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PASS ANTILLES 2021/2022

COURS « Anatomie »

UE 10

Thèmes : Aorte Abdominale

A. Introduction

L’Aorte abdominale (« un gros vaisseau ») est la partie terminale de l'aorte

descendante située dans la cavité abdominale. Elle nait du cœur. Elle va tout

d’abord avoir un trajet thoracique qui va émerger au niveau du hiatus diaphrag-

matique, formé notamment par les piliers du diaphragme de part et d’autre de

l’orifice.

- Par conséquent, on aura une portion de l'aorte qui sera sous diaphragmatique.

Elle est principalement atteinte par l’athérome. Des dépôts vont au fil du temps

diminuer le calibre de la lumière de cette aorte. Les artères iliaques communes et les artères iliaques

interne et externe vont être aussi touchées par cet athérome.

Elle fait 25mm de diamètre avec une épaisseur de 1,5mm. C’est la plus grosse artère de l’organisme.

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On peut aussi réaliser des pon-

tages (technique plus invasive) au niveau de la zone de rétrécissement.

B. Trajet

Hiatus = orifice

❖ L’Aorte abdominale naît au niveau du hiatus aortique en regard du bord inférieur de T12.

On voit de part et d’autre, sur ce schéma, les 2 piliers du diaphragme avec le droit qui descend plus bas

que le gauche. On a aussi des plis, une formation fibreuse, qui va être en avant. Derrière on va retrouver

des éléments, c’est le conduit thoracique notamment avec des lymphatiques.

❖ L’Aorte abdominale est située dans l’espace rétro-péritonéale médian (RPM), contre le rachis,

au niveau de la partie antéro-gauche du rachis. Elle va descendre verticalement à gauche de la

ligne médiane et va se terminer au niveau de L4 en 3 branches :

- 2 branches volumineuses : les artères iliaques communes gauche (ICG) et droite (ICD)

- 1 branche grêle : l’artère sacrale médiane (ASM).

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C. Structure

L’Aorte est constituée, comme toutes les artères, de 3 tuniques :

- Interne : l’intima

- Moyenne : la média qui est très épaisse et élastique, elle va réguler le flux sanguin

- Externe : l’adventice

En pathologie on peut avoir de l’anévrysme qui correspond à une perte du parallélisme des parois de

l’artère.

Ici on a une coupe scanner de l’Aorte au niveau des pi-liers du diaphragme. On voit l’aorte sur le bord an-téro-gauche du rachis.

On peut traiter actuellement un anévrysme de 2 façons. Soit par une endoprothèse aorto-bi-iliaque qui

va ponter la zone anévrysmale, ou alors, une suture où on clampe en haut et en bas les vaisseaux et

on va interposer une prothèse en gore-tex. La rupture d’anévrysme entraine une hémorragie à traiter

en urgence.

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D. Rapports

I. Dans le hiatus aortique

Ici on revoit le hiatus aortique qui répond : - Au conduit thoracique en arrière - Et parfois à la racine médiale de la veine Hémiazygos.

La veine hémiazygos est une veine de drainage avec la veine cave inférieure de la partie infra dia-

phragmatique de l’abdomen.

II. Dans l'abdomen

En avant et de haut en bas, on va avoir : la bourse omentale, le corps du pancréas, le D3 du duodé-num, et les anses grêles.

Dans le cadre du duodénum (4), en forme de U, on a le pancréas (16) qui s'insinue.

Ces éléments sont devant l’aorte = L’aorte est ré-tro-péritonéale.

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Ici on voit le mésentère, c’est-à-dire le méso qui enserre l’intestin grêle et qui a sa racine très postérieure au niveau du rachis. Tous ces éléments sont devant l’aorte.

La bourse Omentale (19) est une cavité de la grande cavité abdominale. Elles communiquent ensemble par un foramen (FO), située en arrière de l’estomac et du petit Omentum.

Le petit Omentum est un ligament gastro-hépatique, c’est-à-dire un méso qui va de la petite courbure de l’estomac jusqu’au foie.

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Le long de son trajet, l’aorte abdominale est accompagnée par les nœuds lymphatiques lombaires (pas représentés).

>> Il faut savoir qu'il y a des nœuds lymphatiques de part et d'autre de l'aorte. À gauche, on va avoir la glande surrénale (au niveau crânial) et le rein gauche. On voit aussi la voie excrétrice, avec le bassinet (ou pelvis rénal) l'uretère, les vaisseaux rénaux avec l'artère et la veine, donc des gros vaisseaux.

E – Branches collatérales On va définir des branches pariétales et des branches viscérales.

- Branches pariétales

Ce sont des branches qui vont vasculariser les parois, en particulier, les muscles qui forment ces parois. Elles sont doubles. - Branches viscérales Ce sont des branches destinées aux viscères c’est-à-dire à l’estomac, l’intestin Elles sont impaires, médianes ou alors paires et latérales (artères testiculaires et ovariques). On voit sur cette artériographie notamment les artères rénales et l’artère mésentérique supé-rieure, qui sont des branches collatérales viscérales de l’aorte abdominale.

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L'artériographie (=angiographie) est un examen qui consiste à in-jecter un produit de contraste radio-opaque (en général de l’iode) dans les vaisseaux et à faire une radiographie. Cela nous permet d'étudier l'aspect de l'artère. Par exemple s’il y avait un anévrysme, il y aurait une dilatation sacci-forme de l’artère et donc plus de parallélisme entre les 2 bords de l’ar-tère. Et s’il y avait un athérome très important, on aurait une diminu-tion de la lumière.

❖ BRANCHES PARIETALES :

I. Artère phrénique inférieure Ce sont des artères collatérales, elles sont paires et symétriques. - Elles naissent de la face ant de l’aorte, après le passage à travers le hiatus aortique. - Elles vont se diriger en haut, en dehors et en avant puisque ce sont des artères qui vont vas-culariser la face inf du muscle du diaphragme (c’est le muscle inspiratoire principal, innervé par le nerf phrénique >> Important de le savoir!). - Les branches collatérales donnent les artères surrénales supérieures (SS). - Il y a des anastomoses : R oeso et art IC. - Il peut y avoir aussi des variations des abouchements des A phréniques, qui peuvent naître du tronc céliaque par exemple. Il ne faut pas les connaitre toutes, mais il faut savoir qu'il y a de nombreuses variations au niveau du corps humain par rapport à l’anatomie classique que l’on décrit (c’est à environ 70% à 80% qu’on le décrit). Par contre ici, pour ces variations ce n’est pas important de les connaitre mais à d’autre niveau du corps elles peuvent avoir un intérêt chirurgical. Par exemple, si on a un muscle surnuméraire ou une côte cervicale au niveau du rachis cervical bas, on peut avoir une compression du plexus brachial, et cette variation peut avoir une incidence cli-nique (fourmillement dans le bras quand on lève la main au-dessus de l’épaule).

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1: artère diaphragmatique inférieure G 2: artère gastrique gauche 3: artère splénique 4: artère mésentérique supérieure 5: artère diaphragmatique inférieure D 6: tronc coeliaque 7: artère hépatique commune

II. Artères Lombaires Elles sont au nombre de 5 paires (5 de chaque coté), et elles vont ‘courir’ sur la face ant des spondyles vertébraux. Elles naissent de l’aorte pour les 4 premières, et de l’artère sacrale médiane pour la 5e. - Les AL droites vont passer en arrière de la VCI. - Les AL se portent latéralement contre les vertèbres lombaires, en Arr du tronc sympathique puis dans l’intervalle des processus transverses pour se terminer dans la paroi abdominale. - Elles vont participer à la vascularisation du foramen intervertébral, c’est-à-dire du lieu de passage, entre 2 pédicules, des racines du nerf ra-chidien. Donc elles peuvent être aussi comprimées par une hernie discale et dimi-nuer, par cette compression, la vascularisation dévolue au N rachidien.

❖ BRANCHES VISCERALES :

III. Tronc cœliaque (TC) Le tronc cœliaque est une des artères viscérales. - Il naît très tôt après le passage de l’orifice diaphragmatique. - Il va vasculariser les viscères de la région supra-mésocolique (c’est-à-dire au-dessus du mésocôlon transverse). Important : Il nait de la face ventrale de l’aorte, en regard du bord inf de T12.

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C’est important de connaître la naissance des artères collatérales viscérales par rapport au ra-chis lombaire ! (Cela nous permet d’avoir un niveau de connaissance pour pouvoir se situer sur différentes planches anatomiques) - Le TC se dirige en avant, en bas et à droite selon un angle de 20°. - Il va se terminer au niveau du bord sup de l'isthme du pancréas en 3 branches :

o L’artère hépatique commune (3) : (va donner l’art gastroduodénale 21) puis va se transformer en l’artère hépatique propre (16) pour se diviser et donner les artères hépa-tiques Droite et Gauche (2).

o L’artère gastrique gauche (4) o L’artère splénique (5)

Il est très court : L 20 mm, mais cette artère est très impor-tante. Son diamètre est de 7mm. L’artère splénique (grosse artère, trajet sinueux, qui vascula-rise la rate, elle passe sur le bord sup du pancréas) va se diviser derrière l’estomac en 2 art distales au niveau du hile de la rate. Cette artère est importante en pathologie. Lors d’un traumatisme de la rate, lorsque la rate saigne beau-coup (l’A splénique est avec l’A hépatique la plus grosse collaté-rale de l’aorte) et n’est pas sauvable (patient en état de choc hé-modynamique), on est amené à effectuer en urgence une splé-nectomie sur le patient. Pour cette intervention, on réalise une incision sus-ombilicale. *La queue du pancréas désigne la partie inférieure du hile de la rate. Hémopéritoine = sang dans l’abdomen. Hémothorax = sang dans le thorax entre les 2 feuillets de la plèvre.

* Artère liénale = artère splénique

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❖ Rapports

- Le TC est entouré par des nœuds lymphatiques et des GG cœliaques (en jaune) qui participent à la régulation de l’innervation des organes sous-diaphragma-tiques. (Les viscères ne sont pas inertes, il y a un péristaltisme abdominal) - La projection de ce TC sur la paroi abdo ant se fait au 1/3 sup de la ligne xipho-ombilicale (Processus xiphoïde (3e partie du sternum) jusqu’à l’ombilic)

❖ Variations

Il faut savoir qu'il y a des variations mais ne pas se rappeler de toutes ces varia-tions, juste savoir qu'elles existent !

IV. Artère mésentérique supérieure C’est aussi une artère très importante a/de l'abdomen. Elle va vasculariser le jéjunum, l'ilion, le caecum, le côlon ascendant et la partie droite du côlon transverse. L’artère mésentérique inférieure elle vascularisé le reste : la partie gauche du colon transverse, le colon descendant et le colon sigmoïde. - Longueur : 20 cm - Diamètre : 8mm à l’origine et 3mm à sa terminaison. Elle va en direction de la jonction iléo-caecale.

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Ici on voit cette artère qui siège dans le mésentère (méso qui en-serre le côlon).

❖ Trajet - Elle nait au bord sup de L1, (proche du lieu de naissance du tronc coeliaque) - Se dirige verticalement derrière le pancréas (partie rétro-pancréatique), puis obliquement à droite dans le mésentère (partie mésentérique). Elle a donc une partie rétro-pancréatique et une partie intra-mésentérique. - Elle se termine près du jéjunum au niveau de l’implantation du vestige du conduit vitellin (qui est une espèce d’appendice situé à environ 80cm de la valve iléo-caecale).

V. Artères surrénales moyennes

Elles naissent aussi a/n de l'aorte, un peu au-dessus du tronc cœliaque. - Elles vascularisent les glandes surrénales. (Ici on a réséqué une partie de la VCI et on voit l’artère surrénale supérieure qui naît de la dia-phragmatique)

❖ Trajet

Elle se dirige en dehors en croisant les piliers du diaphragme, elle est en rapport avec les gan-glions (gg) cœliaques. L’artère surrénale moyenne (ASM) droite passe en ARR de la VCI.

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1: Oesophage 2: Artère phrénique inférieur 3: Artère surrénale moyenne 4: Glande surrénale 5: Artère surrénale inférieur 6: Artère rénale 11: Veine sus hépatique 12: Artère surrénale supérieure

VI. Artère rénale Les artères rénales sont très importantes. Elles vascularisent les reins et les glandes surrénales (parce qu’elles vont donner l’A surrénale inf).

❖ Dimensions -Diamètre 7 mm -Longueur 5 cm pour la gauche et 6-7 cm pour la droite (puisque l’aorte se situe au bord antéro gauche du rachis)

❖ Trajet Elle nait de la face latérale de l’aorte au niveau de L1 (presqu’au mm niveau que la mésentérique sup), et se dirige en dehors (DH) et en ARR. On voit que l'artère rénale G se situe en ARR de la Veine rénale gauche. On voit également la pince aorto-mésentérique : c’est l’art MS qui passe en avant de la veine rénale gauche et qui forme une pince (qui peut parfois en pathologie entrainer une compression de cette veine et diminuer le retour veineux a/n du rein : cela crée des douleurs abdominales).

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❖ Rapports Cette artère rénale est entourée du plexus rénal. Elle répond : - En ARR à gauche, au pilier gauche du diaphragme, au tronc du sympathique (il ne faut pas ou-blier que de part et d’autre de la colonne lombaire on a les gg sympathiques) lombaire gauche, au Mm psoas (de chaque côté), et à la V lombale Ascendante. - En ARR à droite, à la V azygos, au tronc du sympathique lomb droit, au pilier droit du dia-phragme, et au Mm psoas. - En Avant : _ à gauche à la V rénale gauche (VRG), au corps du pancréas _ À droite à la VCI, la veine rénale droite VRD, et la tête du pancréas.

❖ Collatérales L’artère rénale va donner : >> L’Artère surrénale Inf (SI) >> Rameaux urétériques pour l’uretère >> Rameaux capsulo-adipeux pour le rein et la capsule rénale >> Rameaux nodaux pour les N lymphatiques. Les artères surrénales proviennent de 3 origines : l’art diaphragmatique inf (donne A surrénale sup) _ directement de l’aorte par les artères surrénales moyennes _ et de l’artère rénale par les artères surrénales inf.

❖ Branches terminales

Les AR se terminent le + souvent en 2 branches : ant et post. - La branche ant est souvent multiple, pour les segments antérieurs du rein (parce que le rein présente des segments). - La branche post est pour le segment post du rein. - On a donc des A segmentaires, pour chaque segment du rein (il y a 5 segments). La résection partielle d’une zone du rein s’appelle une néphrectomie partielle (totale si on enlève tout le rein). Donc si le rein est atteint d’une petite tumeur, on va enlever juste le ou les segments concernés. La ligature artérielle ne se fera évidemment pas au niv du tronc artériel mais beaucoup plus distalement au niveau de l’artère concernant le segment. Cette notion de segments est valable aussi au niveau du foie.

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❖ Variations fréquentes Les variations sont fréquentes et concernent l’origine, le nombre et la distribution.

VII- Artères testiculaire et artères ovariques Deux de chaque côté, ce sont des artères paires (en 13 sur le schéma). Elles naissent entre les artères rénales et les artères mésentériques inférieures, en gros c’est au niveau du disque intervertébral L2L3.

❖ Trajet

Elles descendent dans la région lombo-abdominale et pelvienne. L’artère testiculaire traverse chez l’homme le canal inguinal et parcourt le cordon spermatique.

❖ Terminaison Chez l’homme : La terminaison de l’artère testiculaire se fait au pôle supérieur du testicule en deux branches, médiales et latérales. Ce sont des artères importantes pour la vascularisation du tes-ticule mais également pour la vascularisation de l’ovaire chez la femme. Chez la femme : En effet, au niveau de l’ovaire, l’artère ovarique va se diviser en deux branches, ovariques et tu-baires au pôle tubaire de l’ovaire, qui s’anastomose le plus souvent avec des branches homo-nymes de l’artère utérine.

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3 : Artère mésentérique inférieure, importante 4 : Artère ovarique gauche 6 : Artère ovarique droite On voit sur le schéma que les artères passent en avant de l’uretère. Et là c’est une stratégie que doit prendre en compte le chirurgien et l’urologue s’il opère quelqu’un il ne va pas couper l’artère utérine ou spermatique au ni-veau du l’uretère mais il va tenter de le préserver.

1) Les Rapports a) Dans la région lombo-abdominale L’artère testiculaire ou ovarique descend en arrière derrière le péritoine pariétal postérieur (elle est rétro-péritonéale), accompagnée des veines, lymphatiques et nerfs homonymes. À droite : - En avant, on a la partie inférieure du mésentère, le colon ascendant, l’artère colique droite,

l’artère iléo-caecale. - En arrière, on a la veine cave inférieure et le muscle psoas. Puis, elle côtoie le bord gauche de l’uretère, qu’elle croise en avant pour le suivre ensuite laté-ralement (notion importante).

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A gauche : - En avant, on a le mésocôlon descendant, mésocôlon sigmoïde (pas représenté), l’artère co-

lique gauche et les artères sigmoïdiennes. - En arrière, le psoas. Rappel : Le psoas s’insère sur le processus transverse du rachis lombaire et au niveau des corps ver-tébraux. Il a un chef costoïdal et corporéal. Il va se terminer sur le petit trochanter. b) Dans la région pelvienne Les artères testiculaires surcroisent les vaisseaux iliaques ex-ternes et se dirigent vers l’anneau inguinal profond pour former le cordon spermatique. c) Dans le cordon spermatique Les artères spermatiques sont accompagnées de l’artère crémastérique, l’artère du conduit dé-férent, les lymphatiques et les nœuds testiculaires. Parfois on peut avoir une torsion testiculaire notamment chez l’enfant. C’est une urgence car l’artère testiculaire tourne et comprime les vaisseaux ce qui peut provoquer une ischémie et une nécrose testiculaire car celui-ci n’est plus innervé.

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d) Dans le petit bassin L’artère ovarique : - chemine dans le ligament suspenseur de l’ovaire - et elle surcroise les vaisseaux iliaques externes en avant des uretères et pénètre dans le liga-ment large de la partie supérieure du pelvis. 2) Les Collatérales

• Il y a des rameaux urétériques pour la partie abdominale de cet uretère. • Et l’artère testiculaire donne des rameaux épididymaires pour la tête et le corps de l’épi-

didyme. 3) Les Branches terminales Là aussi il peut y avoir des variations. Les artères testiculaires ou ovariques peuvent naître de l’ar-tère rénale.

VIII- Artère mésentérique inférieure

Elle va vasculariser la partie gauche du colon Transverse, le colon descen-dant, le colon sigmoïde et le rectum. Le rectum est également innervé par une branche de l’artère iliaque in-terne et de l’artère pudendale. Ses dimensions : une longueur de 7cm, elle est beaucoup plus courte que l’artère mésentérique supérieure qui fait 20 cm et un faible calibre égale-ment de 5mm.

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❖ Trajet Elle nait de la face antérieure de l’aorte, au niveau du disque L3L4. Elle est oblique en bas et à gauche jusqu’à la veine iliaque commune gauche, puis verticalement pour se terminer en artère rectale supérieure qui va donner deux branches, postérieure et antérieure qui vont vasculariser le rectum. A son origine, elle est recouverte par la partie horizontale du 3ème duodénum. Elle chemine dans le mésocôlon descendant, croisant en avant la face latérale de l’aorte, le tronc du sympathique lombaire, puis repose sur le muscle psoas en dedans de l’uretère et des vais-seaux gonadiques gauches. Puis elle va croiser les vaisseaux iliaques communs gauches et descendre dans l’épaisseur du segment vertical de la racine du mésocôlon sigmoïde. Le long de son trajet, elle est accompa-gnée du plexus et des nœuds lymphatiques mésentériques inférieurs.

❖ Collatérales Il y a des artères coliques gauches et les sig-moïdiennes

❖ Branches terminales Elles seront vues avec le gros intestin

❖ Variations

Elles sont nombreuses aux niveaux origine et au niveau de sa distribution.

F. Branches terminales

I- Les Artères iliaques communes Les branches terminales de cette aorte abdominale sont au nombre de trois. Les artères iliaques communes sont les principales (droites et gauches).

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L’origine se fait en L4. Le trajet de ces artères est oblique en bas et latéralement. Et la terminaison de ces artères iliaques communes se fait au niveau de l’articulation sacro-iliaque en artère iliaque interne et ex-terne. L’artère iliaque commune droite fait 5cm alors que la gauche 4cm (plus long à droite car l’Aorte est située plus à gauche, l’A iliaque commune droite à donc plus de chemin à faire). Le diamètre important est de 11mm. 1) Les Rapports de l’artère iliaque commune droite En avant

- Elle est croisée en avant par le 3ème nerf splanchnique lombaire se rendant au plexus hypogastrique supérieur.

(Le numéro 7 est le nerf sciatique qui provient S1, S2, S3 et du tronc lombo sacré qui n’est pas re-présenté ici)

- Et elle est recouverte par le péritoine pariétal qui la sépare des anses intestinales.

En arrière

- Elle répond à la veine iliaque commune gauche, puis à la veine iliaque commune droite que la sépare de la fosse ilio lombaire délimitée par L5 et le muscle grand psoas.

- Cette fosse va contenir le nerf obturateur, le tronc lombo-sacral, le tronc sympathique, l’A ilio-lombale et les nœuds lympha-tiques iliaques communs droits.

Latéralement et distance Les vaisseaux testiculaires ou ovariques sont en rapport avec l’uretère droit et l’artère iliaque commune droite.

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2) Les Rapports de l’artère iliaque commune gauche

II- L’artère sacrale médiane La 3ème branche terminale de l’Aorte, c’est l’artère sacrale médiane. Elle est grêle. Elle nait de la face postérieure de l’aorte, légèrement au-dessus de sa bifurcation. Trajet : elle descend contre la face antérieure des 4 et 5ème lombaires, puis du sacrum et du coccyx pour se terminer par le glomus coccygien. A son origine il faut savoir qu’elle passe derrière la veine iliaque commune gauche.

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Les branches collatérales

– L’Artère Lombaire Ima = + caudale des art lombaires. Vascularise sacrum et Mm

iliaque. S’anastomose avec Art Cir Iliaque Profonde. – 4 paires de rameaux sacraux transversaux qui s’anastomosent avec les artères

sacrales latérales – Rameaux Musculaires – Rameaux pour la face postérieure du rectum. (L’artère sacrale médiane parti-

cipe donc à la vascularisation de la face postérieure du rectum)

On voit ici la collatéralité donnée par l’artère iliaque interne (en gris). On voit toutes les collatérales qui sont importantes avec no-tamment l’artère glutéale supérieure, l’artère obturatrice (en 6) qui chemine à travers le foramen obturé. On voit l’artère circonflexe iliaque profonde en 3. Donc l’artère iliaque interne est importante, et quand on a des disjonctions de la sacro-iliaque, ces artères collatérales peu-vent être lésées.

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