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Société françaised’alcoologie

1/36Personnes âgées et alcool - 2009

Personnes âgéeset alcool



Particularités rarement abordées spécifiquement

(Fernandez L. Les addictions du sujet âgé. Paris : In Press Ed., 2009)

A tort ou à raison : question rare ou méconnue ?

Concernent :

Alcool

Médicaments (psychotropes…)

Tabac

Produits illicites (exceptionnellement)

Mais aussi addictions sans produit : jeu, +/- écrans ?

Situations parfois/souvent associées (alcool-benzodiazépine)

Pratiques addictiveset personnes âgées



Eviter les amalgames entre les tranches d’âge :

60-75, 75-90, 90-centenaires… super-centenaires

Comment les nommer : seniors, aînés, sujets âgés, (grands) vieillards, vieux ?

Age physiologique / Age chronologique :

vieillissement simple

vieillissement accéléré

vieillissement pathologique

(Bouchon JP. 1 + 2 + 3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie. Rev Prat-Méd Gén 1984 ; 34 : 888-892)

Les âges de la vieLes âges de la vieillesse



Peu de connaissances établies – validées

Incertitudes – manque d’études, de validation :

Critères diagnostiques

Données épidémiologiques

Stratégies de soins

...

Beaucoup d’extrapolations des données sur l’adulte

Addictions et vieillessePropos recentrés sur l’alcool



Substance psychoactive la plus accessible en France

Produit le plus consommé par les aînés… (à côté des benzodiazépines)

Sujet tabou !

Double image de la vieillesse :

Sagesse, expérience, transmission de savoirs, dignité

Faiblesse, vulnérabilité, dépendance dans les activités de la vie quotidienne, maladies,

improductivité, inutilité...

Double écueil de la vieillesse et du mésusage d’alcool :

Double disqualification ?

L'alcool



Canada, 2002 Monographie Santé-Canada

Suisse, 2005 Plaquette d'information grand public ISPA

Etats-Unis, 2003 Travaux de l'American Geriatric Society

Europe, 2009 Conférence de Stockholm, 10 pays

France, depuis 2008 Groupe SFA

Sujet abordé à l’étranger…et en France



Physiologie

"Avec l’âge, la tolérance de l’organisme à l’alcool diminue”

Mécanismes liés au vieillissement (physiologique) :

➘ masse maigre (musculaire et compartiments hydriques)

➚ masse grasse (espace de diffusion)

pour un ingestat d’alcool donné : alcoolémie plus élevée et décroissance plus lente

Petites quantités d’alcool (vieillissement pathologique) + vulnérabilité liée aux maladies, aux médicaments associés peuvent aboutir à des conséquences marquées.



➘ globale des quantités d’alcool consommées

➚ nombre de non-consommateurs (de 10 % à 40 %)

Choix des boissons consommées : Vin, bières...

Moins de bières fortement alcoolisées, alcools de grains...

Mais aussi : ➚ nombre de consommateurs réguliers d’alcool

➚ niveaux de consommation chez les dépendants > 60 ans(Richardson V. Columbus Ohio State University, 2009)

Consommation d’alcoolet avancée en âge (1)



Les aînés avaient des niveaux de consommation d’alcool bien supérieurs "dans leur jeunesse"




Les aînés avaient des représentationssociales de l’alcool très différentes




Pas de classification propre à la vieillesse

Perte de validité des critères du DSM-IV TR :

Abus et Dépendance (3 items / 7 caduques)

(Rigler SK. Alcoholism in the elderly. American Family Physician 2000 ; 61 : 1710-1716)

Formes selon l'ancienneté du mésusage d’alcool :

A début précoce : non décédés d’alcoolopathies

A début tardif, jusque dans les 7ème, 8ème, 9ème décades…

A début précoce, puis rémission(s) prolongée(s) et réactivation dans la vieillesse

(Leger JM et al. L'alcoolisme chez les personnes âgées. Psychogériatrie 1989 ; 1 (1) : 17-26)

Repères et classifications spécifiques ?



Problème : absence d’étude épidémiologique en France

Points de repère : mésusage d’alcool

Ne disparaît pas du seul fait du vieillissement

Ne s’éteint pas comme une maladie "auto-limitative"

Formes tardives ou à réactivations tardives

Mais "épidémie nationale – silencieuse" aux Etats-Unis

(Sorocco KH. Alcohol use among older adults. J Gen Psychol 2006 ; 133 (4) : 453-467)

(Knauer C. Geriatric alcohol abuse: a national epidemic. Geriatr Nurs 2003 ; 24 (3) : 152-154)

Alors méconnaissance ou difficultés d’abord ?

Fréquence du mésusage d’alcool des aînés (1)



Hospitalisations imputées à l’alcool > 65 ans : + 50 % entre 1990 et 2000

+ 100 % sur les 10 dernières années

Même nombre d’hospitalisations imputées à l’alcool aux Etats-Unis que pour un infarctus du myocarde(Pierucci-Lagha A. Alcool et vieillissement. Psychol Neuropsy Vieil 2003 ; 1 (3) : 197-205)

Mésusage de substance entre 2005-2020 aux Etats-Unis : Le nombre de sujets > 50 ans concernés doublera

(Han B. Substance use disorder among older adults in the US in 2020. Addiction 2009 ; 104 : 88-96)

Le vieillissement de la population (des babyboomers) y participe




Déclin de prévalence du mésusage d’alcool avec l’âge :

Adulte "jeune" : 15 à 25 % et / hôpital ou médecine générale

> 65 ans : 1 à 2 % et < 0,5 % = largement sous-estimé

Ou maintien de prévalence du mésusage d’alcool et grande variabilité des chiffres selon études (Pierucci-Lagha A.) :

> 65 ans

10 % globalement

10 à 16 % à l'hôpital / 14 % en service d'urgence (Onen H.)

Formes 20 à 40 % en EHPAD...




Repérage, repérage précoce mais pas dépistage…

Identifier dès les premiers troubles, sans laisser évoluer la pathologie et les souffrances induites

ce qui concerne aussi les plus vieux

Les moyens du repérage ne sont pas para-cliniques :

Biologie, perte de sensibilité – spécificité : VGM - γGT

CDT (transferrine désialylée) : pas d’étude chez les aînés

Ne pas négliger l’alcoolémie si elle a été mesurée…

Repéragedu mésusage d’alcool (1)



La parole reste le meilleur vecteur Entretiens libres

CDA : consommation déclarée d’alcool en veillant à un questionnement ouvert et non jugeant

Questionnaires Outils validés chez l’adulte :

CAGE/DETA ou MAST ou AUDIT voire FACE…

Outils spécifiques aux sujets âgés :

MAST-G, T-ACE (Tolerance, Annoyed, Cut down, Eye opener)

ARPS ou Sh ARPS ou CARPS : EDDA en français

(Michaud P, Lécallier D. Risque alcool chez les plus âgés : difficultés liées au repérage. Gérontol Soc 2003 ; 105 : 89-99)




Lors d’alcoolopathie, aborder (aussi) la relation à l’alcool > 60 ans, le mésusage d’alcool en service d’urgence se présente par :

une intoxication éthylique aiguë – 48 %

un syndrome de sevrage alcoolique – 22 %

un trouble de l’humeur – 15 %

Alors le symptôme d’appel est : une chute – 42 %

un tableau confusionnel – 14 %

(Onen SH et Al . Alcohol abuse and dependence in elderly emergency... Arch Gerontol Geriatr 2005 ; 41 : 191-200)




"La puce à l'oreille" Situations atypiques : non pathognomoniques, mais doivent faire évoquer la possibilité d'un mésusage d’alcool

Troubles du caractère, irritabilité, agressivité

Tendance à l'isolement

Difficultés dans la gestion de la vie quotidienne

Troubles de l'humeur, anxiété, troubles du sommeil

Troubles mnésiques

Confusion mentale, propos incohérents

Troubles du comportement, incurie, dénutrition

Chutes répétées, accidents ou fractures

Réaction inattendue à un médicament (psychotrope)…




Dernier plaisir supposé ? "S’il ne lui reste que ça… Si elle n’a plus rien d’autre…"

Image (parentale) de l’aîné

Crainte de blesser Faire mal ? La parole ou le non-dit est-il le plus blessant ?

Protéger d’autres soignants en se taisant Prévenir les contre-attitudes de collègues, la maltraitance

Désir de mort inconscient Ultime forme de rejet, d’épuisement des aidants/soignants...

(Menecier P. Les difficultés à parler d’alcool avec des personnes âgées. Soins Gérontologie 2006 ; 60 : 40-42)

Difficultés à parler d’alcool avec des aînés ?



Etude auprès de 468 infirmiers et étudiants en hôpital / EHPAD

81 % rencontrent des sujets âgés en difficulté avec l’alcool = 10 %

63 % en parlent avec le patient => mais 37 % non

47 % en parlent avec la famille => avec ou sans le patient ?

37 % en parlent en équipe du service…

82 % transmettent oralement aux collègues

59 % seulement le notent dans le dossier de soin infirmier

42 à 66 % sollicitent un avis médical dans le service

17 à 37 % sollicitent avis auprès de l'équipe d’addictologie

(Menecier P. Etudiants infirmiers, infirmiers et mésusage d’alcool du sujet âgé. Ann Gérontol 2009 ; 2 (3) : 183-189)

Réticences à parler d’alcool avec des aînés ?



Risques : alcoolopathies ou dépendance Peu de spécificités gériatriques

Sans négliger les risques d’association alcool-médicaments

Bénéfices potentiels à consommer de l’alcool ? Prévention cardio-vasculaire et coronarienne

Prévention maladie d’Alzheimer

Après la cinquantaine, une consommation modérée d’alcool (1 à 2 verres) semble associée à des effets bénéfiques pour la santé

Pour 1 à 2 décennies Valide ni avant 50 ans, ni après 70 ans… (vulnérabilité) Donc invalide dans la vieillesse…

Risques et bénéficesà consommer de l’alcool



Les recommandations dites de l’OMS doivent être adaptées dans le cas de la vieillesse !

Adulte ≤ 2 verres/j pour les femmes (14 verres/semaine)

≤ 3 verres/j pour les hommes (21 verres/semaine)

pas plus de 4 verres en une seule occasion

Préconisations de l’American Geriatric Society en Italie,… bientôt en France (groupe SFA).

PS : il n’existe de pas de boisson alcoolisée préférable pour les aînés… ni cépage meilleur, selon les connaissances médicales actuelles.

Niveaux de consommationsans risque (1)



Dans la vieillesse :

> 65 ans ≤ 1 verre/j pour les hommes et les femmes (American Geriatric Society)

(2003 : http://www.americangeriatrics.org/products/positionpapers/alcoholPF.shtlm)

≤ 1 à 2 verres/j pour les hommes et les femmes (21 verres/semaine)

(Lang et al. What level of alcohol consumption is hazardous… J Am Ger Soc 2006 ; 55 : 49-57)

pas plus de 3 verres en une seule occasion

Sujet âgé malade (affection neuro-psychiatrique)

et/ou avec traitement psychoactif ?

Après 80-90 ans : vieillard fragile – frail elderly

Niveaux de consommationsans risque (2)

?ou < 1

ou 0 verre ?



Rarement une demande explicite d’aide ou de soin

Entrée dans les soins par un dommage : chute, malaise, confusion, trouble thymique…

Lors d’intoxications éthyliques aiguës, syndromes de sevrage

Conséquences professionnelles, familiales, juridiques apparaissent plus ou moins

Aspect "trompeur" :

Quantités consommées faussement rassurantes (basses)

Critères diagnostiques de dépendance rarement réunis

L’alcoolisme du sujet âgé est souvent négligé dans la mesure où il dérange moins (Engelberts)

Présentation cliniquedu mésusage d’alcool



Diagnostic différentiel… Diagnostic précis !

Ni par défaut : méconnaissance

Bilans étiologiques de cirrhose répétés sans évoquer l’alcool

Ni par excès : syndrome de l’étiquette

Chez un sujet âgé qui a eu au décours de sa vie des périodes de consommation d’alcool

inappropriée : étayer les diagnostics

Toute confusion tremblante n’est pas un sevrage alcoolique

Tout syndrome ébrieux ou cérébelleux n’est pas dû à l’alcool



A domicile : lieu de vie de la majorité des personnes âgées

Alcool parfois amené par des tiers : aborder la co-dépendance

Cas particulier des soignants de ville "souvent isolés"

A l’Hôpital : court séjour, soins de suite, soins de longue durée

Quelle place a l’alcool en phase de soin aiguë ou prolongée ?

En EHPAD :

Grande proportion de sujets très âgés (> 80 ans), malades, polymédiqués… dont 1/3 à 1/2 ont des troubles cognitifs avérés

= fragiles / vulnérables à de très petites quantités d’alcool

Particularitésselon le lieu de vie ou de soins



Alcool d’abord neurotoxique plus que neuroprotecteur

Ne pas se limiter au seul éventuel effet préventif

Alcool source de troubles cognitifs autonomes :

Syndrome de Wernicke-Korsakov et autres pouvant régresser

Cofacteur de troubles cognitifs dans des MAA plurifactorielles

Inducteur d’aggravation cognitive ou troubles du comportement chez des sujets MAA

Le mésusage d’alcool peut exister associé ou secondaire (à frontalité) chez des sujets MAA : des soins sont toujours possibles

Maladie d’Alzheimerou apparentée (MAA)



Situations rares, mais non exceptionnelles :

> 60 ans : 15 % ou > 75 ans : 5 % de toutes les IEA venant à l’hôpital

Alcoolémies plus basses que chez adulte (≈ 1 g/l contre 2,5 g/l)

Clinique : 2/3 viennent pour une chute, 1/3 pour un malaise

Episodes non fortuits :

> 75 ans : 87 % relèvent de mésusage d’alcool

Majorité d’usagers nocifs et moins de dépendants de l’alcool

≠ adultes plus jeunes où les proportions s’inversent

(Menecier P et al. IEA après 75 ans… Psychol Neuropsy Vieil 2008 ; 6 (2) : 129-135)

Intoxications éthyliques aiguës du sujet âgé (IEA)



Alcoolisations tardives : "automédication inadéquate ou lutte contre la perte d’objet" (Engelberts, Simeone)

Facteurs psychosociaux favorisant le mésusage (tardif)

Facteurs supposés favoriser (non démontrés) :

Pertes affectives, deuils, mise à la retraite

Désafférentations neurosensorielle et sociale

Incapacités physiques, évolution de l'image corporelle

Maladies psychiques (dont la dépression)

Action globale sur ces facteurs : abord de prévention ?

Offre de soins : prévention



Entre addictologie et psychogériatrie

Non-consommateurs : respecter le choix

Aucune recommandation à reprendre une consommation même minime dans un

quelconque objectif médical n’existe

Usagers simples d’alcool

Aucune augmentation de consommation ne peut être suggérée ni justifiée (dans un objectif

médical, de convivialité, de plaisir supposé…)

Soins adaptésà chaque situation (1)



Usagers à risque : conseil de réduire les prises

Si > 1 (à 2) verres/jour pour un sujet âgé ni malade ni "médiqué"

Si > 0 (à 1) verre/jour… pour les autres ? (sans prohibitionnisme)

Usagers nocifs

Contrôle des prises en deçà des seuils de risque…

Soins en référence aux interventions brèves et aux entretiens motivationnels (TCC)

Validés spécifiquement chez des sujets âgés




Alcoolo-dépendants

"Abstinence nécessaire dans les soins aux alcoolo-dépendants"

Proposition sevrage thérapeutique recommandée

> 65 ans, "offres spécifiques en groupes d’âges homogènes"

Soutien psychologique utile, "par tout thérapeute formé"

Et parfois …

Abstention de soins : choix mûri, actif, partagé

Réduction / limitation des prises par "encadrement" en institution ou à domicile, chez l'alcoolo-dépendant notamment…




Si sevrage requis : institutionnel ou ambulatoire ?

Les indications de sevrage ambulatoire diminuent : par fragilité des sujets très âgés, poly-

pathologies fréquentes…

Où mener des sevrages institutionnels :

Unités hospitalières d’addictologie ?

Services de (psycho)gériatrie ?

Etablissements de cure ou postcure ?

Soins ambulatoires : en addictologie ou en gériatrie ?

Nécessaire conjonction des approches, des connaissances

Consultations hospitalières en addictologie, CSAPA, CMP…

Lieux des soins



Recommandations de l’adulte valides pour la plupart :

Conférence de consensus, ANAES, 1999

Notamment sur la place de l’hydratation, des vitamines...

Médicaments :

Benzodiazépines en première intention

Préférer des molécules à demi-vie courte chez les sujets âgés : oxazépam, lorazépam,

pour maniabilité (ANAES, 1999)

Tous les autres psychotropes : rapport bénéfice/risque inférieur

L’alcool lui-même n’a pas de place !

Supports de soinslors de sevrages



Psychothérapies : en premier lieu, de diverses inspirations

Associations de malades : même sans groupes spécifiques

Médicaments :

Naltrexone : contre-indiqué après 60 ans en France / place envisagée par l'American Geriatric Society

Acamprosate : non recommandé après 65 ans en France / proposé par divers auteurs

Disulfirame : formellement déconseillé par de nombreux auteurs, même si pas de limitation d’emploi liée à l’âge, mais de nombreuses contre-indications… et surtout pas d’efficacité

prouvée

Supports après sevrage



Eviter la seule centration sur l’alcool :

Favoriser une approche addictologique globale

Considérer les médicaments, le jeu,… les écrans ???

Eviter de stigmatiser le mésusage d’alcool :

Favoriser une approche plus globale

Liberté d’aller et venir, bientraitance-maltraitance, sexualité… et usage de substances

psychoactives dans la vieillesse, dont l’alcool

Conclusions – Perspectives

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