Parcours de prise en charge des patients atteints de ...

Parcours de prise en charge des patients atteints de

reacutecidive locale du cancer du rectum ndash consensus reacutegional

en Nouvelle-Aquitaine

Rapport final

Mars 2017

Parcours reacutecidive cancer rectum - Delphi Page 2

Responsable

Dr Quentin Denost ndash CHU de Bordeaux

Comiteacute de pilotage

Le comiteacute de pilotage eacutetait composeacute des meacutedecins des RCP de canceacuterologie digestive des

CHU de Bordeaux Poitiers et Limoges ainsi que de celle de lrsquoinstitut Bergonieacute

Comiteacute de coordination

Dr Florence Saillour-Gleacutenisson ndash CHU de Bordeaux

Dr Veacuteronique Bousser ndash Reacuteseau de Canceacuterologie drsquoAquitaine

Elodie Pinon ndash Reacuteseau de Canceacuterologie drsquoAquitaine

Aureacutelie Martin et Kevin Ouazzani-Touhami ndash Internes CHU de Bordeaux

Pr A Ravaud ndash CHU de Bordeaux

Dr F Colombani ndash CHU de Bordeaux

Dr L Digue - Reacuteseau de Canceacuterologie drsquoAquitaine

Dr C Morin-Porchet ndash Reacuteseau Onco-Poitou-Charentes

C Vincent ndash Reacuteseau ROHLim

Experts ayant participeacute agrave la cotation

ALEBA Albert CH Niort

BARTHES Thierry Polycl Poitiers

BARUSSAUD Marie-Line CHU Poitiers

BAZIN Thomas CH Peacuterigueux

BECOUARN Yves Institut Bergonieacute Bordeaux

BENHAMI Ali CH St Junien

BERNARD Anne CH La Rochelle

BLANC Benjamin CH Dax

BLONDEAU Vincent CH Peacuterigueux

BOUET Ceacutedric Polycl Les Checircnes Aire sur lAdour

BOUTILLIER Patrick Cabinet libeacuteral Cenon

BURGEVIN-TROPET Anne-Laure Cabinet libeacuteral Brive la Gaillarde

CANY Laurent Cl Francheville Peacuterigueux

CLAVERE Pierre CHU Limoges

DE LUSTRAC Merceacutedes CH Angoulecircme

DENOST Quentin CHU Bordeaux

DESOLNEUX Greacutegoire Institut Bergonieacute Bordeaux

DURAND-FONTANIER Sylvaine CHU Limoges


EL KHOURGE Georges CH Nord Deux-Segravevres Thouars

ETCHECHOURY Laura CH Bayonne

FORESTIER Damien Cl Tivoli Bordeaux

FREDON Fabien CHU Limoges

GAINANT Alain CHU Limoges

GARCIA-RAMIREZ Muriel CH Libourne

GONTIER Renaud CH Bayonne

GUARNIERI Seacuteverine CROMG Agen

GUICHARD Franccedilois Polycl Bordeaux Nord

HENRIQUES Beacuteneacutedicte Institut Bergonieacute Bordeaux

KIKOLSKI Florence CH Libourne

LAHARIE MINEUR Hortense Cl Tivoli Bordeaux

LANGLOIS Denis CH La Rochelle

LOURY LARIVIERE Isabelle CH Pau

MANOUVRIER Jean Luc CH Agen

MARTENOT Mathieu CH Libourne

MATHE Nicolas Centre clinical Angoulecircme

MATHE BESSALEM Veacuteronique Centre clinical Angoulecircme

MATHIEU Anne CH Angoulecircme

MATHONNET Muriel CHU Limoges

MAURIAC Etienne Polycl Cocircte Basque Sud St Jean de Luz

MOULIN Valeacuterie CH La Rochelle

OFRIM Otilia CH Marmande

OPSAHL Silja CH St Jean dAngely

PALUMBO Barbara CH Libourne

PARENT Sophie Cabinet libeacuteral Niort

PIGOT Franccedilois MSP Bagatelle Talence

PINEL Baptiste CHU Poitiers

RICHER Jean-Pierre CHU Poitiers

SEILLAN Seacutebastien Cl Esquirol-St Hilaire Agen

SMITH Denis CHU Bordeaux

SZERZYNA Noella Cl Mutualiste Lesparre Medoc

TARDAT Eric Cl Arcachon

TEBOUL Freacutedeacuteric CH Brive la Gaillarde

THAURY Juliette CH Pau

TOUGERON David CHU Poitiers

VAYRE Laure CH Brive la Gaillarde

VIGNAL Jean Charles Polycl Bordeaux Rive droite Lormont

VILLAR Freacutedeacuteric Cl Pasteur Royan

ZARANIS Constantin Capio cl du Mail La Rochelle

ZASADNY Xavier Cl Chenieux Limoges


Sommaire

I Introduction p 5

II Objectifs p 5

III Meacutethode p 6 1) Scheacutema drsquoeacutetude p 6

2) Seacutelection des critegraveres de cotation p 6

3) Seacutelection des experts p 7

4) Cotation des critegraveres p 7

5) Niveau de consensus p 8

6) Coordination du Delphi p 8

7) Modaliteacutes de relance des non reacutepondants entre les tours p 9

8) Calendrier p 9

9) Reacuteunion de concertation p 9

IV Reacutesultats p 9 1) Participation des experts p 9

2) Reacutesultats par tour p 10

3) Synthegravese ndash deacutefinition du parcours p 13

V Discussion p 15

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES p 17

ANNEXES p 18


I Introduction

Le cancer du rectum repreacutesente en Europe 35 de lrsquoensemble des cancers colorectaux soit 15ndash

25100 000 cancers du rectum par an1 En deacutepit de lrsquoameacutelioration du controcircle local de ces cancers

gracircce agrave lrsquoexeacuteregravese totale du meacutesorectum2 et agrave la radiochimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoire3 le taux de reacutecidive

locale est eacutevalueacute entre 5 et 10 dans la litteacuterature45 A lrsquoeacutechelle de notre reacutegion Nouvelle-Aquitaine

(Aquitaine Poitou-Charentes Limousin) qui compte 6 millions drsquohabitants lrsquoincidence des reacutecidives

locales du cancer du rectum peut donc ecirctre estimeacutee entre 60 et 120 nouveaux cas par an Seule une

reacutesection curative (R0) rapporteacutee dans 60 des proceacutedures permet drsquoobtenir un taux de survie

globale agrave 5 ans de 40 Cependant les prises en charges chirurgicales requiegraverent dans la majoriteacute des

cas des reacutesections multi-visceacuterales complexes expliquant la grande variabiliteacute du taux de chirurgie

curative et les taux de morbiditeacute et de mortaliteacute post-opeacuteratoires respectivement de 60 et 26

Malgreacute la combinaison du faible nombre de patients de la potentielle gueacuterison en cas de reacutesection R0

et de la difficulteacute de prise de deacutecision opeacuteratoire drsquoune part et de management des complications post-

opeacuteratoires drsquoautre part seule une faible proportion de patients est adresseacutee vers un centre de recours

speacutecialiseacute dans la prise en charge speacutecifique des patients avec reacutecidive locale de cancer du rectum en

France7 et en Grande-Bretagne8 En effet il nrsquoexiste pas agrave lrsquoheure actuelle de structuration du parcours

de soins de ces patients au niveau national ou reacutegional expliquant une grande variabiliteacute de prise en

charge

Une structuration du parcours de soins de ces patients atteints de reacutecidive de cancer du rectum semble

neacutecessaire pour optimiser la prise en charge des patients et ameacuteliorer agrave terme leur espeacuterance de vie

Elle doit ainsi permettre de proposer agrave chaque patient de beacuteneacuteficier drsquoune prise en charge preacute-

opeacuteratoire standardiseacutee et drsquoune potentielle reacutesection curative La deacutefinition de ce parcours de soins

doit inteacutegrer lrsquoensemble des deacuteterminants influenccedilant lrsquoimpleacutementation de nouvelles pratiques dans

une organisation de santeacute9 Ces nouvelles pratiques ne seront efficientes que si elles sont partageacutees par

le plus grand nombre il est donc neacutecessaire que ce parcours reacutegional soit deacutefini par un consensus

professionnel entre praticiens prenant en charge ces patients

II Objectifs

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de deacutefinir au travers drsquoun consensus reacutegional le parcours de recours des

patients atteints de reacutecidive locale de cancer du rectum en Nouvelle-Aquitaine

Le consensus rechercheacute couvrait agrave la fois les indications cliniques drsquoentreacutee dans le parcours et les

eacuteleacutements organisationnels et structurels constitutifs du parcours Ils seront appeleacutes dans le reste du

document laquo eacuteleacutements constitutifs du parcours raquo


III Meacutethode

1) Scheacutema drsquoeacutetude

La meacutethode DELPHI10 en trois tours a eacuteteacute appliqueacutee Apregraves identification drsquoeacuteleacutements potentiellement

constitutifs drsquoun parcours de recours des patients atteints de reacutecidive de cancer du rectum (critegraveres de

cotation du Delphi) un panel drsquoexperts impliqueacutes dans la prise en charge du cancer du rectum a dans

un premier temps jugeacute de lrsquoutiliteacute de chacun de ces critegraveres A deux reprises les experts ont ensuite

coteacute lrsquoutiliteacute des critegraveres nrsquoayant obtenu de consensus au tour preacuteceacutedent A lrsquoissue du troisiegraveme tour

un consensus a eacuteteacute obtenu

2) Seacutelection des critegraveres de cotation

Les eacuteleacutements potentiellement constitutifs du parcours ont eacuteteacute identifieacutes apregraves revue de la litteacuterature des

facteurs impactant la prise en charge des patients atteints de reacutecidive du cancer du rectum11 mais aussi

apregraves inteacutegration de lrsquoensemble des deacuteterminants influenccedilant lrsquoimpleacutementation de nouvelles pratiques

dans une organisation de santeacute9 Ces eacuteleacutements ont eacuteteacute soumis agrave validation du comiteacute de coordination

du projet et du comiteacute de pilotage Ces critegraveres devaient ecirctre deacuteterminants pour la prise en charge des

reacutecidives locales des cancers du rectum et pouvaient ecirctre des critegraveres lieacutes au patient agrave la pathologie

etou agrave lrsquoorganisation

Vingt critegraveres de cotation deacuteterminant pour le parcours de soin ont ainsi eacuteteacute retenus

Critegraveres lieacutes au patient

- Acircge du patient

- Etat geacuteneacuteral du patient

- Espeacuterance de vie du patient

- Comorbiditeacutes du patient

- Inconfort psychologique ou physique du patient

- Attitude coopeacuterante du patient

- Conscience de son eacutetat de santeacute par le patient

Critegraveres lieacutes agrave la reacutecidive locale

- Localisation de la reacutecidive (centrale lateacutero-pelvienne anteacuterieure posteacuterieure)

- Preacutesence de localisation(s) agrave distance

- Traitement en intention curative ou palliative


Critegraveres lieacutes agrave lrsquoorganisation

- Distance entre le centre demandeur et le centre de recours

- RCP preacutealable au recours dans le centre demandeur

- Speacutecialiteacute du meacutedecin du centre demandeur

Critegraveres lieacutes agrave la structuration du reacuteseau

- Lieu de reacutealisation de lrsquoIRM

- Lieu de reacutealisation du scanner

- Lieu de reacutealisation du TEPscan

- Lieu de reacutealisation du traitement preacute opeacuteratoire

- Lieu de reacutealisation du traitement post opeacuteratoire

- Deacutelai de consultationdiscussion en RCP

- RCP de recours pour chirurgie complexe avec examens exigeacutes pour avis

3) Seacutelection des experts

Les experts solliciteacutes pour participer au Delphi (appeleacutes experts deacutesigneacutes) eacutetaient lrsquoensemble des

praticiens travaillant en eacutetablissements de santeacute publiques ou priveacutes impliqueacutes dans la prise en charge

du cancer du rectum et participant agrave une Reacuteunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) de type

digestif au sein de la reacutegion Nouvelle-Aquitaine Ils pouvaient appartenir agrave lrsquoune des quatre speacutecialiteacutes

suivantes Chirurgie digestive Oncologie meacutedicale Radiotheacuterapie Gastro-enteacuterologie

Apregraves identification par les Reacuteseaux Reacutegionaux de Canceacuterologie (RRC) drsquoAquitaine (RCA) du

Limousin (ROHLim) et de Poitou-Charentes (Onco-Poitou-Charentes) de lrsquoensemble des praticiens

reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion agrave partir de la liste des reacuteunions de concertation pluridisciplinaires

(RCP) de canceacuterologie digestives de Nouvelle-Aquitaine un mail de sollicitation agrave participer

contenant une lettre drsquoexplication (annexe 1) ainsi que le protocole de lrsquoeacutetude a eacuteteacute envoyeacute agrave

lrsquoensemble des praticiens identifieacutes Les praticiens ayant reacutepondu favorablement eacutetaient consideacutereacutes

comme volontaires pour participer Ils recevaient sous 15 jours par lrsquointermeacutediaire du mail de

lancement du 1er tour (annexe 2) le premier questionnaire (annexe 3) Les experts ayant effectivement

reacutepondu au premier questionnaire ont eacuteteacute consideacutereacutes comme participants au Delphi

4) Cotation des critegraveres

Aux deux premiers tours il eacutetait demandeacute aux participants drsquoeacutevaluer lrsquoutiliteacute de chaque critegravere dans la

constitution drsquoun parcours de recours de prise en charge des patients atteints de reacutecidive de cancer du

rectum au moyen drsquoune note sur lrsquoeacutechelle de Likert allant de 1 laquo le plus utile raquo agrave 10 laquo le plus

inutile raquo


Pour les aider dans leur cotation les deux questions suivantes eacutetaient poseacutees pour chacun des

critegraveres

- laquo Est-ce que ce critegravere est utile pour la creacuteation drsquoun parcours efficient raquo

- laquo Est-ce que ce critegravere peut aider agrave prioriser une strateacutegie de prise en charge efficace des

reacutecidives locales des cancers du rectum raquo

Au troisiegraveme tour les experts ont coteacute chaque critegravere nrsquoayant pas obtenu de consensus aux deux tours

preacuteceacutedents sur une eacutechelle binaire (utileinutile) Cette modification de lrsquoeacutechelle de cotation a eacuteteacute mise

en place pour favoriser lrsquoobtention drsquoun consensus final

5) Niveau de consensus

Un consensus favorable eacutetait obtenu pour un critegravere donneacute si au moins 80 des participants

apportaient une cotation le310 sur lrsquoeacutechelle de Likert aux deux premiers tours ou la reacuteponse laquo utile raquo

au troisiegraveme tour Cette situation correspondait agrave un critegravere jugeacute utile pour le parcours de soin

Inversement un consensus deacutefavorable eacutetait obtenu pour un critegravere donneacute si au moins 80 des

participants apportaient la cotation ge710 sur lrsquoeacutechelle de Likert aux deux premiers tours ou la reacuteponse

laquo inutile raquo au troisiegraveme tour Cette situation correspondait agrave un critegravere jugeacute inutile pour le parcours de

soin

Si pour un critegravere donneacute les cotations ne permettaient pas de deacutegager de consensus ni favorable ni

deacutefavorable la situation eacutetait consideacutereacutee comme non consensuelle le critegravere eacutetait reproposeacute au tour

suivant pour nouvelle cotation

Les regravegles drsquoobtention du consensus eacutetaient preacutesenteacutees dans le courrier de sollicitation

6) Coordination du Delphi

Les experts disposaient de 4 semaines agrave chaque tour pour reacutepondre et envoyer leur questionnaire

compleacuteteacute par mail aux RRC de chaque ex-reacutegion (RCA ROHLim et Onco-Poitou-Charentes)

Premier tour

Le premier questionnaire proposait aux praticiens de coter les 20 critegraveres seacuteleacutectionneacutes avec des

espaces deacutedieacutes aux commentaires Le temps de remplissage eacutetait estimeacute agrave 10 min Les regravegles de

cotation eacutetaient rappeleacutees sur le questionnaire

Deuxiegraveme tour

Au deuxiegraveme tour et apregraves analyse des reacutesultats du premier tour seuls les critegraveres nrsquoayant pas fait

lrsquoobjet drsquoun consensus au premier tour (ni favorable ni deacutefavorable) ont eacuteteacute soumis agrave nouvelle


cotation Chaque expert recevait un questionnaire contenant la liste des critegraveres nrsquoayant pas eu de

consensus au premier tour et pour chacun drsquoentre eux les reacutesultats de lrsquoensemble des participants du

premier tour ainsi qursquoun rappel de la reacuteponse donneacutee au premier tour par lrsquoexpert

Troisiegraveme tour

Seuls les critegraveres nrsquoayant pas fait lrsquoobjet drsquoun consensus au deuxiegraveme tour ont eacuteteacute soumis agrave cotation

Chaque expert recevait un questionnaire contenant la liste des critegraveres nrsquoayant pas eu de consensus au

deuxiegraveme tour et pour chacun drsquoentre eux les reacutesultats de lrsquoensemble des participants du deuxiegraveme

tour ainsi qursquoun rappel de la reacuteponse donneacutee au deuxiegraveme tour par lrsquoexpert

7) Modaliteacutes de relance des non reacutepondants entre les tours

Des relances successives par email eacutetaient organiseacutees pour les praticiens ne reacutepondant pas dans le mois

suivant lrsquoenvoi des questionnaires Lorsque ces relances nrsquoobtenaient pas de reacuteponse une derniegravere

relance teacuteleacutephonique eacutetait reacutealiseacutee

8) Calendrier

Chaque eacutetape devait durer 4 semaines

Le premier tour srsquoest deacuterouleacute du 5 avril au 18 mai 2016

Le second tour srsquoest deacuterouleacute du 6 juin au 8 septembre 2016

Le troisiegraveme tour srsquoest deacuterouleacute du 4 octobre au 28 novembre 2016

9) Reacuteunion finale de consensus informel

Une reacuteunion du comiteacute de coordination a eacuteteacute organiseacutee afin de deacutefinir par consensus informel les les

seuils des eacuteleacutements du parcours et le parcours de recours et preacuteparer la preacutesentation des reacutesultats

aupregraves des praticiens concerneacutes

IV Reacutesultats

1) Participation des experts

Au total 423 participants aux 29 RCP digestives de la reacutegion Nouvelle-Aquitaine ont eacuteteacute solliciteacutes

pour participer au Delphi

Sur ces 423 meacutedecins contacteacutes 79 (tableaux 12) soit 19 ont reacutepondu favorablement pour

participer agrave lrsquoeacutetude (volontaires) Parmi eux 59 ont effectivement participeacute aux trois tours de lrsquoeacutetude

(tableaux 1 2) Vingt-six RCP eacutetaient repreacutesenteacutees au travers des participants aux trois tours seules

trois RCP (deux de la reacutegion ex-Aquitaine et une de la reacutegion ex-Limousin) nrsquoeacutetaient pas repreacutesenteacutees

Parcours reacutecidive cancer rectum - Delphi 0

Cinq speacutecialiteacutes eacutetaient repreacutesenteacutees au sein des 423 experts solliciteacutes (chirurgie digestive gastro-

enteacuterologie oncologie meacutedicale oncologie radiotheacuterapie) Toutes ces speacutecialiteacutes ont eacuteteacute repreacutesenteacutees

parmi les 59 participants aux 3 tours

Il nrsquoy a pas eu de variation de participation au cours de lrsquoeacutetude tous les praticiens ayant reacutepondu au

premier tour ont participeacute aux deux tours suivants

Tableau 1 Reacutepartition par speacutecialiteacute des experts solliciteacutes volontaires et participants au sein de la

reacutegion Nouvelle-Aquitaine

Experts

solliciteacutes

N ()

Volontaires

N ()

Participants aux 3 tours

N ()

Chirurgien 151 (36) 37 (47) 28 (47)

Gastro-Enteacuterologue 181 (43) 20 (25) 13 (22)

Oncologue radiotheacuterapeute 53 (12) 14 (18) 11 (19)

Oncologue meacutedical 38 (9) 8 (10) 7 (12)

Total 423 (100) 79 (100) 59 (100)

Tableau 2 Reacutepartition par zone geacuteographique (ex reacutegions) des experts solliciteacutes volontaires et

participants au consensus reacutegional dans la reacutegion Nouvelle-Aquitaine

Experts solliciteacutes

N (]

Volontaires

N ()


N ()

Ex-Aquitaine 244 (58) 46 (58) 31 (52)

Ex-Limousin 67 (16) 14 (18) 10 (17)

Ex-Poitou-Charentes 112 (26) 19 (24) 18 (31)

Total 423 (100) 79 (100) 59 (100)

2) Reacutesultats par tour

Premier tour (tableau 3)

A lrsquoissue du premier tour deux critegraveres (ldquoEtat geacuteneacuteral du patient raquo et laquo Preacutesence de localisation(s) agrave

distance raquo) ont obtenu un consensus favorable avec respectivement 81 et 83 des participants ayant

apporteacute une cotation infeacuterieure ou eacutegale agrave 3 sur lrsquoeacutechelle de Likert


Aucun critegravere nrsquoa obtenu de consensus deacutefavorable Les critegraveres ldquoEspeacuterance de vierdquo ldquoComorbiditeacutesrdquo

ldquoInconfortrdquo et ldquoAttitude du patientrdquo ont obtenu des cotations proches du consensus favorable mais

cependant insuffisantes pour ecirctre retenues au premier tour

Trois relances par mail ont eacuteteacute reacutealiseacutees et cinquante neuf praticiens ont participeacute au premier tour

Deuxiegraveme tour (tableau 3)

A lrsquoissue du deuxiegraveme tour 6 critegraveres font lrsquoobjet drsquoun consensus favorable

- laquo Espeacuterance de vie raquo et laquo Comorbiditeacutes raquo avec un consensus maximal 100 des

participants ayant apporteacute une cotation infeacuterieure ou eacutegale agrave 3 sur lrsquoeacutechelle de Likert

- laquo Inconfort raquo et laquo attitude du patient raquo avec 89 des reacutepondants ayant apporteacute une

cotation infeacuterieure ou eacutegale agrave 3

- laquo Localisation de la reacutecidive raquo et laquo Traitement en intention curative ou palliative raquo avec

respectivement 94 et 97 des reacutepondants ayant apporteacute une cotation en faveur de leur

utiliteacute

Le critegravere ldquoRCP preacutealable au recoursrdquo a obtenu des cotations en faveur de son utiliteacute mais de faccedilon

insuffisante pour ecirctre retenu (74 des reacutepondants ont apporteacute une cotation infeacuterieure ou eacutegale agrave trois)

Au cours des deux premiers tours aucun critegravere nrsquoa obtenu un consensus deacutefavorable

Quatre relances par mail et une relance teacuteleacutephonique ont eacuteteacute reacutealiseacutees et les 59 praticiens ayant

participeacute au premier tour ont eacutegalement participeacute au second tour

Troisiegraveme tour (tableau 3)

A lrsquoissue du troisiegraveme tour sur les 12 critegraveres restant 5 critegraveres ont obtenu un consensus favorable et 4

un consensus deacutefavorable Les 4 critegraveres ayant obtenu un consensus favorables eacutetaient

- laquo Age raquo (93 des reacutepondants ont apporteacute une cotation le3)

- laquo Conscience de son eacutetat de santeacute par le patient raquo (81 des reacutepondants ont apporteacute une

cotation le3)

- laquo Reacutealisation drsquoune RCP preacutealable au recours dans le centre demandeur raquo (85 des

reacutepondants ont apporteacute une cotation le3)

- laquo Deacutelai de consultation ou de discussion en RCP raquo (93 des reacutepondants ont apporteacute une

cotation le3)


- laquo Reacutealisation drsquoune RCP de recours avec examens exigeacutes raquo (91 des reacutepondants ont

apporteacute une cotation le3)

Les 4 critegraveres obtenant un consensus deacutefavorables eacutetaient

- laquo Distance entre le centre demandeur et le centre de recours raquo (83 des reacutepondants ont

apporteacute une cotation ge7)

- laquo Speacutecialiteacute du meacutedecin raquo (81 des reacutepondants ont apporteacute une cotation ge7)

- laquo Lieu de reacutealisation du TEPscan raquo (83 des reacutepondants ont apporteacute une cotation ge7)

- laquo Lieu de reacutealisation du traitement post opeacuteratoire raquo (81 des reacutepondants ont apporteacute une

cotation ge7)

Trois critegraveres nrsquoont pas obtenu de consensus agrave lrsquoissue des trois tours

- laquo Lieu de reacutealisation de lrsquoIRM raquo

- laquo Lieu de reacutealisation du scanner raquo

- laquo Lieu de reacutealisation du traitement preacute opeacuteratoire raquo

Cinq relances par mail et une relance teacuteleacutephoniques ont eacuteteacute reacutealiseacutees et les 59 praticiens ayant

participeacute aux premier et second tours ont eacutegalement participeacute au troisiegraveme tour


Tableau 3 Reacutesumeacute des reacutesultats des 3 tours avec niveau drsquoaccord

Critegraveres 1er tour 2e tour 3e tour Avis

Uti

le [

13

]

Inte

rmeacuted

iair

e [4

7]

Inuti

le [

71

0]

No

n r

ense

ign

eacute

Uti

le [

13

]

Inte

rmeacuted

iair

e [4

7]

Inuti

le [

71

0]

No

n r

ense

ign

eacute

Uti

le

Inuti

le

No

n r

ense

ign

eacute

Deacuteterminants lieacutes au patient

Age 58 16 9 - 71 23 6 - 93 5 1 UTILE

Etat geacuteneacuteral 81 9 10 - - - - - - - - UTILE

Espeacuterance de vie 73 17 10 - 100 - - - - - - UTILE

Comorbiditeacutes 73 17 8 2 100 - - - - - - UTILE

Inconfort 70 22 8 - 89 11 - - - - - UTILE

Attitude 75 15 10 - 89 11 - - - - - UTILE

Conscience 52 34 14 - 54 34 9 3 81 17 2 UTILE

Deacuteterminants lieacutes agrave la reacutecidive locale

Localisation de la reacutecidive 70 17 12 2 94 6 - - - - - UTILE

Preacutesence de localisation agrave distance 83 3 14 - - - - - - - - UTILE

TTT en intention curative ou palliative 78 14 8 - 97 3 - - - - - UTILE

Deacuteterminants lieacutes agrave lorganisation

Distance centre demandeur-recours 19 49 30 2 9 57 34 - 17 83 - INUTILE

RCP preacutealable au recours 51 32 15 2 74 20 3 3 85 15 - UTILE

Speacutecialiteacute du meacutedecin 31 39 27 3 14 66 20 - 19 81 - INUTILE

Deacuteterminants lieacutes agrave la structuration du reacuteseau

LDR de lIRM 42 34 22 2 37 49 14 - 63 35 2 Pas daccord

LDR du scanner 25 34 41 2 - 51 49 - 25 75 - Pas daccord

LDR du TEPscan 24 34 40 2 3 40 51 - 14 83 3 INUTILE

LDR du traitement preacute opeacuteratoire 22 44 31 3 6 60 34 - 22 78 - Pas daccord

LDR du traitement post opeacuteratoire 27 38 34 2 11 52 37 - 17 81 2 INUTILE

Deacutelai de consultationdiscussion en RCP 60 29 8 3 77 14 3 6 93 5 2 UTILE

RCP de recours avec examens exigeacutes 42 26 27 5 69 23 8 - 91 9 - UTILE

LDR = Lieu de reacutealisation TTT = Traitement

3) Synthegravese ndash deacutefinition du parcours

Les eacuteleacutements constitutifs et de deacutefinition du parcours de recours des patients atteints de reacutecidive de

cancer du rectum retenus agrave lrsquoissue de la meacutethode Delphi sont les suivants

- Le parcours de recours a eacuteteacute deacutefini comme une consultation dans le centre de recours ou la

preacutesentation du dossier en RCP de recours

- Un acircge lt 75 ans engendre lrsquoinclusion dans le parcours de recours


- Un acircge ge 75 ans fait pratiquer un deacutepistage de la fragiliteacute geacuteriatrique en canceacuterologie par

lrsquooutil G8 (test de deacutepistage du recours au geacuteriatre chez un patient acircgeacute atteint de cancer)

ou le FOG (Filtre Onco-Geacuteriatrique) et un score au G8 gt 14 ou un score au FOG gt 0

permet lrsquoinclusion dans un parcours de recours

- Concernant la localisation de la reacutecidive et lrsquointention de traitement

o Un recours nrsquoest pas obligatoirement neacutecessaire en cas de localisation centro-

pelvienne en intention curative

o Un parcours de recours est neacutecessaire en cas de localisation centro-pelvienne

avant traitement palliatif et en cas de localisation autre que centro-pelvienne

o En preacutesence de localisation(s) agrave distance non reacuteseacutecable(s) le recours nrsquoest pas

neacutecessaire

- Le dossier doit ecirctre discuteacute en RCP locale avant une RCP de recours sauf si cette RCP

locale doit retarder la prise en charge du patient

- Le deacutelai entre la demande drsquoavis et lrsquoentreacutee dans le parcours de recours (avis consultation

ou RCP de recours) doit ecirctre infeacuterieur agrave 15 jours

- Les dossiers preacutesenteacutes dans le cadre du parcours de recours doivent comprendre les

informations suivantes IRM pelvienne Scanner TAP (thoracoabdominopelvien) TEP-

scan traitements oncologiques reccedilus et des compte rendus opeacuteratoires et

anatomopathologiques

- LrsquoIRM preacute opeacuteratoire peut ecirctre reacutealiseacutee localement agrave condition que les seacutequences reacutealiseacutees

respectent les paramegravetres suivants

o 1- Seacutequences sagittal T2 avec coupes de 25 ou 3mm devant inclure en haut bas

la marge anale jusqursquoau-dessus du promontoire sacreacute et en droitegauche les

parois pelviennes et ailes iliaques

o 2- Des seacutequences pondeacutereacutee en T2 haute reacutesolution dans le plan axial et coronal

respectivement parallegraveles et perpendiculaires agrave lrsquoaxe de la tumeur 25 mm

drsquoeacutepaisseur et petit champs de vue Par exemple FOV 200 (Droite-Gauche)

200 (Haut-Bas) 97 (Antero-Posterieur) matrice 240239 En cas de recidive bas

situeacutee agrave moins de 1 cm du bord superieur du canal anal lorsquil est conserveacute

une sequence T2 haute resolution dans le plan du canal anal (parallele au canal

anal)


o 3- Une seacutequence T2 axiale laquo grand champs de vue raquo eacutetendue de la marge anale agrave

la bifurcation iliaque est fortement recommandeacutee (ganglions) Les coupes doivent

inclure le promontoire sacreacute et le canal anal dans son inteacutegraliteacute

o 4- Des seacutequences T2-diffusion et T1-fat-sat apregraves injection de gadolinium (3D si

possible) doivent eacutegalement ecirctre reacutealiseacutees Elles doivent ecirctre eacutetendues de la marge

anale au-dessus du promontoire sacreacute

- Le traitement preacute-opeacuteratoire peut ecirctre reacutealiseacute localement apregraves discussion en RCP locale

- Le scanner le TEP-scan et le traitement post opeacuteratoire peuvent ecirctre reacutealiseacutes localement

V Discussion

Les reacutesultats du Delphi ont abouti agrave un niveau de consensus suffisant pour structurer et deacutefinir un

parcours de recours des patients atteints de reacutecidive locale de cancer du rectum pathologie lourde et

complexe Ce parcours va pouvoir ecirctre proposeacute agrave lrsquoensemble des professionnels impliqueacutes dans la

prise en charge de ces patients en Nouvelle-Aquitaine Cette organisation repreacutesente pour la reacutegion

une innovation organisationnelle ameacuteliorant la coordination inter professionnelle et inter eacutetablissement

de santeacute pour une optimisation de la qualiteacute des soins des reacutesultats de soins et de la qualiteacute de vie des

patients

Lrsquoensemble des professionnels solliciteacutes pour participer au Delphi eacutetaient lrsquoensemble des praticiens

impliqueacutes en Nouvelle-Aquitaine dans la prise en charge des cancers du rectum issus drsquoeacutetablissements

publics et priveacutes et participant agrave au moins une RCP digestive de Nouvelle-Aquitaine Pregraves de 20 des

praticiens solliciteacutes ont accepteacute de participer dont 75 ont reacuteellement reacutepondu au Delphi Ces 59

praticiens eacutetaient reacutepartis sur lrsquoensemble de la reacutegion Nouvelle-Aquitaine appartenaient agrave toutes les

speacutecialiteacutes concerneacutees par la prise en charge du cancer du rectum (chirurgie digestive gastro-

enteacuterologie oncologie meacutedicale radiotheacuterapie) Seules trois RCP sur les 29 identifieacutees en Nouvelle-

Aquitaine nrsquoeacutetaient pas repreacutesenteacutees par le panel de praticiens participants La repreacutesentativiteacute de notre

panel drsquoexperts eacutetait satisfaisante ce qui renforce la robustesse et la leacutegitimiteacute des conclusions du

Delphi eacuteleacutements favorables agrave la diffusion agrave lrsquoappropriation et agrave la mise en place effective du

parcours

Le questionnaire a eacuteteacute construit apregraves une recherche bibliographique et validation du comiteacute

drsquoorganisation et du comiteacute de pilotage Ces travaux de preacuteparation et de concertation garantissent le

caractegravere complet du questionnaire initial Le Delphi a ainsi eu pour meacutecanisme de seacutelectionner les

eacuteleacutements constitutifs du parcours les plus importants et les plus consensuels ce qui est aussi un gage

drsquoacceptation de la proposition du parcours final


Les deacuteterminants lieacutes au patient et agrave la reacutecidive locale ont tous eacuteteacute retenus comme utiles pour la

structuration du parcours Lrsquoacircge et un score de fragiliteacute reconnu par lrsquoINCa (score G8 ou FOG) ont eacuteteacute

retenus afin de donner des laquo bornes raquo objectives quant aux deacuteterminants lieacutes au patient pour lrsquoentreacutee

dans le parcours de recours Pour les deacuteterminants lieacutes agrave la reacutecidive locale il est clairement reconnu

que la localisation centro-pelvienne des reacutecidives est un facteur de laquo succegraves raquo de la chirurgie de

rattrapage avec des taux de reacutesection curative plus important qursquoen cas de localisation lateacuterale ou

posteacuterieure Lrsquoaccegraves au parcours de recours est donc privileacutegieacute en cas de localisation autre que centro-

pelvienne bien que celle-ci nrsquoen soit pas exclue Par ailleurs la preacutesence de localisations

meacutetastatiques non-reacuteseacutecables rend lrsquoaccegraves au recours inutile Les deacuteterminants retenus par le panel

quant agrave lrsquoorganisation du recours reacutevegravelent que la distance par rapport au centre de recours ne doit pas

ecirctre un frein agrave lrsquoaccegraves au parcours de recours Enfin seuls le deacutelai de reacuteponse et lrsquoaccegraves agrave une RCP de

chirurgie pelvienne complexe sont les eacuteleacutements utiles agrave la structuration du reacuteseau selon le panel Ces

derniers eacuteleacutements soulignent lrsquointeacuterecirct des praticiens pour la mise en place drsquoun parcours efficient en

termes de coordination et de standardisation de la prise en charge de ces patients Dans ce cadre le Dr

Denost a pris la responsabiliteacute drsquoune RCP Chirurgie Pelvienne Complexe au CHU de Bordeaux qui

constitue la RCP de recours du parcours des reacutecidives pelviennes des cancers du rectum Cette RCP

comprends tous les speacutecialistes ayant une expertise en chirurgie pelvienne oncologique et

reconstructrice Une labeacutelisation par la DGOS en tant que centre de reacutefeacuterence constituera la future

eacutetape de la valorisation de ce consensus


REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1 Glimelius B Tiret E Cervantes A Arnold D on behalf of the ESMO Guidelines Working Group

Rectal cancer ESMO clinical practice guidelines for diagnosis treatment and follow-up Annals of

Oncology 201324(Suppl6)vi81-vi88

2 Heald RJ Moran BJ Ryall RD Sexton R MacFarlane JK Rectal cancer the Basingstoke

experience of total mesorectal excision 1978-1997 Arch Surg 1998133894-899

3 Gerard JP Conroy T Bonnetain F Bouche O Chapet O Closon-Dejardin MT et al Preoperative

radiotehrapy with or without concurrent fluorouracil and leucovirin in T3-4 rectal cancers results of

FFCD 9203 J Clin Oncol 2006244620-4625

4 Van Gijn W Dutch colorectal cancer group Preoperative radiotherapy combined with total

mesorectal excision for resectable rectal cancer 12-year follow-up of the multicenter randomized

controlled TME trial Lancet Oncol 201112(6)575-82

5 Jayne DG Thorpe HC Copeland J Quirke P Brown JM Guillou PJ Five-year follow-up of the

Medical Research Coucil CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for

colorectal cancerBr J Surg 2010971638-1645

6 Yang TX Morris DL Chua TC Pelvic exenteration for rectal cancer a systematic review Dis

Colon Rectum 201356(4)519-31

7 Denost Q Faucheron JL Lefevre J Panis Y Cotte E Rouanet P Jafari M Capdepont M Rullier E

French current management and oncological results of locally recurrent rectal cancer Eur J Surg

Oncol 2015 Dec41(12)1645-52

8 Harji DP Griffiths B McArthur DR Sagar PM Current UK management of locally recurrent rectal

cancer Colorectal Dis 2012141479-82

9 Fleuren M Wiefferink K Paulussen T Determinants of innovation within health care

organizations literature review and Delphi study Int J Qual Health Care 200416(2)107-23

10 Linstone HA Turoff M The Delphi Method Techniques and Application Boston MA Addison-

Wesley Publishing Co Advanced Book Program 2002

11 Beyond TME collaborative Consensus statement on the multidisciplinary management of patients

with recurrent and primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planes Br J Surg

20131001009-1014


Annexes


Annexe 1 Lettre de sollicitation de participation au Delphi

Chegravere consœur cher confregravere

Je vous informe que lrsquouniteacute de chirurgie colorectale du CHU de Bordeaux en

partenariat avec les 3 Reacuteseaux Reacutegionaux de Canceacuterologie (RRC) drsquoAquitaine-Limousin-

Poitou-Charentes srsquoinvestit dans la prise en charge des patients avec reacutecidive locale ou

pelvienne de cancer du rectum Apregraves avoir reacutealiseacute un eacutetat des lieux des pratiques franccedilaises

et les avoir compareacutees agrave drsquoautres pays notre eacutequipe souhaite agrave preacutesent ameacuteliorer la prise en

charge de ces patients en structurant leur parcours de soins au niveau de notre nouvelle grande

reacutegion

Nous vous proposons de participer agrave une enquecircte de type Delphi en 3 tours dont la

meacutethodologie et les critegraveres ont eacuteteacute valideacutes par un comiteacute de pilotage composeacute des RCP

drsquooncologie digestive des CHU de Bordeaux Limoges et Poitiers ainsi que de lrsquoInstitut

Bergonieacute Lrsquoobjectif est drsquoeacutetablir un consensus reacutegional (Aquitaine-Limousin-Poitou-

Charentes) sur lrsquoorganisation du parcours de soins optimal des patients atteints de

reacutecidive locale de cancer du rectum Vous trouverez le protocole de ce travail en piegravece

jointe Pour information le temps neacutecessaire pour reacutepondre aux 20 critegraveres soumis est eacutevalueacute

agrave 10 minutes

Si vous acceptez de participer agrave ce travail agrave nos cocircteacutes vous devez vous engager pour

les 2 premiers tours du Delphi Vous recevrez alors sous 15 jours le mail de lancement du

1er tour

Le calendrier de ce travail est le suivant

-1er tour 5 avril 2016 avec reacuteponse dans un deacutelai de 4 semaines (3 Mai 2016)

-2egraveme tour 31 mai 2016 avec reacuteponse dans un deacutelai de 4 semaines (28 juin 2016)

Une reacuteunion finale en septembre 2016 avec la participation drsquoun repreacutesentant de

chacune de vos RCP constituera le 3egraveme tour de cette eacutetude Delphi avec validation du

consensus

Nous vous serions tregraves reconnaissants de participer agrave ce travail et attendons votre

accord par mail pour vous inviter au 1er tour

Confraternellement

Dr Denost Quentin

Chirurgie digestive et endocrinienne

Uniteacute de chirurgie colorectale

CHU de Bordeau


Annexe 2 Lettre drsquoaccompagnement du premier tour du Delphi


Nous vous remercions pour votre participation en tant qursquoexpert au processus de

validation des critegraveres de structuration du parcours de soins des reacutecidives locales des

cancers du rectum dans les reacutegions Aquitaine Limousin Poitou-Charentes

Ce questionnaire valideacute par le comiteacute de pilotage composeacute des RCP drsquooncologie

digestive des CHU de Bordeaux Limoges et Poitiers ainsi que de lrsquoInstitut Bergonieacute est le

1er des 3 laquo tours raquo conseacutecutifs de lrsquoeacutetude Delphi Merci drsquoessayer de reacutepondre agrave toutes les

questions Le temps neacutecessaire pour reacutepondre aux 20 critegraveres soumis est eacutevalueacute agrave 10 minutes

Vous avez la possibiliteacute de reacuteviser et de proposer de nouveaux critegraveres que vous consideacuterez

utiles agrave la structuration de ce parcours de soins Nous vous assurons de la confidentialiteacute de

vos reacuteponses et de vos propositions

Vous trouverez ci-joint une liste de critegraveres qui pourraient ecirctre utiliseacutes pour deacutefinir le

parcours de soins optimal des patients avec reacutecidive locale de cancer du rectum Merci de

coter chaque critegravere selon votre opinion sur son utiliteacute dans la deacutefinition de ce parcours de

soins de 110 tregraves utile agrave 1010 complegravetement inutile Les questions suivantes peuvent vous

aider pour lrsquoeacutevaluation de la valeur de chaque critegravere

bull Est-ce que ce critegravere est utile pour la creacuteation drsquoun parcours efficient

bull Est-ce que ce critegravere peut aider agrave prioriser une strateacutegie de prise en charge efficace

des reacutecidives locales des cancers du rectum

Nous restons disponibles pour vos questions etou remarques et vous remercions

drsquoavance de renvoyer vos reacuteponses dans un deacutelai de 4 semaines soit avant le 3 mai 2016 agrave

- epinoncanceraquitaineorg pour lrsquoAquitaine

- contactrohlimfr pour le Limousin

- clairemorinporchetonco-poitou-charentesfr pour Poitou-Charentes

Confraternellement

Dr Denost Quentin



CHU de Bordeaux


Annexe 3 grille de recueil

PARCOURS DE SOINS REGIONAL ndash Questionnaire du Delphi

Reacutecidives locales des cancers du rectum

22

Deacutelai de reacuteponse de 4 semaines Aquitaine epinoncanceraquitaineorg Limousin contactrohlimfr Poitou-Charentes clairemorinporchet onco-poitou-charentesfr

Deacuteterminants lieacutes au patient et agrave la reacutecidive

Deacuteterminants Deacutefinition de critegraveres drsquoutiliteacute agrave la structuration drsquoun parcours de soins reacutegional pour les reacutecidives locales de cancer du rectum 1

Tregraves utile 10 Complegravetement inutile


Age 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- Deacutevelopper si besoin

Etat geacuteneacuteral du patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Espeacuterance de vie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Comorbiditeacutes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Inconfort du patient (physique ou psychologique)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Attitude coopeacuterante du patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Conscience de son eacutetat de santeacute 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Localisation de la reacutecidive (centrale lateacutero-pelvienne ant

post)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Preacutesence de localisation agrave distance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Traitement en intention curative ou palliative

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Commentaires


Reacutecidives locale des cancers du rectum

23

Deacuteterminants lieacutes agrave lrsquoorganisation et agrave la structuration du parcours

Deacuteterminants Deacutefinition de critegraveres drsquoutiliteacute agrave la structuration drsquoun parcours de soins reacutegional pour les reacutecidives locales de

cancer du rectum 1 Tregraves utile 10 Complegravetement inutile

Deacuteterminants lieacutes agrave lrsquoorganisation

Distance entre le centre demandeur et le centre recours

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


RCP preacutealable au recours dans le centre demandeur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Speacutecialiteacute du meacutedecin du centre demandeur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Lieu de reacutealisation de lrsquoIRM pelvienne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Lieu de reacutealisation du scanner thorax-abdomen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Lieu de reacutealisation du TEP-scan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Lieu de reacutealisation du traitement preacute-opeacuteratoire 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Lieu de reacutealisation du traitement post-opeacuteratoire 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Deacutelai de consultation ou de discussion en RCP dans le centre recours

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Existence drsquoune RCP de recours avec visioconfeacuterence 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Commentaires

Parcours reacutecidive cancer rectum - Delphi

Responsable

Dr Quentin Denost ndash CHU de Bordeaux

Comiteacute de pilotage

Le comiteacute de pilotage eacutetait composeacute des meacutedecins des RCP de canceacuterologie digestive des

CHU de Bordeaux Poitiers et Limoges ainsi que de celle de lrsquoinstitut Bergonieacute

Comiteacute de coordination

Dr Florence Saillour-Gleacutenisson ndash CHU de Bordeaux

Dr Veacuteronique Bousser ndash Reacuteseau de Canceacuterologie drsquoAquitaine

Elodie Pinon ndash Reacuteseau de Canceacuterologie drsquoAquitaine

Aureacutelie Martin et Kevin Ouazzani-Touhami ndash Internes CHU de Bordeaux

Pr A Ravaud ndash CHU de Bordeaux

Dr F Colombani ndash CHU de Bordeaux

Dr L Digue - Reacuteseau de Canceacuterologie drsquoAquitaine

Dr C Morin-Porchet ndash Reacuteseau Onco-Poitou-Charentes

C Vincent ndash Reacuteseau ROHLim

Experts ayant participeacute agrave la cotation

ALEBA Albert CH Niort

BARTHES Thierry Polycl Poitiers

BARUSSAUD Marie-Line CHU Poitiers

BAZIN Thomas CH Peacuterigueux

BECOUARN Yves Institut Bergonieacute Bordeaux

BENHAMI Ali CH St Junien

BERNARD Anne CH La Rochelle

BLANC Benjamin CH Dax

BLONDEAU Vincent CH Peacuterigueux

BOUET Ceacutedric Polycl Les Checircnes Aire sur lAdour

BOUTILLIER Patrick Cabinet libeacuteral Cenon

BURGEVIN-TROPET Anne-Laure Cabinet libeacuteral Brive la Gaillarde

CANY Laurent Cl Francheville Peacuterigueux

CLAVERE Pierre CHU Limoges

DE LUSTRAC Merceacutedes CH Angoulecircme

DENOST Quentin CHU Bordeaux

DESOLNEUX Greacutegoire Institut Bergonieacute Bordeaux

DURAND-FONTANIER Sylvaine CHU Limoges












































Sommaire

I Introduction p 5

II Objectifs p 5








8) Calendrier p 9





V Discussion p 15


ANNEXES p 18


I Introduction

















charge









II Objectifs







III Meacutethode





























































inutile raquo



critegraveres














soin








Premier tour




Deuxiegraveme tour







Troisiegraveme tour









8) Calendrier









IV Reacutesultats
















Experts

solliciteacutes

N ()

Volontaires

N ()


N ()

Chirurgien 151 (36) 37 (47) 28 (47)




Total 423 (100) 79 (100) 59 (100)




N (]

Volontaires

N ()


N ()

Ex-Aquitaine 244 (58) 46 (58) 31 (52)

Ex-Limousin 67 (16) 14 (18) 10 (17)


Total 423 (100) 79 (100) 59 (100)



















utiliteacute











cotation le3)




cotation le3)










cotation ge7)










Uti

le [

13

]

Inte

rmeacuted

iair

e [4

7]

Inuti

le [

71

0]

No

n r

ense

ign

eacute

Uti

le [

13

]

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ign

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Uti

le

Inuti

le

No

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ense

ign

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Age 58 16 9 - 71 23 6 - 93 5 1 UTILE




Inconfort 70 22 8 - 89 11 - - - - - UTILE

Attitude 75 15 10 - 89 11 - - - - - UTILE




































neacutecessaire




















anal)










V Discussion







patients











parcours



































FFCD 9203 J Clin Oncol 2006244620-4625








Colon Rectum 201356(4)519-31



Oncol 2015 Dec41(12)1645-52









20131001009-1014


Annexes










reacutegion








agrave 10 minutes



1er tour






consensus



Confraternellement

Dr Denost Quentin



CHU de Bordeau



























Confraternellement

Dr Denost Quentin



CHU de Bordeaux





22






Age 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10









1 2 3 4 5 6 7 8 9 10








post)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Commentaires



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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


















1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




Commentaires












































Sommaire

I Introduction p 5

II Objectifs p 5








8) Calendrier p 9





V Discussion p 15


ANNEXES p 18


I Introduction

















charge









II Objectifs







III Meacutethode





























































inutile raquo



critegraveres














soin








Premier tour




Deuxiegraveme tour







Troisiegraveme tour









8) Calendrier









IV Reacutesultats
















Experts

solliciteacutes

N ()

Volontaires

N ()


N ()

Chirurgien 151 (36) 37 (47) 28 (47)




Total 423 (100) 79 (100) 59 (100)




N (]

Volontaires

N ()


N ()

Ex-Aquitaine 244 (58) 46 (58) 31 (52)

Ex-Limousin 67 (16) 14 (18) 10 (17)


Total 423 (100) 79 (100) 59 (100)



















utiliteacute











cotation le3)




cotation le3)










cotation ge7)










Uti

le [

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]

Inte

rmeacuted

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No

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No

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ense

ign

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Uti

le

Inuti

le

No

n r

ense

ign

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Age 58 16 9 - 71 23 6 - 93 5 1 UTILE




Inconfort 70 22 8 - 89 11 - - - - - UTILE

Attitude 75 15 10 - 89 11 - - - - - UTILE




































neacutecessaire




















anal)










V Discussion







patients











parcours



































FFCD 9203 J Clin Oncol 2006244620-4625








Colon Rectum 201356(4)519-31



Oncol 2015 Dec41(12)1645-52









20131001009-1014


Annexes










reacutegion








agrave 10 minutes



1er tour






consensus



Confraternellement

Dr Denost Quentin



CHU de Bordeau



























Confraternellement

Dr Denost Quentin



CHU de Bordeaux





22






Age 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10









1 2 3 4 5 6 7 8 9 10








post)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Commentaires



23






1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


















1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




Commentaires


I Introduction

















charge









II Objectifs







III Meacutethode





























































inutile raquo



critegraveres














soin








Premier tour




Deuxiegraveme tour







Troisiegraveme tour









8) Calendrier









IV Reacutesultats
















Experts

solliciteacutes

N ()

Volontaires

N ()


N ()

Chirurgien 151 (36) 37 (47) 28 (47)




Total 423 (100) 79 (100) 59 (100)




N (]

Volontaires

N ()


N ()

Ex-Aquitaine 244 (58) 46 (58) 31 (52)

Ex-Limousin 67 (16) 14 (18) 10 (17)


Total 423 (100) 79 (100) 59 (100)



















utiliteacute











cotation le3)




cotation le3)










cotation ge7)










Uti

le [

13

]

Inte

rmeacuted

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0]

No

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No

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ense

ign

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Uti

le

Inuti

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No

n r

ense

ign

eacute


Age 58 16 9 - 71 23 6 - 93 5 1 UTILE




Inconfort 70 22 8 - 89 11 - - - - - UTILE

Attitude 75 15 10 - 89 11 - - - - - UTILE




































neacutecessaire




















anal)










V Discussion







patients











parcours



































FFCD 9203 J Clin Oncol 2006244620-4625








Colon Rectum 201356(4)519-31



Oncol 2015 Dec41(12)1645-52









20131001009-1014


Annexes










reacutegion








agrave 10 minutes



1er tour






consensus



Confraternellement

Dr Denost Quentin



CHU de Bordeau



























Confraternellement

Dr Denost Quentin



CHU de Bordeaux





22






Age 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10









1 2 3 4 5 6 7 8 9 10








post)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Commentaires



23






1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


















1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




Commentaires


III Meacutethode





























































inutile raquo



critegraveres














soin








Premier tour




Deuxiegraveme tour







Troisiegraveme tour









8) Calendrier









IV Reacutesultats
















Experts

solliciteacutes

N ()

Volontaires

N ()


N ()

Chirurgien 151 (36) 37 (47) 28 (47)




Total 423 (100) 79 (100) 59 (100)




N (]

Volontaires

N ()


N ()

Ex-Aquitaine 244 (58) 46 (58) 31 (52)

Ex-Limousin 67 (16) 14 (18) 10 (17)


Total 423 (100) 79 (100) 59 (100)



















utiliteacute











cotation le3)




cotation le3)










cotation ge7)










Uti

le [

13

]

Inte

rmeacuted

iair

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Inuti

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Uti

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Inuti

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No

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Age 58 16 9 - 71 23 6 - 93 5 1 UTILE




Inconfort 70 22 8 - 89 11 - - - - - UTILE

Attitude 75 15 10 - 89 11 - - - - - UTILE




































neacutecessaire




















anal)










V Discussion







patients











parcours



































FFCD 9203 J Clin Oncol 2006244620-4625








Colon Rectum 201356(4)519-31



Oncol 2015 Dec41(12)1645-52









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Annexes










reacutegion








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1er tour






consensus



Confraternellement

Dr Denost Quentin



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8) Calendrier









IV Reacutesultats
















Experts

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Chirurgien 151 (36) 37 (47) 28 (47)




Total 423 (100) 79 (100) 59 (100)




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Ex-Aquitaine 244 (58) 46 (58) 31 (52)

Ex-Limousin 67 (16) 14 (18) 10 (17)


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V Discussion







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FFCD 9203 J Clin Oncol 2006244620-4625








Colon Rectum 201356(4)519-31



Oncol 2015 Dec41(12)1645-52









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Annexes










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Ex-Limousin 67 (16) 14 (18) 10 (17)


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