Figure 1. Lésions ostéolytiques multiples “à l’emporte-pièce” sans liseré d’ostéosclérose du crâne (A)�, du tibia et de la fibula (B)�.

A B

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SYNTHÈSE

Plusieurs modalités d’imagerie dans le myélome multipleP.O. Boulet*, M. Warin*, B. Bonnaire*

L e myélome multiple est une hémopathie maligne de la lignée lymphocytaire B caractérisée par une

prolifération monoclonale de plasmocytes dans la moelle osseuse. Dans la grande majorité des cas, il s’accompagne de la sécrétion d’une immuno-globuline monoclonale détectée dans le sang ou les urines. Le diagnostic nécessite un myélogramme, qui met en évidence une prolifération plasmocytaire supérieure à 10 %. Le myélome est la seconde hémo-pathie maligne en termes de fréquence, représentant 1 % de tous les cancers et 10 % des hémopathies malignes, après les lymphomes.

Radiographie

Les radiographies du squelette restent la référence dans l’évaluation initiale du myélome ; le nombre de lésions osseuses est corrélé à la masse tumo-rale (1). Le bilan radiographique comporte une inci-dence de face du thorax, du bassin, des fémurs et des humérus, des incidences de face et de profil du crâne et du rachis cervico-dorsolombaire. Les ano-malies visibles sont des zones d’ostéolyse bien limi-tées dites “à l’emporte-pièce” (figure 1), sans liseré d’ostéosclérose et fréquemment accompagnées d’un scalloping endosté. Une déminéralisation osseuse peut être présente. Les avantages de ce bilan radio-graphique sont la disponibilité de la technique, l’éva-luation d’une majeure partie du squelette osseux

et la détection des lésions osseuses à risque de fracture pathologique. Le principal inconvénient est le manque de sensibilité, la radiographie ne détec-tant que les lésions qui ont perdu plus de 50 % de leurs trabéculations osseuses (2). De plus, certaines zones comme le sternum ou le rachis dorsal sont d’interprétation difficile du fait des super positions. Le bilan radiographique sous-estime donc l’extension de l’atteinte osseuse. Dans une étude comparant la radiographie standard du rachis à l’IRM rachidienne chez 77 patients nouvellement diagnostiqués, les radiographies étaient considérées comme normales chez 27 patients (35 %) alors que l’IRM mettait en évidence des lésions osseuses (3). Dans une autre étude, lorsque le bilan radiographique du squelette et l’IRM corps entier révélaient une atteinte médul-laire, l’IRM révélait une atteinte osseuse plus sévère et plus étendue dans 90 % des cas (4).

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie (TDM) apporte des informa-tions utiles dans l’évaluation des lésions osseuses du myélome multiple (figure 2, p. 4). Cette tech-nique est plus sensible que le bilan radiographique standard et beaucoup plus confortable puisque le patient est allongé sur un matelas sans mani-pulation. Le temps d’examen diffère également, avec une moyenne de 28 minutes pour le bilan

* Service de radiologie, CHU d’Amiens.

Figure 2. A. Lésion du cotyle droit ostéolytique légèrement soufflante, respectant les corticales chez un patient suivi pour un myélome multiple. B. Aspect typique d’une lésion ostéolytique de type plasmocytaire avec évidement de la vertèbre et persistance de travées osseuses épaissies.

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SYNTHÈSE

radiographique, contre 9 minutes pour le scanner corps entier (5). De plus, la TDM explore mieux les fractures pathologiques rachidiennes avant prise en charge thérapeutique. Elle reste cependant moins sensible que l’IRM dans l’évaluation de l’infiltration médullaire diffuse. Le problème de l’irradiation a été résolu par les protocoles “low dose”, qui ont permis de passer d’une dose efficace moyenne de 25,5 mSv à 5,4 mSv sans altération de la perfor-mance diagnostique (6). L’irradiation des proto-coles “low dose” est toutefois multipliée par 2 par rapport au bilan radiographique standard, ce qui est à prendre en considération, mais reste acceptable chez ces patients suivis pour une pathologie grave.

Imagerie par résonance magnétiqueSéquences T1/T2

La moelle osseuse normale est constituée de moelle hématopoïétique dite “moelle rouge” et de moelle graisseuse dite “moelle jaune”. La répartition des 2 types de moelle évolue avec l’âge. Pendant l’enfance, la moelle rouge est prédominante dans le sque-lette osseux, puis une conversion graisseuse atteint tout d’abord les épiphyses des os longs, ensuite les diaphyses et, enfin, le squelette axial. À l’âge adulte, la moelle rouge est retrouvée dans les métaphyses des os longs, les vertèbres, le sternum et le bassin. En imagerie par résonance magnétique (IRM), la moelle

jaune apparaît en hyperintensité de signal T1 et T2, avec une chute de signal sur les séquences en satu-ration de graisse (Fat Sat) du fait de sa composante essentiellement graisseuse ; la moelle rouge apparaît en hyperintensité T1 relative par rapport aux muscles et d’intensité intermédiaire en T2.Un remplacement médullaire tumoral est identi-fiable en IRM sous la forme de lésions focales ou d’une infiltration diffuse. Les lésions focales cor-respondent à des lésions nodulaires de plus de 5 mm en hypo-intensité T1 et hyperintensité T2 Fat Sat. L’infiltration diffuse se présente sous la forme d’anomalies diffuses du signal médullaire en hypo-intensité T1 par rapport au disque interverté-bral sans lésion nodulaire mesurable (7). L’injection de produit de contraste ne permet pas de dépister plus de lésions. Les patients chez qui un myélome symptomatique était diagnostiqué présentaient, dans 50 % des cas, une atteinte focale uniquement, dans 28 % des cas une infiltration diffuse unique-ment, dans 14 % des cas une atteinte mixte com-posée de lésions focales et d’une infiltration diffuse, et dans 8 % des cas un aspect normal (8).Le type d’atteinte et le nombre de lésions focales ont montré un intérêt pronostique dans plusieurs études. Les lésions retrouvées en IRM corps entier ont abouti à plusieurs classifications, la plus connue étant la classification de Salmon et Durie Plus (tableau) [9]. La classification de Salmon et Durie Baur reprend les items de la classification de Salmon et Durie en remplaçant le critère “radiographie” par les données de l’IRM. De même, une étude a montré que plus de

Tableau. Classifi cation de Salmon et Durie Plus.

Stade Durie/Salmon Plus

Résultats biologiques Imagerie : IRM ou PET

I A ≥ 10 % cellules plasmocytaires Plasmocytome ou atteinte minime

I B≥ 10 % cellules plasmocytaires,

atteinte d’organes (CRAB)< 5 lésions, atteinte diffuse légère

II A ou B≥ 10 % cellules plasmocytaires,

atteinte d’organes (CRAB)5-20 lésions, atteinte diffuse modérée

III A ou B≥ 10 % cellules plasmocytaires,

atteinte d’organes (CRAB)> 20 lésions, atteinte diffuse sévère

B : créatinine > 2 mg/dl et/ou atteinte extramédullaire

Figure 3. Patiente de 67 ans, suivie pour un myélome IgA. IRM réalisée dans le cadre d’une rechute du myélome, qui montre une atteinte focale avec de nombreuses lésions. A. Lésions en hypo-signal T1. B. Lésions en hyper signal T2. C. Lésions en hyper-signal diffusion. D. Cartographie ADC. E. Lésions hyper-perfusées sur la carto-graphie de l’intégrale du rehaussement. F. Courbe du rehausse-ment maximal en fonc-tion du temps, exprimé en pourcentage, d’une lésion focale.

A B C

D E F

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SYNTHÈSE

7 lésions focales sont associées de façon signifi cative à une diminution de la survie globale et de la survie sans événement (10).Par ailleurs, l’IRM est l’examen de choix pour les complications des lésions osseuses du myélome ; une fracture vertébrale, un envahissement épidural ou une compression médullaire sont des indications reconnues (11, 12).

Séquence de diffusion

L’imagerie de diffusion est basée sur la détection des mouvements microscopiques des molécules d’eau, appelés “mouvements browniens”. Cette technique est le refl et de la mobilité des molécules d’eau, dépendante

D E F

Figure 4. Patiente de 60 ans, suivie pour un myélome à chaînes légères de stade III. IRM réalisée dans le cadre d’une progression de la maladie, accompagnée de dorso lombalgies. L’imagerie montre une atteinte diffuse. A. Hyposignal T1 diffus de la moelle osseuse. B. Hyper signal T2 de la moelle osseuse. C. Moelle osseuse en hypersignal diffusion. D. Cartographie ADC. E. Moelle osseuse hyper-perfusée sur la cartographie de l’intégrale du rehaussement. F. Courbe du rehaussement maximal, en pourcentage, de la moelle osseuse.

A B C

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SYNTHÈSE

des interactions avec les membranes et les macro-molécules. Le coefficient apparent de diffusion (ADC) évalue directement la diffusion en s’affranchissant de l’effet T2. Il est calculé par la formule : ADC = 1/b × ln (S0/S) exprimé en mm2/s ; b est le facteur d’atté-nuation exprimé en s/mm2 ; S0 est le signal mesuré sans gradient de diffusion (b = 0 s/mm2) et S le signal mesuré après application des gradients de diffusion. Le facteur d’atténuation b est une constante qui dépend des caractéristiques des gradients de diffusion.L’imagerie de diffusion est donc utilisée pour analyser la moelle osseuse du fait de sa sensibilité à évaluer la densité cellulaire et son environnement liquidien. La moelle jaune apparaît en hyposignal sur la séquence de diffusion avec un ADC bas, la moelle rouge en iso-signal sur la séquence de diffusion avec un ADC plus élevé que la moelle jaune (13). Les lésions osseuses

myélomateuses actives apparaissent en hypersignal sur la séquence de diffusion avec un ADC élevé, expliqué par l’absence de graisse, une densité pro-tonique élevée et une haute cellularité (14). L’ADC est le paramètre utilisé pour différencier les lésions actives des lésions non actives ou en rémission.

Séquence de perfusion

La néoangiogenèse est la formation de néovaisseaux, favorisée par la sécrétion de facteurs de croissance endothéliale. La croissance tumorale est principale-ment assurée par ce phénomène. La néoangiogenèse a une valeur pronostique dans le myélome multiple, l’augmentation de la densité en microvaisseaux et le grade d’angiogenèse étant associés à une diminution

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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SYNTHÈSE

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Références bibliographiques

de la survie globale (15). La séquence de perfusion évalue la microcirculation sanguine dans les tissus, la perfusion tissulaire étant définie par la quantité de sang par unité de temps et pour 100 g de tissu. Cette tech-nique nécessite une injection de produit de contraste (chélates de gadolinium) par bolus, puis exploite les modifications de signal de la moelle osseuse au cours du temps. La courbe du signal en fonction du temps reflète le passage du produit de contraste de l’espace vasculaire vers l’espace inter stitiel. Un logiciel de post-traitement dégage une courbe du signal en fonction du temps, et plusieurs paramètres sont disponibles. Le pourcentage de rehaussement maximal, appelé “Emax”, et le temps d’accroissement maximal sont les paramètres les plus utilisés dans l’évaluation du myélome. L’Emax est défini par la formule : [(signal maximal - signal de base)/signal de base] × 100 %, dans laquelle le signal maximal correspond au signal maximal après le premier passage du produit de contraste et le signal de base au signal avant l’arrivée du bolus de produit de contraste (figures 3 et 4, p. 5 et 6). Lin et al. ont retrouvé une différence significative des valeurs de Emax dans l’infiltration diffuse entre les patients “bons” et “mauvais répondeurs” après traitement du myélome (16).

Tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucoseLe fluorodésoxyglucose (FDG) est un analogue du glucose que l’on marque au fluor 18 ; une augmenta-

tion de l’activité métabolique se manifeste par une accumulation du traceur visible à la tomographie par émission de positons (TEP). Comme en IRM, on peut retrouver des lésions focales, une infiltra-tion diffuse et des atteintes extramédullaires. La TEP n’est pas encore totalement validée, mais de récentes études montrent que cette technique pré-sente une forte sensibilité, au moins égale à celle de l’IRM avec les séquences conventionnelles (17). En outre, elle serait un outil utile pour l’évaluation thérapeutique (18).

Conclusion

L’imagerie joue un rôle important dans le diag-nostic et le staging du myélome multiple. Diffé-rentes modalités d’imagerie sont disponibles, et le bilan radiographique du squelette complet reste le “gold standard” dans l’évaluation initiale selon les recommandations récentes (12). L’IRM pelvi-rachidienne doit être réalisée lorsqu’un plasmo-cytome est suspecté, pour ne pas méconnaître un myélome multiple ; les complications comme les douleurs osseuses aiguës et la suspicion d’une com-pression médullaire sont également des indications reconnues. En dehors de ces indications, elle peut être réalisée au cours de l’évaluation initiale mais doit alors être couplée au bilan radiographique du squelette. Les séquences d’IRM de diffusion et de perfusion et la TEP-TDM sont utiles à l’évaluation initiale et au suivi thérapeutique mais ne sont pas encore recommandées en routine clinique. ■