Pauvreté Précarité Exclusion Quels liens à la santé ?

Pascal DESSENNEPsychologue Clinicien– Centre Jean Perrin – Ligue contre le cancer - Médecins du Monde Responsable Relais Santé de Clermont Ferrand

DU Santé Précarité – 23/01/2012

Sommaire

Quelques définitions autour de la pauvreté, précarité, exclusion – santé et souffrance psychique

Lien entre précarité et santé – Le concept de santé mentale - Clinique psychosociale

Des droits pour ne plus être malade – l’accès aux soins Nouvelles formes de renoncement aux soins

Échanges

Notion partagée autour de la pauvreté

Situation des individus et des ménages marquée par l’insuffisance des ressources, l’exclusion d’un mode de vie matériel et culturel dominant, la précarité du statut social (Valtriani P. – 1993)

Notion consensuelle de la précarité

Précarité Lat. « précarius » qui est obtenu de la prière, et n’est pas assuré

Absence d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux

familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires de jouir de leurs droits

fondamentaux.

L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des

conséquences plus ou moins graves et définitives.

Elle conduit à une grave pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de

l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de

réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même dans

un avenir prévisible. (Père Wresinski J. – 1987) 

La précarité peut avant la situation d’exclusion, conduire à la pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et

de réassumer ses responsabilités par soi même dans un avenir prévisible

De la précarité à la pauvreté

Qui sont les précaires ?

Données Démographiques 1999/2010 des minima sociaux

Eléments sociologiques caractérisant l’exclusion

l’exclusion est considérée comme une rupture du lien social et des difficultés d’accès aux droits sociaux élémentaires (Lenoir R. - 1989)

Processus de cumul de ruptures avec les formes essentielles du lien social : habitat famille, couple travail et les formes de vie essentielles des modes de vie dominants dans une société donnée (GROS-JEAN CH. & PADIEU C. - 1995)

Du point de vue de la santé : processus dynamique. Absence de de possibilité de bénéficier des droits attachés à la situation - souffrance qui empêche de souffrir

Quelques définitions autour de la santé et la souffrance psychique

Organisation Mondiale de la Santé (1946) : La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.

Georges Canguilhem définit la santé comme " la capacité prolongée d’un individu à faire face à son environnement physiquement, émotionnellement, mentalement et aussi socialement. "

La souffrance psychique, elle, se situe entre le mal-être, la désespérance, la dépression et les troubles psychiatriques. Elle peut faire basculer le sujet et entraver son insertion sociale. Elle résulte de situations à risque, où le sujet est confronté à des émotions fortes.

Souffrance : latin « suffere » endurer, supporter

Dans le langage de la physiologie, toutesensation pénible, qu'elle soit bornéeà un simple malaise, ou qu'elle s'élèvejusqu'à l'état de douleur.

La souffrance psychique est à l’interface des champs de la santé etdu social.o l’impact reste très lié à la personne et à l’histoire individuelle de chacun. Certains sont plus

vulnérables et notamment les jeunes, les personnes âgées et ceux en situation de précarité. Il est

maintenant acquis que dans une population défavorisée, la fréquence des troubles psychiques

sévères (manifestations d’angoisse, phobies, dépressions majeures) est beaucoup plus grande que

dans la population en générale. o les symptômes évoquant une dépression sévère surviennent avec une fréquence de près de

20% chez les hommes RMIstes contre moins de 3% en population générale

Pas de maladie spécifique d’un point de vueépidémiologique : pas de maladie de la pauvreté

ou de la précarité.

En médecine de ville, le nombre de recours aux soins pour troubles de la santé mentale – regroupant troubles névrotiques et psychotiques, anxiété, dépression, troubles de l’enfance et troubles du sommeil – s’accroît pour l’ensemble des médecins généralistes et spécialistes :

près de 49 millions de recours de septembre 2001 à août 2002 contre 44 millions sur la même période deux ans auparavant. Le nombre de consultations par les psychiatres en ville est passé de 13,4 millions en 1992 à près de 16 millions en 2001 (+

19,4%).

Depuis 1995 (Rapport Strohl-Lazarus) la souffrance psychique tient lieu d’indicateur de précarité sociale

La Haute Autorité de Santé Publique a authentifié la souffrance psychique comme ce qui signe en premier la précarité sociale (1998)

concerne 20 à 25% de la population totale vivant en France soit 12 à 15 millions de personnes connaissent une situation de précarisation

La précarité dans son lien à la santé

Les inégalités sociales de santé

Les inégalités sociales de santé

Les inégalités sociales de santé en France. Exploitation de l’enquête Handicap-Santé 2008. Alexis Montaut, Sandrine Danet, BEH. 8 mars 2011 / n° 8-9

À âge égal, les ouvriers et ouvrières ont respectivement 3 et 4 fois plus de risques de juger leur état de santé altéré que les cadres. Après 60 ans, les ouvriers déclarent aussi deux fois plus souvent des incapacités et deux fois plus de difficultés pour rester autonomes dans les activités du quotidien que les cadres

Espérance de vie en santé et inégalités sociales

Pour qui la retraite sonnera ? Les inégalités d’espérance de vieen bonne santé avant et après 65 ans - Emmanuelle Cambois, Jean-Marie Robine BEH. 8 mars 2011 / n° 8-9

Il existe de grandes inégalités dans les chances de vivre en bonne santé durant la retraite, mais aussi dans les chances d’atteindre la retraite en bonne santé et sans incapacité

« Mens Sana in corpore sano », introduction au concept de santé mentale

« Orandum est, ut sit mens sana in corpore sano » (il faut prier afin d’obtenir un esprit sain dans un corps sain) – Juvénal. Les satires –

Nécessité d’être acteur de sa santé

C’est le Sens premier de Juvenal (1er siècle)

La santé comme composante de la stabilité sociale (A. Lazarus - 2000)

« Pour ceux qui admettent, voire choisissent l'état de maladie, il ne faut pas sous estimer que cela peut contribuer à leur redonner une sorte de statut social. C'est Alphonse Boudard dans un de ses livres qui dit "Tubard ça vous donne un statut social, la tubardise ça vous pose... " »

Conception de la Santé Mentale et Précarité

2 définitions selon C. Laval : Santé mentale négative : ce qui est de l’ordre des souffrances avant toute intervention.

C’est un savoir profane, légitimé

par rapport à la précarité : il y a un lien entre l’espérance de vie et la façon dont on vit

Santé mentale positive : ce qui se pose en terme de bien être et qualité de vie

La Santé Mentale n’est pas l’absence de maladie mentale. C’est un état d’équilibre psychique, une notion dynamique reliée à des facteurs biologiques psychologiques ou contextuels

Santé mentale - Santé mentale +

Maladie

Guérison

Méthodes : Cette étude transversale déclarative portait sur les consultations de médecine générale dans les centres de santé de l’AGECSA pendant une semaine. A l’issue de la consultation, chaque médecin recueillait des éléments relatifs aux caractéristiques, aux troubles psychiques, à la vulnérabilité et aux éléments de prise en charge des patients.

Résultats : Parmi les 451 patients inclus, les omnipraticiens ont identifié 45,2% de situations de vulnérabilité, 43% de troubles mentaux, dont 29% d’anxiété et 20% de dépression. 44% des patients étaient atteints d’un trouble psychique (trouble mental et/ou souffrance psychique). Pour ceux-ci, 52,8% des consultations dépassaient 20 minutes. Elles incluaient généralement une intervention en santé mentale (76% des cas) dont un soutien psychologique (59%), une prise en charge des troubles fonctionnels somatiques (46%).

Conclusion : forte prévalence des troubles psychiques diagnostiqués par les médecins généralistes exerçant en centre de santé dans des quartiers prioritaires ainsi que leur rôle étendu et spécifique dans la prévention et le soin en santé mentale.

Cette conclusion s’explique notamment par les liens entre santé mentale et précarité, ainsi que par l’impact des difficultés d’accès aux soins dans les quartiers où la population cumule les facteurs de précarité. Elle amène également à s’intéresser aux modes d’organisation des centres de santé et à leur impact sur la réduction des inégalités de santé

Enquête AGECSA 2011- Santé mentale, précarité et pratique des médecins généralistes

Clinique psychosociale de la souffrance psychique (J. Furtos)

La clinique psychosociale est une extension de la clinique « au lit du malade » avec la prise en compte d’une souffrance psychique qui s’exprime sur les lieux du social

la souffrance est l’affect pénible devant la précarité du monde

Chaque homme a besoin d’être reconnu comme digne d’existence dans un monde donné.

4 façons de réagir à la perte des objets sociaux (J. Furtos d’après R. Castel)

Intégration : précarité « normale », saine – demande d’aide possible

Assistance : perte réelle des objets sociaux – perte compensée avec les aides sociales. Bonne santé possible

Vulnérabilité : précarité exacerbée – somatisation – souffrance qui empêche de vivre

Désaffiliation : exclusion – souffrance qui empêche de souffrir – stratégie de survie et désubjectivation – incapacité à demander de l’aide – souffrance transmissible aux autres

La précarité dans son lien à la santé

La précarité suppose de ne pas pouvoir vivre sans autrui.

saine précarité : - un symptôme qui n’empêche pas de vivre - suppose la réciprocité, il ne crée pas un lien à la dépendance mais à l’interdépendance

précarité négative : un symptôme qui empêche de vivre c’est la pathologie

La phase ultime de la précarité négative c’est le syndrome d’auto-exclusion ou de désaffiliation (J. Furtos) : ne plus habiter avec soi même c’est ne plus habiter non plus dans la relation à l’autre : pour ne plus souffrir, il faut s’empêcher de souffrir

Syndrome d’Ulysse chez les migrants(C.M. Beristain) : Deuil migratoire extrême. Immigration illégale, cachée, individuelle, associée au crime. pourtant les migrants ne sont pas suicidaires, ils sont pro-actifs. Ils ne sont pas malades mentaux, ils ont besoin d’aide.

La santé précaire : des droits pour à la santé à l’accès aux soins

Sanitarisation du social (J. Furtos - 2004) : faciliter l’accès aux soins ne suffit plus, il faut aussi un accompagnement à la santé dans le parcours d’insertion des personnes en difficulté.

Approche santé en termes de capital individuel à ne pas gaspiller Santé comme un droit et un devoir Santé comme forme de lien social, droit à une vie de qualité et

reconnaissance de la valeur de le vie individuelle de chacun

Des Droits pour ne plus être malade : 1945 le soin pour les plus pauvres, le principe de solidarité active – 2010 le principe d’économie efficace

Sécurité Sociale - ordonnance de 45 - Affiliation au régime de base :

Tout salarié cotisant à un régime de sécurité social peut prétendre à une affiliation de droits renouvelable tous les ans. Depuis le 16 février 2007, les droits sont ouverts pour une durée de 1 an y compris les ayants droits. Ces droits ouvrent à un remboursement sur la base de 70 % des soins effectués.

65 ans plus tard « Krach sanitaire » rapport annuel de l’observatoire sur l’accès aux soins MDM 2010 : participation forfaitaire, déremboursement de certains médicaments, parcours de soins coordonnés, le contexte répressif et législatif a indéniablement pour effet l’éloignement des personnes des structures de santé et du recours à la prévention et aux soins. Près de 60 % des étrangers en situation irrégulière en viennent à limiter leurs déplacements ou activités par peur des arrestations

CMU de Base : depuis le 01/01/2000 pour les plus démunis, issus des lois de lutte contre l’exclusion de 1999. Permet un droit immédiat

Des Droits pour ne plus être malade : 2000 la CMU pour les plus précaires – l’AME

AME : 1er avril 2011 : AME payante à 30 € L'aide médicale de l'État (AME) est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d'un accès aux soins, sous réserve de remplir certaines conditions

Proportion de personnes

ayant un médecin traitant (en % )(à structure d'âge et sexe équivalente)

73,1

65,6

71,668,8

75,076,6

79,081,0

82,6

84,7

79,878,977,2

75,0

80,6 81,081,8 82,7 83,5

83,9

60

65

70

75

80

85

90

A finseptembre

2006

A findécembre

2006

A finmars2007

A finjuin

2007

A finseptembre

2007

A findécembre

2007

A finmars2008

A finjuin

2008

A finseptembre

2008

A findécembre

2008

Bénéficiaires de la CMU-C Non bénéficiaires de la CMU-C (standardisés)

La CMU : avancée en matière d’accès aux soins depuis 10 ans

Nouvelles formes de renoncement aux soins

Le renoncement-barrière et le renoncement-refus (Després et al., 2011)l’individu fait face à un environnement de contraintes, le plus souvent budgétaires, qui ne lui permet pas d’accéder au soin désiré. Le second cas est l’expression d’un refus qui porte soit sur des soins spécifiques – il s’agit alors d’un acte d’autonomie à l’égard de la médecine dite conventionnelle – soit, plus radicalement, sur le fait même de se soigner : il revêt alors un caractère définitif et traduit la perception d’une inutilité des soins.

Renoncement aux soins pour raisons financières : 16.5 % en 2008 contre 11 % en 2002 (dispositif ESPS IRDES) 4.5 % de la population a refusé les soins dentaires en 2009 contre 3 % en 2006 (INSEE)

CMU et renoncement aux soins 11 ans après

(Després et al., 2011)

La CMU comme moyen d’optimiser le renoncement aux soins

(Després et al., 2011)

Renoncement aux soins et niveau de revenu

(Després et al., 2011)

Eléments bibliographiques Précarité et santé mentale – Repères et bonnes pratiques - FNARS. 2010 Numéro thématique – Inégalités sociales de santé. Thierry Lang, Isabelle Grémy, Eric Jougla – Bulletin Épidémiologique hebdomadaire - 8 mars

2011 / n° 8-9 - INVS Évaluation du Plan Psychiatrie et Santé mentale 2005-2008. L’articulation des champs sanitaire, médico-social et social à travers la trajectoire

des patients : Le point de vue des professionnels et des usagers . Bruno MARESCA, Anne DUJIN, Laura COTTARD, Camille REINAULD - Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (CREDOC) – HCSP Collection évaluation - Septembre 2011

Les cliniques de précarité , contexte social, psychopathologie et dispositifs - J. Furtos - Édition Masson, 2008 La santé mentale en actes. J. Furtos, C. Laval Édition ERES.2005 Souffrance psychique, contexte social et exclusion. J. Furtos - Actes du colloque Lyon – Bron – Edition École Roquefeller. Collection Ospere.

1994 La souffrance psychique aujourd'hui, un concept évident et incertain. Antoine Lazarus 2001 Le renoncement aux soins : une approche socio-anthropologique - Caroline Desprésa (Irdes), Paul Dourgnon (Irdes ; Université Paris-

Dauphine, Leda-Legos), Romain Fantin (Irdes), Florence Jusot (Université Paris-Dauphine, Leda-Legos ; Irdes) – Questions d’économie de la santé n°169 – IRDES – octobre 2011

Le renoncement aux soins pour raisons financières : une approche économétrique - Caroline Després (Irdes), Paul Dourgnona (Irdes ; Université Paris-Dauphine, Leda-Legos), Romain Fantin (Irdes), Florence Jusot (Université Paris-Dauphine, Leda-Legos ; Irdes) – Questions d’économie de la santé n°170 – IRDES – novembre 2011

Évaluation du Plan Psychiatrie et Santé mentale – HCSP - Octobre 2011 Bilan de 10 ans d’observation de la pauvreté et de l’exclusion sociale à l’heure de la crise - rapport 2009-2010– Observatoire national de la

pauvreté et de l’exclusion sociale – Paris - 2010 Vers une « sanitarisation » du travail social ? - Jean FURTOS - Actualités Sociales Hebdomadaires - N° 2340 - 2 janvier 2004 Rapport Parquet : « souffrance psychique et exclusion sociale » - Strohl-Lazarus - secrétariat d’État à la lutte contre la Précarité et L’Exclusion

auprès du Ministre des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarité - sept. 2003 Les conséquences de la précarité du point de vue sociologique - Antoine LAZARUS – Pratiques en santé mentale n°1 – Paris - 2000