PLACE DE L’ASSURANCE PRIVEE DANS LA MISE EN ŒUVRE D’UNE

ASSURANCE MALADIE DITE UNIVERSELLE

37ème Assemblée Générale de la FANAF

YAOUDE (CAMEROUN) 23-28 Février

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ASSURANCE MALADIE 2

- Un des principaux mécanismes de financement permettant d’améliorer l’accès aux services de santé

Tout en offrant une protection contre les risques financiers

EN AFRIQUE

- Plusieurs pays s’emploient à mettre sur pied et financer des programmes d’AMU

• I - SITUATION DE LA COUVERTURE MALADIE EN COTE D’IVOIRE

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DONNÉES GÉOGRAPHIQUES

• Superficie: 322 462 km2

• Population: 22 ooo ooo habitants (57% en milieu rural)

• Indice de développement humain = 0,4 (170ème /182)

• Taux d’accroissement annuel=3, 3%

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SYSTÈME DE SANTÉ IVOIRIEN

– 19 régions sanitaires, 79 districts sanitaires

– Infrastructures publiques: • 1910 établissements de premier contact, • 66 Hôpitaux Généraux, • 17 CHR • 4 CHU et • 5 Institut Nationaux Spécialisés.

– Infrastructures privées: • 2036 établissements dont 13 polycliniques

– 5 733 cadres supérieures de la santé (médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes),

– 13 527 paramédicaux

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SYSTÈME DE COUVERTURE MALADIE

Plusieurs systèmes autonomes assurent partiellement la couverture médicale de la population

a) Régime de gratuité ciblé

b) Le régime de protection des fonctionnaires et autres agents de l’Etat

c) Le régime de protection des travailleurs du secteur privé et assimilés

d) Le régime d’assurances volontaires

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Régime de gratuité ciblée des soins

Régime de gratuité ciblé en cours est instauré au profit du couple mère-enfant. (accouchement et ses complications afférentes notamment la césarienne)

les pathologies les plus fréquentes chez les enfants de 0 à 5 ans ;

les urgences médico-chirurgicales au niveau de toute la pyramide sanitaire.

le paludisme qui représente plus de 60% de taux de mortalité

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Le régime de protection des fonctionnaires et autres agents de l’Etat

• MUGEFCI (Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de l’Etat), elle est destinée à l’ensemble des fonctionnaires et a pour cible 400 000 Bénéficiaires.

• Mutuelle des agents du Trésor public • Mutuelle des Agents des Impôts • FPPN (Fond de Prévoyance de la Police Nationale)

compte environ 100 000 bénéficiaires • FPM (Fond de Prévoyance Militaires) compte

environ 96 000 bénéficiaires

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Le régime de protection des travailleurs

du secteur privé et assimilés

La CNPS (Caisse Nationale de Prévoyance Sociale)

Prend en compte les travailleurs du secteur privé et assimilés et leurs ayant droit (479 711 salariés en 2002)

Elle gère trois principales branches que sont: Les prestations familiales

L’assurance maternité

Le risque professionnel

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Le régime d’assurances volontaires 10

• Plus d’une vingtaine de compagnies d’Assurances régies par le Code CIMA, offre une couverture aux individus, aux entreprises et regroupements associatifs

• Les mutuelles de santé des entreprises en auto assurance

• Les mutuelles de santé ayant concédé la gestion à un opérateur privé

• Les associations de gestion communautaires • Certaines ONG

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DIAGNOSTIC

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MENACES ET CONSÉQUENCES

• Désorganisation du système de santé par le conflit post électoral (Pillages matériels, Destruction des infrastructures, pénuries diverses, perturbation du fonctionnement…)

• Niveau de financement bas (Moins de 5% au lieu de 15%)

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MENACES ET CONSÉQUENCES

• Le taux brut de mortalité (TBM) est passé de 12,3‰ en 1988 à 14‰ en 2006 (la dégradation continue des conditions de vie de la population, les causes liées au mode de vie moderne :consommation excessive d'alcool, accidents divers, mauvaise nutrition), la recrudescence des grandes endémies tropicales, et le VIH/Sida

• La mortalité infanto-juvénile atteignait le taux de 125‰ en 2005

• La mortalité maternelle, reste encore à un niveau élevé, avec 543 décès pour 100.000 naissances vivantes en 2005.

• Quant au VIH/Sida, le rapport 2008 de

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OPPORTUNITÉS

• Groupe Consultatif pour la Côte d’Ivoire a permis de réunir 8,6 milliard USD pour financer les PND 2012-2015

• La volonté politique (2013 année de la santé)

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II - DE LA NECESSITE D’UNE ASSURANCE MUTUELLE UNIVERSELLE (AMU) ++++

Créée par décret N° 2002-194 du 02 avril 2002,

OBJECTIFS DE L’AMU

1. Assurer une meilleure qualité de soins

2. Améliorer la qualité de vie des populations et des agents de santé par la revalorisation de leur traitement

3. N’assurer que le financement des soins de santé en dehors de tout investissement relevant de la fonction régalienne de l’Etat

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ENJEUX DE L’AMU

• Meilleurs résultats de santé

• Bien-être social et économique

• Réduction des dépenses indirectes et imprévues des ménages

• Amélioration des résultats du système de couverture maladie privé en tant que système complémentaire.

• L’informatisation des dossiers médicaux et les nouvelles technologie permettront à moyen terme de créer de nouveaux réseaux nationaux bénéfiques et efficaces

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III - PLACE DE L’ASSURANCE MALADIE PRIVÉE DANS L’APPROCHE ET LA MISE

EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE DE L’AMU

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• En amont de la planification:

– Rôle décisif de l’Etat

• En aval de la planification:

– Implication de tous les acteurs pour aboutir à des décisions concertées, consensuelles

– Gérer les attentes

– Trouver un terrain d’entente pour des groupes dont les intérêts sont divergents

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• C’est dire que, notre concept voudrait que l’approche de la mise en œuvre opérationnelle de l’assurance maladie en Côte d’Ivoire, se fasse de manière concertée entre les concepteurs de l’assurance maladie privée que vous êtes et ceux à qui sera confiée la tâche de mettre en place l’assurance maladie universelle, afin de fournir aux décideurs politiques, une assistance pratique axée sur l’action consensuelle

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• Identification des défis à venir par une démarche participative

• Fixation des étapes réalistes et élargissement des régimes d’assurances pour plus d’équité,

d’efficacité et de durée

• Recherche de solutions pour élargir la capacité de financement

• Amélioration les résultats de la couverture maladie privée

• Permettre aux systèmes de couverture maladie privés de produire de bien meilleurs résultats en

tant que système complémentaire

AXES DE REFLEXION

• Parmi tant de sujet pouvant être soumis à réflexion en la matière, nous pouvons évoquer et soumettre à votre expertise ces quelques 8 items, car l’objectif n’est pas l’exhaustivité, mais plutôt d’évoquer dans un premier temps, certains concepts et options possibles, afin de démontrer la faisabilité consensuelle de cette approche solidaire

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1 LA FAISABILITÉ DU SYSTEME D’ASSURANCE MALADIE UNIVERSELLE

• Cet item devra répondre aux objectifs suivants :

Identifier les principales conditions politiques, financières et socioculturelles indispensable à la mise sur pied d’un système d’assurance maladie dans notre pays ;

Evaluer les fossés et les obstacles au développement de l’assurance maladie en fonction du contexte politique, financier et socioculturel ;

Préparer le terrain pour combler ces fossés, renverser les obstacles en s’appuyant sur le processus politique, les stratégies de financement et les questions

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2 L’IDENTIFICATION ET LE CHOIX DES MECANISMES DE FINANCEMENT/ 24

• Identifier de façon exhaustive toutes les possibilités actuelles et innovantes des mécanismes de financement de l’assurance maladie

• Comprendre les forces et les faiblesses de chaque mécanisme de financement, en

fonction des objectifs que nous nous sommes fixés en matière de « FINANCEMENT

UNIQUEMENT DES SOINS DE SANTÉ. »

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3 IDENTIFICATION DES POPULATION DEVANT BENEFICIER DE LA COUVERTURE

SANTE /25 « LA SOLIDARITE ET LA FRATERNITE »

– Les principales ressources de financement des soins de santé se trouvent au sein des collectivités

– Développer le sens de la solidarité de chacun, mais aussi son sens de responsabilité vis à vis du bien public

– Facteur essentiel d’éveil de la conscience sanitaire et devrait entraîner à terme, des changements de comportements individuels favorables à l’élévation du niveau de santé des populations

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• Aussi nous faudra t-il :

• Déterminer les différents types de populations devant être couverts par l’assurance maladie

• Déterminer les modalités de financement des populations difficiles à atteindre, (personnes à faible revenu, vivant en milieu rural ou travaillant dans le secteur informel de l’économie )

• Etablir des compromis entre l’élargissement de la couverture maladie et les prestations

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4 LA PROBLEMATIQUE DES PRESTATIONS ET DE LA MAITRISE DES COUTS

• La résolution de cette problématique repose sur la réponse donnée aux objectifs ci après :

• Déterminer les services et leur degré de couverture, (qui devraient être couverts par l’enveloppe des prestations tant chez les fournisseurs de soins des établissements publics, en fonction de la pyramide sanitaire, que dans les formations sanitaires privées;)

• Fixer le coût des prestations en fonction non seulement des différents niveaux de la pyramide sanitaire, mais aussi en fonction de la classification des structures médicales privées

• Proposer des méthodes de maîtrise des coûts faisant appel aux technologies de restitution en temps réel de l’information et de la communication;

• Etablir des compromis entre prestations, couverture de la population et méthodes de maîtrise des coûts.

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5 LE RECRUTEMENT, LA SELECTION ET LE PAIEMENT DES PRESTATAIRES DE SANTE

• Sur la base d’une procédure de conventionnement avec les structures de prestation de soins, nous devons :

– Identifier, sélectionner et s’adjoindre les services des prestataires de santé ;

– Isoler et corriger éventuellement tous les systèmes de paiement

– Prédéfinir les conséquences opérationnelles et financières des différents systèmes de paiement des prestataires

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6 PROPOSER UNE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE

• Il s’agira :

• D’identifier les fonctions indispensables à l’administration d’un régime d’assurance maladie,

• D’évaluer de manière critique les dispositions institutionnelles existantes dans notre pays, afin de combler les insuffisances ;

• D’isoler et rendre opérationnel les caractéristiques organisationnelles fondamentales permettant à l’assurance maladie de se développer dans un environnement de motivation et de responsabilité individuelle.

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7 METTRE EN OEUVRE DE L’ASSURANCE MALADIE UNIVERSELLE

• Elle repose sur :

• L’appropriation des principales fonctions nécessaires et indispensables pour administrer un régime d'assurance maladie ;

• Le choix des options qui permettront l’exécution de ces fonctions

• L’identification des forces et des faiblesses opérationnelles du régime d'assurance maladie à mettre en place

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8 LE SUIVI ET EVALUATION DU REGIME D’ASSURANCE MALADIE

« Si la faisabilité constitue la clé de voute de l’ensemble du projet, le suivi et l’évaluation constituent les fondations. »

• Maitriser les instruments de recueil restitution

de l’information que les exploitants, les gestionnaires et les évaluateurs des régimes d'assurance maladie emploient pour en analyser le fonctionnement et en mesurer les avancées.

• Cibler la provenance des données employées dans le contrôle et l'évaluation des régimes d'assurance maladie.

• Exploiter ces données pour prendre des décisions factuelles qui amélioreront le

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CONCLUSION

• Même si notre approche de résolution du problème est présentée de manière séquentielle en vue de traiter chacun des items étape par étape, il convient de préciser qu’ils entretiennent tous entre eux une étroite interdépendance.

• Dans la perspective d’une approche régionale, voire africaine, cette démarche pourrait être appliquée à chaque pays en fonction de ses réalités socio-économiques et culturelles

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• « L’avancement de l’intégration économique et juridique régionale est garant du progrès

de l’harmonisation sociale. L’étape qui suit la solidarité juridique, économique et sociale et la prospérité transnationales est celle d’une vision régionale pour les soins médicaux ».

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« Tout ce qui n’est pas réalisé semble impossible »

Nelson Mandela

MERCI DE VOTRE ATTENTION

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ADRESSE ET CONTACTS

• Pr SANGARE Ibrahima Séga

• Pr d’urologie à l’UFR des sciences médicales d’ABIDJAN, Andrologue, Sexologue

Expert agréé près les tribunaux de COTE d’IVOIRE

Médecin conseil d’Assurances

• Tel: (225)05 01 92 90 / (225)03 32 98 07

• Email: issang2000@yahoo.fr

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