學者專訪

48 中華民國贋復牙科學會 會訊

何易 醫師國立台灣大學牙醫學士

國立臺灣大學臨床牙醫學碩士

國立臺灣大學臨床牙醫學博士

服務於北歐牙醫診所

Paulo Malo

演講及訪問心得

學者專訪

中華民國贋復牙科學會 會訊 49

Malo Clinic在葡萄牙，不過 Dr. Malo（中國翻為馬瀧，以下簡稱

Malo）在簡介自己的時候，提到他是英、法、德、葡混血，在非

洲的安哥拉出生（我也不知 道這樣要算哪國人），從小就會說

多種語文，一直在安哥拉住到十二歲，因為內戰才搬到葡萄牙。

Malo的求學經歷也不像在台灣養成的牙醫師一樣一直線，因為

國外的學制很彈性，他最早念海洋生物，又轉向核子物理，可能

是發現興趣不合又改念醫，最後才拿到牙醫的大學學位。事實上

他 35歲的時候還額外拿了一個農業的學位，可以瞥見他興趣之

多元。他在念大學的時候也不是很專心，還兼差當 Christian Dior

的男模！

講回來大家會好奇的 All-on-4，Malo聲稱 All-on-4僅是一個他在

1993年發展出來的“surgical protocol”，並不是大家所認為的“一

種治療”，也沒有所謂“All-on-4 bridge”這種東西。他非常重視

這點，我想跟 All-on-4 這個名詞 的註冊商標或專利權有關，也許

專利不是他個人名義的，又也許專利已經過了二十年期限也不是

跨國有效所以大家紛紛使用又無從收費讓他很困擾。在演講最末

的問答時間，學會的一位黃醫師問他“All-on-4 bridge”的相關問

題，他故意調皮地用手圍在 耳朵旁邊假裝聽不見，叫黃醫師再

大聲一點說一次 what bridge？，直到正確說出“Malo bridge”他才

肯回答正題。

所以 Malo把這次來台演講的主題定調為�e Malo Clinic Protocol，

其中包含了一個特殊的手術方式，也就是“All-on-4 procedure”，

和後續製作的特殊牙橋，也就是 Malo Bridge/ Malo Clinic Bridge。

2015 的三月底，Dr. Malo 穿

著剛剛好能夠遮住中年小腹

的白襯衫和球鞋以輕便的裝

束造 訪台灣，除了記者會

以 外，旋風式地在北高兩

個城市各演講了一場，讓我

幸運地不用跑太遠就能一窺

“All-on-4”堂奧。當天很多

認識的醫師也有參加，有

前輩聽完第一節就罵聲連

連，也許下午根本沒回到會

場；以我原始的理解，“All-

on-4”這樣的治療哲學，在

某些情況下可用，但以大部

分的臨床情況來說，植體數

量太少了，長期的可靠度也

令人存疑。更令人疑惑的是

Malo Clinic怎麼會有這麼多

機會收到這類年輕全口缺牙

的案例，難不成葡萄牙的患

者都流行直接拔牙用八根植

體和二十四粒塑鋼牙重建？

那天的演講我從頭到尾認真

筆記，解開了幾個長久以來

的疑惑，利用此文與大家分

享。

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50 中華民國贋復牙科學會 會訊

“All-on-4 surgical protocol”的案例。又遲至三年

後，他才開 始把這套做法套用到上顎後牙區，

然後陸陸續續找了三十個條件經過精心挑選 的

患者做為案例，都照這套邏輯去避開上顎竇充

氣及鼻竇墊高術，利用傾斜的後牙植體搭配長

距離牙橋 復單顎或全口缺牙。以這個過程來

看，Malo對於挫折的忍受度很高，初期的失敗

並沒有阻擋他繼續勇敢嘗試，可以說具備了拓

荒者的特質，強韌中又帶著魯莽。

在這個時期他也推出了“All-on-4 guide”，當然

他又說這不是什“All-on-4 guide”，還在演講

當中公開呼籲 NobelBiocare應該要把說明手冊

上面的命名改成“Malo Clinic Guide”，雖然他

是 NobelBiocare 的大股東之一，但不符合他個人

利益的部分顯然他也是不會客氣的。至於前面

提到的三十個精心挑選的 患者成功率據稱是

99%，所以他又更大膽地推展到條件沒這麼好

的患者群，例如牙周患者，抽菸患者，extraction

socket等，結果成功率立刻降低到 70%以下。這

激發了他想了解 risk factors 的興趣，所以設計了

一些實驗，retrospective的部分針對前面已經治

療完回診追蹤的患者，prospective的部分比較嚴

謹（一點點）針對當時尚未接受手術的患者。

這些實驗的結果有發表在 JPD等期刊上，結論

在此就不多贅述了。

Malo Clinic Bridge又包含三種選項，依照價格和

複雜度由低至高依序是：

1. All-acrylic bridge

2. Acrylic （with titanium structure）

3. Ceramic bridge （with A ll ceramic crowns and

titanium structure）

瞭解了他對於這些東西命名邏輯，對於理解後

續的內容會比較有幫助，否則可 能會一直圍繞

在“All-on-4”這個名詞上跟他過不去。

根據 Malo自己的說法，immediate loading是他最

先開始的主意（關於這一點如果有哪位先進想

要反駁他的話，歡迎投稿到下一期會訊）。

1989年的時候他就開始嘗試 push implants to the

limit，讓剛植入的後牙植體直接承載咬合力。想

當然爾是失敗率很高。另外他原來是 Straumann

的使用者，但是植體的形態無法提供足夠的

anchorage，就轉換到 NobleBiocare的產品。保守

的瑞士人當然後來也終於推出適合 immediate

loading 的植體來追逐這股 風潮，不過那已經是

十幾年後的事情。至於有沒有必要 immediate

loading 或 是哪些 case適合 immediate loading則又

另外一個故事了。

雖然直接在小數量的後牙植體 immediate loading

是失敗的，但他還是試圖建立重建下顎全口區

牙的 immediate loading protocol。經過幾年的試誤

之後，到了 1993年開始第一個下顎的“All-on-4”

案例。或者一定要照他的講法的話，第一個

遠企三 十 八樓的臺北夜景

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中華民國贋復牙科學會 會訊 51

牙比一般 Branemark MK III植體淺，具有推緊壓

縮齒槽骨的特質，有助於 engage outer cortex；手

術時故意適量鑽穿 sinus �oor，再選擇適當長度

的 speedy implant，用略 尖且自攻的 2mm尖錐形

尾端 engage sinus �oor 被鑽穿的點，達到 bicortical

stabilization 的目的。以此觀點來看，Nobel Speedy

植體的這種形態設計的確有其道理，而且也可

以滿足 Malo 對於植體要用最少的數量及在最差

的條件下 immediate function 的需求。

在上午時段，Malo 還花了不少時間講他以前嘗

試 immediate loading 初期發生的故事。當年他開

始在患者身上實驗沒有任何文獻報告或前期動

物實驗的植牙立即承載時，想當然耳葡萄牙的

牙醫師公會或專科學會之類的組織會認為是洪

水猛獸，對他發出警告。不僅如此，Malo的親

叔叔是葡萄牙某大學牙醫系的系主任，也私下

寫信告誡他不要再搞 immediate loading 了，以免

有辱 Malo 這個家族姓氏。Malo 對此的解讀是“If

you are ahead of the crowd for 15 years，�e crowd will kill

you”，然後就被吊銷牙醫師執照三個月。 他舉

Professor Per-Ingvar Brånemark 當年開始幫病患植人

工牙根被吊銷執照的例子為自己辯護，認為不

明智的人對於新東西的接受度很低，聰明的人

雖 然也不喜歡改變，但是會學習接受改變。後

來 Malo搞出名堂以後，在葡萄牙與當初那些吊

銷他執照的學校教授平起平坐，他們反而回頭

想討好他，Malo對此表達了他的不齒。

在此特別要提的一點是他對於 prosthesis failure 的

定義很有趣；通常一個單顎的植體固定補綴物

如果僅由 四根 implants支撐，那任一根 implant 失

敗，就像四個輪子的汽 車有一輪爆胎一樣，就

算是 prosthesis failure。不過 Malo說如果是近心兩

根植體之一失敗了，剩下的植體還是足以支撐

整個補綴物，只是變成三輪車比較不穩，所 以

不算失敗。如果是遠心的那兩根植體之一失敗

了，拿掉以後再經過一段時間 能夠補種回去，

也不算 prosthesis failure。在他來看要單顎任兩根

植體同時失敗才構成 prosthesis failure。至於這定

義合不合理就留給各位看官決定了。

在 Malo做了一系列的實驗後，他認為真正顯著

的因素只有 initial stability，而這又跟 bone quality

及植體的形態設計有關，患者的 bone quality無

法任意 改變，既然他背後有一個研發團隊和很

多資源，所以他就著手改變植體的設 計，發明

了 Nobel Speedy植體。說真的我在聽到 Malo講解

之前並不知道 Nobel Speedy 植體要怎麼用，那東

西很久以前上市的時候我只覺得植體的尖錐形

尾端設計有點奇怪 又難用，沒有認真研究過。

根 據 Malo 的 說 法， 上 顎 植 體 的 bicortical

stabilization又是他發明的（有聽過韓國人自稱發

明 bicortical stabilization的講法，但是韓國人發明

很多東西，包括端午節等等，所以⋯），Nobel

Speedy植體的設計就是為了達到上顎的 bicortical

stabilization而生。Nobel Speedy植體頸部的地方螺

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然 而值得注意的 是打著這樣的旗幟所經營的跨

國連鎖企業是否真的都把這麼激進的 protocol 應

用在適當的 indication。最令人擔心的是患者不

明就裡慕名而來，執行的醫師也沒有正確診斷，

憑據著商業上巨大利益而執行醫療，如果有所

失誤，後果往往難以收拾，造成後續的醫療難

題。立即拔牙立即植牙的風潮造成的問題殷鑑

不遠，All-on-4 如果蔚為流行，也應審慎面對。

Malo 所提出的 All-on-4 surgical protocol 摘錄如下：

1. 4 implants for full-arch reconstruction

2. Angulation between implants <45度

3. Implant anchorage on jaw bone or zygoma

4. Use of cantilever if needed 5. Immediate function

with all-acrylic bridge 6. Bone reduction if needed

至於使用 All-on-4 surgical protocol 的理由有幾項：

1. Avoid bone gra�ing

2. High Success rate

3. High hygiene maintenance capability

4. Immediate load

我想這幾項有經驗的醫師未必會完全同意，但

在某些條件下是會成立的。例如第一項能簡單

避免掉風險高的鼻竇墊高術的確蠻吸引人的。

至於只用四根人工牙根立即受力經過長期觀察

是否還有夠高的存活率，這點我比較懷疑。

人對於疾病的接受有五個進程，Malo 把人對新

東西或新觀念的接受歸納為三個階段，第一是

這個東西剛出現尚未有多少影響 力的時候，

人會選擇忽略它，假裝它不存在，繼續過活。

到第二個階段已經大到無法忽視時，人會選擇

與之對幹，Malo 舉 All-on-4 為例，當時有人便以

All-on-the �oor 諧音消遣。 等到新東西儼然成型，

蔚為風潮之時，第三階段的反應便是聲稱：“這

東西是我發明的”舉例來說世界上有 All-on-4

super、All-on-4 extra、All-on-4 plus等等的產品相繼

被提出來販賣。

前面有提到 All-on-4大約是 1993年陸陸續續開

始有前期的案例，到了 2000 年左右 Malo 就把

這些案例集結成文獻報告發表，不過並不是發

表在 impact factor多高的期刊上，至少 JDR是一

定不收的，他發表在 JPD上。不過他創新 的心

倒也沒有止歇，到 2004年他又繼續發明出 All-

on-4 hybrid，在更困難 的案例中加入 zygomatic

anchorage，並開始實驗 double zygoma implants，繼

續嘗試解決更極端的案例。

以宏觀的角度來看，Malo 這種百折不撓的試誤

態度的確有可能是科學突飛猛 進的成功元素，

不過醫療行為應受到完善的倫理規範，現今的

知識發展方式已 經不能靠隨性把人切開或進行

秘密人體試驗而突破。在他後來提出的那些極

端 困難 case，的確是傳統治療方式所無法解決

的困境，在那類的情境下是一個不得不的選擇，

的確有充分理由合理化他提出的激進 protocol。

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中華民國贋復牙科學會 會訊 53

照。不過以我當場看到的，Malo秀出的 X光

片 是 acrylic bridge with titanium structure 或 ceramic

bridge時，搭配的臨床口內照片往往是 all-acrylic

bridge。在我有限的能力和經驗裡，其實要用

ceramic bridge with titanium structure 達到跟 all-acrylic

bridge 相同的美觀蠻困難的，即使前者的造價是

後者的數倍之多。透明度高的 denture resin 搭配

多層塑鋼牙，在適當的雕刻排列之下，有時候

可以做得極漂亮。原因很簡單，就像 Tempron之

類高透明度的 PMMA resin 製作出來的 provisional

crown 常常可以做到很接近自然牙的色澤，甚至

比燒瓷厚度不足或牙技師控制不良的全瓷冠還

要好看。在這個情況下，選擇 provisional all-acrylic

bridge 的內照片充作 �nal prosthesis也算情有可原

吧。

至於 Malo clinic bridge有下列法則：

● 結構一定是一件式

● 不重建軟組織，一律使用 false papilla （這邊意

思是他用人工材料恢復 pink esthetics）

● 有必要時還是會設計 cantilever pontics

● 一定立即承載

● 如果遇到 smile line過高或牙齦交接線不美觀，

齒槽骨量太少太薄，軟組織無法處理等問題，

上顎 一律把齒槽骨往上修，一路修到看不到

為止。

接下來談了一下 Malo Clinic bridge的種類，外觀

形態很像，依照患者預算等級決定材料種類，

分為：

1. All-acrylic bridge：骨架為 denture resin，具有

�exibility，biomechanic property 最佳，適用的

前提是骨骼缺損量要夠大，cantilever也不

得太多。

2. Acrylic bridge：以 titanium structure作為骨架，

因為一定是單顎以上數量的缺牙，顏色可

以任選，用 Kulzer A2 的塑鋼牙。

3. Ceramic bridge：“�e Rolls-Royce”在 titanium

structure上面製作單獨的 All ceramic crowns，

最昂貴，也最為美觀及耐久。

雖然Malo認為他的Malo bridge 是屬與獨自一類，

是像獨角獸一樣無法歸類的 物種，但是從材料

來看，all-acrylic bridge 就是把 interim prosthesis當成

半永久的固定牙橋使用，acrylic bridge 和 ceramic

bridge則可以歸屬在 hybrid denture 的範疇。

Malo 認為 traditional �xed bridge的缺點是製作難

度高、需要配合厲害又昂貴的牙技師、要重

建 papilla也有其困難，常常必須限制是 Lower

smile line， 復物與牙齦交接線才不會漏餡。此

外因為 traditional protocol鮮少故意把遠心植體傾

斜，遠心條件不足時，常常需要設計 cantilever

pontic，這樣的 cantilever pontic 燒瓷常常太脆弱。

演講的前段 Malo花了不少時間用互動式投票

的方式說明這些 復治療選項的優點，在演講

後半段則有展示一些臨床重建的 case可以對

Malo 其實也是智慧型手機的重度使用者，席間除了拿筷子以外一直在滑手機

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54 中華民國贋復牙科學會 會訊

北做巡迴演出手術時，其中一個年輕的女性患

者通過了術前的 CT評估，雖然看起來有點怪

怪的，到了手術中 Malo發現她一側的 zygoma是

游離的骨片，只好放棄手術。仔細詢問病史，

患者才承認她曾去韓國削過 zygoma，先前評估

卻說沒有，為此 Malo非常生氣。

Zygoma implants看起來貌似一個能解決上顎植

牙區沒有骨頭困境的聖杯，但是也有其限制。

尤 其 是 Malo 新 的 extramaxilla surgical protocol，

他也說到只有在 zygoma 裡的那 5~10mm 才有

anchorage，雖然整根看起來很長，可是比較靠

近口腔的 implant neck 是不會 osseointegration，整

個是很大一組的 cantilever。此外截至目前為止

zygoma implant並沒有 rescue kit，萬一不幸失敗了，

有兩個方法處理。第一是把 zygoma implant 的頭

切下來，剩下的部份留著埋在裡面。第 二是從

口外用 trephine把 zygoma裡的 implant tip游離，

然後把 implant 從口腔的方向抽出。

Malo後來花了一點時間講力學的設計，不過他

引用的文章和實驗方法個人看起 來還是有點

疑慮，在此就跳過不評論了。在演講的最後是

一系列臨床的案例。 會到他手上的都是極為

困難的案例，要應付這麼極端的案例，發展出

zygoma implants 組合成的 All-on-4 hybrid 和 All-on-4

double zygoma 倒也無可 厚非。餐敘時他有提到他

基本上沒事不會接一般難度的患者，一概丟給

至於上顎全顎缺牙時什麼情況要把植體植在哪

邊？ Malo提出下列的考量：

1. 當全區的骨量都足夠時，植體數量可以選

擇製作 over-denture，植體數量 在六根以上

可以選擇在 6, 4, 2, 2, 4, 6 (#16#14#12#22#24#26)

處平行植牙製作 cross-arch �xed bridge，也可

以考慮用 All-on-4 standard恢復全部齒列（雖

然骨頭明明就夠放成正立的，硬要這樣放

置植體還是可行的）。

2. 當兩側到第一大臼齒區域還有骨頭：6, 3, 3,

6。

3. 當兩側到第二小臼齒區域還有骨頭：5, 2, 2,

5。

4. 當兩側到第一小臼齒區域還有骨頭：4, 1, 1, 4

或考慮合併 bone gra�。

5. 當兩側到側門齒區域還有骨頭：2, 2 + 5, 5

Zygoma implants（All-on-4 hybrid）。

6. 完全沒有可以上顎齒槽骨可用：5, 3, 3, 5

double z ygoma i mpla nts （A l l- on- 4 double

zygoma）。

7. 最後的考慮才是傳統的全區 bone gra�ing。

就 Malo 的經驗，用他新的 extra-maxilla surgical

protocol （王東美醫師的文章內有介紹），除了

完全沒有 maxilla可用，已經沒有進開刀房 bone

gra�ing 的必要性了。至於完全沒有 maxilla可用

的情境，Malo在晚餐的時候有提到他在中國東

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中華民國贋復牙科學會 會訊 55

zygoma implant 必需使用比較短的，implant platform

離咬合 平面的距離太大，所以使用的 abutment

是特殊規格，比一般長很多，從 X光上窺見的

端倪，abutment screw幾乎跟 impression coping的那

根 pin的一樣長。因為 abutment 和 zygoma implant

之間又夾 45度角，Malo說整個 結構就是一個

巨大的 cantilever，靠四根 zygoma implants 埋在

zygoma 內 的那 10mm左右螺紋 支撐著。沒有聽

到 Malo 演講內容或沒有看到 slide 可能 會難以理

解我上面的文字，如果好奇的話可以用 Barbara

Alves+Malo 在 YouTube上搜尋，有幾段影片的片

段中都有重組過的術前 CT和 zygoma implant 位置

示意圖，其中一段還有術後的 CT 可以看到所有

的結構，包含 復物的 titanium strcture。

看過 Malo 所展示的這些極端案例，大概不得

不同意某些臨床情境的確會催生出他這種激進

的手術和治療方式，也的確有其適應症存在。

Malo 是個聰明人，他講的東西未 見得經過足夠

的驗證，但往往又有一定的道理存在， 至少部

分為真，不能全盤否定。Malo 也是生意人，有

其特殊魅力和眼光，成功經營 跨國連鎖企業，

至於旗下的 Malo Clinic是否都符合醫療機構應秉

持的倫理道德，又是另外一回事。聽過 Malo 演

講，未見得是要學做 All-on-4 或將來每個 case都

All-on-4；對我來說，仔細觀察他所走過的軌跡，

已留下夠多值得我思索的點。

手下的 醫師群去處理。如果要他出 手，大概要

困難到全世界快找不到別人願意做，他 才有興

趣，或是帶有表演性質的免費慈善案例。一般

的條件卻指名要他做就是收費非常昂貴，少數

有錢 人還是趨之若鶩。

他提到的一個最極端的案例是 Barbara Alves。

Barbara Alves年輕時因為吸 毒、反覆地感染、多

次的失敗的重建和移植手術，最終損失掉了所

有上下顎的齒槽骨，和整個鼻腔的底部。BBC

曾有紀錄片報導 Barbara的故事，她有很長一段

時間過得很慘，除了顏面毀容以外，為了基本

的生存而掙扎。後來在 Malo幫她做了上顎的

All-on-4 double zygoma和類似 Obturator 的固定假

牙，下顎則做了 All-on-4 standard 。因為世界上確

實沒有其他醫療機構能有效 復她的牙齒和缺

失的所有組織，使她成為 All-on-4 double zygoma

的絕佳 indication，同時也成為了全世界的首例。

Barbara Alves 後來寫了一本書，書名是 Perder um

Rosto, Ganhar uma Vida，翻譯成英文的話是 Losing a

face, winning a life。有興趣的醫師可以用她的名字

+書名下去尋找，可以找到影片和葡萄牙文的

雜誌 ACTIVA 裡面的一篇專文，有不少資訊（不

過都是葡 萄牙文）。

植在 Barbara Alves 的 zygoma 裡的人工植體，Malo

稱為 All-on-4 extreme。它比一般的 All-on-4 更極端

的地方在於 maxilla 完全消失或接近完全消失，