Peut-on et doit-on faire une IRM mammaire durant la lactation en cas de suspicion de cancer du

sein?sein?

Gwénaëlle Le Pottier-Boivin, Pr Régis Duvauferrier,Dr Brigitte De Korvin, Dr Julien Marion

Rennes

Cancer associé à la grossesse ou PABC

(pregnancy-associated breast carcinoma) :

• Survient entre le début de la grossesse et jusqu’à un an après l’accouchement

• Représente 0,2 à 3% des cancers du sein (1)• Représente 0,2 à 3% des cancers du sein (1)

• En augmentation ces dernières années, enpartie liée à l’augmentation des grossesses tardives (Age moyen de la première grossesse en France de 29,8 ans en 2007 contre 24 ans en 1970)

• Tumeurs souvent de mauvais pronostic avec grade et stade élevés

• En comparaison à une population témoin de même âge

1. Tumeurs de moins de 2 cm: 30% contre 50% 2. Tumeur N+: 61% contre 28% (3)2. Tumeur N+: 61% contre 28% (3)

(Vinatier D, Collinet P. Cancer du sein de la femme jeune : Cancer du sein découvert pendant la grossesse)

• Négativité des récepteurs hormonaux, positivité de HER2/neu et SBR II ou III fréquents (2,3)

• Allaitement et grossesse = stimulation hormonale à l’origine d’importantes modifications de la glande mammaire

• Existence d’une traduction radiologique aux modifications histologiques

Traduction radiologique des modifications physiologiques

Mammographie

• Augmentation fréquente de la densité mammaire (BIRADS 3 ou 4)

• Cependant, modifications de densité non systématiques durant cette période(Mammographic appearance of the breasts during pregnancy and lactation: false assumptions.Swinford AE,and al , Acad Radiol. 1998)

• Intérêt de réaliser la mammographie après une tétée

Traduction radiologique des modifications physiologiques: Echographie (5)

Structures du sein En dehors la lactation Pendant la lactation

Tissu adipeux Hypoéchogène, variable Hypoéchogène, variable

Canaux galactophoriques Hypo ou iso-échogène

Inférieur à 2mm (si plus, ectasie)

Généralement non compressible

Hypoéchogène, mais peut avoir un contenu partiellement échogène (graisse)

2 mm et jusqu’à 10mmFacilement compressibleGénéralement non compressible

Peau Hyperéchogène HyperéchogèneParfois épaissie dans la région aréolaire

Tissu fibro-glandulaire Hyper/iso échogène Hyperéchogène

Vaisseaux Hypoéchogène Hypoéchogène,

Durant la lactation, la glande apparaît globalement plus hyperéchogène, avec des canaux galactophoriques proéminents et une augmentation de la vascularisation (1)

Diagnostic clinique et radiologique difficile

• Retard diagnostique fréquent expliquant en partie des cancers évolués

• Nécessité d’ explorer toutes massesdurant cette période avant de banaliser +++

Gold standard actuel: échographie

Echographie: performante (5)

Sémiologie des tumeurs inchangée durant l’allaitement l’allaitement

Permet également l’étude des régions ganglionnaires

Mammographie

• Augmentation fréquente de la densité mammaire (BIRADS 3 ou 4)

• A l’origine d’un perte de sensibilité quant à la détection des masses

• Mais détection de microcalcifications et de signes indirects qui expliquent une mammographie positive :

1. dans 78% (Liberman L, al. Imaging of pregnancy-associated breast cancer. Radiology 1994)

2. et 90% (Yang WT, et al. Imaging of breast cancer diagnosed and treated with chemotherapy during pregnancy. Radiology 2006) des cas

Pourquoi se poser cette question?

• En dehors de la lactation et de la grossesse, développement de l’IRM dans l’exploration des tumeurs du seins

• Mais pendant l’allaitement…Idée communément admise que les modifications physiologiques rendront l’IRM ininterprétable: idée préconçue?

• Seconde question: gadolinium et allaitement?

Gadolinium et allaitement

• Poursuivre l’allaitement?

Littérature anglo-saxonne: à priori, pas de risque pour le nourrisson (11,12,13) car

1. Moins de 0,04% de la dose est excrétée dans le lait dans les 24 heures suivant l’injection

2. Moins de 1% de la dose ingérée est absorbée par le tube digestif

3. Dose reçue inférieure à 1% par rapport à celle permise en radiopédiatrie

Cependant…

Recommandation française différente (CIRTACI)

Persistance de la suspension de l’allaitement pendant 24 heures au décours de l’injection

Performance de l’IRM durant l’allaitement: la littérature

Case report (15) :« The lactating breast: MRI findings and literature review ».

Talele AC, Slanetz PJ, Edmister WB, Yeh ED, Kopans DB Breast J 2003;9(3):237–240)

Femme de 36 ans, présentant une masse palpable durant l’allaitement avec bilan standard négatif

IRM mammaire

Résultats

Pas de lésion visualisée mais …Glande dense, avec rehaussement diffus et nombreuses zones avecEF>25 (l’extraction flow est un paramètre évaluant perméabilité, flux,

vascularisation et dont l’élévation oriente vers une lésion maligne)

Histologie finalement bénigne …

Cependant si la lésion s’était révélée maligne, aurait-elle été masquée par les modifications physiologiques?

C’est pour tenter de répondre à cette question qu’en 2005…

The Lactating Breast: Contrast-enhanced MR Imaging of Normal Tissue and Cancer

Matériel et méthode

• Etude rétrospective sur 7 patientes, âge moyen 36 ans (27-42 ans)

• IRM: 4 unilatéral, 3 bilatéral

• Allaitement : durée 18 mois (5 jours-22 mois), stoppé au maximum 11 jours avant l’IRM ou maintenu

• IRM 1,5T: protocole standard (T1 SE, Fast-SE T2 avec Fat-sat, séquence dynamique 3D T1 EG avec séquence en haute résolution)

• Indications de l’IRM: 5 cancers histologiquement prouvés; 1 suspicion d’angiosarcome mammaire et 1 dépistage (risque familial majeur)

• 3 lecteurs, évaluation de différents paramètres

Modifications physiologiques durant cette période

SEQUENCES SE T1 ET T2

• Augmentation de la densité mammaire (7/7)

• Hypersignal T2 diffus et homogène de la glande mammaire (6/7)

• Dilatation des canaux galactophoriques (hyper T2 = lait)

SEQUENCES DYNAMIQUES: courbe de réhaussement

• Réhaussement glandulaire diffus, hétérogène

• Courbe : réhaussement initial précoce, puis secondairement progressif (6/7)

• Réhaussement des canaux rétroaréolaires peu marqué: origine?(5/7)

Concordant avec la littérature

Détection des cancers?

Intérêt de la séquence T2 durant cette période:

CCI: masse hyposignal T2contrastant avec hypersignal de la glande (5/5)

CCIS: hyposignal T2 linéaire (2/4)

Détection des cancers (2)?

• Dynamique et réhaussement:

CCI: Dynamique de CCI: Dynamique de réhaussement typique de malignité , plus intense et précoce que tissu glandulaire adjacent, avec wash-out (4/5)

CCIS: Rehaussement segmentaire ou étendu, avec dynamique différente des infiltrants (2/4)

Palpable masses in breast during lactationS. Obenauer, S. Dammert, Clinical imaging 2007

27 patientes, masses palpables durant l’allaitementEvaluation des différentes modalités d’imageries

Age cöté US

Mammo

ACR BI-RADS

MR mammography

Procedure Histology

R BI-RADS

1 33 L(2) 5 2 5 I 4; II 4 Surgery Bifocal IDC

2 32 R 3 3 3 5 FNA+Surgery IDC

3 33 L 3 4 4 4 FNA+Surgery IDC (G3)

4 35 L 4 3 3 4 Surgery IDC (G2)

5 33 L 2 2 3 3 Biopsy Papilloma

6 32 L 3 4 3 1 FNA Hyperplasia

7 41 R 3 4 1 1 Biopsy Mastopathia

8 35 R 2 – – 1 Follow-up –

9 31 R 3 3 1 2 Biopsy Parenchyma

L’IRM classe toutes les lésions malignes correctement (BIRADS 4 ou 5), notamment celles mal classées en notamment celles mal classées en échographie

Palpable masses in breast during lactationS. Obenauer, S. Dammert, Clinical imaging 2007

Age cöté US

Mammo

ACR BI-RADS

MR mammography

Procedure Histology

1 33 L(2) 5 2 5 I 4; II 4 Surgery Bifocal IDC

2 32 R 3 3 3 5 FNA+Surgery IDC

3 33 L 3 4 4 4 FNA+Surgery IDC (G3)

4 35 L 4 3 3 4 Surgery IDC (G2)4 35 L 4 3 3 4 Surgery IDC (G2)

5 33 L 2 2 3 3 Biopsy Papilloma

6 32 L 3 4 3 1 FNA Hyperplasia

7 41 R 3 4 1 1 Biopsy Mastopathia

8 35 R 2 – – 1 Follow-up –

9 31 R 3 3 1 2 Biopsy Parenchyma

L’IRM permet le reclassement d’une lésion bénigne en BIRADS 2

AU TOTAL:IRM performant dans 8 cas sur 9, avec IRM performant dans 8 cas sur 9, avec bonne corrélation radio-histologique pour les

lésions malignes (BIRADS 4 et 5 )

Les limites…nombreuses!!!

• IRM versus échographie /mammographie:• Faible nombre de patientes• Diagnostic connu lors de la réalisation de

l’IRM ou suspecté+++l’IRM ou suspecté+++• Même type histologique de cancer:

canalaire infiltrant/ in situ• Corrélation histo-radiologique absente ou

limitée

Perspectives…

• Pauvreté de la littérature

• Intérêt d’études à plus grande échelle• Intérêt d’études à plus grande échelle

• Surveillance des femmes à risques génétiques au décours de leur grossesse ?

Conclusion

• IRM performante, malgré les modifications physiologiques

1. Visualisation et caractérisation correct des lésions infiltrantes 2. Reclassement de lésions Birads 3. Multifocalité/multicentricité

• IRM: sémiologie propre durant la lactation

• En France, allaitement toujours suspendu 24 heures au décours de l’ IRM

QCM

Les cancers associés à la grossesse…

• Sont exceptionnelsFAUX Ils représentent 0,2 à 3% des cancers du sein soit de 350 à 750 femmes par an en France

• Sont de bon pronostic• Sont de bon pronosticFAUX tumeurs ayant souvent un grade et stade élevés

• Ont très fréquemment une traduction cliniqueVRAI mais sont souvent diagnostiqués tardivement car la patiente tarde à consulter et le médecin à explorer durant cette période

Quelles sont les modifications physiologiques observées en IRM mammaire lors de la lactation?

1. Hyposignal T2 diffus et homogène de la glande mammaire

2. Réhaussement glandulaire diffus, hétérogène2. Réhaussement glandulaire diffus, hétérogène

3. Réhaussement initial précoce avec wash-out

4. Dilatation des canaux galactophoriques (hyper T2 = lait)

L’IRM mammaire…• Nécessite la suspension de l’allaitement pendant 24 heures

Oui, la suspension reste la règle en France, malgré les dernières publications anglo-saxonnes montrant la très faible excrétion du gadolinium dans le lait maternel et la très faible absorption digestive par le nourrisson

• Est réalisée en première intention dans l’exploration des tumeursNon, le couple échographie et mammographie est la référence, l’IRM mammaire pendant la lactation n’étant pas réalisée en pratique

• Semble ininterprétable du fait des modifications physiologiquesNon, du moins d’après les données d’une littérature peu abondante

SYNTHESE• Les cancers associés à la grossesse: tumeurs souvent évoluées, présentant des

facteurs de mauvais pronostic

• Echographie: examen de première intention, performante dans le diagnostic Mammographie réalisée malgré une perte de sa sensibilité dans la détection des masses (détection de signes indirect, microcalcifications…)

• Littérature anglo-saxonne: en faveur d’une innocuité du gadolinium chez le nourrisson allaité.En France: suspension de la lactation les 24 heures qui suivent l’injection de En France: suspension de la lactation les 24 heures qui suivent l’injection de gadolinium

• IRM mammaire durant la lactation: semble intéressante mais littérature limitée

Modifications physiologiques : densité mammaire augmentée en T1, hypersignal T2diffus et homogène de la glande et canaux galactophoriques dilatés.

Intérêt de la séquence T2: hyposignal des tumeurs infiltrantes contrastant avec l’hypersignal de la glande

Séquence après injection de gadolinium : rehaussement souvent typique des tumeurs, visualisé malgré les modifcation physiologique

REFERENCES

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