Dr P.E Colombo, A. Mourregot et P. Rouanet

CRLC Val D’Aurelle

Montpellier

Place du « staging » ganglionnaire dans les cancers du col utérin en 2013

Montpellier, le 24 Janvier 2013

Cancers du col utérin et staging ganglionnaire

• Tumeurs lymphophiles

• Valeur pronostique ++

• Impact thérapeutique

– Rôle thérapeutique très controversé du curage chirurgical

– Dicte les champs de radio(CT)thérapie +++

– Pas de RT-CT LAo en l’absence d’atteinte prouvée ou suspectée

94 %

64 %

35 %

89 %

59 %

27 %

Morice, Gynecol Oncol 1999, 73:106-110

N+ pelviens N+ LAo

Stade I Ia1 sans ELV 1%

< 1%Ia1 avec ELV 8%

I1a2 8%

Ib1 12 à 25%8-10%Ib2

15-25%Stade II IIa 30%

IIb 50%

Stade III ou IV

50 à 100% 15 à 100%

30 à 50% 10 à 25%

Risque d’atteinte ganglionnaire en fonction du stade FIGO

Cancers du col utérin et staging ganglionnaire

Michel, Obst Gynecol, 1998;91(3)Alvarez, Gynecol Oncol, 1991;43

Benedet, Obst Gynecol, 1996; 87(6)Sonoda, Gynecol Oncol, 2003,91

Cancers du col utérin et staging ganglionnaire

2 situations possibles :

���� Stades débutants (tumeurs < Ib2)• « Staging » pelvien (à partir de Ia2 ou I1a1 avec emboles)

• Lymphadenectomie pelvienne première

• Progrès : développement de la technique du GS

���� Stades localement avancés (à partir de T1b2):• Évaluation lombo-Aortique indispensable

• Dicte les champs de R-CT

• Travaux actuels : indications de curage LAo / données du PET-TDM

Histoire naturelle

Para-aortique gauche (n=23)

> AMI isolé dans 8 cas

Michel et al; Obstet Gynecol 1998

LA+Total 8% (n=32)

Risque d’envahissement ggl LAo• Si Tumeur < 2 cm = 3%• Si ganglions iliaque positif : 26%• Si ganglions iliaque négatif = 0,9%

Iliaque+ n=106 25%

Isolé= 18,5%avec Lao+

7%

Inter-aortico-cave(n=12)

Pré-sacré (n=8)

421 Kcol stades Ib – IIChirurgie première Curage Iliaque et LASuivi de RT110 N+ 26%

Latéro-cave (n=5)

72%

37%

25%

16%

Stades avancés

- À partir de quel stade ?

� IB2 (tumeur de + de 4 cm) et/ou en cas de N+ pelvien

- Jusqu’ou aller ?

� Niveau de l’artère mésentérique inférieure / veine rénale gauche (ganglions supra mésentériques)

� Possibilité de N+ sous-rénaux dans 31 % des cas en l’absence d’atteinte des ganglions sous-mésentérique (100 pts sur 16% de LAo +)

- Comment? Pet-TDM > IRM > TDM � quelles indications de curage?

Gil-Moreno A et al; Gynecol Oncol 2012

Staging ganglionnaire pour les stades avances

PET en iliaque PET en LAo Curage LAo+(histologie)=FN

Négatif Négatif 9%

Positif Négatif 22%

Positif Positif 0%

Négatif Positif 0 à 25%

Indications à l’ère du PET-TDM

���� Taux global de FN du PET/scann en position Lao = 12% (8-14%)

���� Dans plus de 50% la ou les métastases ganglionnaires sont > 5 mm

Valeur du PET/TDM par comparaison aux données du curage

OUI +++

OUI + mais tenir compte de la morbidité/ délai/ ATCD/urgence (saignement)

NON ++ (peu de FP)

OUI +/- (rare éliminer un FP)

INDICATIONS DE curage LAo

Gouy S et al, Lancet Oncol 2012Uzan C Oncologist 2011

Techniques

Trans-péritonéal Rétro-péritonéal

Avantages - Abord des différents sites Lao- Curage iliaque si nécessaire- Faible risque de lymphocèle

- Possible quelque soit morphologie- Bon abord para-aortique et para-iliaque gauche

Inconvénients - Difficile si BMI élevé- Adhérences et ATCD chirurgicaux

- Risque de lymphocèle malgré fenestration- Régions moins accessibles (inter-aortico-cave pré et latéro-cave)- Conversion (si ouverture péritonéale)

Chirurgie mini-invasive : abord cœlioscopique ou robotique

Dargent D et al Gynecol Oncol 2000Querleu D et al Cancer 2000

Abord rétro-péritonéal

Techniques

Raffinements techniques

Abord rétro-péritonéal à « Trocart unique »Gelpoint Applied™

S. Gouy et al Am J Coll Surg 2012S. Gouy et al Gynecol Oncol 2011

Abord rétro-péritonéal robot-assistéNarducci et al Gynecol Oncol 2009

Techniques

Raffinements techniques

Abord trans-péritonéal robot-assisté

Positionnement des trocarts:Robot à la têteOptique 12 (3 cm>pubis)8 mm bras 1 et D: FIG et FIDTrocart assistant ou 4ième bras flanc droit

Curage lombo-aortique isolé (tête)

Curage lombo-aortique associé à une procédure pelvienne

Lambaudie et al, Surg Endosc 2012

STADES DEBUTANTS

Avantages potentiels :

- Possibilité de voies de drainage aberrantes en dehors territoire iliaque externe et sous-veineux

- « Ultra-staging » du GS (coupes sériées et IHC)

- Diminution de la morbidité d’un curage complet

- Examen extemporanné

Technique du ganglion sentinelle

STADES DEBUTANTS

SENTICOL -1• 139 patientes incluses (25N+)

• Double détection (isotope + bleu) avec curage systématique

• Résultats*:

– Tx de détection unilatéral 98%, bilatéral 76,5%

– 2 FN (23/25) ; Se 92%; VPN 98.2%

• Pas de FN si détection bilatérale ++

• Faible Se (20,7%) et VPN (93%) de l’examen extemporané**

• Possibilité de voie de drainage vers des sites inhabituels (17%) dont 2 GS+ isolés

• Dans 39% des cas : micro-métastases trouvée uniquement par IHC***

Technique du ganglion sentinelle

*Lécuru et al JCO 2011**Bats et al Gynecol Oncol 2011***Bats et al Ann Surg Oncol 2012

STADES DEBUTANTS

PHRC SENTI-COL 2 / P.Mathevet (Lyon)

• Comparaison lymphadénectomie pelvienne versus prélèvement isolé du GS dans les cancers précoces du col utérin : étude multicentrique randomisée

• avec évaluation des impacts médico économiques

• Inclusions terminées en 06/2012 (280 patientes)

Technique du ganglion sentinelle