRATIQUE

2) la substitution nicotinique

Pas d’efficacité de la substitution nicotinique utilisée

seule, sans accompagnement

Son usage ne peut être considéré comme

absolument sans danger

Toutefois une substitution intermittente et prudente

sous forme orale ou transdermique est moins

dangereuse qu’un tabagisme à forte dépendance

3) les antidépresseurs

Pas d’efficacité démontrée sur le sevrage tabagique

de la femme enceinte (bupropion et nortryptiline

actuellement CI pdt la grossesse)

4) le suivi multidisciplinaire

Le suivi psychologique et multidisciplinaire des

gestantes fumeuses à co-morbidités (dépression), à

co-dépendances (alcool, cannabis, héroïne,

cocaïne, autres), à situations sociales et/ou

familiales difficiles (violence, pauvreté, solitude) a

fait la preuve de son efficacité

Le généraliste et l’obstétricien doivent connaître les

réseaux d’aide en place (réseau de psychologues et

psychiatres « www.gip-périnatalite.be », MG, MS, TMS de

l’ONE, tabacologues)

5) information sur le coût

L’accompagnement par le tabacologue reconnu est

actuellement remboursé par l’INAMI.

La femme enceinte bénéficie d’un remboursement

forfaitaire majoré

40 € x 8 consultations : remboursement à 100%

Non enceintes : 40 €

1ère consultation : remboursement 100%

7 autres : remboursement 30€/consultation : 1x/an

La substitution nicotinique n’est pas remboursée

(60€ / 21 jours)

Agoniste des récepteurs à la nicotine au niveau

système nerveux central

Varénicline (Champix) : 180 €

contre-indiqué pendant la grossesse

effets secondaires (rêves anormaux, vomissements)

Le praticien doit connaître les ressources locales

d’aide au sevrage tabagique, l’existence d’un

remboursement et avoir une organisation pratique

opérationnelle

6) l’intérêt de la mesure du CO

La mesure du CO expiré se fait en consultation à

l’aide du CO-analyser (Smokerlyser)

Le coût de l’appareil est de 300 à 600€ HTVA et

chaque embout coûte environ 0.3€

La réalisation de cette mesure n’est pas

actuellement dans la nomenclature (non remboursé)

Corrélation entre la mesure du CO expiré et le taux

de carboxyHb fœtale

Intérêt dans le screening de l’exposition (active et

passive) initial et dans le suivi.

7) l’intérêt de la consultation de

tabacologie

Identifier le statut tabagique de la patiente (gestante) et

l’empreinte de son entourage

mesurer le CO

Evaluer la dépendance physique

Evaluer la motivation à l’arrêt

Mettre en place une prise en charge

Utiliser toutes les ressources multidisciplinaires

Prescrire et avaliser la substitution nicotinique si elle s’avère

nécessaire

Réévaluer le statut global à chaque consultation

( contrôle CO air expiré) et encourager

CONCLUSION

Nous devons être, en tant qu’acteurs de santé,

les témoins, les avocats de ces fœtus et de ces

nouveaux-nés SANS PAROLE .

Il est urgent, en terme de morbidité et mortalité

périnatales, en terme d’un mieux pour nos enfants,

voire de survie pour notre espèce, de mettre en place

des moyens importants et efficaces dans la

prévention de ce fléau.

Il faut que chacun en prenne conscience

et AGISSE !

Alcool

et

Grossesse

3% des femmes enceintes

• Période de vulnérabilité maximale 1er trimestre

• Toxicité présente durant toute la grossesse

Rôle de l’éthanol :

- passage de la barrière placentaire

- capacités des enzymes hépatiques du fœtus faible

exposition plus longue que la mère

Interférence avec les étapes de la multiplication

cérébrale, de la migration neuronale, de la

synaptogenèse

Rôle de facteurs génétiques

- Susceptibilité individuelle de la mère et du fœtus

Malnutrition

- Milieux socio-économiques défavorables

Carence

- Alcoolisme chronique : déficit en folates.

• à partir de 2 verres / jour

effet tératogène et toxique est présent

Syndrome d’alcoolisation fœtale

1/. Dysmorphie faciale

. Rétrécissement des fentes palpébrales

. Raccourcissement du nez avec ensellure

nasale marquée

. Hypoplasie de la mâchoire inférieure

. Lèvre supérieure fine

2/. Retard de croissance intra-utérine

. harmonieux, principalement les os longs

. périmètre crânien diminué

3/. Malformations

. Système nerveux : myéloméningocèles,

agénésie corps calleux

. Système ostéo-articulaire : luxation des

hanches, synostoses radio-cubitales, scolioses

. Anomalies faciales : fentes palatines

. Anomalies téguments : angiomes tubéreux,

hirsutisme

. Anomalies cardiaques : CIV et CIA

. Anomalies de l’oreille : implantation basse,

surdité de perception

. Système génital urinaire : hypospadias,

anomalies rénales.

4/. Le retard mental et les troubles du

comportement

Les conséquences à long terme

de consommations élevées

. Déficit cognitif : retard psychomoteur léger au

retard mental grave

. Risque de dépendance à l’alcool majoré

. Comportement délictueux

. Troubles psychiques

Les conséquences à long terme

de consommations faibles à modérées

. Polémique !

. Soit étude alarmiste

. Soit pas d’effet

Les conséquences de consommations aigues

. Souvent au début de la grossesse :

à ce moment, pas d’effet

. Plus tardives :

associées à des troubles de mémoire et

d’attention

Information : doit être faite !

Détection :

Interrogatoire, questions standardisées et simples

Auto-questionnaire

Marqueurs sanguins de l’alcoolisme

Gamma glutamyl transferases

Macrocytoses

Sensibilité : maximum 50%

Alcool et Grossesse : Conduite à tenir

Grossesse :

- dépistage du RCIU

- correction des carences

Formation des professionnels de santé

N’EST EFFICACE À CE JOUR que la recommandation

« zero alcool pendant la grossesse »

→ femmes enceintes

→ établissements d’enseignement

Les femmes enceintes sont conscientes que toute

forme d’addiction durant la grossesse est

préjudiciable

5% des femmes enceintes consomment des

toxiques durant la grossesse

Les dépendances sont tenaces

Assuétudes et Grossesse

Prise en charge globale car la situation est

complexe

- toxicomanies associées

- pathologies associées (surtout infectieuses)

- problèmes sociaux

- problèmes psychologiques

GROSSESSE : moment propice au sevrage

Médicaments

et

Grossesse

→ Peu de médicaments dangereux

3% de malformations spontanées

30% le pire des médicaments tératogènes

Sédatifs, anxiolytiques, antidépresseurs !

aucun effet tératogène démontré

Drogues illicites

et

Grossesse

Toxicomanie : définition. OMS

La pharmacodépendance est un état psychique et

quelques fois physique, résultant de l’interaction

entre un organisme vivant et une substance, se

caractérisant par des modifications du

comportement et par d’autres réactions qui

comprennent toujours une compulsion à prendre le

produit de façon continue ou périodique, afin d’en

retrouver ses effets psychiques et quelques fois

d’éviter le malaise de la privation.

Cet état peu ou non s’accompagner de tolérance.

Un même individu peut être dépendant de

plusieurs produits.

Toxicomanie et Grossesse :

Estimation : 5% des femmes enceintes !

Répercussion des drogues sur la grossesse :

Etude difficile car nombreux facteurs de risques

associés.

- alcoolisme

- tabagisme

- conditions de vie précaire, locaux

insalubres, mauvaise hygiène, malnutrition

- pratique de la prostitution

- faible suivi prénatal

Prise en charge spécifique : 4 axes

- axe toxicomaniaque

répondre à la dépendance

- axe strictement médical

traitement adapté pour le VIH, Hépatite C

et affections diverses

- axe social

souvent les antécédents sont lourds

- axe psychiatrique

traitements de substitution permettent

émergence de la pensée

redéploiement de l’imaginaire

→ Profil psychiatrique et diagnostic

possible de psychose masquée

Prise en charge précoce de la femme enceinte

toxicomane

La réalité : consultation souvent TARDIVE

OR la prise en charge précoce et spécifique est

indispensable.

- examens plus fréquents

- conseils spécifiques

- encouragement à l’arrêt de l’intoxication

- échographie à chaque consultation

(visualisation de l’enfant, aide à la relation

précoce)

- tests urinaires de détection des drogues

Amélioration de la consommation 3x/4

Classification clinique des drogues

Stupéfiants :

- Opium et dérivés (morphine, codéine)

- Morphinique de synthèse (Méthadone

Buprenorphine)

- produits de fabrication illicite

Hallucinogènes :

- Cannabis

- LSD

Excitants :

mineurs : . khat, -stimulants, vasoconstricteurs nasaux

Majeurs : . cocaïne, crack

. amphétamines et dérivés : ecstasy

Sédatifs : . benzodiazépine

. barbiturique

Enivrants : . alcool, éther,…

Les stupéfiants OPIACES

Grossesse

Absence de fœtopathies

Fausses couches de 20%

Prématurité de 15 à 35%

(irritabilité utérine directe, co-morbidité)

Retard de croissance intra-utérine 40%

Infections présentes : 60 à 90% de ces mères

. maladies vénériennes

condylomes, hépatites virales B et C

(détection de l’Ag. B pour serovaccination

précoce de l’enfant)

VIH

Anémie : par malnutrition

Post-partum

Syndrome de sevrage mère

- 24 premières heures : anxiété, agitation

- plus tard : fièvre, tachycardie, tachypnée

Syndrome de sevrage enfant

- signes neurologiques, hyperactivité, trémulations

- signes digestifs : vomissements, diarrhées

CONTRE-INDICATION à l’allaitement maternel

Les excitants : (Cocaïne, ecstasy)

Catégorie de drogues la plus toxique

neurotoxicité directe par trouble de la migration

neuronale

- altération des cellules gliales

- vasoconstriction des artères cérébrales (lésions

ischémiques et hémorragies cérébrales)

Toxicité indirecte par hypoxie placentaire

- induisant un défaut de l’organogenèse

. malformations fœtales

voies urinaires, membres, cœur, SNC)

. Pathologies obstétricales

Retard de croissance, menace

d’accouchement prématuré, mort fœtale in

utéro, pré-éclampsie

CONTRE-INDICATION à l’allaitement maternel

Les hallucinogènes : (Cannabis, LSD)

Pas d’effets tératogènes

La voie d’administration est habituellement

l’inhalation de la fumée.

Combinaison très fréquente au tabac !

CONDUITE À TENIR

Prise en charge

- adaptation réciproque du soignant et de la

toxicomane

Coopération indispensable

- Soutien psychologique, social, nutritionnel

- Pendant la grossesse et après l’accouchement

La grossesse est un moment privilégié car la mère

est motivée par le bien-être de son enfant

Tableau durée de positivité des drogues

Substances recherchées Urines Sang

- Nicotine 2

- Alcoolémie 0,1à0,2g/L/heure

2 verres de vin 0,5g/L = 2h30 à 5h

- Ecstasy 2/4 2/4

usage occasionnel usage fréquent

- Cannabis 3/5 30/70 0/1

- Cocaïne 2/4 0/1

- Codéine 1/2 0/1

- Méthadone 3/7

- LSD 1/2

- Barbituriques 2 jours

Nécessité d’une équipe pluridisciplinaire

Psychiatre, psychologue, assistante sociale, diététicienne,

sage-femme, obstétricien

Sevrage

Le sevrage complet est impossible

Substitution :

Bien dosée et progressive

Méthadone : mêmes effets sur la grossesse que la

morphine

Merci pour votre attention