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PLAN D’ACTION REGIONAL CHAMPAGNE-ARDENNE

HOPITAL EN TENSION

décembre 2015

Observatoire Régional des Urgences Champagne-Ardenne

Centre Hospitalier – 51 rue du Commandant Derrien – 51000 Châlons-en-Champagne Téléphone : 09 64 41 51 89 – [email protected]

2

Sommaire

Définition et contexte __________________________________________________________ 3

A. Définition _____________________________________________________________________ 3

B. Contexte ______________________________________________________________________ 4

C. Les outils proposés en région _____________________________________________________ 4

Présentation de la démarche ____________________________________________________ 5

A. Mission d’audit ________________________________________________________________ 5

B. Méthode ______________________________________________________________________ 5

C. Déroulement de la démarche _____________________________________________________ 6

D. Restitution des résultats _________________________________________________________ 6

Plan régional Hôpital En Tension _________________________________________________ 7

A. HET en région, les généralités _____________________________________________________ 7 1. HET : une réalité bien ancrée mais inégalement présente ______________________________________ 7 2. Adaptation des établissements : une réelle progression en deux ans _____________________________ 8 3. Audit HET : une démarche révélatrice des faiblesses d’organisation des établissements ______________ 8 4. Culture HET des établissements ___________________________________________________________ 9

B. Actions locales par établissements ________________________________________________ 10 1. Organisation HET des établissements _____________________________________________________ 10 2. Relevé et gestion des lits _______________________________________________________________ 12 3. Actions d’adaptation ___________________________________________________________________ 14 4. Amélioration de l’organisation des établissements ___________________________________________ 16 5. Structures d’Urgences __________________________________________________________________ 18

C. Actions régionales _____________________________________________________________ 20

D. Tableau Synthèse Plan d’action HET _______________________________________________ 21

Éléments comparatifs régionaux ________________________________________________ 22

Annexes ____________________________________________________________________ 25



3

Définition et contexte

A. Définition

Tension hospitalière : Il s’agit d’une situation exceptionnelle, conséquence d’une inadéquation entre

les moyens disponibles (lits d’hospitalisation et personnels) et les besoins immédiats d’hospitalisations

non programmées.

Ce dysfonctionnement de la gestion des flux de patients représente une situation critique pour un

établissement, pouvant évoluer vers une crise.

Cette situation est le plus souvent la résultante de facteurs associés :

manque de lits disponibles ;

insuffisance de personnel (période estivale, épidémie…) ;

dysfonctionnement des flux d’hospitalisation (excès de flux entrant, déficit du flux sortant).

Oru

-ca

201

5©



4

B. Contexte

En Champagne-Ardenne, le Réseau des Urgences Champagne-Ardenne s’est saisi de la problématique

Hôpital En Tension (HET) dès 2013 en constituant un groupe de travail multidisciplinaire rassemblant des

représentants des directeurs d’établissement, de la conférence des présidents de Commission Médicale

d’Etablissement, de l’ARS et des urgentistes.

Un état des lieux a été réalisé sous forme d’une enquête régionale afin de connaître l’existant de

l’organisation des établissements en cas de saturation de leurs capacités d’hospitalisation.

Fin 2013, le RESURCA a publié la première version d’une recommandation « Organisation d’un

établissement en tension », fruit de ce groupe de travail.

En parallèle, un diagnostic des structures des urgences a été réalisé par le coordonnateur du RESURCA au

cours du deuxième semestre 2013.

En 2014, les travaux de ce groupe de travail ont porté sur la définition d’indicateurs de tension. Ces

indicateurs ont été mis en ligne sur le site de l’ORU-CA au cours de l’été 2015. Ils s’appuient sur les données

quotidiennes des établissements : RPU produits par les structures des urgences et disponibilités des lits

renseignées dans le Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR).

La version 2 de la recommandation « Organisation d’un établissement en tension » est publiée en octobre

2015, enrichie par les réflexions menées en région et par les travaux de la Fédération des Observatoires

Régionaux des Urgences (FEDORU).

C. Les outils proposés en région

Avec ce plan d’action HET, les établissements disposent d’un panel d’outils complet permettant une

démarche globale de gestion des situations de tension :

1. Les recommandations RESURCA 2015 : « Organisation d’un établissement en tension »,

2. Les indicateurs quotidiens de tension, disponibles sur le site www.oru-ca.com (mot de passe

HET2015),

3. Un formulaire de déclaration de tension (et de levée du plan HET) disponible sur le site www.oru-

ca.com,

4. Des flyers expliquant les modalités d’utilisation des indicateurs et du formulaire de déclaration,

5. Des préconisations d’actions pour améliorer l’adaptation de leur établissement aux situations de

tension,

6. Un outil de conception en ligne du plan HET de l’établissement www.hopital-en-tension.fr proposé

par la FEDORU1.

L’ORU-CA adressera aux établissements un « Kit plan HET » associant la synthèse descriptive de leur visite

d’audit précisant les préconisations d’actions, les outils cités ci-dessus et des précisions pour les mettre en

œuvre.

1 Plus de précisions sur ce service : http://www.fedoru.fr/wp-content/uploads/2015/11/9.outil-HET.pdf

http://www.oru-ca.com/



http://www.hopital-en-tension.fr/



5

Présentation de la démarche

A. Mission d’audit

En juin 2015, l’Agence Régionale de Santé a confié à l’Observatoire Régional des Urgences Champagne-

Ardenne la mission d’accompagner les établissements de santé de la région pour limiter, anticiper et gérer

dans les meilleures conditions les situations de tension hospitalière (annexe 1).

Cette feuille de route comprend :

- La réalisation d’un audit, état des lieux de l’existant dans chaque établissement siège de

structure des urgences ;

- La formalisation de préconisations par établissement afin d’anticiper et d’améliorer

l’adaptation des établissements aux situations de tension hospitalière ;

- Le suivi des solutions mises en œuvre par les établissements.

B. Méthode

La méthode d’évaluation retenue s’appuie sur :

- Un audit : il est réalisé à l’aide d’une grille rédigée par l’ORU-CA à partir des recommandations

existantes (cf. références en fin de rapport). Cette grille collige les informations obtenues lors

d’entretiens réalisés avec des professionnels, les éléments constatés dans chaque

établissement ainsi que des données d’activité, des indicateurs…

- Une enquête auprès des professionnels : elle a pour objectif de recueillir le ressenti des

professionnels par rapport aux situations de tension mais également de mesurer la

connaissance qu’ont les professionnels des dispositifs en place au sein de leur établissement.

Les informations recueillies permettent d’obtenir une vision détaillée des modalités d’adaptation et de

gestion des situations de tension pour chaque établissement.

L’audit est réalisé par des pairs, professionnels de la région en activité. Durant une journée, dans chaque

établissement, deux auditeurs (cadre et médecin) ont rencontré le directeur de l’établissement ou son

représentant, le président de la Commission Médicale d’Etablissement, le cadre et le chef de service des

urgences et/ou les urgentistes, des médecins et cadres d’aval, le gestionnaire de lits, et toute personne

ressource jugée utile par l’établissement.

Les dimensions observées ont été :

- Le processus d’accueil et de prise en charge aux urgences ;

- Le système d’Information aux urgences (GAP, logiciel métier, interfaces…) ;

- Les ressources humaines et le management d’équipe aux urgences ;

- L’organisation des interfaces avec le plateau technique ;

- La culture HET de l’établissement, les indicateurs suivis ;

- La Commission des Admissions et des Consultations Non Programmées, l’organisation de

la gestion des lits, le dispositif HET ;

- La revue des actions mises en œuvre en cas de tension.



6

C. Déroulement de la démarche

L’Agence Régionale de Santé a sollicité les fédérations d’hospitalisation publique et privée afin de recueillir

leur accord pour la participation des établissements de la région à une telle démarche.

L’audit s’est déroulé entre septembre et fin novembre 2015.

D. Restitution des résultats

Les résultats de cet audit sont restitués de la manière suivante :

- Une synthèse provisoire de l’audit a été envoyée à chaque établissement en décembre 2015. Cette

synthèse reprenait des éléments descriptifs de l’activité des services d’urgence des

établissements, les constats réalisés lors de la visite et les actions d’amélioration proposées.

- Une restitution régionale a été présentée à l’Agence Régionale de Santé en décembre 2015.

- Le Plan d’action régional HET a été transmis à l’ARS en janvier 2016 avec les synthèses descriptives

de chaque établissement.

- La synthèse descriptive définitive ainsi qu’un « kit HET » a été adressé à chaque établissement en

janvier 2016.

- Ce Plan d’action régional HET sera diffusé en Champagne-Ardenne par l’Agence Régionale de Santé

au premier trimestre 2016.



7

Plan régional Hôpital En Tension

A. HET en région, les généralités

1. HET : une réalité bien ancrée mais inégalement présente

Depuis l’hiver 2012-2013, les situations de tensions sont devenues de plus en plus présentes et fréquentes

dans les établissements.

Ces situations sont la conséquence de plusieurs phénomènes favorisants : changement de pratique et

d’organisation liée à la tarification à l’activité, réduction capacitaire des établissements de santé, transfert

de charge de la permanence de soins ambulatoire vers les structures hospitalières, situations de tensions

financières des établissements publics, vieillissement de la population…

Ces situations concourent à une réelle désorganisation des établissements de santé et une diminution de

la qualité et de la sécurité des soins proposés à ces patients.

Pour autant, les établissements ne sont pas soumis de la même façon à ces épisodes, tant par leur

fréquence que par leurs conséquences pour l’établissement (criticité).

Le schéma ci-dessous symbolise par une jauge l'impact de ces épisodes de tension pour chacun des

établissements de la région. Il s’agit d’une estimation réalisée à partir des données recueillies lors des

visites sur site.

Schémas représentatifs de la fréquence et de la criticité des épisodes de tension au sein des établissements de la région

Cet indicateur est pris en considération lors de l’élaboration des recommandations propres à chaque

établissement. La fréquence et la criticité des situations de tension permettent de préciser le niveau

d’exigence attendu en ce qui concerne l’organisation de l’établissement.

CH Chaumont

CH Troyes

CH Chalons

CH Charleville

CHU Reims adultes

CH Epernay

CH Langres

GHAM Romilly

CH Sedan

CH St Dizier

CH Vitry-le-François

Cli Courlancy

Cli St André

GHSA Rethel Vouziers



8

2. Adaptation des établissements : une réelle progression en deux ans

Comparativement aux éléments recueillis lors de la réalisation du “Diagnostic des structures d’urgences

de la région Champagne-Ardenne” (RESURCA, septembre 2013)2, les établissements se sont

progressivement organisés pour mettre en œuvre des solutions d’adaptation pour faire face à ces

situations.

Ces solutions d’adaptation sont rendues indispensables pour répondre aux saturations récurrentes des

établissements, mais elles tiennent parfois plus de l’expérimentation ou de solutions au coup par coup

que d’une réelle organisation. On observe effectivement de nombreuses initiatives, souvent intervenant -

dépendantes, mais très peu de formalisation de ces actions et quasi aucune réelle anticipation. Ces

solutions sont mises en œuvre une fois la situation déjà installée et la réactivité des établissements ne

permet souvent pas de trouver des solutions dans les heures suivant la déclaration.

La démarche ANAP “gestion des lits” mise en œuvre dans cinq établissements de la région (Cf. page 14) a

facilité la mise en place d’actions d’adaptation et leur formalisation. Les actions mises en œuvre dans ce

programme sont source de diminution des situations de tension et de leurs conséquences.

3. Audit HET : une démarche révélatrice des faiblesses d’organisation des

établissements

Si comme nous l’avons vu chapitre 1, la tension peut être la résultante d’une augmentation de l’affluence

à l’entrée de l'établissement, elle est le plus souvent liée à des défauts de processus au sein des urgences

et de l’établissement ou à des carences de lits d’aval (figure page 4).

La démarche d’audit HET telle que mise en œuvre dans ce travail permet d’identifier les différentes causes

dans le processus de prise en charge et d’organisation de l’établissement :

Défaut de processus au sein des urgences Carence de lit d’aval

Locaux inadaptés Inadéquation des ressources humaines avec l’activité de la structure Interface avec activités médicotechniques Logistique de brancardage Outil informatique inadapté Tri et orientation aux urgences Formalisation des filières de prise en charge Mise en œuvre d’une filière courte

Sorties tardives, absence d’anticipation des sorties DMS longues Défaut d’organisation transversale augmentant la durée des séjours Insuffisance de ressources humaines Activité programmée non régulée Absence de gestion prévisionnelle des lits Absence de lits dédiés au non-programmé Inadéquation de la capacité en lits Logistique de remise en état des chambres Absence de flexibilité dans l’utilisation des lits Absence de solution d’augmentation capacitaire

2 http://www.resurca.com/wp-content/uploads/2013/07/diagnostic-SU_CA-RESURCA_vf151013.pdf



9

Par cette démarche d’organisation HET, les établissements doivent rechercher à élaborer trois types de

solutions :

- des solutions d’adaptation dans l’aigu permettant de mettre en œuvre des actions curatives,

- des solutions d’anticipation permettant de prévenir la survenue des tensions, par une meilleure

identification des facteurs prédictifs (indicateurs) et la mise en œuvre d’actions précoces

désamorçant la survenue de tension,

- des solutions de fond : réflexions sur le long terme permettant d’améliorer les processus

(commission des séjours longs, planification de l’activité programmée, anticipation des sorties,

amélioration de l’accès aux avis spécialisés et examens complémentaires pour les patients

hospitalisés….).

4. Culture HET des établissements

L’évaluation de la culture HET des établissements s’appuie sur le questionnaire d’enquête diffusé aux

professionnels des établissements ainsi que sur les entretiens réalisés lors des journées d’audit.

HET : un concept perçu différemment selon les professionnels

La problématique HET n’est pas considérée de la même manière que l’on soit professionnel des urgences,

d’un service d’aval ou de la Direction. Sa dimension transversale est fréquemment ignorée et elle est

souvent considérée comme propre aux urgences.

Il faut également souligner l’importance de la dimension humaine dans la perception de la tension et donc

de la variabilité de cette perception : pour un même établissement, dans un même service, la tension sera

perçue différemment en fonction des individus, des expériences…

Une culture HET absente

La culture Hôpital En Tension implique une prise de conscience des professionnels relative à cette

problématique à tous les niveaux de l’établissement (direction, services d’aval, urgences). Elle sous-entend

donc une participation collaborative pour faire face à ces situations.

Un questionnaire d’enquête portant sur la connaissance de la thématique hôpital en tension et des

mesures prises par l’établissement a été distribué aux professionnels des établissements. Le taux de retour

a été variable selon les établissements.

Souvent, la tension hospitalière a été confondue avec une notion mesurant le bien-être au travail, le stress

des professionnels, etc.

Globalement, la tension hospitalière n’est pas ou mal connue, sa fréquence et sa gravité ne font pas l’objet

d’un consensus au sein de chaque établissement.

La communication relative à la tension est rarement structurée; elle fonctionne de manière totalement

informelle dans dix établissements de la région.

La tension hospitalière gagnerait à être expliquée aux professionnels pour être mieux

appréhendée et gérée par les professionnels des établissements.

Les situations de tension et les mesures prises doivent faire l’objet d’une communication (Cf.

Chapitre B.1 page 12).



10

B. Actions locales par établissements

1. Organisation HET des établissements

La nécessité pour les établissements de santé de mettre en place un véritable dispositif Hôpital En Tension

est rappelée dans une circulaire du 14 septembre 20063. En 2013, dans son rapport "Propositions de

recommandations de bonne pratique facilitant l’hospitalisation des patients en provenance des services

d’urgence" le CNUH propose de «formaliser et rendre obligatoire à court terme le plan hôpital en tension

en appui des mesures de gestion des lits. Inscrire cette mesure dans la certification de l’établissement».

La formalisation d’un plan HET permet :

- d’engager l’établissement dans la prise en compte de la problématique de tension hospitalière ;

- de mettre en place des outils d’anticipation aux situations de tension, ayant souvent pour premier

effet d’en diminuer leur fréquence ;

- d’identifier les modalités de gestion de crise (déclenchement, acteurs, moyens…) ;

- d’avoir identifié les actions à déployer en cas de tension, permettant une mise en œuvre facilitée

en période de crise.

Plan Hôpital en Tension : une formalisation insuffisante

Au dernier trimestre 2015, trois établissements ont rédigé un document plan Hôpital En Tension.

Cependant un n’a pas fait l’objet d’une validation institutionnelle, un autre n’a pas fait l’objet d’une

diffusion et n’est donc pas connu des professionnels de terrain et le dernier ne dispose pas de déclinaison

opérationnelle.

Deux établissements sont en cours de rédaction et/ou de mise à niveau d’un dispositif HET et trois

établissements ont posé les bases d’un projet de document.

Les six autres établissements n’ont rien engagé.

Chaque ES doit élaborer un plan opérationnel HET. Ce plan au même titre que le plan blanc est

annexé au règlement intérieur de l’établissement et fait l’objet d’une diffusion et d’une

information dans l’établissement4.

L’ARS inscrit cette obligation dans les CPOM des établissements.

Gestion de crise : une réelle réticence des directions, une ARS en retrait

La prise de conscience des directions de la nécessité de déclencher une cellule de crise est partielle. Les

directions sont souvent réticentes redoutant : d’avoir à répondre de la situation à l’ARS, la mise en

évidence de défaut d’organisation, l’aspect chronophage de la démarche… Très souvent les arguments de

“fausses tensions” ou de phénomène de courte durée à résolution spontanée sont évoqués.

3 CIRCULAIRE N°DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des plans blancs des établissements de santé et des plans blancs élargis 4 Organisation d’un établissement en tension. Recommandation du RESURCA page 12 ; Recommandations FEDORU 2015 - Hôpital en tension page 54



11

L’organisation s’appuie le plus souvent sur la bonne volonté d’un collectif de professionnels

(majoritairement des cadres de santé), œuvrant pour trouver des solutions au coup par coup.

Six établissements ont déjà réuni une cellule de crise opérationnelle associant des professionnels de la

direction, du service des urgences et des services d’aval. La participation de médecins n’est pas

systématique, elle semble pourtant indispensable au sein de ces cellules de crise.

Les tensions sont exceptionnellement signalées à l’Agence Régionale de Santé. Par ailleurs, l’ARS n’exerce

pas à ce jour de rôle d’accompagnement, de suivi et de coordination de ces crises.

Le déclenchement d’une cellule de crise lors des situations de tensions est nécessaire. Ses

missions et sa composition doivent être adaptées à la situation, avec une montée en charge

progressive. Elle doit répondre à des critères préétablis de déclenchement5.

Les situations de tension, le déclenchement et la levée d’un plan sont à déclarer à l’ARS6.

L’ARS occupe un rôle de coordination opérationnelle de ces situations7.

Des indicateurs souvent absents

Peu d’établissements suivent quotidiennement des indicateurs d’activité permettant d’identifier les

situations de tension (en dehors de la seule disponibilité des lits).

Les indicateurs de tension développés par le RESURCA et mis en ligne sur le site de l’ORU-CA sont

inégalement connus et utilisés par les professionnels des établissements.

Par ailleurs, seuls trois établissements ont identifié des indicateurs de déclenchement du plan HET.

La veille d’indicateurs de tension est nécessaire pour mener des mesures d’anticipation et

diminuer la fréquence de survenue des tensions8.

Le déclenchement du plan HET doit répondre à des critères préétablis et partagés s’appuyant

sur des indicateurs d’activité et la disponibilité des lits de l’établissement9.

Une communication de crise insuffisante

La communication est un élément essentiel de la gestion d’une crise. Elle doit être interne et externe à

l’établissement.

Cette communication doit être réalisée aux différentes phases du plan HET. Elle permet d’améliorer la

compréhension du dispositif et l’adhésion des professionnels. Les unités impactées par les actions

d’adaptation doivent être informées de l’évolution du plan et de sa levée. Ces informations sont

nécessaires pour maintenir l’implication de tous lors de ces épisodes de tension.

5 Organisation d’un établissement en tension. Recommandation du RESURCA page 16 6 Ibid. page 13 7 Ibid. page 20 8 Ibid. page 12 ; Recommandations FEDORU 2015 - hôpital en tension page 28 9 Organisation d’un établissement en tension. Recommandation du RESURCA 2015 page 13



12

L’ARS doit être également informée du déclenchement et de la levée des plan HET, ainsi que des actions

mises en œuvre ou difficultés rencontrées, afin de lui permettre le suivi et la coordination de ces situations.

L’ORU-CA a mis à disposition un formulaire de déclaration en ligne pour favoriser les déclarations à l’ARS.

Actuellement l’information au sein des établissements est jugée insuffisante par les professionnels, qui

n’ont souvent pas connaissance des difficultés existantes. Cette communication est souvent réduite à un

mail d’information signalant le manque de lits ou à une communication orale informelle de proche en

proche.

Les plans HET doivent inclure une stratégie et des outils de communication préétablis pour en

faciliter l’usage.

L’ARS doit être informée des déclenchements de plan HET et de leur levée par l’utilisation du

formulaire (www.oru-ca.com).

Des Commissions des Admissions et des Consultations Non Programmées (CACNP) à renforcer

Cette commission (prévue par la circulaire 195/DHOS/01/2003 du 6 avril 2003 relative à la prise en charge

des urgences) a notamment pour objectif de mettre en œuvre des mesures permettant d’anticiper les

situations de saturation de l’hôpital, de garantir la fluidité de la prise en charge en aval des urgences. Dans

son rapport de 2013, le CNUH recommande que « cette commission voit son autorité opérationnelle

affirmée par la gouvernance de l’établissement, et qu’elle dispose de tableaux de bord lui permettant

d’évaluer l’efficacité des mesures concernant l’aval des urgences »10.

42% (6/14) des établissements disposent d’une CACNP, cependant seulement la moitié remplissent

réellement un rôle opérationnel dans la dimension HET.

Les établissements doivent mettre en place une CACNP opérationnelle et inscrire parmi leurs

missions l’évaluation de la gestion des situations de tension (RETEX), la mise à jour et la validation

du plan HET11.

2. Relevé et gestion des lits

Relevé de la disponibilité des lits : outil indispensable à fiabiliser

La connaissance des lits disponibles d’un établissement est un élément important pour les structures

d’urgence, indispensable à l’orientation des patients.

Ce relevé est disponible dans tous les établissements, mais reste parfois confidentiel (disponible

uniquement aux urgences et/ou à la direction). Il est généralement effectué par téléphone à une fréquence

variable (1 à 3 fois par jour). Sa fiabilité reste à améliorer car souvent non conforme à la réalité constatée

dans les services de soins.

10 Propositions de recommandations de bonne pratique facilitant l’hospitalisation des patients en provenance des services d’urgences. CNUH Juin 2013 11 Organisation d’un établissement en tension. Recommandation du RESURCA page18 ; Recommandations FEDORU 2015 – Hôpital en tension page 76



13

Dans certains établissements cette tâche est effectuée par un cadre de santé ou le gestionnaire des lits.

L’utilisation du module « mouvement des patients » du logiciel de gestion administrative du patient n’est

souvent pas pertinente, car ne faisant pas l’objet d’une mise à jour en temps réel.

En période de tension, la fréquence de ce relevé doit être augmentée et la réalisation d’un relevé physique

doit être privilégiée.

Une fois par jour les établissements renseignent leur disponibilité en lits dans le Répertoire Opérationnel

des Ressources (ROR - www.ca-ror.fr). Cette information permet d’avoir une vision régionale de la

saturation des établissements et de participer au calcul des indicateurs HET (www.oru-ca.com).

Un relevé des lits pluri-quotidien doit être réalisé et diffusé à l’ensemble des services de

l’établissement. Il doit faire l’objet au préalable de la rédaction de règles permettant d’avoir des

définitions communes des lits disponibles, occupés, réservés… afin d’en fiabiliser le contenu.

Programme ANAP, gestion des lits

La participation de cinq établissements de la région (CHU Reims, Charleville -Mézières, Châlons en

Champagne, Epernay, Vitry - le -François) au programme de gestion des lits ANAP a permis la création

d’une dynamique et la mise à disposition d’outils structurants permettant de diminuer les situations de

tension.

Gestionnaire de lits, une fonction nécessaire12

Il s’agit d’un ou de plusieurs professionnels qui assistent le directeur d’établissement dans sa mission

d’optimisation du fonctionnement de l’établissement.

Son rôle principal est de maintenir et de diffuser une information précise sur la disponibilité en lits de

l’établissement (en temps réel et en prévisionnel) mais aussi de proposer une assistance à la recherche de

lits, de veiller à l’équilibre entre admissions programmées et non programmées, d’anticiper les situations

de tension, et de proposer une analyse des dysfonctionnements (séjours longs, patients bloquants…)13.

Cette fonction semble indispensable dans les établissements de taille importante (seuil estimé à 250 lits

en Champagne-Ardenne).

Pour assurer efficacité et légitimité du gestionnaire des lits, celui-ci doit :

- être indépendant de la structure d’urgence,

- être doté d’une autorisation déléguée par la CME et la direction,

- bénéficier d’une cellule de coordination permettant, en lien avec la CACNP, d’adapter les règles

de gestion des lits et de gérer les conflits14.

12 La gestion des lits dans les hôpitaux et cliniques, bonnes pratiques organisationnelles et retour d’expérience. MEAH. Avril 2008. 13 Organisation d’un établissement en tension. Recommandation RESURCA page 18 ; Recommandations FEDORU 2015 – Hôpital en tension page 45 14 Organisation d’un établissement en tension. Recommandation RESURCA page 19



14

Cinq établissements sur les quatorze dotés d’une autorisation de médecine d’urgence sont dotés d’un

gestionnaire de lits et/ou d’une cellule de gestion des lits.

Les établissements de taille importante mettent en place un gestionnaire des lits, disposant

d’une autorité et de règles de gestion précises.

3. Actions d’adaptation

A défaut d’une réelle anticipation des situations de tension par les établissements, ceux - ci ont mis en

place des actions d’adaptation de leur organisation. La diversité de ces actions et des modalités de mises

en œuvre démontrent des niveaux d’engagement différents face à des épisodes de tension plus ou moins

critiques. Globalement ces pratiques manquent de formalisation, les rendant parfois fragiles ou trop

individu-dépendant.

Hospitalisation dans un secteur inadapté

Il s’agit souvent de la première mesure prise, permettant d’organiser de manière temporaire la

modification de la spécialisation d’un lit et donc d’utiliser tous les lits de l’établissement quelle que soit la

spécialité dont le patient relève. Cette organisation permet notamment d’hospitaliser des patients de

médecine en secteur chirurgical.

Certaines communautés médicales s’opposent à cette pratique pour des raisons de sécurité du patient et

de responsabilité médicale.

Il s’agit d’une pratique devant être encadrée, tant par des critères de mise en œuvre que par une

identification claire du médecin en charge du patient. Ces règles doivent être validées

institutionnellement. Plusieurs modèles d’organisation différents existent dans la région.

Sept établissements (50%) ont une organisation formalisée. Pour autant celles-ci nécessitent parfois d’être

complétées notamment pour assurer la continuité des soins 7j/7, ou mieux identifier la responsabilité

médicale de ces malades, les pratiques actuelles n’étant pas toujours sécuritaires (patient ne bénéficiant

pas de prise en charge médicale pendant un ou deux jours, pas d’astreinte médicale identifiée les week-

end…).

Le recours à une procédure d’hospitalisation inadaptée doit faire l’objet d’un document

formalisé, validé par les instances, précisant notamment les modalités de continuité médicale des

soins H24.

Augmentation capacitaire temporaire

Il s’agit d’une action pouvant se décliner de diverses manières :

- transformation d’un secteur d’hospitalisation de jour ou de semaine en hospitalisation complète;

- modalités d’admission dans plusieurs services d’un ou plusieurs patients au-delà du nombre de

lits habituellement installés;

- réouverture d’un secteur ou de lits fermés.



15

Ces mesures doivent éventuellement être parfois accompagnées d’une organisation spécifique de renfort

en personnel soignant.

L’ensemble doit faire l’objet d’une formalisation précise et d’une diffusion vers les secteurs concernés

pour assurer sa mise en œuvre opérationnelle rapide avec l’adhésion des équipes.

C’est une mesure mise en œuvre assez largement dans la région :

- transformation de secteurs : cinq établissements ;

- augmentation du nombre de lits dans des unités de soins : sept établissements ;

- réouverture de secteur : deux établissements.

Le recours à une augmentation temporaire de la capacité en lits doit être envisagé, et faire

l’objet d’une description opérationnelle dans le plan HET.

Améliorer l’organisation des unités (fluidité, anticipation des sorties…)

Il s’agit de la mise en œuvre de mesures à effet immédiat, destinées à fluidifier la prise en charge en MCO

telles que : favoriser les sorties et admissions matinales, anticiper les sorties, accélérer les sorties par la

mise en place de salon de sortie, dynamiser la recherche de solution d’aval (SSR, EHPAD), retarder

certaines hospitalisations programmées non urgentes…

Certaines de ces mesures sont mises en œuvre dans les établissements de la région, mais de manière très

inégales, sans être coordonnées et surtout en fonction de la bonne volonté de chaque professionnel.

Les établissements rédigent une procédure de libération des lits, sous la forme d’une check-

liste précisant les différentes mesures à mettre en place et à décliner dans chaque unité par le

cadre de proximité.

Mobilisation des établissements de proximité (MCO, SSR, EHPAD)

Il s’agit d’une mesure consistant à informer les établissements de proximité pour éviter des transferts

pouvant être différés, ou permettant de solliciter l’appui des établissements voisins.

Douze établissements ont recours à cette mesure.

Certains établissements doivent explorer la possibilité de trouver un partenariat d'entraide avec

l’établissement privé de proximité lors des périodes de tension. Il est souhaitable que ce partenariat fasse

l’objet d’un accord préalable en dehors d’une période de crise.

Les établissements doivent chercher à mobiliser les établissements de santé de proximité. Cette

mesure peut également être mise en œuvre par l’ARS par le déclenchement d’une organisation de

« tension solidaire »15.

15 Organisation d’un établissement en tension. Recommandation RESURCA page 21



16

4. Amélioration de l’organisation des établissements

Lors de cette démarche d’audit dans les établissements, nous avons cherché également à analyser les

différentes organisations participant à la prise en charge du patient non programmé en dehors du

processus de la structure d’urgence. Cette analyse nous a amené à identifier certaines actions

d’amélioration.

Plusieurs organisations sont concernées :

Organisation des filières de soins des patients non-programmés :

Plusieurs établissement de la région ont un mode d’organisation de leur activité non-programmée qui

s’appuie quasi exclusivement sur leur structure d’urgence. Cette organisation si elle n’est pas couplée à

une capacité en lits réservée à ces patients, présente à l’évidence le risque de générer des situations de

tensions.

Certains établissements ont un taux d’hospitalisation après passage aux urgences élevé, doublé d’une

proportion des hospitalisations provenant des urgences (Rapport nombre d’hospitalisations après passage

urgences / nombre de séjours MCO) élevée. Ces établissements sont plus à risque de présenter des

épisodes de tension (Cf. graphiques N° 2 et N°4 pages 51-52).

Il est souhaitable pour la qualité de prise en charge que l’établissement organise des filières soins de

certains de ces patients non-programmés en évitant le passage aux urgences. C’est le cas notamment de

la filière gériatrique, obstétrique et de certaines pathologies à évolution lente (décompensation de

maladie chronique…).

Plusieurs de ces éléments ont fait l’objet de recommandation du CNUH16.

Les établissements doivent autant que possible structurer les filières de prise en charge des

patients non-programmés, afin d’éviter un recours à la structure d’urgence.

Une capacité en lits « réservés » à l’activité non-programmée doit être envisagée pour les

établissements s’appuyant majoritairement sur leur SU pour l’activité non-programmée.

Les patients provenant d’un autre service d’urgence ou d’un court séjour, transférés dans un

établissement de recours ne doivent pas passer par la SU de ce dernier.

Organisation de la prise en charge de patients polypathologiques

Certains établissements ont structuré l’organisation de leurs unités médicales et chirurgicales vers une

hyperspécialisation. Ils ne disposent plus d’unité permettant l’accueil et la prise en charge de patients

polypathologiques (souvent âgés). Ces patients sont alors difficiles à orienter à la sortie des urgences et ne

trouvent parfois d’issue qu’à l’UHCD.

Les établissements identifient une organisation (lieu et responsabilité médicale) permettant la

prise en charge des patients polypathologiques.

16 Comment améliorer le flux au service des urgences. CNUH Janvier 2013



17

Recours aux avis spécialisés

Le recours aux avis spécialisés en urgence ou de manière différée dans les 48h suivant le passage aux

urgences peut permettre d’éviter certaines hospitalisations.

Par ailleurs, la difficulté d’obtenir un avis spécialisé pour les patients hospitalisés (consultation inter-

service) ou un examen complémentaire (imagerie, exploration fonctionnelle) est citée par certains

établissements comme étant source d’allongement de la durée d’hospitalisation.

Les établissements doivent organiser selon les besoins, l’accès facilité aux avis spécialisés

pour les patients hospitalisés et dans des délais raccourcis pour les patients sortant des

urgences sous condition de cet avis complémentaire.

Fluidité de la sortie des patients

Plusieurs établissements ont identifié l’existence d’IP-DMS élevés, de séjours longs, pour lesquels des

mesures sont parfois mises en place, associant cadres, assistantes sociales… pour trouver des solutions au

cas par cas.

La mise en place de commission des séjours longs, mettant en œuvre une véritable analyse des causes

serait souhaitable, afin de permettre l’évolution des organisations17.

Les établissements confrontés à des séjours longs en nombre important doivent chercher à

mettre en œuvre une analyse des causes permettant des changements de pratique.

Missions et positionnement de l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée

Certaines UHCD dans la région présentent des atypies de fonctionnement : taux d’occupation

extrêmement élevé (jusqu’à 300%), variation capacitaire importante (multipliée jusqu’à 4 fois, servant de

lits tampons), indications détournées (faisant office d’USC…), durée de séjour longue.

L’UHCD répond à des indications de recours précises qu’il faut respecter18. L’UHCD ne doit pas être la

solution de réponse à une défaillance d’organisation de l’établissement. Ce type de pratique tend à

augmenter les situations de tension et à altérer la sécurité des patients nécessitant réellement une prise

en charge en UHCD.

Les établissements concernés doivent mettre en place un règlement de fonctionnement de

l’UHCD validé par l’établissement. Une analyse de la pertinence des hospitalisations à l’UHCD

peut permettre de mieux identifier les problématiques.

Démarche de création des Groupements Hospitaliers de Territoire

La création des GHT doit être une nouvelle opportunité pour réfléchir les filières de prise en charge au-

delà de l’établissement, au sein du territoire, pour en améliorer la qualité, la sécurité et la fluidité.

Les GHT peuvent également permettre une organisation différente de la médecine d’urgence, favorisant

l’exercice territorial pour venir en appui des équipes en difficulté de recrutement.

17 La gestion des lits dans les hôpitaux et cliniques, bonnes pratiques organisationnelles et retour d’expérience. MEAH. Avril 2008 18 Instruction N°DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010



18

5. Structures d’Urgences

Infirmier d’Orientation et d’Accueil (IOA)

Les missions de l’IOA sont d’accueillir, d’évaluer, de procéder au tri des patients arrivant aux urgences et

de décider du lieu de soin le plus adapté. Il s’agit d’un rôle essentiel et structurant pour le flux des urgences.

Ce rôle est modulé en fonction de l’activité du service d’urgence.

L’existence de la fonction, les moyens qui lui sont alloués et la réalisation d’une priorisation à partir d’un

outil formalisé sont les éléments qui ont fait l’objet d’une analyse lors de l’audit.

Les établissements doivent mettre en place une fonction IOA efficiente, selon leur niveau

d’activité. En l’absence d’IOA, l’établissement doit s’organiser pour réaliser un accueil infirmier et

une priorisation formalisée des patients.

Accueil administratif aux urgences

Il est souhaitable que la création du dossier administratif lors de l’accueil du patient soit réalisée par un

personnel administratif dont l’amplitude horaire de présence varie en fonction de l’activité du SU. Cette

tâche administrative doit être réalisée dans la même unité de lieu que le SU afin d’assurer la sécurité et la

continuité des soins.

Ressources médicales des structures d’Urgence

L’inadéquation entre l’activité et les effectifs est le facteur le plus souvent mis en avant par les équipes d’urgences en tensions19. Ce déficit est source d’épuisement des équipes en place, ayant des impacts sur l’organisation par manque d’investissement et/ou le recours à l’intérim.

On dénombre un total de 32 ETP médicaux vacants dans neuf établissements, dont six sont en déficit de 30 à 40% de leur effectif cible (calculé à partir de l’organisation médicale validée par l’établissement et sur le base d’un temps de travail de 48h/semaine).

Les établissements doivent poursuivre leurs efforts de recrutement d’urgentiste, la piste de réflexion d’exercice territorial doit être abordée.

Locaux des urgences

Lors de l’audit, les locaux ont été évalués sur la zone d’accueil, le nombre de salles d’examen, le nombre

de postes de SAUV, comparativement aux recommandations SFMU en vigueur.

Neuf établissements ont des locaux évalués non conformes, dont sept ont prévu des travaux résolvant au

moins partiellement cette non-conformité (Cf. tableau 1 page 53).

Cinq établissements ont dans leurs préconisations une action spécifique sur la dimension architecturale

car touchant à la zone d’accueil ou impactant fortement la fluidité du service.

19 Propositions concernant le diagnostic des services d’urgences en tension. CNUH 2013.



19

Optimiser l’utilisation du système d’information aux urgences

Les RPU (résumé de passage aux urgences20) dépendent de la qualité des informations saisis dans le logiciel

urgences. Les RPU sont obligatoires depuis juillet 201421. Certains services ont une utilisation minimaliste

de leur logiciel, source de RPU de mauvaise qualité. Les RPU représentent aujourd’hui l’unique source de

données permettant l’analyse d’activité des SU, mais également le calcul des indicateurs HET.

Les établissements doivent mettre en œuvre les moyens nécessaires pour permettre une

transmission exhaustive des RPU de qualité.

Optimiser les liens fonctionnels avec imagerie et biologie

Le CNUH rappelle que le recours aux examens complémentaires doit être en adéquation avec la temporalité de la démarche diagnostique22.

Le délai d’obtention des examens et de leurs résultats doit être compatible avec la prise en charge en urgence, y compris si les examens doivent être réalisés sous convention sur un autre site.

Les établissements doivent améliorer leurs organisations pour permettre des délais d’accès aux examens complémentaires et à leurs résultats compatibles avec la prise en charge en urgence.

Analyser la pertinence des hospitalisations après passage aux urgences

Deux établissements ont un taux d’hospitalisation supérieur à 30% (moyenne régionale à 23%) et quatre

établissements ont une proportion d’hospitalisations provenant des urgences (Rapport nombre

d’hospitalisations après passage urgences / nombre de séjours MCO) supérieure à 50% (Cf. graphique N°4

pages 51-52).

Ces chiffres élevés dénotent d’une organisation hospitalière atypique utilisant le SU comme point de

passage obligatoire pour leurs hospitalisations non programmées, associé parfois à une activité

programmée faible.

Les établissements concernés doivent procéder à une analyse de la pertinence des hospitalisations après passage aux urgences, afin d’améliorer l’organisation de leurs filières de soins.

20 http://www.oru-ca.com/presentation-rpu/ 21 Arrêté du 24 juillet 2013. AFSH1320206A 22 Propositions concernant le diagnostic des services d’urgences en tension. CNUH 2013.



20

C. Actions régionales

La réalisation de cet audit a permis la mise en évidence de certaines actions qui s’appliquent à

l’ensemble des établissements ou à son pilotage régional au sein de l’ARS.

Les établissements déclarent leurs épisodes de tension à l’ARS23 Ils utilisent le formulaire de déclaration disponible sur www.oru-ca.com. Cette déclaration permet à l’ARS d’avoir connaissance de ces situations et d’exercer son rôle d’accompagnement. L’ARS exerce un rôle de coordination régionale des épisodes de tension24. Au sein de leur GHT, les établissements intègrent la dimension territoriale dans l’organisation des filières des soins de leur activité non-programmée, et pour faciliter leur recrutement médical en organisant un exercice territorial de la médecine d’urgence. L’ARS inscrit dans le CPOM des établissements la nécessité de rédiger un plan HET et de déclarer ses situations de tension. L’ARS organise un RETEX régional de la période hivernale associant les établissements24.

23 Organisation d’un établissement en tension. Recommandation du RESURCA page 13 24 Ibid. page 21




21

D. Tableau Synthèse Plan d’action HET

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22

Éléments comparatifs régionaux

Graphique N°1 : Activité des services d’urgence et évolution

Graphique N°2 : Passages aux urgences par mode de sortie - 2015

La fiabilité des données est très faible pour les cliniques Courlancy et Saint André (données RPU non saisies).

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Part des RAD Part des mutés Part des transférés Moyenne



23

Graphique N°3 : Part des lits mobilisés par les hospitalisations

provenant des urgences au quotidien

(Ratio nombre moyen d’hospitalisations après passage urgences / nombre de lits de Médecine et Chirurgie de l’établissement)

Graphique N°4 : Part des hospitalisations provenant des urgences (données 2015)

(Rapport nombre d’hospitalisations après passage urgences / nombre de séjours MCO)

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24

Tableau N°1 : Nombre de salles d’examens Urgences par établissement

et nombre de salles théoriques selon les recommandations SFMU

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Nb de salles (poste SAUV non compris) 10 14 5 24 8 6 5 6 7 5 10 15 4 3

Nb salles théoriques 9-13 14-21 7-10 16-24 5-8 7-11 4-7 7-11 7-10 5-8 9-13 18-27 5-7 4-7

Nb postes SAUV 2 4 2 0 2 1 1 2 1 1 2 3 2 1



25

Annexes

Annexe 1 : Lettre de mission



26

Annexe 2 : Les outils

Outil de conception de Plan hôpital En Tension :

www.hopital-en-tension.fr

Recommandation RESURCA :

http://www.resurca.com/wp-content/uploads/2015/10/Reco_HET_RESURCA-2015_vf.pdf

Indicateurs en tension ORU-CA :

http://www.oru-ca.com/indicateur-1/

Fiche de déclaration HET :

http://www.oru-ca.com/declarer-une-tension/

Annexe 3 : Les références

Diagnostic des structures d’urgences de la région Champagne-Ardenne – RESURCA 2013

http://www.resurca.com/wp-content/uploads/2013/07/diagnostic-SU_CA-

RESURCA_vf151013.pdf

Organisation d’un établissement en tension - Recommandation régionale - RESURCA 2015


Programme national de gestion des lits – ANAP 2013 http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/detail/actualites/programme-national-de-

gestion-des-lits/

Propositions de recommandations de bonne pratique facilitant l’hospitalisation des patients en

provenance des services d’urgence – CNUH 2013

Recommandation FEDORU 2015 - hôpital en tension http://www.fedoru.fr/wp-content/uploads/2015/11/Recommandations-HET-FEDORU-V2-2015.pdf

La gestion des lits dans les hôpitaux et cliniques, bonnes pratiques organisationnelles et retour d’expérience. MEAH. Avril 2008

Comment améliorer le flux au service des urgences - CNUH 2013

Propositions concernant le diagnostic des services d’urgences en tension - CNUH 2013.

http://www.hopital-en-tension.fr/


http://www.oru-ca.com/indicateur-1/

http://www.oru-ca.com/declarer-une-tension/

http://www.resurca.com/wp-content/uploads/2013/07/diagnostic-SU_CA-RESURCA_vf151013.pdf

http://www.resurca.com/wp-content/uploads/2013/07/diagnostic-SU_CA-RESURCA_vf151013.pdf


http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/detail/actualites/programme-national-de-gestion-des-lits/

http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/detail/actualites/programme-national-de-gestion-des-lits/

http://www.fedoru.fr/wp-content/uploads/2015/11/Recommandations-HET-FEDORU-V2-2015.pdf

http://www.fedoru.fr/wp-content/uploads/2015/11/Recommandations-HET-FEDORU-V2-2015.pdf



27

Annexe 4 : Glossaire

ANAP : Agence Nationale d’Appui à la Performance

ARS : Agence Régionale de Santé

CH : Centre Hospitalier

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CME : Commission Médicale d’Etablissement (public) - Conférence Médicale d’Etablissement (privé)

CNUH : Conseil National de l’Urgence Hospitalière

DMS : Durée Moyenne de Séjour

EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes

ETP : Equivalent Temps Plein

FEDORU : FEDération des Observatoires Régionaux des Urgences

GAP : Gestion Administrative du Patient

GHAM : Groupement Hospitalier Aube – Marne (CH de Romilly-sur-Seine)

GHSA : Groupe Hospitalier Sud Ardennes (CH de Rethel-Vouziers)

HAD : Hospitalisation A Domicile

IOA : Infirmier Organisateur de l’Accueil

MEAH : Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitalier

MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique

ORUCA : Observatoire Régional des Urgences Champagne-Ardenne

PDSA : Permanence Des Soins Ambulatoire

RAD : Retour à domicile

RESURCA : Réseau des Urgences – Champagne-Ardenne

ROR : Répertoire Opérationnel des Ressources

RPU : Résumé de Passage aux Urgences

SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente

SFMU : Société Française de Médecine d’Urgence

SI : Système d’Information

SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

SU : Structure d’Urgences

UHCD : Unité d’Hospitalisation de Courte Durée

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