Choix de la voie d’abord et pronostic fonctionnel des paragangliomes

extensifs du rochers

• Les paragangliomes extensifs du rocher posent des difficultés chirurgicales majeures.

• L’extension tumorale péricarotidienne et intracrânienne conditionne le pronostic et le type de la voie d’abord.

Introduction

Matériel et méthodes

• Etude rétrospective de 1989 à 2001

• 30 patients opérés d’un paragangliome extensif du rocher

• 26 premières interventions et 4 reprises

• 2 cas de localisation multiple

• 1 cas de forme secrétante

• 19 femmes et 11 hommes (sex ratio : 0,6)

• Age moyen : 47 ans (20-77)

• Durée moyenne de suivi : 33 mois (1-123)

Classification de Fisch

BC1C2C3C4

Extension intracrânienne :

• De (extradurale) :- De1 < 2 cm- De2 > 2 cm

• Di (intradurale) :- Di1 < 2 cm- Di2 > 2 cm

Bilan préopératoireSignes fonctionnels

• Hypoacousie et acouphènes : 16 (53%)• Vertiges : 9 (30%)

• Fausses routes : 8 (26%)

• Hypoacousie : 7 (23%)

• Paralysie faciale : 5 (17%)

• Otorrhagie : 5 (17%)

• Douleurs : 4 (12%)

• Acouphènes : 3 (10%)

• Divers (dépression, diplopie, dysphonie, …) : 7 (23%)

Bilan préopératoire

• Fonction faciale

• Audition

• Fonction vestibulaire

• Les autres paires crâniennes :

0

24

68

10

1214

1618

20

A B C D

Classes audiométriques

02468

101214161820

I II III IV V VI

Grades House & Brackmann

02468

101214

Nor

male

Hyp

oreflexie

Hyp

orefx+

centra

l

Are

flexie

- Nerfs mixtes : atteints dans 10 cas (30%)- XII : atteint dans 4 cas (13%)

Imagerie préopératoire

B : 10%

C2 : 34%

C1 : 25%

C3 : 13% C4 : 13%

Sans extensionintracrânienneDi

DeClasse BClasse C1Classe C4Di2

B

C1

C1 Di1

C2

C2 De1

C2 Di1

C3

C3 Di1

C4 Di1

C4 Di2

• Voie cervico-mastoïdienne (5 cas, 17 %)

• Pétrectomie subtotale (3 cas, 10 %)

• Infratemporale A (5 cas, 17 %)

• Infratemporale A + résection labyrinthique(13 cas, 43 %)

• Transotique (2 cas, 7 %)

• Pétrectomie totale (2 cas, 7 %)

Voies d’abord Classe tumorale

Résultats postopératoires

• Fonction faciale

02468

101214161820

I II III IV V VI

PréopPostop• Audition :

– sacrifice labyrinthique : 21 (70 %)– conservation lab. avec audition utile : 4 (13 %)– conservation lab. avec audition inutilisable : 5 (17 %)

• Déglutition :– paralysie compensée : 19 (60 %)– mobilité pharyngo-laryngée normale : 9 (30 %)

Résultats postopératoires (2)

• Résection tumorale :– Complète dans 25 cas (83 %)– Quasi-complète dans 5 cas (17 %)– Récidive dans 3 cas (12%)

• Complications :– Décès par AVC postopératoire : 3 cas (10 %)– Fuite LCR : 9 cas (30 %)– Pneumopathie de déglutition : 2 (7 %)– Méningite : 2 cas (7 %)

Facteurs pronostiques

• La taille tumorale

• L’extension péricarotidienne(segment horizontal intrapétreux)

• L’extension intradurale

Extension péricarotidienne (C3) :- Fonction faciale (P < 0,05)- Durée de l’hospitalisation (P < 0,05)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

10 20 30 40 50 60 70 80

Y = -6,676 + ,944 * X; R^2 = ,235

Durée de l’hospitalisation (j)

Taille tumorale (mm)R2 = 0.88P < 0,01

Taille tumorale: - Fonction faciale (P < 0,05)- Fuite LCR (P < 0,01) - AVC (P < 0,001)

Extension intradurale :- Fuite LCR (P < 0,05)- Complications infectieuses (P < 0,01)- Nécessité d’une sonde NG (P < 0,05)

Conclusions

• Les extensions péricarotidiennes limitées peuvent être contrôlées sans déroutement du nerf facial.

• Les paragangliomes extensifs comportent le risque de complication le plus élevé de toutes les tumeurs du rocher.

• Le facteur pronostique majeur semble la taille tumorale.