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PATHOLOGIES DE L’ALITEMENT

Dr S. MAIAUX OHS – Centre Jacques Parisot – BAINVILLE SUR MADON

PLAN

•  Généralités •  Etiologies • Manifestations cliniques •  Syndrome de désadaptation psychomotrice •  Syndrome de glissement •  Reprogrammation motrice

Généralités : définition

•  Le syndrome d’immobilisation est l’ensemble des détériorations viscérales, métaboliques, cutanées, musculaires, ostéo-‐articulaires, neurologiques et psychiques dues à l’alitement prolongé et à la suppression des activités quotidiennes.

•  Nombreuses affections responsables de l’immobilité.

•  Risques majorés chez le patient âgé. •  Importance de la prévention et de la prise en charge précoce.

Généralités : épidémiologie

•  200 à 300 000 personnes sont alitées en France.

•  89% sont de personnes âgées.

•  Aussi bien à domicile qu’à l’hôpital.

Généralités : circonstances nécessitant impérativement un alitement •  Fractures ne permettant pas l’appui immédiat : –  Fracture du bassin en période douloureuse –  Fracture du col fémoral non opérée – Montage orthopédique ne permettant pas l’appui immédiat

•  Thrombose veineuse profonde (avant mise en place de traitement anticoagulant efficace)

•  Coma ou troubles importants de la vigilance •  Hémiplégie au stade précoce •  Fièvre importante •  Hypotension ou état de choc •  Décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë

Etiologies

Facteurs étiologiques souvent associés. L’absence de rééducation contribue à pérenniser un état grabataire. •  Affections neurologiques : 35 à 40% –  Vasculaires : hémiplégie, paraplégie… –  Syndromes extrapyramidaux, maladie de Parkinson, Neuropathies, myélopathies

–  Affections neurochirurgicales : hydrocéphalie chronique de l’adulte, hématomes sous et extra-‐duraux, tumeurs cérébrales

– Maladies dégénératives, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, myopathies

Etiologies

•  Détériorations et troubles psychiatriques : 25-‐35% –  Démences (tous types) –  Dépressions –  Syndrome post-‐chute –  Psychoses

•  Causes mécaniques : 15-‐20% –  Arthrose –  Polyarthrite rhumatoïde –  Fractures (col fémoral, tassements vertébraux), traumatismes

Etiologies

•  Maladies organiques : –  Cancer, hémopathies –  Insuffisance cardiaque terminale –  Insuffisance respiratoire majeure –  Insuffisance hépathique –  Insuffisance rénale – Malnutrition : déficience majeure de la force musculaire et instabilité à la marche

Etiologies

•  Iatrogénie : –  Polypathologie et polymédication –  Psychotropes, anxiolytiques, anti-‐parkinsoniens…

•  Causes abusives à l’hôpital : –  Structures inadaptées –  Pour éviter chute et déambulation –  Confinement en chambre, interdiction de se lever –  Barrières de lit et autres contentions –  Protections abusives

•  Causes abusives au domicile : –  Famille anxieuse, maternante qui confine la personne âgée

au lit, au fauteuil pour éviter « qu’il n’arrive quelque chose ».

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE

DES PATHOLOGIES DE L’ALITEMENT

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

•  Recherche du pourquoi de l’immobilisation •  Recherche des conséquences •  Recherche de facteurs favorisants

•  Réalisation d’examen clinique complet (appareil par appareil)

Pathologies cardio-vasculaires

•  Hypotension orthostatique –  Baisse du tonus musculaire des membres inférieurs entraînant une stase veineuse

–  Désadaptation des réflexes neurovasculaires –  Insuffisance veineuse fréquente –  Baisse de la sensibilité des barorécepteurs carotidiens

–  Traitements hypotenseurs, neuroleptiques, diurétiques …

Pathologies cardio-vasculaires

•  Désadaptation cardio-‐vasculaire –  Diminution des résistances artérielles périphériques –  Augmentation de 30% du débit cardiaque due à l’augmentation

du volume d’éjection systolique et à l’augmentation de la fréquence cardiaque

–  Majoration des signes d’insuffisance cardiaque

•  Thrombose veineuse profonde : complication grave avec un risque thrombo-‐embolique du à une stase veineuse entrainant une augmentation de la viscosité sanguine

•  Facteurs aggravants : –  Déshydratation, varices, insuffisance respiratoire, antécédents

thrombo-‐emboliques, chirurgie orthopédique, néoplasie abdominale ou pelvienne

Pathologies cardio-vasculaires : PREVENTION

•  Bas de contention, •  Anticoagulants à dose préventive •  Elévation des pieds du lit •  Verticalisation précoce : sur plan incliné, sur

standing, sur fauteuil « vivre debout » •  Si possible, mobilisation active des chevilles, genoux

et hanches •  Si le massage drainage des membres inférieurs

favorise le retour veineux, on lui préfère le drainage lymphatique qui n’est pas contre indiqué en cas de phlébite

Retentissement broncho-pulmonaire

•  Baisse du tonus des muscles respiratoires notamment du diaphragme entrainant : –  Baisse de l’amplitude des mouvements respiratoires –  Stase des sécrétions bronchiques  Atélectasie des bases  Surinfection  Encombrement

Le plus souvent, infection pulmonaire droite au niveau des segments : postérieur du lobe supérieur et apical du lobe inférieur Signes auscultatoires de foyer dans 30% des cas seulement

Retentissement broncho-pulmonaire PREVENTION •  Education du patient •  Ventilation dirigée (grand volume courant) •  Toux dirigée •  Augmentation du flux expiratoire (A.F.E.) glotte ouverte

•  Aérosols •  Humidificateur •  Les vibrations mécaniques sont souvent peu efficaces

Signes digestifs •  Anorexie –  Syndrome dépressif sous jacent –  Perte du plaisir de manger

•  Constipation –  Inaction des muscles abdominaux – Hydratation insuffisante –  Utilisation de plat bassin difficile  risque de fécalome  Syndrome sub-‐occlusif

•  Dénutrition protéino-‐énergétique –  Accentuée par hypercatabolisme induit par immobilisation et syndrome inflammatoire

Signes digestifs: PREVENTION

•  Compte calorique quotidien •  Apport nutritionnel supplémentaire (2000Kcal/jour) à l’aide de complément alimentaire hypercalorique et/ou hyperprotidique

•  Surveillance d’une bonne hydratation (1,5l/j) •  Importance d’une bonne hygiène buccale •  Traitements laxatifs préventifs

Troubles urinaires

•  Infections urinaires dues à la stase vésicale, déficience du dispositif favorisé par –  Baisse de la mobilité, reflux vésico-‐urétéral –  Clinostatisme – Mauvais état général –  Sondage urinaire

•  Rétention urinaire due à la baisse du tonus musculaire du périnée avec baisse de la contractilité du détrusor. Elle est aggravée par : –  Constipation –  Traitement diurétique, anticholinergique…

Troubles urinaires : PREVENTION

•  Hydratation

•  Surveillance de diurèse •  Sondages intermittents si rétention ou sondage à demeure si rétention aiguë d’urine majeure

•  Adaptation de l’environnement (sonnette, plat bassin à proximité, chaise percée)

Troubles trophiques

•  Escarre = plaie de pression •  D’installation rapide, en quelques heures •  Aggravés par – Atrophie des tissus – Sécheresse cutanée – Dénutrition – Mauvaise oxygénation tissulaire – Macération (incontinence) – Diabète, fièvre, infections

Troubles trophiques : PREVENTION •  Surveiller les points d’appui (talons, sacrum, trochanters)

•  Effectuer des changements de position •  Effleurage avec crème hydratante •  Matelas et coussins d’assise adaptés •  Utilisation d’échelles pour évaluer le risque d’escarres (Waterloo, Braden…) et adapter la prise en charge

•  Lutter contre dénutrition, déshydratation, traitements des pathologies aiguës

Retentissement ostéo-articulaire et musculaire •  Sur les os : ostéoporose d’immobilisation

–  Baisse de la densité minérale osseuse significative après 5 semaines d’alitement

–  Due à : •  la diminution des contraintes physiologiques imposées à l’os

•  L’augmentation de la résorption osseuse par baisse de l’activité des ostéoblastes et augmentation de l’activité des ostéoclastes

•  Négativité du bilan phospho-‐calcique –  Les zones les plus touchées sont après 4 mois :

•  Calcanéum (-‐10,4%) •  Col fémoral (-‐3,6%) •  Rachis lombaire (-‐3,9%)

En sachant qu’une diminution de 10% multiplie par 2 le risque fracturaire

Retentissement ostéo-articulaire et musculaire

•  Sur les muscles : amyotrophie – Chute de 10 à 15% de la force musculaire en 8 jours (quadriceps perd 1/3 de sa force en 8 jours)

– Réduction de la masse musculaire de moitié en 2 mois • avec prédominance au niveau des membres inférieurs • Diaphragme • Vessie : rétention urinaire • Périnée : incontinence urinaire

Retentissement ostéo-articulaire et musculaire •  Tensions ligamentaires et articulaires –  Ankylose progressive des articulations (douleurs) associée à des rétractions tendineuses et ligamentaires

Les contractures prédominent au niveau des : –  Coudes : flexion – Hanches : flexion/abduction –  Genoux : flexion –  Articulations tibio-‐tarsiennes : flexion (gênant la marche en empêchant l’attaque du sol par le talon)

èDOULEURS +++ entraînant des positions vicieuses.

Retentissement ostéo-articulaire et musculaire : PREVENTION

•  Positionnement correct des membres au lit et au fauteuil

•  Contention douce ; coussins en mousse •  Mobilisation articulaire passive biquotidienne •  Exercices actifs isométriques et isotoniques si possible

•  Verticalisation précoce

Conséquences neurologiques •  Perte des réflexes posturaux •  Perte du schéma sensitivo-‐moteur par diminution

des stimulations proprioceptives  Evolution vers l’apraxie à la marche et un syndrome

de désadaptation psycho-‐motrice •  Compressions nerveuses : entre l’os et le plan du lit

pour les nerfs qui ont un trajet superficiel –  Le cubital dans la gouttière trochléo-‐olécrânienne –  le radial dans la gouttière bicipitale externe –  le sciatique poplité externe dans l’arcade fibreuse

d’insertion du long péronier latéral è 40 minutes de compression supprime les

conductions nerveuses è Après 6 heures s’installe la dégénérescence

Wallérienne.

Conséquences neurologiques : PREVENTION

•  Installation correcte du patient, mobilisations articulaires douces.

•  Stimulations proprioceptives par une verticalisation précoce, une mobilisation passive de toutes les articulations

Conséquences psychologiques

•  Réactions psychologiques variables mais négatives •  Grande labilité émotionnelle, sentiment de

proximité de la mort, décompensations d’état névrotiques antérieurs

•  Modifications des repères temporo-‐spatiaux entrainant une anxiété, une agitation, un syndrome confusionnel

•  Réactions d’autant plus fortes si altération de l’état cognitif antérieur

•  Syndrome dépressif réactionnel allant jusqu’à anorexie, mutisme

Conséquences psychologiques: PREVENTION

•  Prise en charge psychologique •  Maintien du rythme de vie (lever, horaires de repas, port de vêtements)

•  Participation aux soins corporels •  Stimulation des repères temporo-‐spatiaux (calendrier, horloge, télévision, radio, journaux)

SYNDROME DE DÉSADAPTATION PSYCHO-MOTRICE

Définition : •  Association à des degrés variables de troubles posturaux, d’une altération de la marche, de signes neurologiques et d’anomalies psycho-‐comportementales

•  Lien fort entre ce syndrome et le cadre de la fragilité du grand vieillard

•  Rôle des dysfonctionnements sous cortico-‐frontaux dans l’apparition de ce syndrome

Signes psycho-comportementaux

•  Forme aiguë du SDPM : syndrome post-‐chute secondaire à une sidération fonctionnelle des automatismes moteurs, associé à une anxiété majeure, une véritable phobie de la verticalité

•  Forme chronique : –  ralentissement psychomoteur et idéatoire –  adynamie (extrême faiblesse des muscles) –  aboulie (perte de la volonté) –  anhédonie (perte du plaisir) –  démotivation –  apathie (indifférence)

Troubles posturaux

Rétropulsion : •  Déjettement du tronc en arrière en position assise

•  Déséquilibre arrière lors de la station debout (position de veliplanchiste)

•  Mécanismes adaptatifs comme antéflexion du tronc et flexum de genoux peuvent permettre une position debout malgré une rétropulsion importante

Altération de la marche

•  Consécutives aux troubles de l’équilibre et de la posture, rendant l’appui unipodal impossible

•  Marche à petits pas glissés, sans déroulement du pied au sol, avec une augmentation du temps de double appui

•  Troubles de l’initiation fréquents traduisant le dysfonctionnement sous cortico-‐frontal

•  Peut aller jusqu’à une apraxie à la marche

Signes neurologiques

•  Akinésie à prédominance axiale •  Hypertonie oppositionnelle (variable dans le temps, qui augmente à mesure de la traction sur le segment intéressé, diminue avec la confiance et la détente)

•  Diminution de l’adaptation posturale •  Diminution des réactions de protection (réactions parachutes)

PRISE EN CHARGE

•  Urgence gériatrique •  Prise en charge médicale : corriger tous les facteurs déclenchant ou aggravant ces symptômes (recherche d’une infection, d’hypotension orthostatique, d’une déshydratation, de troubles ioniques…)

•  Prise en charge rééducative globale, pluridisciplinaire de reprogrammation psychomotrice nécessaire à la réalisation des actes de base

SYNDROME DE GLISSEMENT

•  Syndrome spécifique du grand âge •  Détérioration rapide de l’état général, déclenchée par une affection aiguë médicale, chirurgicale ou psychique

•  Apparition après un intervalle libre •  DECES dans 90% des cas en l’ absence de prise en charge

•  Evolution favorable dans 40% des cas si prise en charge

Signes cliniques

•  Anorexie è dénutrition

•  Adipsie è déshydratation

•  Asthénie è diminution de la mobilité

•  Digestifs è iléus paralytique, rétention urinaire

•  Psychiques è confusion, dépression, refus de communication, de soins

PRISE EN CHARGE

Globale et pluridisciplinaire : •  Réalimentation •  Réhydratation •  Prise en charge psychologique •  Rééducation : lutte contre le syndrome d’immobilisation, installation correcte au lit et au fauteuil, mobilisation prudente, travail des transferts, verticalisation, reprise de la marche

REPROGRAMMATION MOTRICE

Ordre bien établi :

•  Travail analytique •  Déplacements latéraux au lit

•  Retournement

•  Travail de l’équilibre assis

•  Passage couché assis-‐debout

•  Travail analytique : – Actif ou passif – Travail des muscles du tronc et des ceintures – Motricité du rachis cervical



Déplacements latéraux : – Décollement du bassin du plan du lit – Contracture des muscles du tronc, poussée des membres inférieurs, travail des membres supérieurs

– Eviter la traction sur les épaules (potence) – Translation latérale du bassin et du tronc

Apprentissage du retournement : –  Décubitus dorsal genoux fléchis –  Rotation du bassin ou ceinture scapulaire –  Bassin : genoux è plan du lit –  Epaules : associer rotation de la tête et antépulsion, rotation interne de l’épaule, aide en poussant sur l’omoplate


•  Travail de l’équilibre assis : –  Lutter contre la chute arrière –  Travail assis au bord du lit, pieds au sol puis jambes pendantes

–  Equilibre statique –  Equilibre dynamique •  Poussées multidirectionnelles insuffisantes. •  Déplacements actifs du tronc latéralement et vers l’avant (attraper des objets par exemple, masser ses chevilles..)


Passage en position assis-‐debout : effectué si retournement et équilibre assis corrects •  Equilibre assis •  Pied au sol vers l’arrière •  Tronc vers l’avant, tête fléchie •  Poussée sur les membres inférieurs et tronc vers l’avant et le haut

•  Ne jamais effectuer de tractions sur les membres supérieurs

•  Aider le patient en poussant sur l’occiput


Position debout : •  Correction du déséquilibre arrière •  Travail de l’équilibre debout en raison de la désorganisation du schéma moteur et de la crainte du vide antérieur

•  Travail de déséquilibre vers l’avant, vers le kinésithérapeute ou vers un plan dur (travail en poussée)

•  Mise en place de talonnettes entraînant une projection du centre de gravité vers l’avant

•  Quand équilibre debout atteint, débuter la marche


Apprentissage de la marche : •  Sur terrain plat avec aide technique : déambulateur, rolator (travail en poussée) canne anglaise, canne simple

•  Sur terrain varié afin d’améliorer la sensibilité proprioceptive et nociceptive

•  Réentraînement à l’effort



Intérêt de cette méthode : •  Autonomie au lit : – Prise d’objets – Mise en place du plat bassin – Prévention des escarres

•  Lever précoce : – Diminution des complications de décubitus en particulier psychologiques

CONCLUSION

•  Pathologie fréquente en gériatrie •  Importance de prise en charge précoce •  Conséquences majeures en l’absence de prise en charge •  Prise en charge pluridisciplinaire

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