Physiopathologie et rééducation des ADD VESTIBULAIRESen plongée sportiveCochin dec. 2011

Dr Philippe CALIOT

ORL à BORDEAUX Médecin FFESSM Pt Com. Médicale et Prévention ALPC de

de l’Inter Région ALPC de la FFESSM

ADD vestibulaire(Accident De Désaturation vestibulaire)

• 2 mécanismes physiopathologiques évoqués

• Diagnostic +• Le bilan• Diagnostic différentiel• Le traitement• La rééducation

Le responsable c’est l’azote: N2

• N2 « le mal aimé » du plongeur responsable de l’ADD (= accident de désaturation) (et de la narcose à l’azote)

• L’air: 78,08% de N221% O21% autres gazs (0,035% de Co2, vapeur d’eau, argon…)

Plusieurs mécanismes physio pathol. évoqués

• Souffrance des Nx vestib Centraux ? c’est un diagnostic différenciel.

• ADD sur le versant v. de la circulation laby? Non• Microbulles dans la circ. de type terminal de l’OI ? Mais

versant v.? a.?• Microbulles ou bulles dans les tissus et liquides laby?• Aéro-embolisme a. (ADD type 2)

2mécanismes physiopatho évoqués:

• Embol artériel de bulles de N2

ADD de type 2Mécanisme communément admis:Embol a. -> Ischémie tissus neuro sensoriel -> puis lésion qui s’étend et devient définitive.

Donc atteinte totale ou partielle , provisoire ou définitive, en fonction de la localisation de l’embol et de la rapidité de mise en œuvre du traitement

• Dégazage intra labyrinthique

Hypothèse très sérieuse de formation de micro-bulles directement dans le labyrinthe membraneux reposant sur l’expérimentation animale plus que sur des observations formellement documentées chez l’homme.Donc dans ce cas, compression puis destruction du tissu neuro-sensoriel

ADD vestibulaire par Embol artériel

La vascularisation de l’oreille interne et fragile et ténue

Dans ce cas «  l’Accident De Désaturation vestibulaire est lié à une lésion totale ou partielle d’un vestibule consécutive à un phénomène d’aéroembolisme à au niveau du système artériolaire de l’oreille interne. »On considère qu’une bulle de N2 se coince dans l’artère > blocage circulatoire > ischémie d’aval > lésion du tissu sensoriel. et  « m. de décompression » in situ.En fait les choses sont sûrement un peu plus complexes.

ADD type 2embol artériel

Remontée: dégazage avec formation de bulles dans le versant v. des capillaires:

N2 tissulaire => gaz nuclei, microbulles puis bulles dans le sang veineux => ouverture d’un shunt D>G (FOP ou shunt pulmonaire) => les bulles passent dans le torrent a.

Les cibles: cerveau, œil, Labyrinthe

P cœur G > P cœur Dt. Donc pour que les bulles passent à D il faut inverser ce gradient pressionnel : effort, Valsalva …et la plongée augmente la P dans les cavités Dtes.

ADD type 2: Shunt D > G

L’ADD vestibulaire suppose le passage de bulles dans le circuit artériel de la Gde circ.

Le shunt D>G est - Cardiaque: le FOP ( trou de Botal) - ou extracardiaque au niveau circ. Pulm.

Chez le plongeur, il permet le passage de bulles N2 après effort , Valsalva…

Mise en évidence du FOP: . écho transoeso.(ETO) . écho-doppler transcrânien (EDTC)ou carotidien (EDC) . échocardio transthoracique (ETT) avec imagerie de 2ème harmonique

Présent chez 25% (?)environ de la populationFaut-il le dépister?

après ADD type 2 : ouiFaut-il le fermer ?

non, mais …

L’ADD vestibulaire

Il faut :• Le diagnostiquer• Le traiter (c’est une

urgence)• Le rééduquer

Il représenterait 25 à 30% des ADD en plongée scaphandre loisir, 40% chez les séniors ( Fred Di Méglio) . En nette augmentation ces dernières années.

S. Cliniques de l’ADD vestibulaire

L’ADD labyrinthique est à expression essentiellement vestibulaire

• Vertige intense, tr. de l’équilibre ++ d’apparition rapide après la remontée,

intervalle libre variable , en principe court (<1h)• Nausées, vomissements, sensation de malaise, angoisse• S. cochléaires parfois: Sté. de Perception , acouphènes• Déni de l’ADD• Attention aux formes associées

Les signes cliniques seront fonction du niveau de l’embol a.

• x

Pourquoi l’ADD de l’oreille interne est-il surtout à expression vestibulaire?

• Parce qu'il concerne la vascularisation du laby. post• Raison anatomique liée à la vascularisation a. ?

au système artériolaire de type terminal au niveau du vestibule ?• Plus grande fragilité des macules et des crêtes semi-circulaires?• Fragilité du g. de Scarpa?• Pas mal de suppositions et bien peu de certitudes documentées

Le Diagnostic différenciel• Le mal de mer• Le barotraumatisme OI et

fistule périlymphatique

• Le vertige alternobarique• Souffrance des Nx vestib.• L’ADD cérébelleux• les autres vertiges sans

rapport avec la plongée

Le Bilan:• À l’arrivé: examen ORL , tympans,

vestib., examen neuro. On ne perd pas de temps à courir après l’ORL…

• Le bilan « complet » doit intervenir au plus tôt, mais après le traitement d’urgence (OHB). Parfois jamais fait…

• Il comprend au minimum:– Un examen clinique ORL: tympans ,

examen vestibulaire, examen neuro rapide

– Audio-tympanogramme avec réflexes stapédiens

– Une VNG (VNS)– Une recherche de shunt D>G (FOP)– Autres examens à la demande: IRM

systémat. pour certains, autres …

• Il établit un bilan lésionnel de départ et apprécie l’importance du déficit

• Ses résultats sont transmis au rééducateur vestibulaire

LE TRAITEMENT:

- sur le bateau: O2, hydrater, calmer, 0.5g d’aspirine…- donner l’alerte (VHF, SAMU)- évacuation médicalisée- TT à l’hôpital: OHB ++ et TT médicamenteux (corticoïdes, vestibuloplégiques, vasoactifs…)- rééducation vestibulaire

Les effets du caisson hyperbareC’est le traitement essentiel - il utilise des tables de

recompression

Il combine les effets:

- De l’inhalation de O2 pur sous pression (OHB) => augmentation de l’O2 dans les tissus ischémiés pour les« réanimer »

- De la P. qui « écrase » les bulles génératrices de l’ADD, redissout N2 dans les tissus et permet ensuite une désaturation lente et contrôlée

REEDUCATION DES ADD VESTIBULAIRES

• Pourquoi ?Ressusciter le laby. lésé ou compenser le déficit définitifSupprimer les symptômes (vertiges, nausées oscillopsies…) et améliorer le confort de l’accidentéRétablir un contrôle postural correct et permettre une reprise des

activités (professionnelles)• Qui ?

Rééducateur vestibulaire ( site de la SIRV: www.vestib.org)

• Quand ? Dès que possible

• Comment ?Le médecin fait une ordonnance « bilan d’équilibration et

rééducation vestibulaire» et le rééducateur se débrouille. On lui transmet le bilan.

PRINCIPE DE LA REEDUCATION VESTIBULAIRE: c’est « favoriser la compensation vestibulaire »

• On entend par compensation vestibulaire « tous les processus neurobiologiques mis en jeu lors d’un déficit vestib. et qui vont permettre au sujet atteint de retrouver une fonction d’équilibre malgré la persistance du déficit des récepteurs vestibulaires »

• Cela grâce à la formidable plasticité adaptative du système nerveux central

Les mécanismes de la compensation vestibulaire:

• L’adaptation• L’habituation• La substitution: - fonctionnelle et sensorielle - comportementale• La sensibilisation

DIVERSES SITUATIONS après ADD vestib.:

• 2 types d’atteinte labyrinthique:Destruction complète => aréflexie du côté léséLésion partielle => hyporéflexie du côté lésé

• 2 phases:Phase 1: post accidentelle immédiate (durée variable):Les Nx vestib. homolat. sont désaférentés => aggravation de la prévalence controlat.Phase 2: compensation centrale (1 mois ou plus, voire bien plus): - Soit lésion partielle du labyrinthe qui récupère (totalement ou partiellement) et le cerveau va réguler les 2 systèmes - Soit destruction totale et le cerveau va apprendre à n’utiliser qu’un seul labyrinthe et compenser le déficit

Comment se fait la compensation ? La physio. explique la compensation du déficit et la Posturographie permet de l’apprécier

TECHNIQUES de rééducationIl n’y a pas de technique propre à la rééducation des ADD de plongée; ce sont les techniques classiques de rééducation vestib. adaptées à la demande par le rééducateur.Chaque rééducateur a ses habitudes, mais il existe des schémas relativement consensuels.Le matériel: classique, fauteuil rot., optocinétiques, barre diode, posturo…

Phase 1: rééducation par habituation

Il faut réduire la prépondérance directionnelle par symétrisation des réponses vestibulaires.

Les moyens:- Fauteuil rotatoire essentiellement- Barre diode si présence d’oscillopsies

Phase 2: favoriser la compensation centrale

On est en phase 2 dès la disparition du Nus spontané et symétrisation des réponses vestibulaires (au fauteuil par ex.)

• Les moyens:- Générateur optocinétique,- Rééducation multi sensorielle: plateforme de posturo., plans instables (trampoline, matelas mousse, planche en équilibre sur un rondin…

• On arrête quand il n’y a plus de signe fonctionnel

La plateforme de posturographie est aussi un outil majeur pour la rééducation multi sensorielle

Rééducation avec biofeedback Organisation sensorielle

Possibilité de rééducation tardive

Possibilité de rééduquer tardivement les ADD vestibulaire qui ne l’ont jamais été , qui n’ont jamais compensé et qui perturbent le sujet

Les sports aquatiques tels la plongée et le surf ont-ils une place dans le cadre de la rééducation des accidents vestibulaires et de la rééducation de l’équilibration en général?

Reprise des activité fédérales après ADD vestibulaire

• Plongée scaphandre:- Non si le laby est complètement détruit (annexe 3-2 du RM)- Oui si déficit <50% ( annexe 3-2-1a), mais certificat médical délivré par médecin fédéral ou « spécialisé » (art. 9-2-g du RM)

• Les compét. et autres activités fédérales:- NAP (annexe 3-1), pas de CI- Apnées et disciplines associées (annexe 3-3): « S. vertigineux = CI temporaire »- Hockey (annexe 3-4) idem

ADD VESTIBULAIREen plongée sportive

Pronostic variable, fonction du terrain, de la de la précocité de l’OHB et de la qualité rééducation vestibulaire

Merci de votre attention

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