Particularités du suivi de grossesse chez une femme...
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Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèse
Marc Dommergues Service de Gynécologie Obstétrique
Cécile Ciangura IE3M
Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière
Université Pierre et Marie Curie Paris 6
AP-HP
Obésité: définitions
Définition IMC = poids/taille2
(kg/m2)
Maigreur <18,5
Référence 18,5-24,9
Surpoids 25-29,9
Obésité modérée (grade 1) 30-34,9
Obésité sévère (grade 2) 35-39,9
Obésité massive (grade 3) > ou = 40
Epidémiologie: obésité et grossesse en France
%
Source: enquête nationale périnatale édition 2013
10% 80 000 naissances avec obésité maternelle
1% 8 000 naissances avec IMC maternel ≥ 40 ?
Prise en charge préconceptionelle
• Identification des co-morbidités
• Evaluation des risques
– Impact de l’obésité sur la grossesse • Maternel
• Fœtal
– Impact de la grossesse sur l’obésité
• Recommandations non spécifiques (tabac…)
• Nutrition et mode de vie
• Orientation en fonction de l’IMC
• Folates
Impact de l’obésité sur la grossesse: risques maternels
• Mortalité maternelle: 1/ 10 000 x4 1 / 2 500
• Pré éclampsie: 5% x 2 par 5 points d’IMC
• Diabète gestationnel: 15 % x 2 par 5 points d’IMC
• Hémorragie: Si IMC >35: 5 % x 1,5
• Thrombose: Si IMC > 30: 0,5 % x 2 à 4 2,5%
• Césarienne: Si IMC > 35: x 3
• Anesthésie
SOGC 2010
Cedergren 2004
Impact de l’obésité sur la grossesse: risques fœtaux
• Macrosomie et PAG Dystocie des épaules – IMC 30-35 : 5% x 2 – IMC > 35: 5% x 3 0,1 % X 4 0,4 % – IMC > 40: 5% x 4
• Malformations
– Spina bifida: 1/2500 x 2,241/1100
• Mort in utéro > 28 sa Long terme – IMC 30-35 : 0,3% x 1,5 Obésité ? – IMC 35-40: 0,3% x 2 Métabolisme ? – IMC > 40: 0,3 % x 3
SOGC 2010
Cedergren 2004
Impact de la grossesse sur l’obésité
• Prise de poids
• Limitation fonctionnelle
– Motrice
– Respiratoire
– Risque anesthésique
Risque et IMC avant grossesse
• 30-35 (86-100Kg p 1,70m) Peu différent d’une femme de poids normal
• 35-40 (100-115 Kg p 1,70 m) Diabète gestationnel
Pré Eclampsie
• > 40 (115Kg p 1,70m) Haut risque de toutes complications
• > 50 (140 Kg p 1,70 m) Risque vital maternel
Recommandations Nutritionnelles avant la conception
• Recommandations HAS 2009 et 2011 - Encourager la perte de poids avant la grossesse avec des mesures
diététiques et l’augmentation de l’activité physique en informant des bénéfices
- Aliments riches en folates en préconceptionnel
• Recommandations NICE 2010
- Conseiller, encourager et aider les femmes ayant un IMC ≥ 30 kg/m2 à réduire leur poids avant d’être enceintes.
- Expliquer que perdre 5 % à 10 % de leur poids aura un effet bénéfique significatif sur leur santé et va augmenter leurs chances de grossesse.
- Proposer un programme de perte de poids comprenant des mesures alimentaires et de l’activité physique
- Supplémentation: Acide folique 400 mcg, vit D 10 mcg /J
Impact de la perte de poids avant la grossesse
Diminution du risque de diabète gestationnel lors d’une 2ème
grossesse si perte de poids avant la deuxième grossesse
Diminution du risque de macrosomie
Risque de complication fonction de l’IMG immédiatement avant la grossesse
Villamor E et Cnattingius S, Lancet 2006
Glazer N et al, Epidemiol 2004
Forsum E et al, Food and Nutrition Research 2013
RECOMMANDATIONS PRISE DE POIDS
IMC avant
grossesse Prise de poids totale (kg)
IOM 2009 SOGC 2010
< 18.5 12.5-18 12.5-18
18.5-24.9 11.5-16 11.5-16
25-29.9 7-11.5 7-11.5
> Ou = 30 5-9 7
IOM (Institute Of Medicine) Guideline revision, Intern J Gynecol Obst, 2012
SOGC (Society Of Gynaecologists of Canada) Clinical Practice Guidelines,
Intern J Gynecol Obst, 2010
Risque accru de complications périnatales si objectifs dépassés
Prise en charge en cours de grossesse: Premier trimestre
Glycémie (DT2), TSH, NFS
Echo 12 sa. Dépistage T21 habituel
Attention au sur traitement de l’HTA (Brassard++++)
Dépistage des complications respiratoires si symptômes
BAT
Initier la prise en charge nutritionnelle si elle n’est pas déjà mise en place
Orienter la femme vers les spécialistes d’organes en fonction des co-morbidités
Si IMC > 40 : orienter vers une équipe obstétricale et nutritionnelle habituée à prendre en charge ces grossesses
Complications respiratoires
Penser aux autres complications de l’obésité…
Notamment respiratoires si IMC > 40
-> Polygraphie ventilatoire nocturne pour recherche de syndrome d’apnées du sommeil (SAS) si signes évocateurs avant grossesse ou IMC >40
Ronflements, hypersomnolence diurne (score d’Epworth), asthénie, céphalées matinales
RECOMMANDATIONS DIETETIQUES pendant la grossesse
• Pas de régime strict ni exclusif ni médicament
• Répartition habituelle en macronutriments En général >ou = 1600 kcal/j
• Alimentation variée et équilibrée Aliments céréaliers complets ou féculents à chaque repas
Au moins 5 fruits ou légumes par jour
Viandes cuites ou poissons 1 à 2 fois par jour
3 produits laitiers par jour
Privilégier MG végétales
Limiter boissons et aliments sucrés
INPES
HAS
COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
• Recherche et prise en charge de troubles du comportement alimentaire
• Attention à une restriction trop importante / frustration / aggravation compulsions
• Proposer des collations pour donner un cadre et aider à gérer d’éventuelles envies ou sensation de faim permanente
Supplémentation
• Obésité maternelle: + de malformations congénitales
Stothard KJ et al, JAMA 2009
Mills JL et al, Am J Clin Nutr 2010
• Souvent antécédent de nombreux régimes, fréquentes carences chez l’obèse
Importance de la supplémentation en folates 0,4 mg/j en préconceptionnel et en début de grossesse
Dépistage des anémies
Iode
Vit D au T3
ACTIVITE PHYSIQUE
• HAS 2011
- « Si les femmes n’avaient pas d’activité physique de loisirs régulière, elles devraient commencer par des sessions de 15 minutes d'activité continue au maximum, trois fois par semaine, puis augmenter peu à peu pour aboutir à des sessions quotidiennes de 30 minutes ;
- Si les femmes avaient une activité physique de loisirs régulière avant la grossesse, elles devraient être en mesure de continuer, sans effets néfastes ,à condition que cette activité de loisirs soit adaptée. (éviter ski, vélo, sports de combat etc du fait du risque de chute ou de choc) »
ACOG 2002 et RCOG 2006
- 30 min d’activité physique modérée par jour au moins 5 jours /7
Effets des interventions sur le mode de vie et l’alimentation pendant la grossesse
Prise de poids maternel
Thangaratinam S et al, BMJ 2012
Différence de prise de poids en Kg
Prise en charge au deuxième trimestre
diabète gestationnel si le premier dépistage est négatif
NFS
Suivi pondéral et nutritionnel
Troubles associés: urinaires, ostéoarticuaire…
Programmer une consultation anesthésique tôt afin d’évaluer o L’accessibilité des voies respiratoires o Les accès veineux o Compléter l’évaluation des co-morbidités
Prise en charge au troisième trimestre
Attention à la dyspnée SAS EFR: syndrome restrictif et obstructif Reflux
Suivi des co morbidités Anesthésie RCIU / Macrosomie
Echo 28 -32 – 36 si diabète, HTA, IMC > 40
Voie et terme d’accouchement (Si IMC > 40 discuter 39 sa)
Conditions matérielles de l’accouchement
Post Partum (allaitement, prévention thrombo embolique…)
Naissance
Accouchement Moyens adaptés et équipes entrainées
Césarienne en urgence Analgésie Déclenchement
Suites de couches Prévention du risque thromboembolique
HBPM préventif si risque de thrombose> 3 % (ex césarienne et IMC >40) Surveillance prolongée en SSPI en cas de césarienne et
d’IMC élevé (selon comorbidités). Le seuil d’IMC et la durée de surveillance sont à discuter au sein de l’équipe.
Grossesse et chirurgie bariatrique
• Morbidité obstétricale: IMC en début de grossesse
• Risque fœtal et maternel des carences
• Complications chirurgicales spécifiques
Indications de la chirurgie bariatrique
• IMC ≥ 40 kg/m2 ou bien IMC ≥ 35 kg/m2 + au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (HTA, SAS, DT2, maladies ostéoarticulaires invalidantes, NASH etc)
• Après échec d’un ttt médical, nutritionnel, diététique
et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois ;
• Patients bien informés, acceptant nécessité suivi à
long terme
• Evaluation et PEC pluridisciplinaire
HAS 2009
Techniques chirurgicales
ANNEAU GASTRIQUE
BYPASS
GASTRIQUE
SLEEVE GASTRECTOMIE
30 000 interventions
en France en 2011
Recommandations HAS 2009
• S’assurer de l’absence de grossesse au moment de la chirurgie
• Informer les patientes de la nécessité de programmer la grossesse:
- Après stabilisation du poids (12-18 mois)
- Contraception post-opératoire pdt cette période
- Informer du rebond de fertilité notamment si SOPK
• Idéalement consultation préconceptionnelle:
- Évaluation de la courbe pondérale
- Bilan vitaminique, correction des carences
- Supplémentation en folates ++
Délai de conception Optimal après chirurgie ?
• Les recommandations françaises, américaines, et européennes préconisent un délai minimum de 12 mois avant d’envisager une grossesse
• Données de la littérature peu concluantes - Revue de 2008 (Maggard MA et al, JAMA 2008)
résultats variables selon études (15 études mais faibles effectifs)
- Etude rétrospective, registre danois (Kjaer MM et al, Obes Surg, 2013)
286 accouchements entre 2004 et 2010 après bypass
158 ♀ont débuté leur grossesse dans la 1ère année vs 128 après
Pas de différence sur les complications maternelles ou néonatales d’une grossesse entre les 2 groupes
Délai de conception Optimal après chirurgie ?
• Pas de donnée ou description de l’état nutritionnel sur ces études
• Etude prospective brésilienne sur effet du délai de conception post bypass sur l’anémie maternelle durant la grossesse
Anémie + fréquente avec recours à la transfusion ou au fer par voie intraveineuse + fréquent chez des femmes enceintes après bypass quand grossesse a lieu plus de 4 ans après la chir vs avant
Nomura RMY et al, Obes Surg 2011
Prise de poids pendant la grossesse après chirurgie
• Prises de poids très variables selon les études
Guelinckx I et al, Hum Reprod Update 2009
Dell’Agnolo CM et al, Obes Surg 2011
Lesko J et al Obst Gynecol 2012
Conseils diététiques après chirurgie
• Fractionner en 3 repas et 2 collations
• Tenir compte des intolérances alimentaires (viande ++) et utiliser les équivalences
• Manger lentement dans le calme
• Petites bouchées, mastication suffisante
• Boire et prendre les médicaments à distance des repas
• Diversifier pour éviter les carences
• Aliments riches en fer et riches en calcium
Modalités du dépistage du diabète gestationnel après bypass
• Problème du risque de « dumping syndrome »
• Quelle interprétation des chiffres lors d’une HGPO ? (absorption + rapide des glucides)
• En pratique, pas de recommandation
si risque de Dumping ou HGPO mal tolérée glycémies veineuses à jeun et post-prandiales vers 24-28 SA
Complications nutritionnelles graves: case report après bypass
référence Délai
post op
Delta
poids
Vit? Manifestations fœtales Anomalies biologiques
V
I
T
A
M
I
N
E
B 9
Moliterno et
al. 2008
- 1 an -57 kg - Non Anomalie fermeture tube neural
L5 S1
Dosage mère B9 et B12
normaux mais après recharge
Haddow et
al. 1986
-2 ans
-8 ans
-7 ans
-?
-?
-?
-Non
-Non
-non
-Anencéphalie
-Spina bifida
-Anencéphalie et lésion rachis
lombaire
B12 bas dans 3 cas et B9 bas
dans 1 cas (non doc dans 2)
chez mère
Martin et al.
1988
- 2 ans ? non NR ?
V
I
T
A
M
I
N
E
B 12
Celiker et
al. 2009
- 6 ans ? grosses
se
- Neonat 4 mois: pancytopénie,
macrocytose, ralentissement
développement psychomoteur
(atrophie corticale)
- B 12 basse enfant + mère
- allaitement exclusif maternel
Campbell et
al. 2005
- 3.5 ans ? non NR
Exploration J10
- B 12 basse enfant + mère
Grange et
al. 1994
- 2 ans - 45
kg
Multi
(B12: 8
µg)
Vomissements, anémie
mégaloblastique et
neutropénie, retard de
croissance à 5 mois
- allaitement exclusif maternel
- B 12 basse enfant + mère
Complications nutritionnelles graves: case report
réf Délai
post op
Delta poids Supplément
vitamines
Manifestations fœtales Anomalies biologiques
V
I
T
A
M
I
N
E
K
Von
Mieghem
2008
-AGA
(2 ans)
-21 kg
-19 kg pdt
grossesse
-Vomissement
(déplacement
AG)
-Fer, B12, B9
-Hémorragie cérébrale - déficit en vitamine K
mère
Eerdekes
et al.
2010
- AGA
(2 ans)
- AGA
(NR)
-AGA
(NR)
- DBP
(NR)
-DS
(1 an)
-21 kg
-19 kg
-NR
-23 kg
-NR
-Perte de poids
non chiffrée
-NR
- malnutrition
-Non ni diet
-vomissements
- non
- Vomissements
-NR
-NR
- 31 SA: Hématome sous
dural, hémorragie
intraventriculaire, HTIC –
décès
- 28 SA: hémorragie
intraventriculaire – décès
- 39 SA, irritabilité J3 et
hématome sous dural --
retard mental
- hypotonies, apnées,
convulsions. Hémorragie
sous arachnoïdienne et
œdème cérébral
- malformation
squelettiques, décès
-Déficit en vit K avec TP
10% mère et enfant (+
déficit protéines et
vitamine A)
-Vit K?
-TP enfant 16%
- TP enfant 53%
- carence maternelle en
vitamine K
Complications nutritionnelles graves: case report
réf Délai
post op
Delta poids Supplément
vitamines
Manifestations fœtales Anomalies biologiques
V
I
T
A
M
I
N
E
A
Huerta S
et al
2002a
DBP
13 ans
Refus suppl par
peur pr son bébé
Naiss 34 AS+5j, RCIU,
acuité visuelle anormale,
probable dommages
rétiniens irréversibles
Mère: anémie sévère,
hypoalbuminémie,
carences en vit A, vit E,
Vit D, zinc, calcium
Bébé: vit A indétectable
Smets KJ
et al 2006
DBP
8 ans Suppl orale et IV
Naiss 37SA, microphtalmie,
pli simien bilatéral
Mère: déficit documenté
en vit A entre 16 et 24
SA
Bébé: ND
Gilrichrist
H et al
2010
DBP
7 ans Suppl orale
Microphtalmie, hypoplasie
nerf optique
Mère: déficit vit A sévère
Bébé: vit A indétectable
Substitution vitaminique pendant la grossesse
• Ex -Azinc optimal 1/j
-Gynéfam 1 /j
-Vitamine B121000µg une ampoule à boire ts les 15j
-Calcium 1000mg/j + vit D 400 ui/j
-Tardyféron 2/j
-Folates 5mg /j avant et début grossesse
• Adaptation selon dosages (à chaque trimestre et pendant l’allaitement)
• Attention aux vitamines A et D: risque de tératogénicité ou toxicité
Prise en charge spécifique de l’anneau
• Pas d’étude randomisée serrage /dessérage anneau pendant la grossesse
Jefferys AE et al, Cochrane Databse Syst Rev 2013
• Discussion sur les bénéfices /risques -Serrage maintenu: Tolérance dig / complications chirurgicales /
risque de retard de dvpt ou croissance fœtale par dénutrition
- Dessérage: prise de poids/complications liées à la prise de poids
EN PRATIQUE
• Anneau desséré en fonction de la tolérance digestive (vomissements etc) et des variations de poids
Puis systématique au dernier trimestre
Complications chirurgicales
• BYPASS
22 case report de hernie interne après bypass
dont 2 décès maternels (9%) et 3 décès de fœtus (13%)
Exploration chirurgicale à réaliser en urgence
Leal-Gonzalez R et al, Intern Journ of Surg Case Report 2013
• ANNEAU
Cas de bascule de l’anneau, d’ulcère gastrique perforé , de péritonite sur infection du boitier avec mort foetale, nécrose de la petite poche
Erez O et al, Am J Obstet Gynecol 2004
Gaudry P, Gynecol Obstet Fertil 2006
Signes d’ALERTE
Douleurs abdominales brutales, permanentes ou déclenchées par les repas
Vomissements aux solides et liquides déclenchés par l’alimentation
Ex gynéco normal
Contacter le chirurgien digestif
CONCLUSION (1)
• Augmentation de la prévalence de l’obésité et très forte augmentation de la chirurgie bariatrique
• Favoriser la perte de poids avant la conception et limiter la prise de poids pendant la grossesse
• Place de la diététicienne ++
• Activité physique ++
• Bilan métabolique avec glycémie à jeun précoce et dépistage des autres comorbidités de l’obésité
CONCLUSION (2)
• Programmer la grossesse après chirurgie bariatrique (poids stabilisé /correction des carences)
• Contraception post opératoire
• Suivi avec nutritionniste référent
• Supplémentation et surveillance des carences
• Conseils spécifiques (fractionner, mastiquer, intolérances alimentaires etc)
• Rares complications chirurgicales mais gravissimes et survenue tardive possible
Impact de l’obésité sur la grossesse
• Fertilité diminuée
• Malformations
– Légère augmentation
– Echographie difficile
• Diabète gestationnel
• Pré Eclampsie
• Thrombose veineuse des MI
• Dystocie
– Macrosomie
– Contractilité utérine
• Hémorragie du post partum
• Complications anesthésiques
Impact de la grossesse sur l’obésité
• Prise de poids
• Limitation fonctionnelle
– Motrice
– Respiratoire
– Risque anesthésique
Impact de l’IMC sur la prise en charge de la grossesse
• 30-35 (86-100Kg p 1,70m) – Peu différent d’une femme de poids normal
• 35-40 (100-115 Kg p 1,70 m) – Diabète gestationnel
– PE
• > 40 (115Kg p 1,70m) – Idem + dystocie
• > 50 (140 Kg p 1,70 m) – Risque vital maternel
Consultation préconceptionnelle
• Conseils non spécifiques
• Information sur la grossesse dans le contexte d’obésité
• Revoir la prise en charge de l’obésité (y compris by pass…)
• Co-morbidité – Diabète – Thyroïde
Suivi de grossesse
• Nutrition – Carences – Alimentation – Activité physique – Apnée du sommeil – Insuffisance respiratoire…
• Obstétrique
– Dépistage renforcé du diabète – Prévention du risque anesthésique – Discussion de la voie d’accouchement dans les cas
les plus graves
Cas de l’anneau gastrique
• Pas de mesure spécifique
– Desserrer ?
– Selon tolérance
• Attention aux complications aigues
Cas du By Pass
• Délai avant la grossesse
– Mais les complications avec délai bref restent rares
• Suivi nutritionnel
– Supplémentations
• Exceptionnelles hernies internes
Place de la césarienne systématique
• Obésités extrêmes avec risque anesthésique majeur ?
• Pas de seuil clairement établi
• Accouchement voie basse préférable
• Organisation pour faire face à l’urgence