Pharm Ambition – Service Clients Avril 2007 Connaissance de lOfficine.

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Connaissance de l’Officine

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Chapitre 1Le Métier de Pharmacien

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Le Métier de Pharmacien

1. Condition de diplôme

5. Garantie de moralité

professionnelle

4. Inscription à l’Ordre des Pharmaciens

2. Condition de nationalité

3. Conditions de titularisation

Les 5 conditions d’exercice de la profession et d’installation

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1. Conditions de diplôme

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2. Condition de nationalitéArticle L. 4221-9 à 12 du CSP

Sont admis de plein droit :

Les personnes

de nationalité française

Les ressortissants

de l’un des Etats membres

de l’U.E.

Les ressortissants de l’un des Etats

membres de l’espace

économique européen*

Les citoyens

andorrans

Les ressortissants d’un pays dans lequel les français peuvent exercer la pharmacie

lorsqu’ils sont titulaires du diplôme

qui en ouvre l’exercice aux nationaux de ce

pays, à titre de réciprocité

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3. Condition de titularisationArticle L 5125-9 CSP

Stage de fin d'études de 6 mois dans une officine de ville ou

officine hospitalière

Justifier de l'exercice pendant au moins 6

mois d'une expérience complémentaire en

tant que pharmacien adjoint ou en tant que remplaçant dans une officine de pharmacie

Pour être titulaire d’une officine de pharmacie ouverte au public:

1 condition d‘expérience2 possibilités

OU

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4. Condition d’inscription à l’Ordre des Pharmaciens

Article L. 4221-1 du Code de la Santé publique

Objectifs

Vérifier les titres et qualités du demandeur

S’assurer que le pharmacien présente toutes les garanties de moralité professionnelle

S’assurer du bon exercice de la profession

Inscription sur la liste des pharmaciens autorisés à exercer en France

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5. Garantie de moralité professionnelle

Est strictement interdit, car contraire à la moralité professionnelle, tout acte ou toute convention ayant pour objet ou pour effet de permettre au pharmacien de tirer indûment profit de l'état de santé d'un patient.

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Les chiffres du conseil de l’OrdreRépartition par section

A. Titulaires d’officine

D. Pharmaciens salariés

G. Pharmaciens biologistes

H. Ph. établissements de santé

E. Ph. Départements

d’Outre-mer

B. Pharmaciens Industries

C. Ph. distribution en gros

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Répartition des pharmaciens selon le secteur d’activité en 2005

71%

8%

10%6%5%Officine

Laboratoire d'Analyses de biologie médicaleEtablissements de santéEntreprises du médicamentAutres structures

Source fichier du Conseil national de l’Ordre des Pharmaciens au 1er janvier 2005

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Les membres de l’officine

Leurs compétences et responsabilités

Pharmacien – Adjoint – Préparateur - Employé

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Comparatif des compétences et responsabilités des membres

Métiers/ activités Pharmacien titulaire

Pharmacien adjoint

Préparateur Employés

Délivrance des médicamentsResponsabilité civile et pénale

engagéeSous le contrôle effectif du pharmacien, responsabilité

également engagée

Gestion du personnel

Responsabilité, et sécurité des produits pharmaceutiques

Suivi thérapeutique des patients

Soins de 1ère urgence

Conseil et vente de produits non règlementés

Préparation de médicaments prescrits par le médecin

Information et prévention médicale

Test de dépistage non biologiques

Gestion des stocks

Merchandising

Secrétariat administratif

Obligations Compétences nécessaires à l’exercice de chaque métier

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Sa présence est requise au côté du titulaire lorsque le CA de l’officine atteint un certain seuil (dernier décret 06/02/2006) 

1 100 000 € < < 2 200 000 €

< 3 300 000 €2 200 000 € <

par tranche de 1 100 000 €

supplémentaire +

Au-delà de

3 300 000 €

Le pharmacien adjointCondition de chiffres d’Affaires

43,6%des officines

françaises

31,4%des officines

françaises

24% des officines sont exploitées par un titulaire exerçant seul

CA de l’officine

CA de l’officine

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Le remplaçement du titulaire

Durée Modalités de remplacement Formalités

De 1 à 30 jours

•Par un pharmacien diplômé inscrit à l’Ordre ou en instance de l’être, n’ayant pas d’autre activité professionnelle pendant la durée du remplacement•Par un cotitulaire de la même officine•Par un étudiant en pharmacie possédant le certificat délivré à cet effet par un président de Conseil régional de l’Ordre

Aucune

De 1 à 4 mois

•Par un pharmacien diplômé inscrit à l’Ordre ou en instance de l’être, n’ayant pas d’autre activité professionnelle pendant la durée du remplacement•Par un assistant* de la même officine à condition qu’il soit lui-même régulièrement remplacé•Par un étudiant en pharmacie possédant le certificat délivré à cet effet par un président de Conseil régional de l’Ordre

De 4 mois à 1

an

•Par un pharmacien inscrit au tableau de la Section D de l’Ordre, n’ayant pas d’autre activité professionnelle pendant la durée du remplacement•Par un assistant de la même officine à condition qu’il soit lui-même régulièrement remplacé

Plus de 1 an

Interdit ( sauf dans le cas de la gérance après décès, jusqu'à deux ans).

Lettre recommandée du pharmacien titulaire à

l’inspection régionale de la Pharmacie et au Conseil régional de l’Ordre dont il dépend, accompagnée de l’engagement écrit de son

remplaçant ( nom, adresse et qualité).

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Zoom sur le pharmacien

La valeur ajoutée du pharmacien

Ses prérogatives

Les enjeux de demain…

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Le pharmacien donne aux spécialités issues de la recherche pharmaceutique une valeur thérapeutique adaptée à

chaque patient mais aussi:

une présence constante et un service de proximité une dispensation sécurisée par la recherche de la qualité afin d’éviter

l’erreur un rappel de la posologie un suivi pharmaceutique destiné à optimiser le traitement, à limiter les

risques iatrogènes, à éviter la surconsommation un rôle d’interface entre les patients et les autres professionnels de la

santé, l’industrie pharmaceutique … un conseil, indispensable à la sécurité sanitaire une intervention dans le dépistage une veille sanitaire : retrait des médicaments, produits ou dispositifs

médicaux (fiches d’alerte)

La valeur ajoutée par le pharmacien

Ses obligations légales: le secret professionnel la participation aux services de garde et d’urgence

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Elargissement des prérogatives le droit de substitution (depuis 1999)

PRINCEPS GENERIQUE

QU’A T’ON LE DROIT DE FAIRE ?

Substituer uniquement à l’intérieur d’un même groupe générique, constitué du princeps et de ses génériques

POURQUOI?

Droit de substitution

Le générique: environ 30%* moins cher que le princeps

Le pharmacien participe ainsi activement au contrôle des dépenses de santé, de même que le patient qui accepte la substitution par un générique.

LIMITES

- En cas de refus du patient- Opposition du médecin - En dehors du Répertoire officiel des génériques

RESPONSABILITES Le pharmacien est responsable de l'acte pharmaceutique.

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Le droit de substitution

Plus qu’une prérogative : un engagement

Le 6 janvier 2006, un accord est signé entre l’UNCAM et les 3 principaux syndicats (USPO, UNPF, FSPF) fixant le taux de ventes de génériques à 75% pour 2007.Dès lors, l’objectif national est décliné en objectifs individuels, les taux de substitution étant calculés sur la base de l’activité générique de chaque officine au cours des 3 derniers mois 2006 (octobre, novembre, décembre). « … Les pharmacies à la traîne devront s’expliquer ! …»

Les chiffres constatés : Taux de ventes de génériques fin 2005: 63% Taux de ventes de génériques novembre 2006 : près de 68 %

En 2006, le marché des génériques représentait plus de 7% du marché officinal, en valeur soit plus de 2 milliard d’euros annuel.

Fin 2006, lancement du dispositif « tiers payant contre génériques ».

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Le pharmacien de demain: perspectives d’évolution

Sur quoi reposent ces évolutions ?

Progrès thérapeutiques

Clientèle de + en + informée sur les progrès thérapeutiques et de + en + exigeante

Allongement de la durée de vie

Augmentation considérable des dépenses de santé

Pénurie de pharmaciens, médecins et infirmières d’où une nouvelle répartition des rôles entre les professionnels de santé, donc de nouvelles responsabilités pour les pharmaciens.

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Le patient au cœur du système:

Objectif+ de proximité

pour + de confiance

1. Développement de l’HAD et du MAD

2. Optimisation de la thérapeutique

4. Développement du rôle psychosocial

3. Pharmacien prescripteur

5. Adaptation des structures

de travail

6. Assurance qualité

Quelles perspectives d’évolution?

Source: Académie Nationale des Pharmaciens

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1. Développement de l’HAD et du MAD

Encourager les solutions alternatives à des hospitalisations de longues durées: chirurgie

Ambulatoire*, hospitalisation à domicile*, maintien à domicile*…

création d’un réseau de professionnels de proximité parfaitement informés des éléments nécessaires surtout à la sécurité mais aussi au confort des patients maintenus à leur domicile. Une des premières mesures prises en ce sens est la sortie de la réserve hospitalière

Volonté politique de mettre des médicaments, même innovants et onéreux à disposition des patients en favorisant la proximité.

La sortie de nombreux médicaments de la réserve hospitalière impose de s’informer, à chaque mise à disposition à l’officine, des conditions particulières de prescription et de dispensation.

Site dédié: www.meddispar.fr: (crée par l’Ordre) en accès libre pour tous, il répertorie l'ensemble des textes tant sur la prescription que sur la dispensation des médicaments concernés, avec une recherche par nom de spécialité de DCI ou par code CIP.

LGPI, CIP-GS permettra, dès la tarification du produit, un accès direct à ce site et à ses informations (version f).

Quelles perspectives d’évolution?

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2. Optimisation de la thérapeutique

Le dossier pharmaceutique ou DPRenseigne sur l’historique médicamenteux Objectif: un véritable suivi du patient et être pertinent dans les conseils en vue d’éviter l’iatrogénie, les

erreurs médicamenteuses et favoriser l’observance, suivi de la maladie, adhésion du patient…

Sa gestion informatique dans sera prochainement intégrée dans tous les logiciels du groupe (LGPI / CIP-GS puis les autres

logiciels). Le Dossier Médical (DMP) qui renseigne sur l’historique des consultations du patient devrait accueillir

l’onglet « médicament » que forme le DP.

Amélioration de l’observance des traitementsRespect des conditions d’utilisation du médicament telles qu’elles ont été prescrites: dose, durée, horaires, modalités de prises… dans le but de favoriser le bon usage du médicament.

Quelles perspectives d’évolution?

Dossier de l’opinion pharmaceutiqueExpression technique, écrite et transmise au médecin prescripteur par le pharmacien visant à éviter un risque iatrogène (posologie inadaptée, interactions médicamenteuses, contre indications, effets indésirables…) ou à proposer une optimisation thérapeutique (adaptation posologique, conseils d’utilisation…).

Pour l’instant il existe, pour partie, à travers le Document officiel CERFA

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Régulation de consommation

de médicaments

Économies dans les

dépenses de santé

Eviter l’hospitalisation et des consultations

inutiles

Finalités

2. Optimisation de la thérapeutique - finalités

Quelles perspectives d’évolution?

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3. Le pharmacien prescripteur

Le pharmacien souhaite pouvoir jouer officiellement un rôle deprescripteur complémentaire du médecin généraliste dans différents

cas tels que:

Prescription de vaccinsPrise en compte de la douleurPrescription du petit risqueRenouvellement intermédiaire d’un traitement chronique

Ces revendications sont un élément de réponse aux inquiétudes liées à lapénurie des corps médicaux (médecins, infirmières, etc..) et un

moyen d’améliorer la prise en charge des patients.

Les pharmaciens qui souhaitent mettre en place la « prescription du petit risque » souhaitent une rémunération de cet acte, à distinguer de la pure

délivrance des produits

Quelles perspectives d’évolution?

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4. Rôle psychosocial du pharmacien

Délivrance personnalisée de médicaments réservés à un petit nombre de patients.

Exemple: malades malvoyants: remise du médicament dans des boîtes adaptées (sous forme de doses journalières)

Orientation des malades ou des familles vers des structures adaptées en assurant la plus totale confidentialité en cas de toxicomanie, maltraitance, problèmes psychiatriques…

Quelles perspectives d’évolution?

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5. Adaptation des structures de travail

Formation conventionnelle des pharmaciens

Mise en place de 2 zones de vente:

1 espace réservé à la dispensation des soins pharmaceutiques : zone de confidentialité.

et 1 espace destiné à la parapharmacie, l’hygiène, les compléments alimentaires

6. Assurance qualité

Pour la première fois, une convention nationale a été signée le 6 avril 2006 entre les trois syndicats de pharmaciens et l’UNCAM. Organisant les rapports entres les pharmaciens titulaires d’officine et l’assurance maladie, elle prévoit l’obligation de formation continue.

Quelles perspectives d’évolution?

Objet : Assurer un acte pharmaceutique global et une prestation de haut niveau, conforme à des standards bien définis, car le patient est un client qui a des exigences qu’il convient de satisfaire.

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Les structures juridiques

Création, cession et transfert

Statuts juridiques

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Création, cession ou transfertLa création: La création d’une pharmacie suppose au préalable d’avoir localiser une zonegéographique qui présente un potentiel de population suffisant.Pour valider cette création, le demandeur doit constituer un dossier en vue d’obtenirune licence lui permettant l’exercice de la profession.

La cession:Il s’agit pour un pharmacien de céder son activité et ses locaux à un autre

pharmacien.La valeur d’acquisition d’une officine est fonction du CA moyen généré par

l’officine en un an. Le prix de cession moyen des pharmacies est de 88 % du chiffre d'affaires TTC

(comme en 2004). Mais cette moyenne cache de fortes disparités régionales.

Le transfert:La pharmacie change d’adresse.

Dans tous les cas, la décision est prise par:

le représentant de l'Etat dans le département : le préfet

Avis des syndicats représentatifs de la profession

Avis du conseil régional de l'ordre des pharmaciens

DDASS: Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

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Numerus clausus

Depuis 1980, la profession est soumise a un numerus clausus :

Régulation du nombre de professionnels diplômés et donc en activité qui maintient dans de justes proportions le nombre des officines :

pour 2500 habitants

pour 3000 habitants

Dans les communes - de 2500 habitants

Si rassemblement de communes limitrophes

comptant au moins 2500 habitants

Dans les communes de

+ de 30000 habitants

Dans les communes

entre 2500 et 30000

habitants

Cas particulier des régions Alsace, Moselle et Guyane : 1 officine pour 3500 hab.

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Statuts juridiques des officines

L’ entreprise individuelle

Entreprise unipersonnelle à responsabilités limitées (EURL)

Société anonyme à responsabilités limitées (SARL)

La société en nom collectif (SNC)

Les pharmacies mutualistes

La société d’exercice libéral (SEL)

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Evolution des statuts juridiques des officines

13549

289

4916

1888 1465

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

2005

Entreprise individuelle Copropriété SARL EURL SEL

- 11%

- 29 %

+ 12%

+3,7% +336%

La part des SEL a fortement augmenté depuis 2000 passant de 336 à 1465 pharmacies en 2005. Cette augmentation s’est faite à défaut de l’entreprise individuelle.

Depuis janvier 2006, l’Ordre dénombre 2057 SEL (62 SEL ont des parts dans 1 ou 2 SEL) soit 9% des pharmacies.

2004

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L’actionnaire majoritaire d’une SEL doit, comme les autres actionnaires, être impérativement diplômé de pharmacie mais n’a pas l’obligation d’exercer dans cette officine.

La Société d’Exercice Libéral

Changement de comportement des titulaires qui donnent une orientation

plus capitalistique à leur activité en devenant Investisseurs dans

d’autres officines.

Un pharmacien peut être associé actionnaire dans 1 ou 2 SEL.

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Les activités de l’officine

Les achats

Les ventes

Le tiers payant

La documentation pharmaceutique

Les centres payeurs

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Les grossistes répartiteurs

Les groupements

Les laboratoires

Les ACHATSLes sources d’approvisionnement

Pharmacies

Les short liners

Les dépositaires

Les short liners

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Les grossistes répartiteurs

40%

25%

30%

5%OCP CERP France Alliance Santé Autres

dont CERP Lorraine 4%

L’OCP détient la plus forte part de marché de la répartition. Avec Alliance Santé (groupe Alliance Unichem) et la CERP, ils détiennent 95¨% du marché.

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Les grossistes répartiteurs

Disposer en permanence d’un stock correspondant à 2 semaines de vente

Desservir toutes les officines qui leur en font la demande dans leur territoire d’activité déclaré à l’AFSSAPS

Être en mesure de fournir tout

médicament de son assortiment à tout

pharmacien du secteur dans les 24H

Référencer au moins 90% des médicaments

Services complémentaires associés:

Aide à la gestion, Assistance juridique, Conseils en merchandising, Formation

La loi leurimpose

un certainnombre

d’obligations

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Les commandes de produits auprès des répartiteurs sont réalisées quotidiennement (2 à 3 fois par jour en moyenne) par voie de transmission électronique selon le protocole

De la norme 171

De la toute nouvelle norme PharmaML ….

Les grossistes répartiteurs

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Les commandes directes aux laboratoires sont en augmentation

constante.

Il s’agit généralement de plus gros volumes, ce qui permet au

pharmacien

d’obtenir des conditions de remise particulières et d’anticiper certains

évènements (ex : campagne publicitaire sur un médicament ayant des

répercutions sur les ventes, marchés saisonniers).

Pas de délai de livraison imposé

Les remises sur les ventes directes sont généralement augmentées

par les dispositions des contrats de coopération commerciale (marge

arrière) existant entre le pharmacien et les laboratoires.

Les Laboratoires

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Les dépositaires

La chaîne logistique fait également intervenir dans de nombreux cas des

dépositaires*.

Etablissements pharmaceutiques qui assurent la logistique des laboratoires (soit

auprès des grossistes répartiteurs, soit auprès des officines).

Mandataires et non propriétaires des stocks.

Les shortliners

les short-liners proposent une « livraison unique » (journalière ou hebdomadaire)

des 200 spécialités les plus courantes à des prix beaucoup plus avantageux et

à des conditions logistiques moins exigeantes.

Des conditions commerciales très avantageuses

Direct pharma ( 2000 clients), ETRADI (OCP), SOPHALOG ( CERP Lorraine),

ORP, PHOENIX, Pharnet, Globalsanté

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Les groupements

Objectifs: - Mise en commun des moyens et des compétences. - Optimiser la politique d’achat et de remises du pharmacien, - Pouvoir de négociation auprès des laboratoires plus fort

= centrale de référencement

Mais en +:

- Un rôle de conseil auprès du pharmacien :- Merchandising (agencement vitrine et intérieur, optimisation du point de vente)- Assistance dans le choix des prestataires et des produits

- Formation, aide à la gestion, conseil juridique

NEPENTHES, EVOLUPHARM, FORUM SANTE, GIPHAR, GIROPHARM, OPTIPHARM, PHARMA REFERENCE, VIADYS, ALPHEGA, PHARMAVIE …

l’offre des grossistes-répartiteurs et des groupements a de plus en plus tendance à se chevaucher puisque plusieurs groupements ont créé il y a quelques années leur propre réseau de distribution.

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Les VENTES

2 types de vente:

La vente directe: Le client n’a pas d’ordonnance. Les produits sont des produits para ou OTC (ou spécialités hors liste ou stupéfiants)

La vente sur ordonnance :

• Le client règle directement son achat au pharmacien. Le client est ensuite remboursé par son organisme d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et d’Assurance Maladie Complémentaire (AMC) (pratique désormais marginale).

• Le client opte pour le tiers payant et ne règle rien au pharmacien (plus de 95% des cas). C’est le pharmacien qui devra alors en obtenir le règlement directement auprès des différents organismes, via la télétransmission des FSE.

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Les centres payeurs: l’AMO

Il existe d’autres types d’organismes d’assurance maladie obligatoire:MSA : Mutualité Sociale AgricoleMGEN : Mutuelle Générale de l’Education NationaleCaisse de prévoyance de la SNCFRAM : Réunion des Assureurs Maladie: AMO des professionnels indépendants

L'assurance maladie obligatoire à laquelle la majorité de la population est

affiliée est gérée par le régime général des travailleurs salariés . Il s’agit

pour la plupart de la CPAM: Caisse Primaire d’Assurance Maladie

L'ensemble des régimes d'assurance maladie obligatoires sont appelés communément "la Sécurité sociale".

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Objectif:Prise en charge de tout ou partie des dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par l’assurance

maladie obligatoire

Les organismes d'assurance maladie complémentaire (AMC)

Concerne les frais de santé (consultation chez le médecin, dépenses d'hospitalisation, frais d'optique et dentaire, …) et les frais pharmaceutiques. Cette assurance ne couvre pas les indemnités journalières et rentes d'invalidité couvertes, elles, par un contrat d'assurance prévoyance.

3 types d'organismes sont habilités à assurer des personnes en assurance maladie complémentaire :

les sociétés d'assurance mutuelle (code des assurances),

les mutuelles (code de la mutualité)

les institutions de prévoyance (code de la Sécurité sociale).

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Le TIERS PAYANT

La mise en place du système SESAM-Vitale depuis 2001 (Système Electronique de Saisie de l’Assurance Maladie) s’est accompagnée du système de la télétransmission des feuilles de soins.

Désormais, le pharmacien enregistre une Feuille de Soins Electronique (pour chaque patient) Les FSE sont ensuite consolidées par lot puis transmises aux différents organismes prestataires ou concentrateurs.

La télétransmission est donc un acte essentiel dans l’activité du pharmacien puisque c’est elle qui lui permettra de se faire rembourser par les différents organismes prestataires. (remboursement dans les 4/5 jours pour le pharmacien et le patient)Tout problème de télétransmission a une conséquence directe sur la trésorerie de l’officine.Les pharmaciens sont rémunérés une fois par an pour la télétransmission des FSE à raison de 5 centimes d’euros par FSELa mise en place de ce système a permis d’étendre la télétransmission à d’autres organismes et a permis d’écourter les délais de paiement.

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Le tiers payantLa télétransmission

pharmacien

Accusé de réception : remboursement ou rejet des factures par retour

RPH*,norme NOEMIE

Feuilles de soins

OCT*

MutuellesCPAM

*RPH: Resopharma, *

OCT: organisme concentrateur technique

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La documentation pharmaceutique

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La documentation pharmaceutique

L’ordonnancier

Des dispositions légales :

L'ordonnancier ou livre-registre d'ordonnances est impératif afin d'inscrire (ou d'enregistrer) les dispensations des: stupéfiants, préparations magistrales (comportant ou non des substances vénéneuses), spécialités relevant des listes I et II.

Peut être tenu à la main ou informatisé.

Dans tous les cas, un enregistrement (ou une édition) spécifique est obligatoire pour les stupéfiants.

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Chapitre 2Le Médicament

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Le Médicament : Définition

On entend par médicament: « toute substance ou composition présentée comme possédant des

propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humainesou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à

l'hommeou à l'animal en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer,

corriger ou modifier leurs fonctions organiques". *

Le médicament est un produit industriel de « haute technologie »:

Il prend sa valeur thérapeutique et sa dimension humaine quand,prescrit par le médecin et/ou conseillé par le pharmacien, il est bienutilisé et bien toléré par le patient.

*Définition du Code de la santé publique

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

La vie d’un médicament

Découverte

Développement

AMM*

Commercialisation

Pharmacovigilance

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

La découverte:Un brevet assure une période déterminée. Après son expiration, la molécule tombe dans le domaine public et peut être commercialisée sous la forme d'un médicament générique.

Durée du brevet : généralement 20 ans

La vie d’un médicament

Le développement:Pendant tout le développement des règles précises sont suivies : Bonnes Pratiques de laboratoires- Bonnes Pratiques Cliniques - Bonnes Pratiques de Fabrication . Les essais sur l'homme sont réglementés par la Loi Huriet

L’Autorisation de Mise sur le Marché:Pour devenir un médicament, le produit doit avoir un rapport bénéfice/risque favorable au malade. L'amélioration qu'il apporte, doit être plus importante que les effets indésirables qu'il pourrait provoquer

La commercialisation:C'est alors un médicament à la disposition des malades : il a fait l'objet d'études longues et coûteuses, financées par l'industrie pharmaceutiqueLa pharmacovigilance:La surveillance permanente des effets indésirables et inattendus peut conduire à l'arrêt de la commercialisation. Une prescription appropriée, une dispensation attentive, un bon usage du médicament, contribuent à améliorer la santé de chacun, à un moindre coût pour la collectivité

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L’Autorisation de Mise sur le Marché

Agrément de commercialisation attribué à un fabricant par l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) ou par l‘Agence Européenne pour l‘Evaluation du Médicament après évaluation de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité d'une spécialité pharmaceutique:

Evaluation du rapport bénéfice / risque

Quelles sont les Autorités compétentes? AFSSAPS ou Agence européenne

Qui détient l’AMM? Laboratoire Pharmaceutique le plus souvent

3 possibilités: Suspension Retrait Commercialisation

Contenu de l’AMM: Le résumé des caractéristiques du produit (RCP), Les informations devant figurer sur le conditionnement de la spécialité, La notice destinée au malade qui doit accompagner le conditionnement de la

spécialité.

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Le médicament : ses particularités

Réglementation rigoureuse sur son information, sa production, sa distribution, sa prescription, sa dispensation, son utilisation, notice obligatoire

Prescription médicale obligatoire pour la dispensation de certains

médicaments (liste)

Les particularités liées au médicament nécessite une codification spécifique

Vérification du bien-fondé de la prise du médicament et indication au patient des

conditions de bonne utilisation

Mode de commercialisation spécifique avec prise en charge totale ou partielle

du prix du médicament éventuelle

Monopole de dispensation en officine

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Les médicaments européens d’importationIl s’agit de produits pharmaceutiques achetés en Europe

pour être revendus en France

Pharma Lab : première société française à obtenir les autorisations d’importation parallèle (en 2006).

Coût: Médicaments moins chers pour le pharmacien, le patient et la sécurité sociale

Qualité respectée : les médicaments sont similaires aux princeps français, ils proviennent des mêmes laboratoires, ont le même nom de marque, les mêmes indications et une molécule identique.

Sécurité garantie : les médicaments sont autorisés par l’AFSSAPS et adaptés au marché français. Ils se voient délivrer une AMM spécifique (code 4).

Le médicament : ses particularités

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Les OTC: « over the counter »

médicament qui peut être acquis sans ordonnance mais dont la vente n’est pas en libre service,

exemples: Strepsils, Humex, Oscillococcinum, peuvent faire l’objet de communication auprès du grand public.

La parapharmacie: activité officinale hors monopole depuis 1995.

Accessoires, petit appareillage

Les autres produits d’une officine

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Répartition du Chiffre d’Affaires de l’officine

Prix définis librement Généralement, Prix fixés par l’état

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

TVA

TVA applicable aux médicaments et autres produits vendus par l’officine

2,1% pour les médicaments vendus sur ordonnance remboursables par la sécurité sociale ou agréés collectivités

5,5% pour médicaments non remboursables et produits en vente libre mais soumis a l’AMM (par exemple les pansements) et pour certains produits inscrits sur LPPR

19,6% pour la parapharmacie et accessoires

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

La fixation des prix

et des remboursements des médicaments

Fixation des prix

Remboursements des médicaments

SMR et TFR

LPPR

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

La fixation des prix

Comment fixe-t-on les prix des médicaments remboursables?

Sur quelles bases ? - Appréciation du service médical rendu SMR* - Des prix des médicaments à même visée thérapeutique - Des volumes de ventes prévus ou constatés- Des conditions prévisibles ou réelles d’utilisation

Qui fixe les prix ? Négociation entre le fabricant et le Comité Economique des Produits de santé après avis de la Commission de la Transparence

A quel moment ? Lors de l’AMM

Comment l’évaluer ? L’enjeu est de démontrer que le produit est cliniquement et économiquement efficient. Son utilisation doit apporter un bénéfice médical réel pour les patients et doit permettre une allocation optimale des ressources

Qui l’évalue ? Examen de la Commission de la Transparence

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Le remboursement

Que prend t-on en charge?

Qui prend en charge?

Assurance maladie obligatoire + Assurance maladie complémentaire

Les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux + les dispositifs médicaux inscrits sur la Liste des Produits et prestations Remboursables (LPPR).L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) fixe les taux de remboursement des médicaments, classés en 4 catégories (depuis 2006) selon l'évaluation de leur service médical rendu. Elle décide quels actes et prestations sont remboursés.

4 taux de prise en charge 4 vignettes 4 codifications

blanche barrée

blanche

orange

bleue

Médicaments irremplaçables à 100%

Médicaments courants à 65%

Médicaments de 1ère nécessité à 35%

Médicaments veinotoniques à 15%

PH1

PH7

PH4

PH2

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Le Service Médical Rendu et le Tarif Forfaitaire de Responsabilité

Le TFR (tarif forfaitaire de responsabilité)

Objectif: favoriser la vente de génériques pour réduire les dépenses de la sécurité sociale Principe : fixer un taux de remboursement (TFR) d´une molécule en fonction du prix du générique.

Différence de prix entre le princeps et ses génériques; au dessus de ce tarif forfaitaire le montant est à la charge de l'assuré

Il est utilisé quand: - le taux de substitution d’une famille de génériques est faible dans les

officines

Le niveau de remboursement se fait aujourd’hui en majeure partie sur la base de la finalité thérapeutique c'est-à-dire sur l’évaluation du service médical rendu

Ces dernières années, on assiste à un déremboursement partiel voire total des produits suite à SMR jugé insuffisant par l’AFSSAPS.

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

La Liste des Produits et Prestations Remboursés

Quels produits sont concernés?

Dispositifs médicaux: aide technique, compléments ou substituts alimentaires destinés au patient avec une finalité thérapeutique médicale hors médicament

Ce qui change…

La sécurité sociale ne fait plus de différence entre les marques de ces dispositifs et a donc fixé un montant de remboursement spécifique à chaque type de dispositifsEx: tous les pansements ont le même code LPPR et le même tarif de remboursement

Conséquence pour l’officine

Baisse des prix de certains produits et donc baisse des marges des officines sur produits à marge élevée

Depuis quand?Nouveaux tarifs de remboursement depuis le

01/02/2006

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Chapitre 3Les partenaires d’une officine

Les groupementsL’ordreLes syndicatsLe MinistèrePrestataires statistiquesPresse professionnelle

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Un groupement permet de mieux acheter, de mieux s’organiser mais aussi permet de disposer d’outils pour mieux vendre

Propose la formation continue

Crée des enseignes pour construire une image forte et fédératrice autour d’une enseigne. Capitalise sur la vitrine comme seul espace de communication légale.

35 groupements en France: ils se distinguent par leur conditions d’adhésion (chiffre d’affaires …) et leur répartition géographique

Propose des statistiques

Quelques groupements : GIPHAR, GIROPHARM, PHARMA REFERENCE, PLUS PHARMACIE (enseigne Pharmavie) …

Les groupements de pharmaciens

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Aménagement d’une officine par GIROPHARM

Un concept exclusif à Giropharm a été conçu par une agence spécialisée avec l'appui d'études consommateurs et de groupes de pharmaciens. L'agencement intérieur et extérieur s'articule autour de 2 axes fondamentaux : « positiver» la santé valoriser le rôle de " médiateur " de santé du pharmacien.

Un agencement commun pour être reconnu du consommateur

Objectifs: Faire entrer des clients qui ne sont pas malades dans les officines affiliées.

Privilégier le confort d’achat

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Façade extérieure d’une pharmacie GIROPHARM

Sur les 800 adhérents, + de la moitié dispose du Kit Identité Réseau (KIR: façade + aménagement intérieur)

L’image que l’on veut donner ici est celle d’un professionnel de santé compétent au service du client, quand il est malade mais aussi quand il va bien!

Accueil, service et écoute pour une plus grande proximité du client

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Façade extérieure d’une pharmacie UNIVERS PHARMACIE

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

L’Ordre des pharmaciens

Président de l’Ordre: Jean PARROTPrésidente du conseil central de la section A (pharmaciens titulaires d’officines)

Isabelle ADENOT

7 sections correspondant chacune à un mode d'exercice particulier au sein de la pharmacie, sauf la section E, qui réunit tous les pharmaciens exerçant outre-mer.

Chaque section est administrée par un Conseil central composé de pharmaciens élus ou nommés.

La section A comporte 21 conseils régionaux

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

L’Ordre des pharmaciens

1- Mission de régulation professionnelle

• Contrôler l'accès à l'exercice professionnel, en s'assurant que les pharmaciens répondent aux conditions de diplôme, de moralité et de nationalité prévues par la loi. Vérification traduite par l'inscription au Tableau de l'Ordre

• S'assurer que les pharmaciens respectent leurs devoirs professionnels, qui sont définis dans un code de déontologie préparé par l'Ordre.

• Veiller à la compétence des pharmaciens, c'est-à-dire notamment contribuer à leur formation professionnelle continue et à son contrôle.

2 - Mission de représentation de la profession :

• Représente la pharmacie auprès des autorités publiques et auprès des organismes de sécurité sociale

• Peut se porter partie civile devant toutes les juridictions, en cas de faits portant un préjudice direct ou indirect à l'intérêt collectif de la profession pharmaceutique

Exemple: exercice illégal de la pharmacie

• Donne officiellement un avis sur de très nombreuses questions intéressant la pharmacie

• L'Ordre est représenté au sein de nombreuses commissions officielles du Ministère de la santé ou d'agences nationales spécialisées dans le champ sanitaire

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Les actions actuelles du CNOP Le dossier pharmaceutique : outil professionnel simple qui sécurise la dispensation au

bénéfice des patients. Un DP conserve, pour un patient, toutes les dispensations réalisées dans chaque officine

au cours des 4 derniers mois. Centralisés chez un hébergeur de données (sté Santéos), les DP sont consultés et alimentés automatiquement par le pharmacien.

Ainsi, le pharmacien repère les risques d’accidents iatrogènes, les redondances de traitements, améliore son conseil …

La gestion du DP se fait sous la protection du secret professionnel et peut être refusée par le patient.

L’Ordre communique:L’activité communication de l’Ordre comprend des publications, des enquêtes d’opinion,des réactions à l’actualité, des interviews, des conférences de presse, l’organisation ou la

participation à des manifestations, des campagnes nationales ou régionales.

On cite notamment « Les nouvelles pharmaceutiques ». Principale publication souvent référencée, dans le domaine du droit pharmaceutique, par les ouvrages ou codes traitant de la santé.

L’Ordre des pharmaciens

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Pour les pharmaciens titulaires d'officines :

– la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF)

• Président : Pierre LEPORTIER

– l'Union nationale des pharmacies de France (UNPF)• Président : Claude JAPHET

– l'Union des syndicats de pharmaciens d'officine (USPO)• Président : Patrice DEVILLERS

Les syndicats professionnels

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Les syndicats professionnels

MissionsAssurer la promotion et la défense du pharmacien d'officine où qu'il se trouve sur le territoire national et quelle que soit la taille de son officine.

Représentativité Auprès des organismes publics ou privés

Représenter l'ensemble des pharmaciens d'officine  Auprès des pouvoirs publics

Négocier et proposer des actions conformes aux intérêts de la profession  Auprès des organismes de protection sociale

Etre un interlocuteur dynamique et efficace   Auprès de ses adhérents

Les informer et les conseillerCoordonner et renforcer l'action de leurs syndicats départementaux

Auprès des partenaires sociauxNégocier la convention collective …

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Le ministère de la santé et des solidarités

Principales missions

• conception, mise en œuvre, coordination et évaluation de la politique nationale de santé

• analyse des besoins en santé de la population

• fixation des objectifs et les priorités de politique de santé, la conception de la politique de prévention et de promotion de la santé et en déterminer les stratégies d’intervention.

• Favoriser la recherche ainsi que l’expertise en santé publique

• définition des indicateurs de santé nécessaires à l’élaboration de la programmation sanitaire nationale et régionale

Ministre de la santé et de la solidarité: Philippe BASObjectifs : Répondre à une demande sociale pressante

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Le ministère de la santé et des solidarités

• Traitement des questions relatives à la démographie des professions de santé, à la déontologie et à la définition des besoins en formation

• Définition des normes et systèmes de référence garantissant la qualité et la sécurité des pratiques professionnelles

• Promotion de la qualité et de la sécurité des soins, des services de santé, des dispositifs médicaux et autres produits de santé en liaison avec les organismes concernés

• Participation à la définition de la politique du médicament

• Participation à la réflexion sur les questions relatives à l’éthique et à la bioéthique

• Veille au respect des droits des usagers du système de santé et des personnes malades, développer l’expression des usagers, la démocratie sanitaire.

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Mais… l’objectif primordial du ministère aujourd’hui est la…

…Réduction du Déficit de la Sécurité Sociale

La Commission des Comptes de la Sécurité Sociale a constatéun déficit de 11,6 Md € en 2005 contre 11,9 Md € en 2004.

et 8,7 Md € en 2006

Pour 2007, le parlement a voté un budget en déficit prévisionnel de 8 Md €

Le ministère de la santé et des solidarités

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Les prestataires statistiques

Ce sont des panélistes spécialisés dans les métiers de la santé. Leur mission est deréaliser des études et statistiques visant à estimer l’état du marché de la pharmacie surdifférents items tels que les ventes, le chiffre d’affaires au niveau national, régional etlocal. Exemples:

Répartition des ventes au sein de l’officine selon les différents types de produits.

Prix de vente moyen pratiqué au niveau national permettant au pharmacien de voir ou il se situe et ainsi d’ajuster ses prix par rapport aux pratiques commerciales.Produits les plus vendus en officine

Relation très étroite entre le pharmacien, le prestataire statistique et la SSIILa SSII partenaire du pharmacien, intervient en créant un utilitaire permettant d’extraire les statistiques dont la société prestataires statistiques a besoin.

Les 3 prestataires les plus importants:Pharmastat gestion par la société IMS pour le compte de la FSPF

Santestat appartient à CEGEDIM OS Pharm service de OSPHAREA (ex CIP Coop.)

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Les prestataires statistiques

Tous les mois, les pharmaciens reçoivent des statistiques de ventes

En fonction du contrat conclu avec le panéliste, 2 cas de figures:

Soit le pharmacien envoie ses statistiques de vente à son panéliste et en contrepartie il reçoit les statistiques du panel complet (ex: Pharmastat)

Soit il s’agit d’un abonnement (ex: OS Pharm)

Les logiciels du groupe intègrent les données IMS / Pharmastat soit un panel de plus de 12400 pharmacies.

Le logiciel fournit les statistiques de prix de vente pour les 5000 produits les plus vendus dans au moins 20% des Pharmacies avec 4 indicateurs:

Prix moyen constaté dans l’ensemble des Pharmacies

Prix moyen constaté dans les Pharmacies dont le prix de vente est élevé

Prix moyen constaté dans les Pharmacies dont le prix de vente est moyen

Prix moyen constaté dans les Pharmacies dont le prix de vente est bas

Et prochainement : sur la Zone Géographique Pharmacie, en hors pharmacies et l’élasticité.

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

La presse professionnelle

Le Moniteur des Pharmacies , hebdomadaireCœur de cible : les titulaires d’officineDiffusion à + de 25 000 exemplaires payésAppartient au Groupe Liaisons

Pharmacien Manager : mensuelOrienté économie et management de l’officineAppartient au Groupe LiaisonsPorphyre, Mensuel des préparateursAppartient au groupe Liaisons

Le Quotidien du Pharmacien, bihebdomadaireImpact pharmacien, Bimensuel

Appartient au groupe Impact MédecineLe pharmacien de France, mensuel

Appartient à la Fédération nationale des Pharmaciens

La consultation de certains articles de presse est rendue possible par leur mise à disposition périodique sur le portail LGPI et CIP Global Services.

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Chapitre 4Tour d’horizon d’une officine

L’économie et la rentabilité d’une officine

La concurrence des autres réseaux de distribution

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Economie de l’officine : Indicateurs clés

• Le CA moyen d’une pharmacie à fin mars 2006 est de

1,2 M€.

• Panier moyen : environ 35 €.

• La fréquentation moyenne en officine est de 116 clients par jour.

• La rotation des stocks est en moyenne de 40 jours

Source: L’annuel 2004, le moniteur des pharmacies et des laboratoires du 27/11/04

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Tranche de prix (MDL)

de 0 à 22,90€De 22,90 à

150€Au-delà de

150€

Marge en % du PFHT*

Prix Fabricant

Hors Taxe

Officines 26,10% 10% 6%

Grossistes 10,3% 6% 2%

Le calcul des marges : la MDL

La marge moyenne d’une officine est de 28 % aujourd’hui contre 32 % en 1999 et 29% en 2001.

Les princeps répondent à une Marge Dégressive Lissée (MDL): plus le prix de vente d’un produit est élevé, plus le taux de marge diminue.Elle se décompose de la manière suivante:

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Remises plafonnées:Pour les médicaments remboursables non

génériques et les médicaments sous TFR:

plafond de 2,5% du prix de vente aux pharmaciens.

Pour les médicaments génériques: plafond de

10,74% du Prix Fabricant Hors Taxes.

Le calcul des marges : les remises sur achats

Page 83: Pharm Ambition – Service Clients Avril 2007 Connaissance de lOfficine.

Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2007 …

Pourquoi ?  

La croissance desprestations, 2 fois plus

rapide que celle du PIB, setraduit, malgré des efforts et des mesures

constantes, pardes déficits annuels.

Ralentissement de la croissance économique

Baisse de la masse salariale

Développement du chômage

Baisse du nombre de cotisants mais pas du

nombre de prestataires

Déficit structurel de l'assurance maladieDurée et la gravité

des maladies traitées

+ Vieillissement

de la population

Coût souvent élevé des nouvelles

thérapeutiques et des nouvelles

méthodes diagnostiques

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Mesures du PLFSS 2007

Poursuivre la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie et le redressement des comptes.

Donner tout son essor au parcours de soins et renforcer le rôle de prévention du médecin traitant

Déployer le DMP

Conforter les résultats sur les produits de santé (génériques, grands conditionnements, nouvelles baisses de prix ciblées)

Effectuer la promotion des médicaments génériques, en supprimant le bénéfice du tiers payant à l'assuré qui refuserait, sans motif, leur délivrance.

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Mesures du PLFSS 2007

Les conditionnements de 3 mois

Depuis début 2006, nouvelles présentations contenant suffisamment de produit pour un traitement de 3 mois soient 91 unités par boites correspondant à 13 semaines de traitement.

Objectif: réduire les dépenses de santé

La mesure: Les pharmaciens ont l’obligation de délivrer le format le plus économique

Traitements des pathologies chroniques + l’hypercholestérolémie (Tahor par exemple), le diabète, l’hypertension et l’ostéoporose ont des présentations en boites de 3 mois de traitement au lieu de 1 mois

L’enjeu pour la profession:

Le prix de vente d’un conditionnement de 3 mois étant plus élevé qu’une boite « classique », on bascule dans la 3ième tranche de marge, soit 2% (marge dégressive) perte de marge due au transfert de délivrance des conditionnements d’un mois au profit des conditionnements de 3 mois

Problème d’espace et surtout de coûts de stockage Les pharmaciens recevront le forfait pour chaque boite vendue une seule fois tous

les trois mois soit 1 X 0.53€ au lieu des 3 X 0.53€ perçus auparavant + baisse de la fréquentation

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Mesures du PLFSS 2007

Le Dossier Médical Personnel

•Implique le patient dans son parcours de soins

•Permet au médecin un meilleur suivi de son patient.

•La sécurité sociale réalise des économies de santé en évitant:

les multiples consultations (15% des actes sont redondants et génèrent un coût de 1,5 milliard d’euros)

128 000 hospitalisations/an pour des intéractions médicamenteuses.

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Le parcours de soin / Le contrat responsable

Le parcours de soin Objectif: renforcer les échanges entre les professionnels de santé et entre les assurés et les médecins. Pour respecter le parcours de soins, le patient doit consulter le médecin traitant qu’il a désigné, en 1ère intention pour qu’il le dirige vers un spécialiste si nécessaire. Les pédiatres, les ophtalmologistes, les gynécologues et les dentistes sont exclus du parcours de soin.

Le contrat responsable Objectif: les mutuelles ne doivent pas rembourser le ticket modérateur sur les médicaments prescrits hors du parcours de soin

La mesure: Application stricte du parcours de soin et du contrat responsable. Ticket modérateur à la charge du patient sur l’acte médical et sur les traitements hors du parcours de soin. Les mutuelles qui rembourseraient ce ticket modérateur ne bénéficieraient plus des avantages fiscaux concédés par le gouvernement : l’exonération de la taxe sur les conventions d’assurance. (7%)

L’enjeu pour la profession: Les français seront de + en + vigilants quant à leurs dépenses de santé Réduction de manière significative du panier moyen

Baisse du CA des pharmacies.

Mesures du PLFSS 2007

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

La concurrence des autres réseaux de distribution

La grande Distribution

Autres formes de concurrence

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Menaces de la grande distribution

La grande distribution: GMS* et GSS**La concurrence des grandes surfaces a amené la profession a une profondemutation dans la séduction de la clientèle: accueil, prix concurrentiels,pertinence et personnalisation des conseils, suivi de la clientèle,regroupements pour les achats, ouverture de rayons de parapharmacie.

Le marché français de la parapharmacie est dominé par les enseignes de grande distribution.

Combat mené par E. Leclerc dès 1987 qui a permis de faire sortir les

produits de parapharmacie des officines.Leader sur le marché: les parapharmacies E. Leclerc avec 72,25millions d’euros en 2002

* Grandes et moyennes surfaces,** grandes surfaces spécialisées

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Rude concurrence sur plusieurs points• Phytothérapie, aromathérapie, pseudo médicaments• Nutrition: compléments alimentaires…• La parapharmacie• L’hygiène buccodentaire• Capillaires • Produits pour bébés• Les premiers soins: bobologie, pansements, bandes à découper, bandes

élastoplastes, spray froid, aspiration venin…• La location de matériel médical et orthopédie

Force de l’officine : Commercialisation de produits plus techniques et conseil lors de la délivranceL’officine dispose toujours de solides atouts pour peu qu’elle valorise ses rayons ( ex: premiers soins) afin de faciliter l’achat d’impulsion tout au long de l’année.

La grande distribution

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

Les autres formes de concurrence

Les enseignes de Parapharmacie: activité officinale hors monopole depuis 1995.

Ce développement d’espaces parapharmacies (shampoing dermatologiques,crèmes de beauté, pansements, désinfectants et cocktails vitaminés…)détourne laclientèle de la pharmacie.

Internet: attention au web médicamentSelon l’AFSSAPS, l’achat sur internet d’un médicament normalement obtenu sur prescription médicale favorise le risque de mauvais usageMême s’ils sont proposés sous un nom connu, ils n’ont pas forcément fait l’objet d’une AMMATTENTION : Qualité et conditions de conservation ne sont pas garanties

L’intérêt même de la vente en ligne de médicaments peut être remis en question enFrance en raison du “ maillage serré ” des officines sur le territoire.

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Pharm’Ambition – Service Clients Avril 2007

La contrefaçon: 10% du marché mondial soit un CA estimé à 26 milliards d’euros par an!menace pour la santé publiqueLa France est plus une zone de transit qu’une destination finale

Mais des menaces pèsent sur la France…

Les déremboursements progressifs de certaines spécialités entrainent un risque d’importation de contrefaçons plus élevé: les plus défavorisés achèteront là où ils sont moins chers

Les autres formes de concurrence