Pertes de substance des doigts

Escarres pelviennes Escarres pelviennes

Dr. Hélène Gardet

Service de Chirurgie Plastique-Main

Hôpital Pellegrin-Tondu

Bordeaux

Escarres pelviennes

• Évolution depuis 20 ans

• Prise en charge complexe pluridisciplinaire:

– Médecin

– Chirurgien

– Infirmière

– Kiné

– Assistante sociale

– Psychologue

• Durée d’hospitalisation

© H. Gardet, 2005

Escarres pelviennes

Physiopathologie

•Compression des tissus mous entre 2 plans durs (os-support) = ischémie

• Changement automatique de position toutes les 20 min chez le sujet sain.

• Souffrance cutanée en 3 heures

•Abolition des défenses

• Mobilité (alitement, paraplégie…)

• Sensibilité (neuropathies)

• Troubles de la conscience

© H. Gardet, 2005

Escarres pelviennes

Physiopathologie

Mode de constitution

• augmentation de la pression locale

• effet de cisaillement : lors de glissement

• frottement : érosion cutanée

• facteurs aggravants

• Macération

• Malnutrition

• Infection

• âge

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Escarres pelviennes

Physiopathologie

• Phase aiguë d’immobilisation

– Fracture du col du fémur , grippe…

• Infections intercurrentes du grabataire

– Fièvre > 39°C

– Préventions habituelles inefficaces

• Escarre chronique du paraplégique

– Nécroses répétées du tissu graisseux

– Abcès aigu

– Poche de nécrose sous-cutanée

– Revêtement cutané peu nécrosé

© H. Gardet, 2005

Escarres pelviennes

Evolution

Stade 1: érythème ou menace

– oedème-rougeur prolongée

– lever de la pression,

– hydratation et séchage de la peau

– guérison 8-10 jours

Réversible

© J. Bardot, 2005

© H. Gardet, 2005

Escarres pelviennes

Evolution

Stade 2 : phlyctènes et érosion

– lever de la pression,

– nettoyage et vidage des phlyctènes,

– couverture par hydrocolloïde mince

– guérison 6-8 semaines

Réversible

© J. Bardot, 2005

© H. Gardet, 2005

Escarres pelviennes

Evolution

Stade 3 : croûte noire

• Nécrose totale

– du derme

– +/- graisseuse et musculaire

– +/- infectée

• CAT : lever de pression

– excision des tissus nécrosés

– cicatrisation dirigée ou lambeau

© J. Bardot, 2005

© H. Gardet, 2005

Escarres pelviennes

Evolution

Stade 4 : atteinte osseuse

– circonscription de la nécrose

– sillon d’élimination

– traitement identique au stade 3

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© H. Gardet, 2005

Escarres pelviennes

Localisation

• Sacrée:

– La plus fréquente

– +/- para médiane

– Décubitus dorsal

• Trochantérienne:

– Latérale

• Décubitus dorsal

• Chirurgicale

– Postérieure

• Assis

• Arthrite septique

• Ischiatique:

– Décollement profond vaste

– Pds cutanée modérée

• Périnéale:

– Résection osseuse

– Atteinte fréquente urétrale chez l’homme

• Trochantéro-ischiatique:

– AEG +++

– Programme long

– +/- désarticulation

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Escarres pelviennes

Historique des traitements

• Peau de chamois

• Peau de mouton

• Matelas à blocs déplaçables

– Guttmann(1940)

• Matelas à pression d’air variable

« Que faut-il mettre sur une escarre ? Rien, et surtout pas le malade »

Raymond Vilain

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Escarres pelviennes

Prise en charge pré-opératoire

Etat nutritionnel (nutritionniste)

– Protidémie et albuminémie

– 1500 calories/j minimum

– Sonde nasogastrique

– Gastrostomie percutanée

– Obésité : risque majeur

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Escarres pelviennes


Traitement des facteurs de risques:

– Diabète

– Insuffisance cardio-vasculaire

– Insuffisance respiratoire

– Insuffisance rénale

– Anémie

– Spasmes musculaires

• Kinésithérapie

• dépliage chirurgical

• myorelaxants

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Escarres pelviennes


Types de supports

• En général 3 positions de latéralisation sont nécessaires

• Cliniplot® :

– préventif

• Lit Nimbus® et matelas Thérakair® :

– Si 3 positions impossibles

– plus performant

• Clinitron ®, lit à air(Thérapulse ® ,Kinair ® ):

– Escarres multiples

– Absence de coopération

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Escarres pelviennes


Hygiène locale

– Incontinences urinaires+++

• Sonde urinaire

– Incontinence rectale

• colostomie

– Prélèvements bactériologiques

• 2- 3 jours avant intervention

• Flash d’antibiotique per-opératoire

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Escarres pelviennes

Préparation locale

• Détersion mécanique

– Excision au bistouri/ciseaux de la croûte noire

– Eau oxygénée/bicarbonate/sérum physiologique

– Pansements aspiratifs

• Détersion chimique

– Eau oxygéné-Bicarbonate (14o/oo) : mélange 50%-50%

– Sucre

– Hydrocolloïdes(duoderm® , comfeel®…)

• Dans les intervalles de détersion

– Compresses vaselinées

– Alginate de calcium(algostéril®…)

– Élase

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Escarres pelviennes

Pansements aspiratifs

• Compresses humides, mousses d’éponges chirurgicales

• Pansement occlusif

– Opsite®

• Aspiration

– Redon

– Aspiration murale

• + /- antibiotiques

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Escarres pelviennes


J0

Opsite® grand modèle Duoderm ® coupé en bandes

Mousses d ’éponges chirurgicales

Drain de Redon n° 16

Matériel Attention, cette présentation du pansement aspiratif n’est qu’une adaptation du système commercialisé.

Le matériel utilisé ne possède pas l’agrément de dispositif médical propre à cette utilisation. © H. Gardet, 2005

Escarres pelviennes


J0

Etape 1: mise en place du Duoderm ® sur les bords de la plaie (pour l ’étanchéité)

Etape 2: passage du drain dans les éponges et application sur la plaie

Etape 3: Combler les espaces avec des mousses. Fixation sommaire des éponges avec des bandes d ’Opsite®

Etape 4: Fixation complémentaire des épondes avec des bandes d ’Opsite. Vérifier l’étanchéité autour du drain

1 2

3 4

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Escarres pelviennes


J0

Etape 5: faire le vide (- 120 mm Hg sur vide mural). Compléter l ’étanchéité avec de l ’Opsite

© H. Gardet, 2005

Escarres pelviennes


J20

Le pansement sous vide a permis la détersion et le bourgeonnement de la plaie. Celle-ci a été greffée et le

pansement remis en place afin de servir de bourdonnet.

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Escarres pelviennes


J0

Etape 5: faire le vide (- 120 mm Hg sur vide mural). Compléter l ’étanchéité avec de l ’Opsite

© H. Gardet, 2005

Escarres pelviennes

Cicatrisation dirigée

• Long, aléatoire

• Pas de recette standard

• Expérience du médecin

• Cicatrice fragile, adhérente

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Escarres pelviennes

Traitement chirurgical

Principes

– Exérèse de la bourse fibreuse (coloration préalable)

– Exérèse des épines osseuses

– Hémostase (eau oxygénée)

– Flash d’antibiotique

– Économie musculo-cutanée pour récidives

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Escarres pelviennes

Lambeaux fascio-cutanés

– Rotation

– LLL

– Lombaire

– Glissement

– inguinal

Lambeaux musculo-cutanés

– Grand fessier

– Ischiojambiers

– Tenseur du fascia lata

– vaste externe

– gracilis

Traitement chirurgical

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Escarres pelviennes

Indications

Patient jeune, état accidentel

– Cicatrisation dirigée

– Greffe de peau

– Lambeaux

Paraplégique

– Lambeaux musculo-cutanés

Sujet âgé, grabataire

– Ttt médical +++

– Choix chirurgical souvent impossible

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Escarres pelviennes

Prise en charge post-opératoire

Centre de réadaptation spécialisée

– (ré)acquérir les bons réflexes de prévention

Rôle du médecin traitant

– Surveillance des facteurs de risque

– Équipement du domicile

• Potence de latéralisation

• Matelas

• Coussin

Rôle de l’infirmière

Rôle de l’assistante sociale

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Escarres pelviennes

Prise en charge post-opératoire

- support adapté +++

- drains laissés jusqu’à tarissement

- sutures à l’air dès 48 h

- nettoyage au sérum physiologique

- ablation des points dès cicatrisation

- si signes d’infection : Bétadine + ATB

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Escarres pelviennes

Prévention des récidives

• Détection des patients à risque

• Renutrition

• Support adapté

• TTT des infections intercurrentes

• Hygiène locale

– Nettoyage

– Séchage

– Hydratation

• Placement adapté : changement de position toutes les 2h

4-8 mois pour fermeture d’une escarre sacrée

© H. Gardet, 2005

Escarres pelviennes

Conclusion

• Traitement difficile, délicat

– Indications non standardisables

– Adaptation au patient +++

– Préserver le capital tissulaire

– Préparation générale du patient avant la chirurgie

• Pas de traitement définitif

• Pas de guérison

• La chirurgie permet le retour au point de départ

© H. Gardet, 2005

Pertes de substance des doigts

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