PEC DU DIABETE DE L’ENFANTATTITUDE PRATIQUE

S. BEN BECHER / L. ESSADDAM

Service PUC.

Hôpital d’enfants Béchir Hamza de Tunis

ACPP. Casablanca. Janvier 2014

• Ce qu’on sait/fait?

• Ce qu’on devrait savoir?

• Ce qu’on pourrait faire?

• Ce qu’on fera… ?

LES PRINCIPES DE L’INSULINOTHERAPIE

•Tec * Les insulines

•Technique d’injection

• Zones d’injection

* Schéma conventionnel d’insulinothérapiehniq

CE QU’ON SAIT / FAIT ?

LES INSULINES

Modélisation d’insuline (Isaac)

Les différentes insulines humaines

1. INSULINES D'ACTION RAPIDE

Actrapid HM U100 (Novo-Nordisk)

Insuman Rapid (Sanofi)

Jusman N ( Julphar)

Umuline rapide (Lilly)

2. INSULINES D'ACTION INTERMEDIAIRE

NPH –Neutral Protamine Hagedorn-

Insulatard HM U100 (Novo-Nordisk)

Insuman Basale (Sanofi)

Jusman R ( Julphar)

Umuline NPH (Lilly)

Les insulines

Ultra

rapideNPH

*Etat d’équilibre obtenu entre le 2ème et 4ème jours(2)

Ultra lente

Les insulines

Ultra rapide : Humalog (Lilly) Novorapid *(Novo-

Nordisk) Apidra* (Aventis)

NPH : Umuline Insulatard*

Melanges : humalog mix 25 humalog mix 50 novomix 30 et 50*

Ultra lente : Lantus* Levemir*

• Début : 5 min

• Pic : 1h

• Efficacité : 3h30

• Début: 3-4h

• Pic : 7-8h

• Efficacité : 10-12h

• Début : 1-2h

• Pic : non

• Efficacité : 24h

• Les insulines

• Technique d’injection

• Zones d’injection

• Schéma conventionnel d’insulinothérapie

CE QU’ON SAIT/FAIT ?

INJECTION:PREPARATION ET TECHNIQUE

Insulinothérapie à la seringue

Matériel :

Seringues

0.3 ml = 30 UI en 0,5 unité

0.5 ml = 50 UI

1 ml= 100 UI

Aiguilles: 4,5,6,8,12 mm

• Préparation :

– remise en suspension NPH +++

0 5 10nombre

remise en suspension

Technique d’injection

Faire un pli :

Injection à 45 ou 90°

Attendre 10sec avant retrait de l’aiguille! Pertes

Injection sous cutanée++

Pli à 2 doigts

IM : accélère cinétique, douloureuse

• Les insulines

• Technique d’injection

• Zones d’injection

• Schéma conventionnel d’insulinothérapie

CE QU’ON SAIT/FAIT ?

• Zones et technique d’injection :matin soir

– Absorption accélerée :

• Ventre > bras > cuisses / fesses

• Température

• Massage

• Activité musculaire

– Choix de la zone d’injection ++

– Varier les sites d’injection

• Éviter les lipodystrophiqes

– ! cinétique insuline

• Les insulines

• Technique d’injection

• Zones d’injection

• Schéma conventionnel d’insulinothérapie

CE QU’ON SAIT/FAIT ?

SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE

• SCHEMAS CONVENTIONNELS:

2 ou 3 injections/j

• SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE:

* BASAL BOLUS ou multi-injections (Ultra-lente +

rapide)

* INSULINOTHERAPIE A LA POMPE

* INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE

Traitement : Insulinothérapie

• Schémas : 2-3 injections

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Repas Repas RepasGoûter

Urapide +NPH Urapide +NPHUrapide

féculents

SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE

• SCHEMAS CONVENTIONNELS:

2 ou 3 injections/j

• SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE:

* BASAL BOLUS ou multi-injections (Ultra-lente + rapide)

* INSULINOTHERAPIE A LA POMPE

* INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE

SCHEMA BASAL-BOLUS ou MULTI-INJECTIONS

•Aiguilles

• Modalités pratiques

Insulinothérapie au stylo

Matériel :

Stylos 0.5 ou 1U

Jetables

Avec cartouches

• Préparation :

– remise en suspension NPH +++ ou mélanges

– Purge 2 UI, changer l’aiguille à chaque injection, retirer

l’aiguille après l’ injection

• Rotation des sites

• Faire un pli à 2 doigts (SC)

• Longueur d’aiguilles (SC) :

Aiguilles (mm) :

5 / 6 / 8 / 10 / 12

Importance de la longueur des aiguilles Tubiana-Rufi et al. Diabetes Care 1999, 22: 1621-5

LA LONGUEUR D ’AIGUILLES EST UNE PRESCRIPTION MÉDICALE

INJECTER EN SOUS-CUTANÉ

FAIRE UN PLI (adultes et enfants) : À 2 DOIGTS

UTILISER LES AIGUILLES DE 8 mm CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT DID

UTILISER LES AIGUILLES P LUS COURTES (5 mm) CHEZ LES ENFANTS ET ADOLESCENTS MINCES OU MAIGRES

UTILISER LES AIGUILLES LONGUES CHEZ LES PATIENTS EN SURPOIDS OU OBESES (10 ou 12 mm)

Attendre 7-10 secondes avant de retirer l’aiguille

Éducation des patients à la technique d’injection

• Schéma : Multi injections (basal/bolus)

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Repas Repas RepasGoûter

UlenteUrapide Urapide UrapideUrapide

féculents

SCHEMA PRATIQUE BASAL BOLUS

• INJECTION DU SOIR: ULTRALENTE ( 35% à 40% de la dose totale de 1 U/kg/j)

• INJECTION DU PETIT DEJEUNER : Ultrarapide( 20% dose totale de 1 U/kg/j).

• INJECTION DU DEJEUNER : Ultrarapide ( 20 % A 25% ).

• INJECTION DU DINER : Ultrarapide ( 20%).

• AMM DES ANALOGUES LENTS :

Lévémir et Lantus : A partir de 2 ANS

CE QU’ON DEVRAIT SAVOIR ?

• Alimentation

• Autosurveillance

• HbA1C

Alimentation

• Équilibrée (G / L / P)

• Régulière– Petit déj

– +/- collation 10h

– Déjeuner

– Goûter +/- féculents

– Dîner

• Féculents principaux

Repas (féculents / pain)

Autosurveillance glycémique

• Materiel : • Technique :

– Lavage des mains++

– 3 derniers doigts

– Face latérale

– Sites alternatifs

– Code ++

• BU : Kétodiastix

– 2 minutes

Mesurer la glycémie ailleurs qu’aux doigts ?

Les sites alternatifs

• > suffisamment vascularisée

• s

• > le moins innervées possible

• > facilement accessibles

> permettant d’obtenir des glycémies identiques à celles mesurées au bout des doigts

Dans l’idéal il s’agit de zones

cutanées

Autosurveillance• Carnet :

HbA1C

OBJECTIFS HbA1C

HbA1C

< 6 ANS 7,5 – 8,5%

6 – 12 ANS < 8%

> 12 ANS < 7,5 %

CORRESPONDANCE ENTRE HbA1C ET GLYCEMIES JOURNALIERES

MOYENNES

Toute augmentation de 1% en HbA1C = + 0,3 g/L en glycémie moyenne

Service PUC Août 2010

HbA1C Glycémie journalière moyenne

(g/L)

4 – 6 % 1,2

7 % 1,5

8 % 1,8

9 % 2,1

10 % 2 ,4

11 % 2,7

12 % 3

13 % 3,3

14 % 3,6

15 % 3,9

16 % 4,2

CE QU’ON POURRAIT FAIRE ?

•Schémas d’insulinothérapie

• Education

Passage du schéma conventionnel au multi-injections

• Premier soir : la lente court toujours donc, il faut diminuer

la Lantus de

* 2 UI si DTJ > 20 UI

* 4 UI si DTJ entre 20 et 40 UI

* 6 UI si DTJ > 40 UI

• Deuxième soir : mettre la dose de Lantus calculée

• ET EN FONCTION EQUILIBRE SOUS SCHEMA CONVENTIONNEL:

* Mal équilibré : même nombre UI/kg/j

* Bien équilibré: réduire UI/kg/j de 20%

Prescription • Schémas : Multi injections (basal/bolus)

Nom : ………………….…..

Prenom : ……………...…..

Insuline :

Stylo :

< 0,80

0,80 - 1,50

1,50 - 2

petit déjeuner dinergouter

date : …./…../…. à …….h

déjeuner

2 - 2,50

2,50 - 3

3 - 3,50

> 3,50

Insulinothérapie multi-injections avec Analogue rapide et Lantus

le 22/05/06 Dr Guilmin-Crépon, Dr Tubiana-Rufi

glycémie g/l

soit ……...UI/kg/j et ……..% de basal

Analogue Rapide : …………………

Lantus : ……. UI à ……h

Grille d'analogue rapide

Analogue Rapide : …………………

Lantus : ……………….

Dr…………………………..

UL

UL

UL

INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE

INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE

• Le but est d’adapter la dose d’insuline aux charges glucidiques et dans une moindre mesure lipidiques et protidiques des repas.

• Ceci suppose: - connaissances diététiques précises.

- bonne connaissance des différents types d’insuline utilisables.

GRANDS PRINCIPES DE L’IF: Prise en compte séparée de …

INSULINE BASALE

• « Insuline pour VIVRE »

• Sans manger

• Analogues lents

• Débit de base à la pompe

INSULINE PRANDIALE

• « Insuline pour MANGER »

• Algorithme prandial ou I/G

• Analogues rapides

• Bolus pour la pompe

INSULINE DE CORRECTION

• « Insuline pour SOIGNER sa glycémie»

• Algorithme de correction ou Coefficient de sensibilité à l’insuline

• Analogues rapides / Bolus pour la pompe

INSULINE POUR VIVRE

• Dose d’insuline basale

• Déterminée après un jeûne glucidique

• Besoins estimés à 0,4 – 0,5 U/kg/j

500 / DTJ = x g de glucides

1 unité d’insuline pour x g de glucides

Ex: 75 U/J : 1 UI pour 6 ,6G ou 1,5 UI pour 10GEx: 50 U/J : 1 UI pour 10GEx: 25 U/J : 1U pour 20G

Si DTJ < 10 /J : remplacer 500 par 300 à 450Ex: 10 U/J : 1 UI pour 20 à 30G

•Pour commencer ET à AJUSTER sur les expériences encadrées• A évaluer en normoglycémie préprandiale d’abord

1 800 / DTJ = Index de sensibilité (y)

1 UI diminue la glycémie approximativement de y mg/dL

Ex: 75 U/J : 1UI diminue la G de 0,25 g/LEx: 50 U/J : 1 UI diminue la G de 0,35 g/LEx: 25 U/J : 1U diminue la G de 0,7 g/LEx: 18 U/J : 1 UI diminue la G de 1g/L

* Une approximation pour commencer à préciser par des exercices encadrés* Y peut varier selon le moment de la journée

Définir les objectifs glycémiques (ISPAD)* Avant repas : 0,7 – 1,3 g/L* 2h après repas: < 1,8 g/L

* Nuit : 1- 1,5 g/L

Définir les seuils de correction (ex > 2g/L)

Définir les moments de correction, en particulier intervalle par rapport à la dernière injection de rapide: 2h30/3h

Faire des glycémies 2h/2H30 après la correction ou utiliser des capteurs

RECHERCHE DES DOSES DE CORRECTION

DOSE de CORRECTION

=

GAD (mg/dL) – Glycémie cible (mg/dL)

Indice de sensibilité (mg/dL)

Ex: GAD : 3,5g/L – Gcible: 1,5g/L = 4 UI d’insuline

Isensibilité :0,5g/L

EQUIVALENCES GLUCIDIQUES : 20G DE GLUCIDES = 4 morceaux de sucre

40 g 25g 30g

100g

30g60g

250g 100g

REPAS A LA MAISON

• Carottes râpées en vinaigrette 100 g

• 1 steak hâché 125g

• 1 assiette de pâtes 250 g

• 1 yaourt aromatisé 125 g

• 1 pomme 250g

7 G

0 G

50 G

20 G

20 G

97 G

A LA PIZZERIA

• Salade verte + vinaigrette 50 g

• 1 part de pizza 200 g

• 2 boules de glace 100g

0 G

40 G

20 G

60 G

RECETTE MAISON:TARTE AUX POMMES 8 personnes

PATE

• 250g farine

• 100g beurre

• 1oeuf

• 1 pincée de vanille en

poudre

GARNITURE

• 4 pommes

• Zeste d’orange

• Cannelle

• 50 g de sucre

• Jus d’1 citron

200 G

0 G

0 G

0 G

80 G

0 G0 G

50 G

0 G

330 G / 8personnes41 G de glucides / part

EDUCATION

• « L’éducation a des racines amères …. Mais ses

fruits sont doux »

Aristote

Un patient éduqué …. Est un partenaire éclairé

Dr ………..

MESSAGE EDUCATIF

• Clair

• Reproductible / différents partenaires

• Répété

• « Retrouvable » / patient et famille

Ne pas oublier que pour faire le « deuil » de sa bonne santé physique

• Déni

• Révolte: Défense caractérielle, mauvaise observance du traitement

• Marchandage

• Dépression

• Acceptation: 20-30% des diabétiques arrivent à ce stade (intégration des contraintes du tttdans leur vie)

PATIENCE ET HUMILITE !

STADE INITIAL

• Hospitalisation de 7 à 10 jours

• Equilibre du DT1

• Education: carnet de route … Pour voyage dans une nouvelle vie !

PROGRAMME D’EDUCATION = CONTRAT

• Un objectif par jour

• Ne pas devancer les questions

• Savoir écouter

• Savoir « faire attendre » les questions hors objectifs du jour

PROGRAMME DE LA SEMAINE D’EDUCATION

THEORIE

• J1 : Physiopathologie DT1

• J2 : Alimentation

• J3 : Hypoglycémie et CAT

• J4: Hyperglycémie et CAT

• J5: Types d’insuline et schémas

• J6 : HbA1C et objectifs

• J7 : Synthèse

PRATIQUE

• INSULINE : Préparation, types de seringues et technique d’injection (pli, rotation)

• GLUCOMETRE : Utilisation, GAD

• BANDELETTES URINAIRES: Quand ? Comment ?

• CYCLE GLYCEMIQUE+CAHIER : GAD, Alimentation, Activité physique

MODELE DE LA VOITURE …

VOITURE = CORPS ESSENCE = GLUCIDES

CLEF = INSULINE

INSULINE

GLUCOSE CELLULE

PHYSIOPATH DT1

• Déculpabiliser

• Un seul coupable:

• Modèle de la voiture « sans plomb »

ALIMENTATION

• Normale … Equilibrée

• Types d’aliments

HYPO : DEF + CAT

HYPER : DEF + CAT

INSULINES : TYPES ET SCHEMAS

HbA1C

Dès qu’il y a un ZERO,

c’est une HYPO …

Je RESUCRE illico!!!

HYPOGLYCEMIE

• DEFINITION = GAD < 0,6 g/L

TOUT CE QUI COMMENCE PAR ZERO N’EST PAS UNE HYPO

!!!!!!!!!

DURANT LE SOMMEIL

• 50% des hypoglycémies ont

lieu la nuit (enfant<5ans)

• Céphalées matinales

• Difficultés de réveil

• Cauchemars

TRAITEMENT HYPOGLYCEMIE

• Apport de glucose : 5g / 20 kg de poids

(1morceau de sucre = 50 cc de jus frais)

= =

• Puis en fonction de l’heure de l’hypoglycémie:

- A proximité d’une heure de repas : prend son repas

- A distance d’une heure de repas : prendre un morceau de pain ou de biscuit

ET L’HYPER ??

HYPER = GAD > 1,80 g/L

• GAD > 2,5 g/L BU : Acétonurie ?

• Acétonurie - : Boire , Exercice

• Acétonurie + : - Boire

- Rajout de rapide

HbA1C

GAD

• NOTE D’EXAMEN

HbA1C

• BULLETIN TRIMESTRIEL

OBJECTIF : HbA1C = 7,5 – 8 % A ANNONCER !!!

Et si HbA1C et GAD se contredisent?

• Holter glycémique

• Glycémie/ 5min

• Vision précise

• Correction ciblée

2ème ANNONCE DIAGNOSTIQUE

• Vers 7 – 8 ans

• Permet l’acceptation de SA maladie

• L’enfant devient un PARTENAIREthérapeutique

• Premier pas vers l’autonomie dans la gestion de la maladie

EXEMPLE DE MATERIEL EDUCATIF 1:CHEVALET

EXEMPLE DE MATERIEL EDUCATIF 2:VIDEO

CE QU’ON FERA?

•Les demi

• Pompe à insuline

1 UI EN MOINS …

1 UI EN PLUS …

GRANDE SENSIBILITE AUX VARIATIONS

D’INSULINE

IDEAL …

Seringues à 0,3 mL = 30 UI en 0,5 UI Stylos Junior en 0,5 UI

PAS EN TUNISIE

POMPE A INSULINE

Pompe à insuline

Matériel : Pompe

Insuline

rapide

Cathéter sous-cutané

Tubulure

Traitement

Pompe à insuline

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Repas Repas RepasGoûter

Débit de base

(programmés)

Bolus / repas

MODALITES PRATIQUES

• LES DEBITS DE BASE : 0,2 U/H la nuit , 0,4U/H le jour.

• BOLUS : 0,1 à 0,2U/KG.

• Changer le KT 1 FOIS/ 3 jours.

Prescription

• Schémas : Pompe à insuline

Insuline: ……………..

de 0 h à ……h : ……. UI/h

de …..h à …….h : ……. UI/h

de …..h à …….h : ……. UI/h

de …..h à …….h : ……. UI/h soit …….. UI/j de DB et …….% de la dose totale

le 22/05/06 Dr Guilmin-Crépon, Dr Tubiana-Rufi Prescription à refaire chaque jour

si glycémie > 3,g/l, faire Optium cétone ; si oc > 0,3 mmol/l, check up list et protocole CAT cétonémie +

glycémie g/l

(vérifier ce compte sur la pompe)

date : …./…../…. à …….h

Insulinothérapie intensifiée à la pompe

Dr…………………………..

Grille de bolus

< 0,80

0,80 - 1,50

1,50 - 2

petit déjeuner dinerdéjeuner

2 - 2,50

2,50 - 3

3 - 3,50

> 3,50

Nom : ………………….…..

Débits de base

Prenom : ……………...…..

Concentration : …….ml = …….UI

Pompe : ………..………….

Cathéter : …………..………

Prestataire : ……………….

gouter

INDICATIONS PRIVILEGIEES

Petit enfant : - Néonatal +++

- Enfant < 5 ans

Diabète instable.

Hypoglycémies sévères et fréquentes:

- Retentissement cérébral

- Pas de signes d’hypo chez le petit enfant

- Dans 2/3 cas chez l’enfant < 5ans dont 50% la nuit

L’ADOLESCENT EST UNE DEUXIEME INDICATION PRIVILEGIEE

• DIABETE INSTABLE• PHENOMENE DE L’AUBE ( 4 à 9H).• MEILLEUR EQUILIBRE GLYCEMIQUE• FLEXIBILITE DES HORAIRES

MAIS

• MOTIVATION A SE TRAITER• IMAGE CORPORELLE.

EN SOMME

CE QU’ON SAIT ?

CE QU’ON DEVRAIT SAVOIR ?

CE QU’ON POURRAIT FAIRE?

CE QU’ON FERA?

Maintenant vous le savez

….Quand l’assurance maladie le pourra

Education ++++ Schéma MI +++

A garder …. En l’améliorant !