Paludisme asymptomatique chez les femmes enceintes … asymptomatique chez les femmes enceintes à...
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N°d’ordre-------
Thèse Présentée
Par Zoénabo DOUAMBA
Pour obtenir le grade de
Docteur de l’Université de Ouagadougou
Option : Sciences Biologiques Appliquées
Spécialité : Biologie moléculaire
Paludisme asymptomatique chez les femmes
enceintes à Ouagadougou : anémie carentielle,
diagnostic moléculaire et transmission verticale du
plasmodium
Soutenue le ……………201 devant le jury composé de :
Président :
Membres :
Jacques SIMPORE, Professeur titulaire, Ouaga I Pr Joseph KI-ZERBO (Directeur de thèse).
-
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UNIVERSITE OUAGA I Pr Joseph Ki-ZERBO ---------------
École Doctorale
Sciences et Technologies
---------------
Laboratoire de Biologie Moléculaire et
de Génétique (LABIOGENE)
Moléculaires (LABIOGENE)
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page i
DEDICACE
A mon fils Mohamed Bachir Farid
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page ii
REMERCIEMENTS
Ce travail a été réalisé au Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro ANNIGONI /
Laboratoire de Biologie moléculaire et de Génétique, université Ouaga I Pr Joseph KI-
ZERBO (CERBA/LABIOGENE) et au Centre Médical Saint Camille de Ouagadougou. Mes
remerciements les plus sincères vont à tous ceux qui m’ont permis d’entreprendre le présent
travail et m’ont aidée à le mener à bien en me prodiguant soutien et conseils.
Je tiens à exprimer ma profonde gratitude au Professeur Jacques SIMPORE, Professeur
titulaire de Génétique et de Biologie Moléculaire de l’Université Ouaga I Pr Joseph KI-
ZERBO ; Directeur du Laboratoire de Biologie Moléculaire et de Génétique (LABIOGENE)
de l’UFR/SVT de l’Université Ouaga I Pr Joseph Ki-ZERBO; Directeur du Centre de
Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni (CERBA) ; Recteur de l’Université Saint Thomas
d’Aquin (USTA), Directeur de cette thèse. Le Professeur SIMPORE est le principal
promoteur de la présente thèse. Merci pour votre soutien moral et financier, pour la qualité
de l’encadrement scientifique, pour vos précieux conseils et votre disponibilité en dépit de
vos multiples occupations.
Au Docteur Virginio PIETRA, Médecin épidémiologiste, chargé de recherches (Université
de Brescia, Italie), responsable de la prise en charge des Personnes vivant avec le VIH à
l’Hôpital Saint Camille de Ouagadougou (HOSCO), au CERBA et à Nanoro ; je vous
remercie pour tous vos conseils et vos apports pédagogiques.
Mes sincères remerciements vont également :
Au Docteur Paul OUEDRAOGO, pour avoir accepté que l’Hopital Saint Camille (HOSCO)
soit le cadre de notre étude.
Au Père Albert YONLI, Vice-Directeur du CERBA pour votre disponibilité et vos
encouragements.
Aux Docteurs Cyrille BISSEYE, Florencia DJIGMA, Djénéba OUERMI, Abdoul Moctar
ZEBA, Tani SAGNA et Dénise ILBOUDO pour leur disponibilité, leur assistance et leurs
précieux conseils. Ce fut pour moi un plaisir de travailler à vos cotés .
A toute l’équipe du CERBA et du LABIOGENE et en particulier aux Dr Théodora
ZOHONCON, Issoufou TAO, Rebecca COMPAORE à M. Valérie BAZIE, à, M. Serge
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page iii
SOUBEIGA, à M. Abdoul Karim OUATTARA, à M. Birama DIARRA, à M. Désiré
ILBOUDO pour leur disponibilité, leur amitié et leur assistance technique.
A toute l’équipe du Laboratoire d’analyses médicales de l’HOSCO, et en particulier à Feu
Robert BAKAMBA (Que son âme repose en paix), à Mme Angèle SANFO et M. Barthélémy
NANA pour leur assistance technique.
A toute l’équipe du service de la Santé Maternelle et Infantile et de la maternité de l’HOSCO
pour m’ avoir facilité le contact avec les femmes, la collecte des échantillons et la prise en
charge des femmes infectées par le plasmodium.
A la Conférence Episcopale Italienne (CEI), pour son appui financier dans la réalisation de
nos travaux de recherches.
A l’Union Economique et Monétaire Ouest Africaine (UEMOA) pour le soutien financier à
travers le PACER2.
A M. K. Paul KABORE et son épouse pour leurs soutien et encouragements.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page iv
SOMMAIRE
DEDICACE ................................................................................................................................. i
REMERCIEMENTS .................................................................................................................. ii
SOMMAIRE ............................................................................................................................. iv
LISTE DES FIGURES ............................................................................................................ viii
LISTE DES TABLEAUX ......................................................................................................... ix
SIGLES ET ABREVIATIONS .................................................................................................. x
RESUME .................................................................................................................................. xii
ABSTRACT ............................................................................................................................ xiv
INTRODUCTION GENERALE ................................................................................................ 1
OBJECTIF DE LA THESE........................................................................................................ 3
I. GENERALITES ..................................................................................................................... 4
I.1. Historique du paludisme ................................................................................................... 4
I.2. Situation du paludisme dans le monde ............................................................................. 4
I.3. L’agent vecteur et son écologie ........................................................................................ 5
I.4. Le parasite ........................................................................................................................ 6
I.5. Cycle de vie du parasite ................................................................................................... 7
I.5.1. Cycle chez l'homme ................................................................................................... 7
I.5.2. Cycle chez l’anophèle ................................................................................................ 8
I.6. Pathogenèse du paludisme ............................................................................................... 9
I.6.1. Invasion des hématies ................................................................................................ 9
I.6.2. La cytoadhérence ....................................................................................................... 9
I.7. Variabilité antigénique du Plasmodium ......................................................................... 10
I.8. Manifestations cliniques ................................................................................................. 10
I.9. Paludisme et grossesse ................................................................................................... 11
I.9.1. Cytoadhérence placentaire ....................................................................................... 12
1.9.2. Effets chez la mère .................................................................................................. 13
1.9.3. Effets sur la santé de l’enfant .................................................................................. 13
I.9.4 Transmission verticale du paludisme ....................................................................... 14
I.9.5. Paludisme asymptomatique de la femme enceinte .................................................. 15
I.10. Diagnostics du paludisme............................................................................................. 15
I.10.1. Diagnostic microscopique direct par frottis sanguin et goutte épaisse .................. 16
I.10.2. Détection d’antigènes plasmodiaux par les tests de diagnostic rapide .................. 16
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I.10.3. Le QBC Malaria test ou Quantitative Buffy Coat ................................................. 17
I.10.4. Diagnostic moléculaire par PCR ........................................................................... 18
I.10.5. Détection des anticorps antiplasmodiaux .............................................................. 18
I.11. Traitement du paludisme et prophylaxie ...................................................................... 20
I.11.1. Traitement du paludisme ....................................................................................... 20
I.11.2. Prophylaxie ............................................................................................................ 21
I.11.3. Résistances de Plasmodium falciparum aux antipaludiques et résistance des
vecteurs aux insecticides ................................................................................................... 23
I.12. Interventions recommandées chez la femme enceinte ................................................. 25
I.12.1. Traitement préventif intermittent ........................................................................... 25
I.12.2. Moustiquaires imprégnées d’insecticide ............................................................... 25
I.13. La recherche de vaccins contre le paludisme ............................................................... 25
I.14. Quelques caractéristiques épidémiologiques du paludisme : le polymorphisme de
l’hémoglobine S et C et les groupes sanguins ABO ............................................................. 27
I.14.1. Hémoglobines S et C (HbS et HbC) ...................................................................... 27
I.14.2. Groupes sanguins ABO ......................................................................................... 28
I.15. Homocystéine, Folates, Anémie et paludisme ............................................................. 28
I.15.1. L’homocystéine ..................................................................................................... 28
I.15.2. Les folates ou vitamine B9 .................................................................................... 29
I.15.3. L’anémie ................................................................................................................ 30
II. MATERIEL ET METHODES ............................................................................................ 31
II.1. Cadre et type d’étude .................................................................................................... 31
II.2. Population d’étude et échantillonnage .......................................................................... 32
II.3. Test de diagnostic rapide du paludisme (TDR) ............................................................ 33
II.4. Goutte épaisse et frottis sanguins .................................................................................. 34
II.5. Conaractérisation des espèces plasmodiales par PCR en temps réel ............................ 34
II.5.1. Extraction de l’ADN .............................................................................................. 34
II.5.2. Confirmation de la présence de P. falciparum par la PCR en temps réel .............. 36
II.6. Electrophorèse de l’hémoglobine ................................................................................. 37
II.7. Dosage colorimétrique du taux d’hémoglobine ............................................................ 37
II.8. Dosage du fer sérique .................................................................................................... 37
II.9. Dosage des folates et de l’homocystéine ...................................................................... 38
II.9.1. Dosage immunologique par polarisation de fluorescence (FPIA) de l’homocystéine
........................................................................................................................................... 38
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II.9.2. Dosage des folates .................................................................................................. 39
II.10. Dosage de l’Aspartate Aminotransférase (ASAT), de l’Alanine Aminotransférase
(ALAT) et de la créatinine .................................................................................................... 40
II.10.1. Dosage de l’Aspartate Aminotransférase ............................................................. 40
II.10.2. Dosage de l’Alanine Aminotransferase ................................................................ 41
II.10.3. Dosage de la créatinine ........................................................................................ 41
II.11. Considérations éthiques .............................................................................................. 41
II.12. Analyses statistiques ................................................................................................... 41
III. RESULTATS ..................................................................................................................... 56
III.1. Article 1 – Le paludisme asymptomatique est associé à l’anémie chez les femmes
enceintes à Ouagadougou ..................................................................................................... 56
III.1.1. But et contexte ...................................................................................................... 56
III.1.2. Résultats ................................................................................................................ 56
III.1.3. Conclusion partielle .............................................................................................. 61
III.2. Article 2 – Paludisme asymptomatique chez les parturientes et transmission verticale
du Plasmodium falciparum à Ouagadougou (Burkina Faso) ................................................ 62
III.2.1. But et contexte de l’étude ..................................................................................... 62
III.2.2. Résultats ................................................................................................................ 62
III.2.3. Conclusion partielle .............................................................................................. 68
III.3. article 3 - Diagnostic moléculaire du Plasmodium par PCR en temps réel chez les
parturientes et chez leurs nouveaux nés à l’Hôpital saint Camille de Ouagadougou. .......... 69
III.3.1. But et contexte de l’étude ..................................................................................... 69
III.3.2. Résultats de la RT-PCR ........................................................................................ 69
III.3.3. Conclusion partielle .............................................................................................. 70
IV. DISCUSSION GENERALE .............................................................................................. 71
IV.1. Article 1 : le paludisme asymptomatique chez les femmes enceintes à Ouagadougou
.............................................................................................................................................. 71
IV.1.1. Prévalence du paludisme asymptomatique chez les femmes enceintes et
l’utilisation des mesures préventives ................................................................................ 71
IV.1.2. Paramètres biochimiques et hématologiques chez les femmes enceintes ............ 72
IV.1.3. Mesures préventives, paramètres biochimiques, hématologiques et paludisme
asymptomatique chez les femmes enceintes ..................................................................... 73
IV.2. Article 2 : Paludisme asymptomatique chez les parturientes et transmission verticale
du Plasmodium falciparum à Ouagadougou ......................................................................... 75
IV.2.1. Couverture de la prophylaxie antipaludique par le TPI/SP et l’utilisation des MII
........................................................................................................................................... 75
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IV.2.2. Caractéristiques sociodémographique et biologique des parturientes et de leurs
nouveaux nés ..................................................................................................................... 76
IV.2.3. Prévalence du paludisme chez les parturientes (infection périphérique) .............. 76
IV.2.4. Prévalence du paludisme placentaire chez les parturientes .................................. 77
IV.2.5. Incidence du paludisme congénital chez les nouveau-nés. ................................... 77
IV.3. Confirmation de la présence de P. falciparum par la PCR en temps réel .................... 78
CONCLUSION ........................................................................................................................ 79
PERSPECTIVES ...................................................................................................................... 80
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................. 81
ANNEXES .................................................................................................................................. I
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page viii
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Situation du paludisme dans le monde en 2013 ........................................................ 5
Figure 2 : Cycle de vie de Plasmodium falciparum .................................................................. 8
Figure 3 : Cytoadhérence et rosetting ...................................................................................... 10
Figure 4 : Cartographie du nombre de femmes enceintes vivant dans des zones à risques du
paludisme à P. falciparum en 2007 .......................................................................................... 12
Figure 5 : Conséquences du paludisme gestationnel sur le fœtus ........................................... 13
Figure 6 : Conséquences du paludisme pendant la grossesse : zone de transmission forte ou
modérée .................................................................................................................................... 15
Figure 7 : Introduction des antipaludiques et apparition des résistances de P. falciparum ..... 24
Figure 8 : Schéma simplifié des voies de polyamines et de l’homocystéine .......................... 29
Figure 9 : Représentation des résultats de test rapide du paludisme ....................................... 33
Figure 10 : Une goutte épaisse ................................................................................................ 34
Figure 11 : Thermocycler 7500 Fast Real-Time PCR ............................................................. 36
Figure 12 : Compétition entre la substance à doser et le traceur ............................................. 39
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LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Part du paludisme dans l’anémie, le petit poids de naissance et la mortalité
néonatale ................................................................................................................................... 14
Tableau II : Méthodes de diagnostic des infections plasmodiales .......................................... 19
Tableau III : Protocole de dosage du fer sérique .................................................................... 38
Tableau IV : Caractéristiques professionnelles et socio-économiques des femmes ............... 57
Tableau V : Paramètres biochimiques et hématologiques des femmes enceintes .................. 59
Tableau VI : Corrélation entre paramètres hématologiques, parité, stade de la grossesse,
mesures préventives et paludisme asymptomatique ................................................................. 60
Tableau VII : Caractéristiques des parturientes ...................................................................... 63
Tableau VIII : Caractéristiques des nouveau-nés ................................................................... 64
Tableau IX : Résultats de la goutte épaisse ............................................................................ 65
Tableau X : Association entre l’utilisation de mesures préventives et l’infection palustre
maternelle ................................................................................................................................. 66
Tableau XI : Association entre l’infection palustre maternelle, le TPI/SP et l’infection
palustre placentaire et néonatale .............................................................................................. 67
Tableau XII : Comparaison des résultats de la PCR en temps réel et de la goutte épaisse .... 69
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SIGLES ET ABREVIATIONS
Ac : Anticorps
ACT : Artemisinin-based combination therapy (combinaison thérapeutique à base
d’artémisinine)
ADN : Acide désoxyribonucléique
ARN : Acide ribonucléique
CERBA : Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni
CMSCO : Centre Médical Saint Camille de Ouagadougou
EDTA : Ethylene diamine tetra-acetic acid
ERi : Erythrocyte infecté
FAM : 6-carboxyfluorocéine
FPIA : fluorescence polarisation immunologic assay
FS : Frottis sanguin
GE : Goutte épaisse
Hcy : Homocystéine
HOSCO : Hopital Saint Camille de Ouagadougou
HRP2 : Histidin rich protein 2
LABIOGENE : Laboratoire de Biologie moléculaire et de Génétique
LDH : Lactate déshydrogenase
MII : moustiquaire imprégnée d’insecticide
MILDA : moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée d’action
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PCR : Polymerase Chain Reaction
PfEMP-1 : Plasmodium falciparum erythocyte membrane protein-1
RT-PCR : Polymerase Chain Reaction- Real Time
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SAH : S-adénosyl-L-homocystéine
SP : Sulfadoxine - pyriméthamine
TDR : Test de diagnostic rapide
TPI : Traitement préventif intermittent
TPI/SP : traitement préventif intermittent à base de sulfadoxine-pyriméthamine
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
WHO : World Health Organization
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RESUME
Objectif – Le paludisme chez les femmes enceintes constitue un problème de santé publique
en Afrique subsaharienne et en l’occurrence le Burkina Faso. Les objectifs de cette thèse
étaient : i) d’évaluer le taux de couverture des mesures préventives (moustiquaire imprégnée
d’insecticide et traitement préventif intermittent) ; ii) d’estimer la prévalence du paludisme
asymptomatique et l’anémie carentielle chez les femmes enceintes ; iii) de déterminer le taux
de transmission verticale du paludisme asymptomatique et iv) de confirmer l’infection de P.
falciparum chez les parturientes et leurs nouveau-nés par PCR en temps réel (RT-PCR).
Méthode – Notre étude comporte deux parties : la 1re
partie a concerné 201 femmes enceintes
et la 2e partie a porté sur 238 couples mère-nouveau-né. Un questionnaire a été élaboré dans le
but de recueillir les données sociodémographiques de ces femmes. Afin d’estimer la
prévalence du paludisme asymptomatique, nous avons réalisé des tests de diagnostic rapide
(TDR) de Plasmodium spp., suivis de gouttes épaisses. Parmi les échantillons collectés, 48
échantillons ont été choisis par rapport à leur parasitémie pour la PCR en temps réel. Des
paramètres biochimiques et hématologiques ont également été analysés ; ce sont : les taux
d’hémoglobine, d’homocystéine, de folates et de fer sérique, ainsi que les groupes sanguins et
les types d’hémoglobine par électrophorèse. L’analyse des transaminases, de la créatinine et
du taux d’hémoglobine a été réalisée chez les nouveaux nés.
Résultats – Dans la première partie des travaux de notre thèse, le taux d’utilisation des
moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) était de 42,0% et la couverture du traitement
préventif intermittent à la sulfadoxine pyriméthmine (TPI/SP) était de 27,0%. La prévalence
de l'infection asymptomatique par Plasmodium falciparum chez les femmes enceintes était de
24,0%. Cette prévalence a été significativement réduite chez les femmes enceintes ayant pris
un TPI/SP. Les femmes anémiées représentaient 61,0% et l’anémie était significativement
plus fréquente chez les femmes infectées par P. falciparum par rapport aux femmes enceintes
non infectées. La plupart des femmes avaient des taux normaux de fer sérique,
d'homocystéine et de faibles taux de folates. Nous n’avons pas trouvé d’association entre le
paludisme asymptomatique et les électrophorèses de l’hémoglobine et les groupes sanguins
des femmes.
Dans la deuxième partie des travaux de notre thèse, nous avons obtenu chez les parturientes,
un taux d’utilisation des MII de 86,6% et un taux de couverture au TPI/SP de 84,5%. Le taux
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d’infection palustre maternelle était de 11,34% dont 8,8% d’infection périphérique, 7,1%
d’infection placentaire. L’incidence du paludisme chez le nouveau-né était de 2,1%.
L’infection placentaire était fortement associée à l’infection maternelle périphérique et à la
densité parasitaire maternelle ˃1000 parasites /µl. La prévalence du paludisme congénital
chez la femme enceinte en travail d’accouchement est faible mais se traduit par un taux de
transmission verticale assez important (18,5%).
Sur les 44 échantillons de goutte épaisse positive réexaminés par PCR en temps réel, 43 ont
été confirmés positifs ; tandis que les 4 échantillons de goutte épaisse négative ont été tous
confirmés négatifs par la technique de la PCR en temps réel. Nos résultats ont démontré que
la sensibilité de la PCR en temps réel était de 97,73% avec une spécificité de 100%.
Conclusion – Nous avons observé un faible taux d’utilisation des mesures préventives dans la
1re partie qui s’est traduit par une prévalence élevée du paludisme asymptomatique chez les
femmes enceintes. L’anémie était associée à cette infection asymptomatique. L’amélioration
de l’utilisation des MILDA et la prise des TPI/SP a été constatée dans la seconde partie avec
comme conséquence la réduction de la prévalence du paludisme asymptomatique chez les
parturientes. Cependant, cette infection avait une forte association avec le paludisme
placentaire.
Aussi, le paludisme chez la femme enceinte est sous-évalué puisque 35,3% des infections
placentaires provenaient de mère sans une infection périphérique détectée par goutte épaisse.
De ce fait, le paludisme asymptomatique demeure une préoccupation chez la femme enceinte
compte tenu du risque pour sa santé et celle de son bébé.
Mots clés : Paludisme asymptomatique, femmes enceintes, RT-PCR, anémie, nouveau-nés,
transmission verticale, SP et MII.
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ABSTRACT
Background – Malaria in pregnancy is a public health problem in sub-Saharan Africa and
Burkina Faso. The objectives of this thesis were to identify pregnant women and new mothers
practicing malaria prophylaxis; to assess the prevalence of asymptomatic malaria and its
impact among pregnant women; to study the vertical transmission of malaria and to confirm
the presence of P. falciparum in the parturients and their newborns by real time PCR.
Methods – Our study has two parts; the first part concerned 201 pregnant women and the
second looked at 238 mothers-newborn pairs. We performed rapid diagnostic test (RDT) of
Plasmodium spp. followed by thick films. Of the samples collected, 48 samples were selected
for their parasitaemia and were analyzed by real-time PCR. Biochemical and hematological
parameters were also analyzed; these are: hemoglobin, homocysteine, folate and serum iron
rate, as well as blood groups and types of hemoglobin by electrophoresis. Analysis of
transaminases, creatinine and hemoglobin was performed in newborns.
Results – In the first part of the work of our thesis, the rate of use of insecticide-treated nets
(ITNs) was 42% and the coverage of intermittent preventive treatment with sulfadoxine
pyriméthmine (IPT / SP) was 27%. The prevalence of asymptomatic Plasmodium falciparum
infection in pregnant women was 24%. This prevalence was significantly reduced in pregnant
women taking IPT / SP. Anemic women represented 61% and anemia was significantly more
common in P. falciparum-infected women compared to non-infected pregnant women. Most
women had normal serum iron, homocysteine levels, and low folate levels. We did not find
any association between asymptomatic malaria and electrophoresis of hemoglobin and blood
groups of women.
In the second part of the work of our thesis, we obtained in the parturients, a rate of use of the
ITNs of 86,6% and a rate of coverage to the TPI / SP of 84,5%. Maternal malaria infection
rate was 11.34%, of which 8.8% of peripheral infection, 7.1% of placental infection. The
incidence of malaria in the newborn was 2.1%. Placental infection was strongly associated
with the presence of parasites in the maternal peripheral blood and a parasite density >1000
parasites/ L. The prevalence of congenital malaria was reduced but was associated with a
high rate of mother-to-child malaria transmission (18.5%).
Of the 44 positive thick drop samples reexamined by real-time PCR, 43 were confirmed
positive; while the 4 negative thick drop samples all confirmed negative by the real-time PCR
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page xv
technique. Our results showed that the sensitivity of real-time PCR was 97.73% with a
specificity of 100%.
Conclusion – We observed a low use of preventive measures in the first part, which is
reflected in a high prevalence of asymptomatic malaria in pregnant women. Anemia has been
associated with this asymptomatic infection. Improving the use of LLINs and the taking IPT /
SP was found in the second part with a consequent reduction in the prevalence of
asymptomatic malaria in women in work but has a strong association with placental malaria.
In addition, malaria among pregnant women is undervalued, because 35.3% of placental
infections were parents without a peripheral blood smear detected infection. Therefore
asymptomatic malaria remains a concern for pregnant women because of the risk to her health
and that of their baby.
Keywords : asymptomatic malaria, pregnant women, RT-PCR, anemia, newborn, vertical
transmission, ITP/SP and ITNs
INTRODUCTION GENERALE
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 1
INTRODUCTION GENERALE
Le paludisme est une maladie parasitaire causée par un protozoaire du genre Plasmodium qui
infecte alternativement les hôtes humains et les moustiques. Plasmodium falciparum, l’espèce
qui provoque la forme la plus mortelle du paludisme est répandue par Anopheles gambiae et
Anopheles funestus (Crompton et al., 2010). Le paludisme est une cause majeure de morbidité
et de mortalité dans les régions tropicales. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a
estimé à 198 millions le nombre de personnes malades et 584 000 le nombre de décès
imputables au paludisme en 2013 dans le monde, avec environ 90 % des décès en Afrique
(WHO, 2014). Les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes constituent la
population la plus vulnérable. Au Burkina-Faso, le paludisme reste une endémie stable dans
tout le pays, avec un pic saisonnier de Mai à Octobre. Il constitue la première cause de
consultation (46,50%), d’hospitalisation (61,50%) et de décès (30,50%) en 2013 selon les
données statistiques du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP, 2014). En
effet, le pays a enregistré plus de sept millions de cas de paludisme simple dans l’ensemble
des formations sanitaires, avec 414 234 cas de paludisme grave et plus de six mille décès
(MS, 2014) (Ministère de la Santé/Direction Générale de l’Information et des Statistiques
Sanitaires du Burkina-Faso).
En Afrique subsaharienne environ trente-deux millions de femmes enceintes vivent dans les
zones à risque de transmission du paludisme à Plasmodium falciparum (Dellicour et al.,
2010). La prévalence du paludisme gestationnel est très variable en Afrique. En effet, des
prévalences de 5%, 28% et de 68,3% ont été rapportées respectivement au Ghana (Stephens et
al., 2014), en Uganda (De Beaudrap et al., 2013) et au Nigéria (Amuta et al., 2014). Deux
études antérieures faites au Burkina Faso, ont montré que la prévalence du paludisme chez les
femmes enceintes variait entre 28,2% (Ouedraogo et al., 2012) et 42,7% (Tahita et al., 2013).
L’infection palustre au cours de la grossesse est potentiellement dangereuse à cause des
risques sur la santé maternelle et infantile. En effet, même asymptomatique, le paludisme à
Plasmodium falciparum est responsable chez la femme enceinte d’anémie maternelle (Uneke,
2007). La sévérité du paludisme chez les femmes enceintes est due à la séquestration
placentaire des globules rouges infectés (Rogerson et al., 2007a ; Barfod et al., 2010). Cette
séquestration altère la fonction placentaire (Chaikitgosiyakul et al., 2014) et les carences
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 2
nutritives qui en résultent pour le fœtus sont parfois source d’avortements, de retard de
croissance intra utérine, de mort-nés et de naissance prématurée (Guyatt et Snow, 2004 ;
Desai et al., 2007). Le paludisme gestationnel est responsable d’une morbidité maternelle et
infantile élevée, causant près de 75 000 à 200 000 décès de nourrissons chaque année
(Steketee et al., 2001 ; Desai et al., 2007). La transmission verticale du paludisme peut avoir
de graves conséquences pour le nouveau-né telles que le risque plus élevé d’infection palustre
au cours des premiers mois de la vie (Schwarz et al., 2008 ; Borgella et al., 2013) et une
susceptibilité précoce à d’autres infections (Malhotra et al., 2009 ; Rachas et al., 2012).
L’infection palustre placentaire est élevée au Burkina Faso et elle est caractérisée par un
faible taux d’infection palustre néonatale (Ouedraogo et al., 2012). Cependant, la
transmission verticale du paludisme et son impact sur la santé du nouveau-né a été peu
investiguée. Le but de ce travail était d’étudier l’impact du paludisme asymptomatique chez
les femmes enceintes et chez leurs nouveau-nés.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 3
OBJECTIF DE LA THESE
Objectif principal
Contribuer à la prise en charge clinique et biologique du paludisme chez les femmes enceintes
au Burkina Faso.
Objectifs spécifiques
Evaluer le taux de couverture des mesures préventives contre le paludisme :
moustiquaire imprégnée d’insecticide et traitement préventif intermittent ;
Estimer la prévalence du paludisme asymptomatique et l’anémie carentielle chez les
femmes enceintes ;
Déterminer le taux de transmission verticale du paludisme asymptomatique ;
Confirmer la présence de P. falciparum chez les parturientes et leurs nouveaux-nés par
PCR en temps réel.
GENERALITES
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 4
I. GENERALITES
I.1. Historique du paludisme
Le paludisme, du latin « paludis » ou de l’italien « mal’aria, mauvais air » est une maladie
très ancienne connue depuis l’antiquité. La présence de P. falciparum a été mise en évidence
dans des momies égyptiennes vieilles de 3000 ans av JC (Chastel, 2004). Les chinois, dès le
IVe siècle, utilisaient l’arbre Qinghaosu ou Artemisia annua pour ses vertus fébrifuges. En
1620, Don Francisco Lopez, père jésuite, reconnut les vertus curatives de la poudre d’écorce
du quinquina et distingua les fièvres qui réagissaient favorablement et celles qui lui
résistaient. La « poudre des Jésuites » a connu un énorme succès car le paludisme était alors
largement répandu en Europe. En 1820, Pelletier et Caventou isolèrent deux des alcaloïdes
actifs du quinquina, la quinine et la cinchonine. C’est en 1880 qu’Alphonse Laveran, un
médecin militaire français, a mis en évidence l’agent étiologique du paludisme dans le sang
des patients qui souffraient d’accès fébriles. En 1897, le britannique Sir Ronald Ross,
médecin de l’armée des Indes, reconnut l’implication des moustiques dans la transmission du
paludisme aviaire, et Giovanni-Battista Grassi, en 1898 en Italie, démontra que l’anophèle est
le vecteur du paludisme humain. La phase de division dans le foie ne sera identifiée que bien
plus tard en 1948 par Short et Garnham qui permirent ainsi de compléter la connaissance du
cycle du parasite et d’expliquer les rechutes de la maladie observées dans certains cas. La
seconde guerre mondiale, empêchant l’accès aux plantations indonésiennes de quinquina,
ouvrait la voie du développement et de l’utilisation des premiers antimalariques de synthèse.
La lutte contre le vecteur devenait possible grâce à la découverte des insecticides à action
rémanente qui permirent l’éradication de l’affection dans des régions d’Europe encore
atteintes, et dans certaines îles. Les résistances devaient apparaître rapidement, ruinant les
espérances d’éradication du paludisme (Malvy et al., 2000).
I.2. Situation du paludisme dans le monde
Le paludisme sévit dans 97 pays tropicaux et subtropicaux notamment en Afrique
subsaharienne, en Asie, dans le Pacifique, en Amérique latine (Figure 1). Les années écoulées
depuis 2000 ont été marquées par une augmentation considérable du financement et de la
couverture des programmes de lutte contre le paludisme. Cette situation a conduit à une
réduction à grande échelle de l’incidence du paludisme et de la mortalité. Le nombre de pays
où sévit le paludisme est passé de 103 à 97 en 2013. Dans le monde, entre 2000 et 2012, les
taux de mortalité estimés dus au paludisme ont chuté de 42 % dans toutes les tranches d’âge
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 5
et de 48 % chez les enfants de moins de cinq ans (WHO, 2013). Cependant, en 2013, 3,2
milliards de personnes étaient exposées au paludisme avec environ 198 millions (intervalle
d’incertitude : 124 - 283 millions) de personnes malades provoquant 584 000 (intervalle
d’incertitude : 367 000 - 755 000) décès dont 78% chez les enfants de moins de cinq ans. Le
fardeau a été plus lourd en Afrique avec 90% des cas de décès. La réduction de l’incidence du
paludisme dans le monde ne doit pas faire oublier la fragilité des acquis de la lutte
antipaludique et la nécessité de maintenir les programmes de lutte même si le nombre de cas a
sensiblement reculé.
Figure 1 : Situation du paludisme dans le monde en 2013 Source : (WHO, 2014)
I.3. L’agent vecteur et son écologie
L’anophèle est un insecte de la sous-classe des Pterygota et de la famille des Culicidae. Le
genre Anopheles comprend environ 484 espèces, une soixantaine d’espèces sont des vecteurs,
dont une trentaine sont de bons vecteurs ; leur distribution et leur efficience varient selon les
régions géographiques. En Afrique sub-saharienne, on considère qu’il existe quelque 150
espèces d’anophèles, dont une douzaine sont d’excellents vecteurs tels que A. gambiae, A.
arabiensis, A. funestus, A. nili, A. Moucheti. Dans les régions d’endémie palustre stable
comme les zones de savanes comme celles du Burkina, la transmission du parasite est surtout
le fait d’A. gambiae et A. arabiensis pendant les saisons pluvieuses et A. funestus au début de
la saison sèche (Carnevale et Robert, 2009).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 6
I.4. Le parasite
Les parasites responsables du paludisme humain appartiennent à la classe des Aconoidasida, à
l’ordre des Haemosporida, à la famille des Plasmodiidae, au genre Plasmodium. Cinq espèces
de Plasmodium infectent l’homme ; ce sont : P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae et
P. knowlesi.
Le paludisme à P. falciparum ou fièvre tierce maligne (car ayant une périodicité des
recrudescences fébriles tous les deux jours), est la forme la plus mortelle et prédominante en
Afrique Subsaharienne. Il est également rencontré dans les régions tropicales d’Asie du Sud-
Est, d’Amérique du Sud et d’Océanie.
Plasmodium vivax est responsable de la fièvre tierce bénigne en Asie, en Amérique du Sud et
Centrale. Il a une distribution plus large que P. falciparum car il est capable de se développer
dans le vecteur à des températures plus basses, et de survivre à des altitudes plus élevées et au
climat froid. Il a également un stade hépatique dormant appelé hypnozoïte. Le risque
d’infection à P. vivax est considérablement réduit en Afrique Subsaharienne, la majorité de la
population ne portant pas le facteur Duffy qu’utilise le parasite pour pénétrer dans les
globules rouges de l’hôte. Longtemps considéré comme responsable d’infection bénigne, P.
vivax est maintenant reconnu comme une cause de paludisme grave (Karyana et al., 2008).
Présent en Afrique, en Asie du Sud-Est, en Amérique du Sud et en Océanie, le paludisme à P.
malariae (fièvre quarte bénigne) n’est pas mortel mais peut être responsable des cas de
rechute de la maladie une vingtaine d’années après la première infection.
Plasmodium ovale est surtout présent en Afrique intertropicale et de façon sporadique en
Amazonie, en Océanie et en Asie. Il n’est pas mortel mais peut resurgir 4 à 5 ans après la
première infection.
Dans les zones forestières de l’Asie du Sud-est, P. knowlesi, responsable du paludisme du
singe, a été retrouvé chez l’homme et est responsable de la fièvre quarte dans cette région
(Singh et al., 2004). Cette infection souvent attribuée à P. malariae, est due en fait à P.
knowlesi, son évolution est potentiellement grave et doit être traitée comme P. falciparum
(Figtree et al., 2010).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 7
I.5. Cycle de vie du parasite
I.5.1. Cycle chez l'homme
I.5.1.1. Cycle exo-érythrocytaire
Au cours de la piqûre, l’anophèle femelle infectée injecte dans un capillaire sanguin des
sporozoïtes. Ceux-ci transitent dans la circulation générale et, en quelques minutes, ils
envahissent les hépatocytes grâce à une interaction spécifique entre la protéine majeure de
surface du sporozoïte et un récepteur spécifique situé sur la membrane plasmique de
l'hépatocyte du côté de l'espace de Disse, espace directement en contact avec le sang circulant.
Le sporozoïte entre alors dans une phase de réplication et de prolifération intracellulaire qui
repousse en périphérie le noyau de la cellule et finit par constituer une masse multi-nucléée
appelée schizonte qui conduit à la libération de plusieurs dizaines de milliers de mérozoïtes
dans la circulation (Figure 2). Cette phase de multiplication est asymptomatique et dure de 8 à
15 jours, selon les espèces. Contrairement à P. vivax, P. falciparum ne possède pas de formes
de persistance hépatique ou hypnozoïtes.
I.5.1.2. Cycle intra-érythrocytaire
Seule cette phase sanguine est responsable des symptômes qui peuvent être d'intensité
variable. Les mérozoïtes libérés lors de la rupture des hépatocytes vont débuter le cycle
sanguin asexué de prolifération de P. falciparum en infectant les érythrocytes. Le mérozoïte
pénètre dans l’érythrocyte grâce à un processus parasitaire actif et se différencie en
trophozoïte, stade à partir duquel une intense phase réplicative commence. Il donne alors
naissance au schizonte, celui-ci après segmentation montre une forme caractéristique de
rosace, puis libère 8 à 32 mérozoïtes qui rapidement réinfectent des érythrocytes sains.
L’éclatement ou la destruction des globules rouges parasités s’accompagne du relâchement du
pigment malarique appelé hémozoïne ; Tout cela conduit au déclenchement de l’inflammation
par la libération de cytokines pro-inflammatoires comme l’interleukine 1 (IL-1), le Tumor
Necrosis Factor (TNF). La montée de la fièvre est caractéristique de cette phase (Laurent et
al., 2012). Cette destruction massive des RBC conduit également à une anémie. L'ensemble
de ce cycle dure 48 heures chez P. falciparum. L'apparition des gamétocytes a lieu en général
la deuxième semaine qui suit l'infection et ces formes peuvent persister plusieurs semaines
après la guérison. A la suite d'une nouvelle piqûre par un anophèle, les gamétocytes mâles et
femelles sont ingérés avec le repas sanguin.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 8
I.5.2. Cycle chez l’anophèle
Lors d’un repas sanguin sur un individu infecté, l’anophèle femelle ingère des gamétocytes, à
potentiel sexuel mâle ou femelle. Ceux-ci parviennent dans l'estomac du moustique et se
transforment en gamètes. Le gamète mâle subit un processus d'exflagellation à la suite duquel
les gamètes femelles sont fécondés. Il en résulte un zygote appelé ookinète ; celui-ci
s'implante sous la paroi stomacale en formant l'oocyste. Cette brève phase diploïde s’achève
par une division méiotique et est suivi par plusieurs milliers de mitoses qui conduisent au
développement de sporozoïtes. Les sporozoïtes gagnent préférentiellement les glandes
salivaires du moustique d'où ils pourront être injectés avec la salive lors d'une piqûre. Chez le
moustique, l'ensemble de ce cycle se déroule en 10 à 40 jours, suivant la température
extérieure et les espèces en cause (Bannister et Sherman, 2009).
Figure 2 : Cycle de vie de Plasmodium falciparum
Source: (Bannister et Sherman, 2009)
Legende: Stomach wall, muqueuse gastrique. Salivary gland, glande salivaire. Liver, foie. Gametocytes taken up
by mosquito, gamétocytes absorbés par le moustique. Fertilization, fertilisation. Growth stages of oocyst, stades
de croissance des oocystes. Ruptured oocyst, rupture des oocystes.
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I.6. Pathogenèse du paludisme
Chez l’homme le parasite a besoin de proliférer et de survivre sans être détruit. Pour réaliser
cela, P. falciparum utilise plusieurs techniques pour éviter le système immunitaire de l'hôte et
provoquer une maladie grave. Les mécanismes les mieux connus sont : l’invasion des
hématies, la cytoadhérence et la séquestration, la formation des rosettes et la variation
antigénique (Chen et al., 2000).
I.6.1. Invasion des hématies
P. falciparum peut envahir les globules rouges à différents stades de leur développement, des
réticulocytes aux stades matures. Des protéines comme Duffy‐Binding Like proteins (DBL) et
Reticulocytes‐Binding Like proteins (RBL) de P. falciparum reconnaissent des récepteurs à la
surface des érythrocytes, ce qui permet leur invasion.
I.6.2. La cytoadhérence
P. falciparum est responsable de la séquestration des hématies parasitées. La surface des
hématies infectées est recouverte de protubérances appelées knobs qui sont le point de contact
avec les cellules de l’hôte. L’adhésion protège les érythrocytes infectés (ERi) de la destruction
car les ERi circulants sont éliminés dans la rate. Plusieurs protéines parasitaires sont
localisées dans ces protubérances et participent directement ou indirectement à la
cytoadhérence. Ces protéines proviennent des ensembles multigéniques, dont les protéines
PfEMP1 (P. falciparum erythrocyte membrane protein-1) codés par la famille des gènes var
(60 gènes par génome haploïde), RIFIN codés par les gènes rif (repetitive interspersed
family), les protéines STEVOR (Niang et al., 2009) etc. Les études portent plus
particulièrement sur la famille PfEMP-1 impliquée dans l'adhérence des formes mûres du
parasite (trophozoïtes et des schizontes). Une seule sur soixante protéines variables est
exprimée. Les hématies parasitées adhèrent à l'endothélium des capillaires des organes
profonds (cerveau, poumon, rein, placenta). Cette séquestration joue un rôle majeur dans la
physiopathologie des accès palustres graves et est à ce titre l'objet de nombreuses études
(Ndam et Deloron, 2007 ; Baratin et al., 2007). Plusieurs récepteurs de l'hôte ont été identifiés
permettant l'adhésion des ERi. Ces récepteurs sont classés en plusieurs familles telles que la
famille des immunoglobulines comprenant ICAM-1, PECAM-1, VCAM-1 ; celle des
glycoprotéines avec CD36, les glycosaminoglycanes avec l'acide hyaluronique, la
chondroïtine sulfate A (CSA) etc. (Janes et al., 2011 ; Laurent et al., 2012). La formation des
rosettes ou rosetting qui est la capacité des hématies parasitées à se lier aux hématies non
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 10
parasitées et l'autoagglutination qui correspond à l'adhérence, entre elles, d'hématies
parasitées participent aussi à la séquestration érythrocytaire (Figure 3).
Figure 3 : Cytoadhérence et rosetting
Source : adapté de Chen et al., (2000)
I.7. Variabilité antigénique du Plasmodium
La protéine PfEMP-1 est impliquée dans la variation antigénique du paludisme à P.
falciparum. Avec environ 60 gènes variables var codant pour PfEMP-1 et un seul gène var
dominant exprimé au stade adulte du parasite, PfEMP-1 a atteint une forme de variabilité qui
permet au parasite de contourner le système immunitaire de l'hôte. De plus, les fréquentes
recombinaisons et remaniements génétiques au cours des processus de fusion et de division
dans le moustique et les érythrocytes humains peuvent entrainer une grande diversité
génétique et antigénique du parasite (Flick et Chen, 2004).
I.8. Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques du paludisme sont très diverses. Elles dépendent de la relation
entre l'hôte et le parasite, de l'âge, de l'immunité et du taux de transmission. La manifestation
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 11
clinique la plus fréquente est l’accès palustre simple qui comprend généralement un syndrome
fébrile avec asthénie, céphalées et embarras gastrique. Des cycles typiques alternant fièvre,
tremblements avec sueurs froides et transpiration intense, peuvent alors survenir : c’est
l’accès palustre. La périodicité de ces cycles dépend de l’espèce de parasite en cause, et
coïncide avec la multiplication des parasites et l’éclatement des globules rouges.
Le paludisme sévère est complexe et touche plusieurs organes. Un paludisme grave se
manifeste habituellement par un ou plusieurs des signes suivants : coma (neuropaludisme),
acidose métabolique, anémie sévère, hypoglycémie, insuffisance rénale aigue ou œdème aigu
du poumon, hyperparasitémie, convulsions répétées, prostration, trouble de conscience,
syndrome de détresse respiratoire, etc. (WHO, 2000). A ce stade de la maladie, en l’absence
de traitement, un paludisme grave est presque toujours mortel.
I.9. Paludisme et grossesse
L’infection palustre chez les femmes enceintes constitue un très grave problème de santé
publique puisqu’elle comporte des risques graves pour la mère, le fœtus et le nouveau-né. Les
femmes enceintes sont trois fois plus susceptibles de souffrir d'une infection palustre grave
par rapport aux femmes non enceintes (Schantz-Dunn et Nour, 2009). Dans les zones
d'endémie palustre, il est estimé qu’au moins 25% des femmes enceintes sont infectées par le
paludisme, avec le plus grand risque d'infection et de morbidité chez les primipares, les
adolescentes, et celles co-infectées par le VIH (Schantz-Dunn et Nour, 2009). Cette fragilité
des femmes enceintes serait due à la baisse de l’immunité pendant la grossesse et à la
séquestration des érythrocytes infectés dans le placenta (Desai et al., 2007). Dans les zones de
faible transmission de P. falciparum, où les taux d’immunité acquise sont faibles, les femmes
sont exposées à des accès palustres graves. Dans les zones de forte transmission de P.
falciparum, où les taux d’immunité acquise sont généralement élevés, les femmes sont
exposées à une infection asymptomatique, qui peut entraîner une anémie maternelle et une
parasitémie placentaire. La figure 4 représente le nombre de femmes enceintes vivant dans les
régions à risque d’infection à P. falciparum.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 12
Figure 4 : Cartographie du nombre de femmes enceintes vivant dans des zones à risques du
paludisme à P. falciparum en 2007 Source : (Dellicour et al., 2010)
I.9.1. Cytoadhérence placentaire
En plus de la séquestration érythrocytaire, de la formation des rosettes et de la destruction des
hématies induisant une anémie maternelle, la sévérité du paludisme gestationnel est associée à
la séquestration des érythrocytes parasités par P. falciparum dans les espaces intervilleux du
placenta (syncytiotrophoblastes). En effet, une des protéines de la famille des PfEMP-1,
appelée var2CSA exprimée à la surface des hématies parasitées est responsable de l’adhésion
de ces hématies (Figure 5). Celles-ci se fixent à un sucre, la chondroïtine sulfate A (CSA) et à
l’acide hyaluronique (HA) présents dans le placenta (Rogerson et al., 2007b). Les parasites
fixant la chondroïtine sulfate A seraient des variants seulement trouvés chez les femmes
enceintes. Une des stratégies vaccinales envisagées pour lutter contre le paludisme
gestationnel est de recréer une immunité protectrice, en bloquant l'adhésion des hématies
parasitées au placenta (Duffy et Fried, 2011).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 13
Figure 5 : Conséquences du paludisme gestationnel sur le fœtus Source : adaptée de Rogerson et al., (2007a)
1.9.2. Effets chez la mère
Pour diverses raisons, l’anémie est plus fréquente chez la femme enceinte que chez celle qui
ne l’est pas : hémodilution due à l’augmentation du volume intravasculaire au cours du
deuxième trimestre de la grossesse, sollicitation accrue des réserves de fer et d’acide folique.
La destruction directe d'un nombre important d'érythrocytes infectés est une cause importante
d'anémie palustre. Lorsqu’elle est sévère, elle augmente le risque de décès pour la mère et
l’on estime que les anémies imputables au paludisme pourraient être responsables de 10.000
décès maternels par an en Afrique (Guyatt et Snow, 2001).
1.9.3. Effets sur la santé de l’enfant
L’infection palustre chez la mère peut provoquer l’avortement, l’accouchement d’un mort-né
ou une infection congénitale. Au cours de la seconde moitié de la grossesse, elle peut, en
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 14
s’associant à une anémie maternelle, interférer avec le gain pondéral du fœtus et contribuer à
un retard de la croissance intra-utérine, ou à une prématurité avec comme résultat un faible
poids à la naissance. L’insuffisance pondérale à la naissance est l’une des causes majeures
d’un taux de survie et de développement très faible chez le nourrisson. D’après les
estimations de l’OMS, le paludisme chez la femme enceinte est responsable de 8 à 14 % de
tous les cas d’insuffisance pondérale à la naissance (Tableau I) et est à l’origine de 75.000 à
200.000 décès de nourrissons chaque année (Steketee et al., 2001).
Tableau I : Part du paludisme dans l’anémie, le petit poids de naissance et la mortalité
néonatale
Effet néfaste sur la santé % du total
Anémie maternelle 2 – 15
Petit poids de naissance 8 – 14
Naissance prématurée 8 – 36
Retard de croissance intra-utérine 13 – 70
Mort du nouveau-né 2 – 8
Source : (OMS, 2005)
I.9.4 Transmission verticale du paludisme
Le paludisme congénital est la mise en évidence d’hématies parasitées chez le nouveau-né
avant le septième jour de la vie. Les sept premiers jours de la vie correspondent au délai
minimal d'incubation de P. falciparum après inoculation anophélienne, incubation la plus
courte des 4 espèces plasmodiales. Il résulte du passage trans-placentaire de plasmodium ou
de globules rouges maternels parasités qui contaminent le fœtus. Le diagnostic est établi sur la
présence d'hématozoaires dans le sang de l'enfant et/ou du cordon. La transmission verticale
du paludisme peut avoir de graves conséquences pour le nouveau-né telles que le risque plus
élevé d’infection palustre au cours des premiers mois de la vie (Schwarz et al., 2008 ;
Borgella et al., 2013) et une susceptibilité précoce à d’autres infections (Malhotra et al.,
2009 ; Rachas et al., 2012). Cette susceptibilité aux infections serait due à un déséquilibre des
réponses immunitaires pro-inflammatoire et anti-inflammatoire des cellules T néonatales suite
à leur sensibilisation par Plasmodium falciparum in utero (Ismaili et al., 2003 ; Bisseye et al.,
2009 ; Malhotra et al., 2009). Il n’y a pas assez de données sur les conséquences à long terme
du paludisme pendant la grossesse pour l'enfant. Des études essentiellement nutritionnelles
indiquent que l'exposition à un environnement intra-utérin anormal affecte le développement
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 15
mental, métabolique et anthropométrique pouvant conduire à un risque accru de maladie plus
tard dans la vie (Desai et al., 2007).
I.9.5. Paludisme asymptomatique de la femme enceinte
Les symptômes et les complications du paludisme au cours de la grossesse diffèrent selon
l’intensité de la transmission et le taux d’immunité acquise par la femme enceinte. Dans des
zones de transmission épidémique faible (instable) du paludisme, les femmes enceintes n’ont
pas acquis un taux d’immunité élevé et tombent généralement malades lorsqu’elles sont
infectées par P. falciparum. Dans des zones de transmission stable du paludisme, la plupart
des femmes adultes ont développé une immunité suffisante pour que, même pendant la
grossesse, l’infection à P. falciparum n’entraîne généralement ni fièvre ni autre symptôme
clinique (Figure 6). Dans ces zones, l’infection palustre se caractérise principalement par le
déclenchement d’une anémie secondaire et par la présence de parasites dans le placenta. Les
carences nutritives qui en résultent pour le fœtus contribuent à un faible poids à la naissance.
Figure 6 : Conséquences du paludisme pendant la grossesse : zone de transmission forte ou
modérée Source : (OMS, 2005)
I.10. Diagnostics du paludisme
Une prise en charge efficace de la maladie requiert un diagnostic posé sans délai. Le
diagnostic repose sur la suspicion clinique d’un paludisme et, la recherche des hématozoaires
par l’examen microscopique certifie ce diagnostic en mettant en évidence le parasite dans le
sang circulant. Le tableau II résume les différentes méthodes de diagnostic.
Forte immunité acquise
Séquestration placentaire,
Altération du placenta
Transport de nutriments
moins actif
Mortalité infantile
élevée
Petit poids de naissance Mortalité
maternelle
Infection asymptomatique
Anémie
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 16
I.10.1. Diagnostic microscopique direct par frottis sanguin et goutte épaisse
L’examen microscopique du frottis sanguin (FS) et la goutte épaisse (GE) est la technique de
référence préconisée par l’OMS. Il permet un diagnostic rapide et un contrôle de l’efficacité
du traitement antipaludique par le suivi de la parasitémie. C’est un examen peu coûteux et
demeure la technique la plus utilisée. Cependant, ses performances en termes de sensibilité et
de fiabilité dépendent directement de l’expérience du microscopiste et du niveau de la
parasitémie du sujet infecté. Le frottis sanguin permet un meilleur examen de la morphologie
des parasites et des hématies et donc un diagnostic d’espèce plasmodiale plus aisé. Il permet
en outre, de calculer la parasitémie. Le seuil de détection du FS est de 100 parasites/μL.
Cependant sa sensibilité est beaucoup plus faible que la GE qui permet de détecter de faible
parasitémie (50 parasites/ μL). Le diagnostic microscopique peut également se heurter à des
difficultés d’identification d’espèce particulièrement en présence de parasites altérés par un
traitement présomptif ou en cas de très faibles parasitémies (Moody, 2002 ; Rogier et al.,
2009 ; Siala et al., 2010).
I.10.2. Détection d’antigènes plasmodiaux par les tests de diagnostic rapide
Les tests de diagnostic rapide (TDR) ou tests rapides d’orientation diagnostique (TROD)
reposent sur le principe de l’immunochromatographie en utilisant des bandelettes sensibilisées
par des anticorps monoclonaux spécifiques détectant des antigènes plasmodiaux. Ils sont
réalisés avec une goutte de sang déposée sur une bandelette et ne nécessitent aucun
appareillage.
- Détection de l’antigène Histidin Rich Protein 2 (HRP2) : cette glycoprotéine spécifique de
l’espèce P. falciparum est produite par tous les stades érythrocytaires asexués du parasite et
peut persister dans le sang périphérique plus de 15 jours après la disparition des parasites. Ces
tests sont crédités d’une sensibilité supérieure à 96% par rapport aux techniques
microscopiques classiques, lorsque la parasitémie évaluée sur la GE est supérieure à 100
parasites/μL. Leur seuil de détection varie de 100 à 300 parasites/μL. La persistance de
l’antigénémie après guérison et la monospécificité vis-à-vis de P. falciparum constituent les
inconvénients majeurs de ces tests. Des faux positifs ont été également associés à des
réactions croisées avec les facteurs rhumatoïdes. Les faux négatifs sont possibles et seraient
dus à des mutations sur le gène codant pour l’HRP2 ou en présence d’anticorps anti HRP2
(Rogier et al., 2009 ; Siala et al., 2010).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 17
- Détection des lactates déshydrogénases parasitaires (LDH) : ce sont des enzymes
glycolytiques qui présentent l’avantage d’être communes aux 4 espèces plasmodiales,
détectées à tous les stades sexués et asexués du parasite. Les LDH ont un seuil de détection
identique à celui de l’HRP2, leur clairance est par contre plus rapide faisant qu’ils ne
persistent pas dans le sang après la disparition du Plasmodium, d’où leur intérêt dans la
surveillance des patients traités (Siala et al., 2010).
- L’aldolase : des anticorps capables de reconnaître les aldolases de tous les plasmodiums
humains peuvent être utilisés. La sensibilité de détection de ces antigènes est cependant
encore moindre que celle des tests détectant l’HRP2 et la LDH (Rogier et al., 2009).
Les TDR sont d’exécution rapide et de lecture facile pouvant être réalisés par un personnel
moyennement formé. Ils sont indiqués particulièrement dans les structures non spécialisées
lorsque l’examen microscopique n’est pas disponible. Leurs performances dépendent
essentiellement de la parasitémie. Ils sont également moins performants avec les espèces
autres que P. falciparum, particulièrement P. ovale. Les TDR doivent être considérés comme
un complément des autres méthodes de diagnostic. Leurs résultats doivent être vérifiés et
complétés si possible par l’examen microscopique. Leur positivité permet une prise en charge
adéquate et rapide des patients. En revanche, leur négativité ne doit pas écarter le diagnostic
(Rogier et al., 2009).
I.10.3. Le QBC Malaria test ou Quantitative Buffy Coat
Le principe de cette technique de microscopie à fluorescence repose sur l’utilisation d’un
fluorochrome (l’acridine orange) capable de se fixer sur le noyau du parasite. La recherche du
plasmodium se fait dans 50μL de sang recueillis dans un tube à hématocrite, après
concentration par centrifugation et lecture au microscope à fluorescence. La sensibilité de
cette technique serait comparable à celle de la GE pour des infections supérieures à 100
parasites/μL. Elle varie de 41% à 93% pour des parasitémies inférieures à 100 parasites/μL.
La spécificité pour P. falciparum est élevée (93-98%) mais chute à environ 50% pour les
infections causées par les autres espèces. Le QBC Malaria test est d’usage facile et de
réalisation rapide ; il constitue actuellement le meilleur test de dépistage pour des biologistes
non spécialisés et pour les structures traitant un grand nombre de tests de plasmodium.
Malheureusement, son emploi nécessite un matériel et des réactifs coûteux ce qui limite son
utilisation. Il ne permet pas non plus le diagnostic d’espèce et le calcul de la parasitémie.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 18
I.10.4. Diagnostic moléculaire par PCR
L’amplification génique par PCR est la technique la plus utilisée. C’est la technique la plus
sensible qui permet de détecter de très faibles parasitémies de l’ordre de 0,3 parasite/μL de
sang avec une possibilité de quantification de l’ADN plasmodial en utilisant la PCR en temps
réel. L’amplification du gène codant pour la petite sous unité 18S de l’ARN ribosomal du
plasmodium permet aussi l’identification des espèces en cause en utilisant une PCR niché. En
dépit de ses avantages, la biologie moléculaire ne peut remplacer en pratique courante les
méthodes classiques de diagnostic du paludisme en raison du temps de réalisation
relativement long, non compatible avec l’urgence du diagnostic du paludisme. La PCR est
essentiellement indiquée pour la détection des faibles parasitémies en cas de forte suspicion et
de difficulté de confirmation microscopique notamment chez les voyageurs sous
chimioprophylaxie. Elle est également d’un apport appréciable dans l’identification des
espèces plasmodiales, le suivi post-thérapeutique et l’étude des gènes impliqués dans la
résistance aux antipaludiques. Ses exigences en matériel et son coût font qu’elle est encore
réservée aux laboratoires spécialisés (Siala et al., 2010).
I.10.5. Détection des anticorps antiplasmodiaux
La sérologie n’a pas de place dans le diagnostic des accès palustres aigus en raison de
l’apparition tardive des anticorps (Ac) antipalustres par rapport à l’émergence des parasites
dans le sang. Le diagnostic sérologique se heurte également à des difficultés d’interprétation.
En effet, la présence d’Ac spécifiques peut témoigner soit d’une infection palustre évolutive
soit d’un paludisme antérieur dans la mesure où les Ac peuvent persister 2 à 3 ans après
l’infection. Le diagnostic immunologique est indiqué dans certaines formes cliniques
chroniques telles le paludisme viscéral évolutif et la splénomégalie palustre hyper-immune au
cours desquelles les Ac sont à des taux élevés alors que les recherches parasitologiques sont le
plus souvent négatives. La sérologie est aussi utile en rétrospectif en cas de traitement
présomptif ou d’automédication. Elle reste par ailleurs, très utilisée dans le dépistage des
donneurs de sang dans le cadre de la prévention du paludisme post-transfusionnel et dans les
enquêtes épidémiologiques (Siala et al., 2010).
19
Tableau II : Méthodes de diagnostic des infections plasmodiales
Goutte épaisse
Frottis mince
QBCTM
Malaria test
TDR HRP2
TDR LDH
PCR
Volume de sang
examiné
3 – 4µL 1 – 1,5µL 55 – 65µL 5 – 15µL 5 – 15µL 10 – 100µL
Sensibilité pour P.
falciparum (95% de
chance de détection)
24/µL pour 100 champs 300/µL pour 100 champs
12/µL pour 200 champs 150/µL pour 200 champs 1 – 5/µL 100 – 300µL 100 – 300µL 0,001 – 0,3/µL
6/µL pour 400 champs
Temps de réalisation
en minutes
30 – 60 30 – 60 < 10 5 – 20 5 – 20 40 – 60 (PCR
temps réel)
Coût (en euros) 0,03 – 0,7 0,03 – 0,7 1,5 0,4 – 3 0,4 – 3 Environ 15
Diagnostic de P.
falcipaum
Oui Oui Evoqué par le mono-
morphisme des formes Oui Oui Oui
Diagnostic de P.
vivax
Oui
Oui
Non Non Oui
Oui
Diagnostic de P.
ovale et P. malaria
Oui Oui Non Non Oui mais sensibilité
médiocre Oui
Estimation de la
densité parasitaire
Oui Oui Non Non Non Non
Avantages
Méthode de référence
Morphologie des hématies
parasitées conservée
Facilité d’emploi
sans besoin
d’électricité
Facilité d’emploi
sans besoin
d’électricité
négativité rapide
après guérison
Inconvénients
Dépend de l’expérience
technique et d’une source
d’électricité
Dépend de l’expérience
technique et d’une source
d’électricité
Coût initial
d’investissements
élevé. Dépend de
l’expérience technique
et d’une source
d’électricité
Positivité
persistant 15 jours
après guérison
Technicité
réservée à des
centres
spécialisés.
Coût des
investissements
Source : (Rogier et al., 2009)
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 20
I.11. Traitement du paludisme et prophylaxie
I.11.1. Traitement du paludisme
Un traitement antipaludique doit être efficace, accessible, bien toléré et peu onéreux car les
populations majoritairement concernées ont des faibles revenus avec un accès aux soins
limité. La prise en charge thérapeutique du paludisme dépend de plusieurs facteurs
notamment de l’espèce de parasite en cause, de la gravité de l’infection, de l’âge de la
personne atteinte et du profil de résistance aux médicaments antipaludéens dans la région du
monde où la personne a contracté la maladie.
I.11.1.1. Cibles plasmodiales
Le parasite dispose pour son développement intra érythrocytaire d’un métabolisme et de
moyens de défenses spécifiques qui constituent autant de cibles aux antipaludiques. Nous
distinguerons :
- la vacuole digestive du parasite qui est le siège de la digestion de l’hémoglobine, de la
cristallisation de l’hème et où des moyens de défense spécifiques contre le stress oxydatif sont
retrouvés.
- un cytoplasme comportant le cytosol et deux organites essentiels, les mitochondries et
l’apicoplaste. Ils sont nécessaires à la biosynthèse des acides nucléiques.
- une membrane plasmique, constituée de phospholipides, des canaux calciques et
parasitophores, siège du trafic nutritionnel (Touze et al., 2002).
Les antipaludiques peuvent être classés selon leur mode d’action en schizonticides actifs sur
la phase asexuée érythrocytaire, et gamétocyticides actifs sur la phase sexuée érythrocytaire.
Les amino-8-quinoléines (tafénoquine et primaquine) sont des molécules actives sur la phase
hépatique du parasite. Du fait de leur index thérapeutique faible, leur usage exige une
surveillance clinique rapprochée.
I.11.1.2. Molécules antipaludiques
- Les schizonticides
Ce groupe comprend les dérivés quinoléiques et les dérivés de l’artémisinine. Les dérivés
quinoléiques comprennent les amino-4-quinoléines (chloroquine, amodiaquine) et les amino-
alcools (méfloquine, halofantrine, luméfantrine). Ces molécules interfèrent avec la digestion
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 21
de l’hémoglobine dans la vacuole nutritive en inhibant la formation de l’hémozoïne. Les
dérivés de l’artémisinine (artésunate, artéméther) de type peroxyde interfère aussi dans la
digestion de l’hémoglobine, par libération de radicaux libres, toxiques pour le parasite. Les
dérivés de l’artémisinine ont une action gamétocytocide, qui réduit la transmission et limite
les risques de voir émerger des résistances.
- Les inhibiteurs des acides nucléiques ou antimétaboliques
Ils bloquent la division du noyau de l’hématozoaire. Ce groupe comprend les anti-folates, les
naphtoquinones et les antibiotiques.
Les anti-folates sont répartis en deux familles, les anti-foliques (sulfamides, dont la
sulfadoxine et sulfone) et les anti-foliniques (proguanil et pyriméthamine). Ils agissent au
niveau de la voie de synthèse des folates, qui sont essentiels à la biosynthèse des acides
nucléiques du parasite. Les anti-foliques inhibent la dihydroptéroate synthétase (DHPS) qui
produit l’acide folique et les anti-foliniques inhibent la dihydrofolate réductase (DHFR), qui
produit l’acide folinique.
Les naphtoquinones : l’atovaquone est un inhibiteur puissant des fonctions mitochondriales en
bloquant la chaîne de transfert d’électrons au niveau de son enzyme-clé, la dihydroorotate
déshydrogénase. Elle a peu d’impact thérapeutique lorsqu’elle est utilisée seule.
Les antibiotiques : les tétracyclines (doxycycline), les macrolides (érythromycine,
azythromycine, clindamycine) peuvent inhiber la synthèse protéique par inhibition de
certaines fonctions de l’apicoplaste.
- Les associations d’antipaludiques
Les nouveaux antipaludiques qui ont fait l’objet de développements récents sont tous associés,
au moins en bithérapie. Certaines associations sont fixes : l’atovaquone-proguanil,
l’arthéméther-luméfantrine et la chlorproguanil-dapsone. D’autres associations sont libres,
associant toujours un dérivé de l’artémisinine : artésunate-méfloquine, artésunate-
amodiaquine, artéméther-proguanil et artésunate-sulfadoxine-pyriméthamine.
I.11.2. Prophylaxie
La lutte contre le paludisme repose en partie sur le contrôle des vecteurs qui vise à supprimer
ou limiter le contact homme-vecteur pour prévenir l’infection par des plasmodiums. Elle est
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 22
complémentaire de la lutte contre le parasite lui-même par la chimioprophylaxie, les
traitements préventifs intermittents ou les traitements curatifs.
I.11.2.1. La lutte anti-vectorielle
La lutte anti-vectorielle repose sur l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides et
la pulvérisation d’insecticides (Djogbenou, 2009).
La lutte contre les anophèles au stade adulte
- Moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII)
Dans l’attente d’un vaccin et face au phénomène de la chimiorésistance de Plasmodium
falciparum aux médicaments antipaludiques, la lutte anti-vectorielle demeure de nos jours une
des composantes majeures de la lutte contre le paludisme en prévenant ou en réduisant la
transmission de l’infection plasmodiale. Les moustiquaires imprégnées d’insecticide offrent
une bonne protection mécanique pour limiter le contact entre les vecteurs et les humains.
Lorsqu’une proportion importante d’une population humaine dort sous des MII, les anophèles
cherchant à les piquer sont fortement exposés à l’insecticide et ont une durée de vie diminuée.
La transmission des plasmodiums peut alors être diminuée pour l’ensemble de la communauté
humaine; il s’agit de l’effet de masse.
- Pulvérisations intra domiciliaires d’insecticides à effet rémanent
Les pulvérisations intra-domiciliaires à l’aide d’insecticides à effet rémanent agréés par
l’OMS constituent encore l’une des principales interventions de lutte anti-vectorielle destinées
à réduire ou interrompre la transmission du paludisme dans tous les contextes
épidémiologiques (OMS, 2006).
La lutte contre les anophèles au stade larvaire
Les moyens de lutte contre les larves permettent d’empêcher la prolifération des moustiques.
La lutte contre les larves peut prendre plusieurs formes : éliminer les lieux de ponte, modifier
les larves pour qu’elles ne puissent plus s’y développer, rendre les lieux de ponte
inaccessibles aux moustiques adultes, introduire dans les lieux de ponte des poissons
larvivores ou d’autres prédateurs, épandre des larvicides et des inhibiteurs de croissance des
insectes.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 23
I.11.2.2. Traitement préventif
Un traitement préventif intermittent est recommandé pour les groupes de population vivant
dans des zones où le taux de transmission reste élevé et qui sont particulièrement exposés au
risque d’une infection à Plasmodium ou à ses conséquences, notamment les femmes enceintes
et les enfants de 3 à 59 mois. La plupart des pays en Afrique subsaharienne ont adopté le
traitement préventif intermittent (TPI) pour les femmes enceintes comme politique nationale.
I.11.3. Résistances de Plasmodium falciparum aux antipaludiques et résistance des
vecteurs aux insecticides
I.11.3.1. Résistances aux antipaludiques
Au cours de leur évolution, les micro-organismes ont su déjouer les pièges qui leur sont
tendus par l’environnement et notamment leur hôte (immunité et utilisation de molécules anti-
infectieuses). La résistance est souvent associée à une altération d’enzymes (mutations) clés
qui sont des cibles d’antipaludiques à l’altération de l’accumulation de l’antipaludique dans le
parasite résultant d’une diminution d’entrée ou d’une augmentation de sortie (efflux) de la
molécule, voire aux deux (Pradines et al., 2010). L’émergence et la diffusion de la résistance
de P. falciparum aux antipaludiques posent un sérieux problème de santé publique. Les
échecs prophylactiques ou thérapeutiques entrainent une réémergence du paludisme
s’accompagnant d’une augmentation de la transmission, de la morbidité et de la mortalité. Les
premiers cas de résistance à la chloroquine ont été rapportés en plusieurs points du monde
entre 1957 et 1960 (Colombie et Venezuela, Cambodge et Thaïlande, Papouasie Nouvelle
Guinée, Philippines). La résistance s’est peu à peu propagée à toutes les zones d’endémie
palustre (Wongsrichanalai et al., 2002). La marche infernale de la sélection médicamenteuse
s’est poursuivie après le déploiement des médicaments qui ont remplacé la chloroquine :
résistance à l’amodiaquine, aux antifolates, à la méfloquine. La montée des multirésistances a
amené l’OMS à préconiser, l’utilisation de combinaisons comprenant un dérivé de
l’artémisinine ou ACT (arteminisin combination therapy). Aujourd’hui, une des
préoccupations majeures est que l’on assiste en Asie du Sud-Est à une propagation de
parasites résistants aux dérivés des artémisinines menaçant les grands progrès réalisés dans le
contrôle du paludisme (Dondorp et al., 2009 ; Ashley et al., 2014). Dans cette région du
Grand Mékong, des foyers de résistances persistent au Cambodge (Amaratunga et al., 2012) ;
à Myaanmar (Tun et al., 2015) ; Thaïlande (Talundzic et al., 2015).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 24
Le cas de la sulfadoxine/pyrimethamine (SP)
Suite à la chloroquino-résistance, le Burkina Faso a introduit depuis 2005 la SP comme
traitement préventif intermittent chez les femmes enceintes. Son utilisation a permis de
réduire les effets néfastes du paludisme au cours de la grossesse (Gies et al., 2009 ; Eisele et
al., 2012). Cependant des études menées au Ghana (Duah et al., 2012) ; au Kenya (Juma et
al., 2014) et en Tanzanie (Matondo et al., 2014) montrent une augmentation de la prévalence
des mutations ponctuelles associées à la résistance à la sulfadoxine et à la pyriméthamine. Ces
mutations sont largement distribuées à travers l’Afrique sub-saharienne (Sridaran et al.,
2010). Au Burkina Faso, la SP reste efficace pour le traitement préventif chez les femmes
enceintes (Coulibaly et al., 2014). Cependant, une étude conduite dans le nord-ouest du pays
dans la province de la Kossi a montré une augmentation des marqueurs moléculaires liés à la
résistance à la SP pouvant mettre en péril son efficacité (Geiger et al., 2014). Un suivi attentif
de ces marqueurs génotypiques de résistance et à l’évaluation in vivo de l'efficacité de la SP
est donc nécessaire.
Figure 7 : Introduction des antipaludiques et apparition des résistances (R) de P. falciparum Source : (Pradines et al., 2010)
I.11.3.2. La résistance des vecteurs aux insecticides
L’efficacité de la lutte anti-vectorielle est menacée par la résistance que les moustiques
développent par rapport aux insecticides utilisés dans l’imprégnation des moustiquaires
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 25
imprégnées d’insecticide, notamment les pyréthrinoïdes. Ces dernières années, une résistance
aux pyréthrinoïdes a été observée dans de nombreux pays du monde (WHO, 2014). Dans
certaines zones, on a détecté une résistance aux insecticides utilisés en santé publique (Edi et
al., 2012 ; Namountougou et al., 2012). Afin de garantir une riposte mondiale rapide et
coordonnée face à la menace de résistance aux insecticides, l’OMS a collaboré avec un large
éventail de partenaires et élaboré un plan mondial de gestion de la résistance des vecteurs du
paludisme aux insecticides en 2012 (WHO, 2012).
I.12. Interventions recommandées chez la femme enceinte
Les directives pour la lutte contre le paludisme pendant la grossesse dans les zones de
transmission stable doivent insister sur l’association du traitement préventif intermittent (TPI)
et des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) et veiller à une prise en charge efficace
des accès palustres et de l’anémie.
I.12.1. Traitement préventif intermittent
Il faut administrer à toutes les femmes enceintes vivant dans des zones de transmission du
paludisme la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) à partir du moment où elles commencent à
percevoir les mouvements du fœtus. Depuis octobre 2012, l’OMS recommande d’administrer
au moins trois doses de TPI à base de SP aux femmes pendant la grossesse (WHO, 2013).
Cette recommandation a été prise en compte au Burkina lors de la révision en mars 2014 des
directives nationales de prise en charge du paludisme par le programme nationale de lutte
contre le paludisme (PNLP, 2014).
I.12.2. Moustiquaires imprégnées d’insecticide
Il faut les fournir aux femmes le plus tôt possible après le début de leur grossesse. On les
incitera à les utiliser pendant toute la période de grossesse et le post-partum. Elles seront
mises à la disposition des femmes soit dans les services de soins prénatals, soit par d’autres
acteurs du secteur public ou privé.
I.13. La recherche de vaccins contre le paludisme
Des succès considérables ont été obtenus dans la lutte contre le paludisme au cours des deux
dernières décennies (O’Meara et al., 2010 ; Eisele et al., 2010). Ces résultats sont le fruit des
différentes interventions pour le contrôle du paludisme à savoir la lutte anti-vectorielle, la
chimio-prévention et la prise en charge des cas de paludisme.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 26
Ces interventions se sont traduites par une baisse du taux de mortalité due au paludisme
depuis 2000. Cependant, le paludisme continu toujours de faire des ravages et les enfants de
moins de cinq ans payent le plus lourd tribut. En outre, la résistance des vecteurs et du
plasmodium aux insecticides et aux antipaludiques compliquent l’effort mondial de lutte
contre le paludisme. Aujourd’hui, un vaccin antipaludique compléterait les moyens qui
permettront de contrôler cette maladie. Depuis longtemps, des chercheurs du monde entier
tentent de mettre au point un vaccin pour prévenir le paludisme mais le plasmodium est d’une
extrême complexité car il change de forme et d’expression génétique à chaque étape de son
cycle de vie. La recherche d’un vaccin contre le paludisme a été une longue succession
d’essais cliniques avortés, d’espoirs et de déception à répétition (Graves et Gelband, 2003).
Toutefois, le développement d'un vaccin est possible parce que l'infection palustre induit une
immunité clinique. En effet, une immunité naturelle est acquise avec l’âge par les populations
vivant en zone d’endémie élevée. Cette immunité protège d’abord contre la mortalité et les
formes graves du paludisme, puis contre les accès palustres simples en diminuant leur
incidence plutôt que leur gravité et enfin en réduisant la durée et le niveau des infections par
les stades sanguins (Rogier, 2003).
La première démonstration d’une protection vaccinale contre des infections par des
sporozoïtes irradiés de P. falciparum date des années 1980 et depuis de nombreux essais
cliniques ont été effectués (Schwartz et al., 2012).
Les candidats vaccins se distinguent d’abord par les stades parasitaires auxquels les antigènes
sont exprimés. De ces stades dépendent l’effet attendu du vaccin et le type de réponse
immune susceptible d’être protectrice. Trois stratégies vaccinales sont en développement
(Rogier et al., 2006 ; Crompton et al., 2010).
Les vaccins contre les stades pré-érythrocytaires qui doivent induire des réponses
immunes visant les sporozoïtes ou les schizontes hépatiques. Le but est d’empêcher
toute libération de mérozoïtes dans le sang.
Les vaccins contre les stades érythrocytaires asexués qui vise soit à empêcher
l’invasion des hématies et donc à contrôler les densités plasmodiales circulantes, soit à
empêcher l’évolution des infections vers les formes cliniques et potentiellement graves
de la maladie.
Des anticorps dirigés contre des antigènes des stades sexués du parasite peuvent
empêcher la fécondation dans l’estomac de l’anophèle et bloquer le développement du
parasite. Elle ne viserait pas à protéger l’individu vacciné mais à limiter la transmission
des parasites de l’homme au vecteur, et secondairement du vecteur à l’homme.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 27
Actuellement quatre vaccins paludiques subissent des essais sur le terrain et une a terminé les
essais cliniques de la phase 3, avec un total de 25 projets en cours (WHO, 2014). Le premier
en tête de course est le RTS,S/AS01, un vaccin contre les stades pré-érythrocytaires, qui a été
évalué dans le cadre d’un vaste essai clinique sur 15.460 enfants sur 11 sites dans 7 pays
d’Afrique dont le Burkina Faso (RTS,S Clinical Trials Partnership, 2011 ; RTS,S Clinical
Trials Partnership, 2014). Le vaccin RTS,S/AS01A est composé de deux polypeptides (RTS
and S) provenant de la circumsporozoite protein (CSP) de P. falciparum, et fusionné à
l’HBsAg, (le vaccin contre l’hépatite B).
Les résultats de suivi après 18 mois d'essais cliniques en phase 3 ont montré une réduction de
l'incidence du paludisme grave chez les sujets vaccinés de 46% chez les enfants et de 27%
chez les nourrissons qui ont reçu les doses de RTS,S/AS01, par rapport à leurs homologues du
groupe de contrôle.
I.14. Quelques caractéristiques épidémiologiques du paludisme : le polymorphisme de
l’hémoglobine S et C et les groupes sanguins ABO
Les facteurs environnementaux, l’intensité de la transmission, les traits génétiques de l’hôte
affectent aussi l’évolution de la maladie. Parmi les facteurs génétiques, les polymorphismes
de l’hémoglobine et le groupe sanguin jouent un rôle essentiel.
I.14.1. Hémoglobines S et C (HbS et HbC)
Les polymorphismes génétiques de l’hémoglobine S et C assurent la protection contre les
formes simples et sévères du paludisme. Les individus du groupe AS ont un risque moindre
de souffrir de paludisme simple ou grave en Afrique de l’ouest (Modiano et al., 2001). Des
résultats contradictoires ont été rapportés quant à la protection par l’hémoglobine C contre le
paludisme. Deux études cliniques conduites au Mali (Guinet et al., 1997) et au Nigéria (Gilles
et al., 1967) n’ont pas montré de protection contre le paludisme conférée par l’hémoglobine
C. Cependant une autre étude du Mali menée chez les Dogons (Agarwal et al., 2000) et deux
études du Burkina ont montré une association entre l’hémoglobine C et la protection contre le
paludisme. Elle est de 93% chez les homozygotes HbCC et de 29% chez les hétérozygotes
HbAC au Burkina Faso (Modiano et al., 2001 ; Rihet et al., 2004). L’hémoglobine S est
présente dans les régions tropicales et équatoriales en Afrique, en Arabie Saoudite et en Inde
tandis que l’allèle C se rencontre dans une région restreinte en Afrique de l’ouest et du centre
(Modiano et al., 2008).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 28
I.14.2. Groupes sanguins ABO
Le polymorphisme du complexe des groupes sanguins ABO joue un rôle dans l’évolution du
paludisme. Il a été montré que les individus du groupe sanguin O étaient plus protégés contre
le paludisme sévère que les individus des autres groupes sanguins. Une faible séquestration et
un taux réduit de rosettes par les érythrocytes du groupe sanguin O infectés par P. falciparum
assurent cette protection (Barragan et al., 2000 ; Vigan-Womas et al., 2012). Une étude
menée au Mali chez les enfants a montré une réduction de risque de développement du
paludisme sévère chez les enfants du groupe O que ceux des autres groupes sanguins (Rowe
et al., 2007).
I.15. Homocystéine, Folates, Anémie et paludisme
I.15.1. L’homocystéine
L’homocystéine (Hcy) est un acide aminé soufré synthétisé au niveau intracellulaire à partir
de la méthionine apportée par l’alimentation. L’Hcy n’est pas codée génétiquement et est
absente des protéines. Elle est synthétisée par toutes les cellules de l’organisme. Dans le cycle
de la méthionine, l’Hcy constitue l’intersection de deux voies métaboliques appelées
reméthylation et trans-sulfuration. Les taux élevés d’homocystéine jouent un rôle dans les
complications de grossesse (risque accru d’éclampsie, d’avortements spontanés, d’enfants de
faible poids à la naissance, de mort-nés et de prématurés) (Nelen et al., 2000 ; Vollset et al.,
2000 ; Mascarenhas et al., 2014). L’homocysteine est un facteur de risque de maladies
cardiovasculaires et neurologiques (Ganguly et Alam, 2015 ; Ansari et al., 2014). Elle est
éliminée suivant deux voies principales, qui pour un état physiologique normal, sont en
équilibre. Il s’agit de la trans-sulfuration et de la reméthylation en méthionine. La complexité
des voies métaboliques de l’Hcy et de la méthionine (Figure 8) et l’équilibre parfait nécessaire
au bon fonctionnement de ce cycle peuvent être largement influencés par le paludisme dû à P.
falciparum (Chillemi et al., 2004). Son développement intra érythrocytaire provoque un stress
oxydatif de la cellule hôte. Il utilise le métabolisme des polyamines, essentiel à sa croissance
et réduit le taux du glutathion, un puissant antioxydant naturel, dans la cellule hôte infectée
(Luersen et al., 2000 ; Patzewitz et al., 2012).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 29
Figure 8 : Schéma simplifié des voies de polyamines et de l’homocystéine Soucre : (Chillemi et al., 2004)
I.15.2. Les folates ou vitamine B9
Les folates encore appelés vitamine B9 ou folacine sont présents dans les aliments sous forme
de polyglutamates. Le terme de folates qualifie l’ensemble des dérivés de l’acide folique
(dihydrofolate, tétrahydrofolate). Les folates facilitent le transfert des unités mono-carbonées
à partir de multiples biomolécules vers des nombreuses réactions biosynthétiques telles que la
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 30
synthèse de purine et de pyrimidine, la synthèse de la méthionine à partir de l’Hcy. Les folates
sont donc indispensables à la division des cellules, et par conséquent, à la croissance et au
développement de l’organisme. Du fait notamment de leur rôle dans la synthèse de l’ADN,
leur carence provoque un ralentissement de la division cellulaire surtout dans les systèmes à
multiplication rapide dont les cellules de la muqueuse intestinale et de l’embryon. La
perturbation de la division cellulaire peut se traduire chez la femme enceinte par des
anomalies fœtales invalidantes et létales au cours de l’embryogenèse telles que les anomalies
de fermeture du tube neural, l’apparition de fentes orofaciales (Shaw et al., 2003). La
dérégulation du métabolisme de transfert des monocarbones suite à une carence en folates
peut également se traduire par une accumulation de l’homocystéine (Chango, 2008), aux
risques de cancer, de troubles cardio-vasculaires et neurologiques.
I.15.3. L’anémie
L’anémie est définie lorsque la concentration d’hémoglobine est inférieure au seuil limite
établi, tel qu’il est défini par l’OMS en 2001. Ce seuil se situe dans une fourchette allant de 11
g/dL pour les femmes enceintes et pour les enfants de 6 mois à 5 ans, à 12 g/dL pour les
femmes non enceintes et à 13 g/dL pour les hommes. L’anémie peut être diagnostiquée en
analysant le taux d’hémoglobine dans le sang ou en mesurant la proportion de globules rouges
dans le sang entier (hématocrite). Des carences en nutriments ont été corrélées à l’anémie,
dont les carences en fer, en vitamines A, B-6 et B-12, en riboflavine, en acide folique etc.
Outre les carences imputables à des nutriments spécifiques, les infections générales et les
maladies chroniques figurent également dans les causes de l’anémie. Par exemple, le risque
d’anémie augmente quand les personnes sont exposées au paludisme et aux helminthiases. Il
existe de nombreuses autres causes d’anémie, notamment des anomalies héréditaires telles
que les thalassémies. Le paludisme est cause d’anémie suite à la destruction des érythrocytes
et à l’inhibition de la production de nouveaux globules rouges.
MATERIEL ET
METHODES
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 31
II. MATERIEL ET METHODES
II.1. Cadre et type d’étude
Cette étude a été menée à l’Hopital Saint Camille de Ouagadougou (HOSCO) ex- Centre
Médical Saint Camille de Ouagadougou (CMSCO), au Centre de Recherche Biomoléculaire
Pietro Annigoni de Ouagadougou (CERBA) et au Laboratoire de Biologie moléculaire et de
Génétique (LABIOGENE). Ouagadougou, la capitale du Burkina Faso compte environ
2 429 718 d’habitants (INSD, 2015). Le climat est caractéristique de la savane soudanaise
avec une saison pluvieuse de juin à octobre, une saison sèche et fraiche de novembre à janvier
et une saison sèche et chaude de février à mai. La transmission du paludisme est stable avec
un pic saisonnier de juin à novembre.
L’Hôpital Saint Camille de Ouagadougou (HOSCO) est une structure sanitaire dirigée par les
religieux Camilliens. C’est un établissement de santé, de soins , d’hospitalisation et
d’exploration paraclinique à but non lucratif dont la mission se situe dans la prise en charge
des malades d’une part et le souci d’offrir un service de qualité à coût social d’autre
part .Cette vocation caritative et la qualité des soins prodigués aux malades font de l’HOSCO
un des centres de santé les plus fréquentés de la ville de Ouagadougou. Situé au secteur 23 sur
l’Avenue Babanguida, il dépend administrativement de la Direction Régionale de la Santé du
Centre. L’HOSCO renferme 9 services de santé à savoir la maternité, la Santé Maternelle et
Infantile (SMI), le laboratoire, la pharmacie, la pédiatrie générale, la nouvelle pédiatrie, la
néonatologie, la médecine générale et la médecine spécialisée qui prend en compte 20
spécialités.
Le Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni (CERBA) est situé au secteur 51 de
la ville de Ouagadougou et dépend administrativement de la Direction Régionale de la Santé
du Centre tout comme l’HOSCO. Le CERBA regroupe trois structures à savoir le Traitement
Ambulatoire (CTA) ; la recherche clinique et la recherche fondamentale en biomoléculaire et
pharmacologie.
Le Laboratoire de Biologie Moléculaire et de Génétique est un laboratoire de recherche
rattaché à l’Ecole Doctorale Sciences et Technologies (ED/ST) de l’Université de Ouaga I, Pr
Joseph KI-ZERBO.
Dans le cadre d’un partenariat solide, ces trois structures œuvrent à la promotion de la santé
au Burkina Faso et en Afrique par la formation de jeunes médecins, pharmaciens et
biologistes. Elles possèdent un plateau technique bien équipé et moderne.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 32
Il s’est agi d’une étude transversale comportant deux étapes. La première étape a été menée
chez les femmes enceintes venues pour leur première consultation prénatale à la SMI de
l’HOSCO et la seconde chez les femmes ayant accouché à la maternité du même centre et
leurs nouveaux-nés. Les analyses biologiques des échantillons ont été réalisées au
LABIOGENE et au CERBA.
II.2. Population d’étude et échantillonnage
La première étude a concerné 201 femmes enceintes âgées de 18 à 39 ans venues pour leur
première consultation prénatale à la SMI. La collecte des échantillons s’est déroulée du 23
septembre au 20 octobre 2010 (période de haute transmission) au laboratoire d’analyses
biomédicales de l’HOSCO. Chez les femmes sélectionnées, 6ml de sang veineux ont été
prélevés et répartis dans deux tubes EDTA et un tube sec. Le premier tube EDTA a servi à la
recherche de l’antigène Pf-HRP2, à la détermination de la parasitémie de P. falciparum sur
goutte épaisse, et au dosage du taux d’hémoglobine. Le second tube EDTA a été centrifugé et
le plasma a servi au dosage des folates et de de l’homocystéine. Le sérum du tube sec a servi
au dosage du fer sérique.
Pour la seconde étude 238 parturientes ayant accouché à la maternité de l’HOSCO et leur
nouveau-né ont été enrôlés. La collecte des échantillons s’est déroulée de Septembre 2013 à
Février 2014. Chez les femmes consentantes, du sang veineux a été prélevé dans un tube
EDTA. Après accouchement, le sang du cordon a été prélevé après ponction de la veine
ombilicale dans un tube EDTA pour les analyses hématologiques et un tube sec pour les
analyses biochimiques. Enfin le sang placentaire a été prélevé sur tube EDTA après la
délivrance.
Critères d’inclusion
- Les femmes enceintes ayant au moins 18 ans, suivant les visites prénatales au CMSCO
et ne présentant pas de suspicion clinique de paludisme. Les symptômes de suspicion
clinique du paludisme sont : fièvre, céphalées, vomissements, nausées, douleurs
abdominales, diarrhée, myalgie. Vu que les symptômes du paludisme peuvent être
confondues aux manifestations cliniques survenant chez la femme enceinte au cours
du travail, ont été considérées comme asymptomatiques les femmes enceintes en
travail non fébriles.
- Les femmes consentantes à l’étude.
- Les nouveaux-nés à terme et vivants de ces femmes.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 33
Critères de non-inclusion
- Les femmes enceintes de moins de 18 ans.
- Les femmes enceintes malades du paludisme.
II.3. Test de diagnostic rapide du paludisme (TDR)
Des TDR en bandelette (Acon Malaria P.f., San Diego ; USA) et en cassette (Malaria Total
Quick Test, Cypress Diagnostics ; Belgique) ont été employés dans la présente étude. Les
tests rapides du paludisme sont des tests immunologiques qualitatifs basés sur la détection de
l'antigène HRP2 de Plasmodium falciparum (TDR en Bandelette et cassette) et de la
Lacticodéshydrogénase (LHD) (TDR en cassette) dans le sang total. Les TDR contiennent des
anticorps monoclonaux spécifiques à la HRP2 de P. falciparum (TDR en Bandelette et
cassette) et des Anticorps monoclonaux spécifiques à la LDH de P. falciparum, P. malariae,
P. ovale et P. vivax (TDR en cassette). Lorsqu’un échantillon est ajouté au puits d’échantillon,
les antigènes présents dans l’échantillon sont capturés par un complexe coloré, qui contient
les anticorps monoclonaux. Ce mélange migre par capillarité vers la zone de test et se fixe aux
anticorps HRP2 et/ou LDH au traves la membrane de test. Le complexe conjugué anticorps-
antigène-anticoprs formé fait apparaitre une ligne de test colorée. La ligne témoin est utilisée
pour contrôler la méthode (Figure 9).
Figure 9 : Représentation des résultats de test rapide du paludisme
Diluant
Contrôle
P. f. plus autre espèce
P. falciparum
Zone de dépôt
TDR en bandelette Deux TDR en cassette
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 34
II.4. Goutte épaisse et frottis sanguins
Goutte épaisse
On dépose une goutte de sang au milieu d'une lame de microscope et, à l'aide du coin d'une
autre lame, la goutte de sang est étalée jusqu'à obtenir un diamètre de 10 à 15 mm (Figure 10).
Figure 10 : Une goutte épaisse
Lorsque les étalements sont secs, colorer pendant environ 30 mn au Giemsa dilué au 1/10,
laver doucement et laisser sécher. Au microscope, examiner au grossissement 100 la goutte
épaisse en utilisant de l'huile à immersion. Pour estimer la densité parasitaire, compter les
parasites et leucocytes dans les mêmes champs jusqu'à 200 ou 500 leucocytes comptés. Le
taux de leucocytes est supposé à 8000 leucocytes / ul. Les densités parasitaires ont été
calculées selon la formule suivante : nombre de parasites comptés × 8000 / nombre de
leucocytes comptés (Moody, 2002).
Frottis sanguin
Nettoyer 2 lames à l’alcool (faces et tranches), les sécher avec du papier absorbant. Prélever,
une goutte de sang à l’aide du compte-goutte. Déposer la goutte de sang à l’extrémité d’une
lame. Appliquer une autre lame inclinée à 45° en avant de la goutte de sang de façon à ce que
le sang s’étale sous la lame par capillarité. Faire glisser la lame inclinée à 45° pour étaler
uniformément la goutte. Sécher le frottis avec le sèche-cheveux. Repérer au marqueur, avec
une lettre F, la face où se trouve le sang.
II.5. Conaractérisation des espèces plasmodiales par PCR en temps réel
II.5.1. Extraction de l’ADN
L'ADN a été extrait par la technique de salting-Out (Technique au chlorure de sodium saturé).
Cette technique est basée sur le relargage des protéines à force ionique élevée suivi de la
précipitation de l'ADN génomique dans une solution d'éthanol absolu à froid (-20 °C).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 35
Protocole d’extraction de l’ADN
Pour l’extraction de l’ADN, 500µl du tampon de lyse ont été ajoutés à 200µl de culot de sang
préalablement mélangé avec 10 µl de contrôle interne. Le tout a été délicatement mélangé à
l’aide de la micropipette pendant 15 secondes, vortexé, puis centrifugé à 13000 rpm pendant
une minute. Le surnageant a été jeté.
Le culot a été lavé trois fois en ajoutant 1ml d’eau distillée. Ce mélange a été vortexé et
centrifugé à 13000 rpm pendant 1 minute puis le surnageant a été jété de nouveau.
Au culot, 370μl de Mix (80μl de protéinase K-5X tampon, 30μl de protéinase K, 20µl de SDS
20% et 240μl de H2O et cela par échantillon) ont été ajoutés puis vortexé. Après une
incubation à 55°C pendant 15 minutes, 200µl de NaCl 5M ont été ajoutés au mélange puis
vortexé pendant 15 secondes et centrifugé à 13000 rpm pendant 5 minutes.
Par la suite, 500μl du surnageant ont été introduits dans un tube de 1,5ml. Un ml d'éthanol
absolu (température ambiante) a été ensuite ajouté. Les tubes ont été agités délicatement à la
main pour laisser précipiter l'ADN. Pour isoler l'ADN précipité, les tubes ont été centrifugés à
13000 rpm pendant 1 minute puis le surnageant.a été jeté.
Pour laver l’ADN obtenu, 800µl d'éthanol frais à 70% (préalablement conservé à -20°C) ont
été ajoutés au culot et le mélange a été vortexé et centrifugé à 13000 rpm pendant 1 minute.
Le surnageant a ensuite été jeté. Cette opération a été répétée deux fois.
Le reste de l’éthanol a été éliminé en égouttant les tubes sur du papier absorbant puis en
chauffant les tubes sur un incubateur. La solution d’ADN a été obtenue en dissolvant l’ADN
dans 100µl de tampon d’élution.
Composition du tampon de lyse pour 1L :
0.32 M Sucrose 109.5g sucrose
5 mM MgCl2 10 mL 5M MgCl2
12 mM Tris-HCl 12 mL 1M Tris-HCl
1% Triton X-100 10 mL Triton X-100
5X Proteinase K tampon (0.375 M NaCl / 0.12 M EDTA).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 36
II.5.2. Confirmation de la présence de P. falciparum par la PCR en temps réel
La PCR en temps réel est une technique basée sur la détection et la quantification d’un
reporter fluorescent dont l’émission est directement proportionnelle à la quantité d’amplicons
générés pendant la réaction de polymérisation en chaine. La séquence d’ADN cible est une
région spécifique du gène codant pour l’ARNr 18S de P. falciparum. Le reporter fluorescent
est le FAM (6-carboxyfluorocein).
Nous avons utilisé un kit GENESPARK Malaria panel 2 (Immunospark, Rome, Italie) pour
une détection qualitative de P. falciparum. Le kit est composé d’un mix spécifique constitué
d’un tampon de réaction, des amorces, des sondes, des désoxyribonucléotides et du MgCl2 ;
de l’ADN polymérase, d’un ROX Reference Dye, de contrôles positif et négatif.
Le mix réactionnel a été reconstitué en ajoutant au mix spécifique 10µl de l’ADN polymérase
et 8,5 µl de ROX Reference Dye. Ce mélange a été vortexé puis centrifugé 10 secondes à
1000 rpm.
Pour la réalisation de la PCR, 15µl du mix réactionnel ont été distibués dans les puits de la
plaque pour PCR en temps réel. 10µl de chaque échantillon ou de chaque contrôle positif ou
négatif ont été ajoutés dans les puits et la plaque a été centrifugée. La plaque a été introduite
dans le thermocycler 7500 Fast Real-Time PCR de Applied Biosystems (Abboott, USA)
(Figure 12). L’analyse a été effectuée selon le programme suivant : 60°C pendant une minute,
suivi de l’activation de l’ADN polymérase à 95°C pendant 10 minutes, puis 45 cycles
composés de 95°C pendant 15 secondes et de 60°C pendant 1minute ; ensuite une étape finale
d’élongation à 60°C pendant 1 minute.
Figure 11 : Thermocycler 7500 Fast Real-Time PCR Photo: DOUAMBA, CERBA
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 37
II.6. Electrophorèse de l’hémoglobine
Le principe consiste en la migration, dans un champ électrique, d'un hémolysat d'hématies
lavées, l'échantillon du patient étant analysé parallèlement à ceux de témoins normaux et
pathologiques.
Mettre 4 mL de solution hémolysante contenant 1% de fluorure de sodium, 12% de NaCl et
1,5% d’oxalate de potassium dans des tubes à essai. Ajouter 3 gouttes de sang et centrifuger
30 secondes à 1500 rpm. Verser le surnageant et ajouter au culot 3 gouttes de saponine à 1%
et porter au vortex pour hémolyser les hématies. Par des capillaires, déposer des spots sur le
cellogel, lancer la migration 45 minutes à 200V avec du tris-glycine comme tampon de
migration.
II.7. Dosage colorimétrique du taux d’hémoglobine
Le dosage a été effectué en utilisant un kit de dosage colorimétrique (Cypress
DIAGNOSTICS, Belgique) et un spectrophotomètre (MICROLAB 200).
Principe : l’hémoglobine est oxydée par le ferricyanure de potassium en méthémoglobine
laquelle est convertie en cyanométhémoglobine par le cyanure de potassium. L’intensité
d’absorption de la cyanométhémoglobine est proportionnelle à la concentration de
l’hémoglobine.
Mélanger 20 µL de sang dans 5 mL de solution de travail, vortexer et incuber 3 minutes à
température ambiante. Ce mélange est lu contre un blanc (solution de travail).
Concentration de l’hémoglobine = (Absorbane échantillon/ Absorbance standard) X 15 en
g/dL. Limite de détection 0,1 g/dL ; linéarité jusqu’à 20 g/dL.
II.8. Dosage du fer sérique
Nous avons utilisé un kit de dosage colorimétrique (Cypress DIAGNOSTICS, Belgique) et un
spectrophotomètre (HOSPITEX, Italie).
Principe du dosage : Dans le sérum, le fer est lié à la transferrine. En présence d’une faible
acidité, le fer se dissocie de son complexe alors que les protéines sériques restent en solution.
Après sa réduction par l’acide ascorbique, le fer est converti et se lie à la ferrozine pour
former un complexe coloré dont l’intensité est proportionnelle à la concentration du fer dans
l’échantillon.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 38
La préparation des échantillons s’est faite suivant le tableau III suivie de la lecture au
spectrophtomètre.
Tableau III : Protocole de dosage du fer sérique
Réactifs Réactif blanc Standard Echantillon
blanc
Echantillon
Standard (Fer aqueux)
Echantillon
R1 : (tampon acétate) + R2
(réducteur : acide ascorbique)
R3 (couleur : ferrozine)
200 µL
------
1 mL
-------
200 µL
------
1 mL
1 goutte
------
200 µL
1 mL
------
------
200 µL
1 mL
1 goutte
Mixer et attendre 10 minutes à la température ambiante. Mesurer du standard et de l’échantillon
versus le blanc de standard /échantillon. La couleur est stable au moins 30 minutes.
II.9. Dosage des folates et de l’homocystéine
Ces dosages ont été effectués en utilisant un kit de dosage des folates et un kit de dosage de
l’homocystéine pour AxSYM (ABBOTT, USA).
II.9.1. Dosage immunologique par polarisation de fluorescence (FPIA) de l’homocystéine
Principe : l’homocystéine (Hcy) liée est réduite en homocystéine libre qui est à son tour
convertie en S-Adenosyl-L-Homocystéine (SAH) comme décrit ci-dessous. L’Hcy, ses
formes disulfures ainsi que les formes mixtes protéine-Hcy présentes dans l’échantillon sont
réduites en homocystéine libre sous l’action du dithiothréitol (DTT).
HCY-SS-Hcy (homocystéine)
R1-SS-Hcy (R1 = résidu thiol) Hcy
protéine-SS-Hcy
Ensuite l’Hcy libre est convertie en SAH utilisant la SAH hydrolase et de l’adénosine en
excès. Le SAH est ensuite dosé par FPIA.
Principe du FPIA : l’échantillon, le réactif de prétraitement et le diluant sont mis en contact
et incubés. Une première lecture est prise comme blanc par le système optique FPIA. Les
anticorps (anti-SAH) et les traceurs (substance identique à la substance à doser liée à un
traceur fluorescent) sont ajoutés au mélange réactionnel et incubés. La substance à doser entre
DTT
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 39
en compétition avec le traceur pour occuper les sites de liaison des anticorps (Figure 13). Le
système optique détecte et mesure dans un plan de polarisation bien précis, l’intensité de la
fluorescence émise. La variation de cette intensité détermine la concentration de la substance
à doser dans l’échantillon :
- si l’échantillon contient une forte concentration de la substance à doser, il restera un
grand nombre de molécules de traceurs non liées. La lumière polarisée provoque une
excitation de ces petites molécules qui tournent rapidement en émettant de la lumière dans de
nombreux plans et donc pas seulement dans le plan retenu pour la mesure; l’intensité
lumineuse mesurée sera donc faible ;
- si la concentration de la substance à doser est faible dans l’échantillon, un grand nombre
de molécules de traceurs se lieront aux anticorps formant de grosses molécules, plus lourdes;
ces molécules tournent plus lentement en émettant de la lumière polarisée dans le même plan.
L’intensité de la lumière mesurée dans ce plan de polarisation sera donc intense.
Protocole : mettre 150 µL de plasma ainsi qu’un contrôle bas, normal, et haut dans les
cartouches de réaction et lancer l’analyse.
Figure 12 : Compétition entre la substance à doser et le traceur Source : manuel de l’AxSYM
II.9.2. Dosage des folates
Principe : le dosage AxSYM Folate est basé sur une technologie par capture d’ions. La
solution de capture d’ions, ammonium quaternaire de poids moléculaire élevé, est distribuée
sur la matrice en fibres de verre. Une charge positive est ainsi transmise à la matrice, ce qui la
rend capable de capturer les complexes d’analytes chargés négativement. Au cours du dosage,
il y a formation de complexes polyanions-analytes chargés négativement qui sont capturés par
interaction électrostatique avec la matrice en fibres de verre chargée positivement. Le dosage
AxSYM Folate utilise un réactif soluble de liaison composé de protéines de liaison des folates
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 40
(FBP : Folate Binding Protein) couplées à des anticorps monoclonaux, couplés à leur tour de
manière covalente à la carboxyméthylamylase (polyanion). Au cours du dosage AxSYM
Folate, il y a formation de complexes d’analytes chargés négativement grâce à la réaction de
liaison entre les folates et le réactif soluble de liaison. Les complexes d’analytes chargés
négativement sont capturés par interaction électrostatique avec la matrice en fibres de verre
cationique. Les folates sont quantifiés par la mesure de la population des sites FBP non
occupés liés à la matrice, en utilisant un conjugué d’acide ptéroïque (un analogue des folates)
et de la phosphatase alcaline comme molécule génératrice de signal, ainsi qu’un substrat le
phosphate de méthyl-4-ombelliféryl. La vitesse de formation du méthyl-4-ombelliférone
(produit fluorescent) est mesurée. Cette vitesse est proportionnelle à la concentration des
folates dans l’échantillon.
Protocole : mettre 150 µL de plasma ainsi qu’un contrôle bas, normal, et haut dans les
cartouches de réaction et lancer l’analyse.
II.10. Dosage de l’Aspartate Aminotransférase (ASAT), de l’Alanine Aminotransférase
(ALAT) et de la créatinine
Ces dosages ont été effectués en utilisant un kit de dosage de l’ASAT, L’ALAT et de la
créatinine pour l’automate cobas c (Roche, Germany). Pour le mode opératoire, se conformer
aux instructions du fabricant.
II.10.1. Dosage de l’Aspartate Aminotransférase
Principe
L’ASAT de l’échantillon catalyse le transfert du groupement amine entre le L-aspartate et le
2-oxoglutarate pour former de l’oxaloacétate et du L-glutamate. L’oxaloacétate réagit ensuite
avec le NADH, en présence de malate-déshydrogénase (MDH), pour former du NAD+. La
vitesse de formation du NADH est directement proportionnelle à l’activité catalytique de
l’ASAT. Elle est déterminée par photométrie en mesurant la diminution de l’absorbance.
L-aspartate + 2-oxoglutarate oxaloacétate + L-glutamate
Oxaloacétate + NADH + H+ L-malate + NAD+
ASAT
MDH
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 41
II.10.2. Dosage de l’Alanine Aminotransferase
Principe
L’ALAT catalyse la réaction entre la L-alanine et le 2-oxoglutarate. Le pyruvate formé est
réduit par le NADH, dans une réaction catalysée par la lactate-déshydrogénase (LDH), pour
former du L-lactate et du NAD+. La vitesse initiale de formation du NADH est directement
proportionnelle à l’activité catalytique de l’ALT. Elle est déterminée par photométrie en
mesurant la diminution de l’absorbance.
L-Alanine + 2-oxoglutarate Pyruvate + L-glutamate
Pyruvate + NADH + H+ L-lactate + NAD+
II.10.3. Dosage de la créatinine
Principe
Ce test colorimétrique cinétique se fonde sur la méthode de Jaffé. En milieu alcalin, la
créatinine forme avec le picrate un complexe jaune orangé. La vitesse de formation de la
coloration est proportionnelle à la concentration en créatinine dans l’échantillon.
Créatinine + acide picrique Complexe jaune orangé
II.11. Considérations éthiques
Le comité national d’éthique en sciences, le Centre Médical Saint-Camille et le CERBA ont
approuvé cette étude et chaque femme a donné son consentement éclairé avant les
prélèvements sanguins. Tous les sujets infectés par le paludisme (mère et enfants) ont été
traités suivant le protocole national.
II.12. Analyses statistiques
Les données ont été saisies sur Excel 2010 puis analysées avec le logiciel standard Statistical
Package for Social Sciences (SPSS) version 20 pour windows et par le logiciel EpiInfo
version 6. Le seuil de signification statistique a été fixé à p < 0,050.
ALAT
LDH
pH alcalin
RESULTATS
III. RESULTATS
III.1. Article 1 – Le paludisme asymptomatique est associé à l’anémie chez les femmes
enceintes à Ouagadougou
DOUAMBA, Z., BISSEYE, C., DJIGMA, F.W., COMPAORÉ, T.R., BAZIE, V.J.T.,
PIETRA, V., NIKIEMA, J.-B., and SIMPORE, J., 2012. Asymptomatic malaria correlates
with anaemia in pregnant women at Ouagadougou, Burkina Faso. Journal of Biomedicine &
Biotechnology. 2012, p. 198317. PMID: 23226937 (Annexes).
III.1.1. But et contexte
Dans les régions à transmission du paludisme comme le Burkina Faso, l’infection à P.
falciparum chez les femmes enceintes peut être asymptomatique mais accompagnée d’une
anémie secondaire et d’une parasitémie placentaire. Le but de cette étude était : i) d’identifier
les femmes enceintes pratiquant une prophylaxie antipaludique ; ii) d’évaluer la prévalence du
paludisme asymptomatique chez ces femmes iii) de corréler les paramètres biochimiques et
hématologiques avec le paludisme asymptomatique chez les femmes enceintes en vue de
comprendre d’avantage l’éthiopathogénie paludique de ce groupe vulnérable.
III.1.2. Résultats
III.1.2.1. Caractéristiques socio-économiques et professionnelles des femmes
Les femmes enceintes en visite prénatale à la SMI du CMSC de Ouagadougou ont consentis
librement à participer à notre étude. Leur âge variait de 18 à 39 ans, avec une moyenne d’âge
de 25,23 ± 5,20 ans et parmi elles, 77,61% avaient moins de 30 ans. Le tableau IV récapitule
les caractéristiques professionnelles et socio-économiques des femmes. Les ménagères
représentaient 61,19% ; les analphabètes 41,79% et 2,49% étaient salariées. Parmi les femmes
enceintes, 42,79% étaient des multipares ayant au moins 3 grossesses ; 34,82% étaient des
primipares et seules 42,29% des femmes enceintes dormaient sous une moustiquaire
imprégnée. La prise d’un supplément médicamenteux (fer acide folique) ne concernait que
40,30% des femmes et 27,36% d’entre elles ont pris un TPI/SP.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 57
Tableau IV : Caractéristiques professionnelles et socio-économiques des femmes
Caractéristiques Nombre Pourcentage (%)
Profession
Ménagères 123 61,19
Secteur informel 60 29,85
Salariées 05 02,49
Elèves/étudiantes 13 06,47
Education
Illettrées 84 41,79
Primaire 59 29,35
Post-primaire 58 28,88
Age en années
≤ 20 50 24,88
21 à 25 59 29,35
26 à 30 59 29,35
31 à 39 33 14,42
Nombre de grossesse
1 70 34,82
2 45 22,39
≥ 3 86 42,79
Stade de la grossesse
1er trimestre 70 34,83
2ème
trimestre 96 47,76
3ème
trimestre 35 17,41
Moustiquaires
imprégnées
Oui 85 42,29
Non 116 57,71
Fer acide folique Oui 81 40,30
Non 120 59,70
Prise de SP Non 146 72,64
Oui 55 27,36
III.1.2.2. Prévalence du paludisme asymptomatique chez les femmes enceintes
Le taux de positivité à P. falciparum était respectivement de 30,35% (61/201) et
24,38% (49/201) par TDR et goutte épaisse (P = NS). La densité parasitaire moyenne était de
4058 parasites/µL.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 58
La sensibilité des TDR utilisée de 100% (92,75-100,00) avec une spécificité de 92,11%
(86,62 – 95,85) par rapport à la goutte épaisse.
III.1.2.3. Paramètres hématologiques, biochimiques des femmes enceintes avec le
paludisme asymptomatique
- Taux hémoglobine et fer sérique
Le tableau V résume les paramètres biochimiques et hématologiques des femmes. La
valeur moyenne du taux d’hémoglobine était de 10,49 ± 1,73 g/dL. Les femmes enceintes
ayant un taux d’hémoglobine < 11 g/dL représentaient 61,19% et celles ayant un taux
d’hémoglobine situé entre 7 g/dL et 10 g/dL représentaient 36,81%. La majorité des femmes
avait un taux normal de fer sérique (83,08%) sans relation statistiquement significative entre
taux de fer et anémie.
-Taux d’homocystéine et de folates
La majorité des femmes (90,05%) avait un taux normal d’homocystéine (≤ 12 µmol/L)
et 62,19% avaientt des taux faibles en folates (<7,7 ng/mL) ; la proportion des femmes ayant
une hyperhomocystéinémie modérée (entre 12 et 30 µmol/L) était de 8,95%. Nous avons
remarqué que 16/20 (80,00%) des femmes ayant des taux d’homocystéine élevés avaient leur
taux de folates bas. En outre, 77/123 (62,60%) des anémiées avaient aussi des taux faibles en
folates mais avec des différences non statistiquement significatives.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 59
Tableau V : Paramètres biochimiques et hématologiques des femmes enceintes
Paramètres Valeurs Nombre %
Taux
d’hémoglobine (10,49 ±1,73g/dL)
Anémie sévère < 7 2 1,00
Anémie modérée [7 – 10[ 74 36,81
Anémie légère [10 -11[ 47 23,38
Absence d’anémie ≥ 11 78 38,81
Fer sérique
(14,64 ±1,96
µmol/L)
Bas < 7,16 21 10,45
Normal 7,16 à 26,85 167 83,08
Haut > 26,85 13 6,47
Homocystéine
(10,49 ±
1,73µmol/L)
Normal ≤ 12 181 90,05
Homocystéinemie modérée [12 – 30[ 18 08,95
Hyperhomocystéinémie ≥ 30 02 1,00
Folates
(7,01 ± 2,84
ng/mL)
Faible < 7,7 125 62,19
Normal ≥ 7,7 76 37,81
Sur un total de 201 femmes, cent vingt trois (61,19%) étaient anémiées (taux
d’hémoglobine < 11 g/dL). L’anémie était significativement plus fréquente chez les femmes
infectées par P. falciparum (33,33%) comparativement aux femmes enceintes non infectées
(10,26%) (P= 0,0002) (Tableau VI). Aucune différence statistiquement significative n’a été
observée d’une part, entre le stade de la grossesse, la parité et la présence du parasite et
d’autre part entre l’usage ou non de la moustiquaire imprégnée et la présence de P.
falciparum. Cependant, la présence de P. falciparum était significativement réduite chez les
femmes ayant pris un TPI à base de SP (12,73%) comparativement à celles n’ayant pas pris de
TPI (28,77%) (P= 0,0182).
La distribution des types d’hémoglobine chez les femmes enceintes était la suivante :
AA (74,62%) ; AS (7,96%) ; AC (15,92%) ; CC (0,50%) et SC (1,00%) (Tableau VI).
Le taux d’infection à P. falciparum respectivement de 26,00%, 25,00% et 18,75% chez les
femmes enceintes porteuses d’hémoglobine AA, AS et AC (P = NS).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 60
Le tableau VI résume la distribution des groupes sanguins chez les femmes enceintes. Les
femmes du groupe sanguin O étaient moins infectées par P. falciparum que celles appartenant
aux autres groupes sanguins sans différence statistiquement significative.
Tableau VI : Corrélation entre paramètres hématologiques, parité, stade de la grossesse,
mesures préventives et paludisme asymptomatique
Paramètres Goutte épaisse P-value
Négative Positive
Taux
d’hémoglobine
Présence d’anémie
N= 123/201 (61,19%)
82/123 (66,67%) 41/123 (33,33%)
0,0002
Absence d’anémie
N= 78/201 (38,81%)
70/78 (89,74%) 8/78 (10,26%)
Stade de la
grossesse
1er trimestre
N= 70/201 (34,83%)
55/70
(78,57%)
15/70
(24,43%)
NS 2ème
trimestre
N= 96/201 (47,76%)
68/96
(70,83%)
28/96
(29,17%)
3ème
trimestre
N= 35/201 (17,41%)
29/35
(82,86%)
6/35
(17,14%)
Nombre de
grossesses
1
N= 70/201 (34,83%)
53/70
(75,71%)
17/70 (24,29%)
NS 2
N= 45/201 (22,39%)
34/45 (75,56%) 11/45 (24,44%)
≥ 3
N= 86/201 (42,78%)
65/86 (75,58%) 21/86 (24,42%)
Traitement
préventif (SP)
Non
N= 146/201 (72,64%)
104/146
(71,23%)
42/146
(28,77%)
0,0182 Oui
N= 55/201 (27,36%)
48/55
(87,37%)
7 /55
(12,73%)
Moustiquaire
imprégnée (MII)
Non
N= 116/201 (57,71%)
88/116
(75,86%)
28/116
(24,14%)
NS
Oui
N= 85/201 (42,29%)
64/85
(75,29%)
21/85
(24,71%)
Electrophorèse
de l’hémoglobine
AA=150/201 (74,62%) 111/150 (74,00%) 39/150 (26,00%)
NS
AC=32/201 (15,92%) 26/32 (81,25%) 6/32 (18,75%)
AS=16/201 (7,96%) 12/16 (75,00%) 4/16 (25,00%)
CC=1/201 (0,5%) 1/1 0/1
SC=2/201 (1,00%) 2/2 0/2
Groupe sanguin
A=50/201 (24,88%) 36/50 (72,00%) 14/50 (28,00%)
NS
B=63/201 (31,34%) 46/63 (73,02%) 17/63 (26,98%)
AB=17/201 (8,46%) 12/17 (70,59%) 5/17 (29,41%)
O=71/201 (35,32) 58/71 (81.69%) 13/71 (18,31%)
NS = Non significatif ; en gras P-value significative
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 61
III.1.3. Conclusion partielle
Dans cette première partie, nous avons pu réaliser quelques analyses biologiques, à
savoir, le TDR du paludisme, la goutte épaisse, les taux d’homocystéine, de folates et de fer
sérique, l’électrophorèse de l’hémoglobine et les groupes sanguins chez les femmes enceintes.
On comprend donc l’importance de cette étude car d’une part, elle a permis d’identifier les
femmes ayant un paludisme asymptomatique qui pourrait induire une anémie et d’autre part
d’identifier les femmes ayant une hyper-homocystéinémie qui pourrait favoriser une
malformation congénitale au niveau de leur fœtus. L’usage du TPI a été associé à une
réduction du taux d’infection et le paludisme asymptomatique augmenterait le risque
d’anémie chez les femmes enceintes.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 62
III.2. Article 2 – Paludisme asymptomatique chez les parturientes et transmission
verticale du Plasmodium falciparum à Ouagadougou (Burkina Faso)
DOUAMBA, Z., DAO, N.G.L., ZOHONCON, T.M., BISSEYE, C., COMPAORÉ, T.R.,
KAFANDO, J.G., SOMBIE, B.C., OUERMI, D., DJIGMA, F.W., OUEDRAOGO, P.,
GHILAT, N., PIETRA, V., COLIZZI, V., and SIMPORE, J., 2014. Mother-to-Children
Plasmodium falciparum Asymptomatic Malaria Transmission at Saint Camille Medical
Centre in Ouagadougou, Burkina Faso. Malaria Research and Treatment. 2014, p. 390513.
PMID: 25506464 (Annexes).
III.2.1. But et contexte de l’étude
Le paludisme à P. falciparum chez les femmes enceintes peut être asymptomatique mais
accompagné d’une anémie secondaire et une parasitémie placentaire. Au Burkina Faso
l’infection palustre placentaire est élevée, même si selon les études existantes elle serait
caractérisée par un faible taux d’infection palustre néonatale. Le but de cette étude était i)
d’évaluer la couverture de la prophylaxie antipaludique par le traitement préventif intermittent
(TPI) à base de la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) chez les parturientes ; ii) de déterminer la
prévalence du paludisme asymptomatique chez les femmes en travail d’accouchement ; iii)
d’estimer la prévalence du paludisme placentaire chez les parturientes asymptomatiques et
l’incidence du paludisme congénital chez leurs nouveau-nés.
III.2.2. Résultats
III.2.2.1. Caractéristiques sociodémographiques et biologiques des mères et prophylaxie
antipaludique
Au total 238 parturientes âgées de 18 à 39 ans ont été incluses dans l’étude. L’âge moyen des
femmes était de 26,46 ± 4,96 ans. La tranche d’âge de 21 à 25 ans était la plus représentée. Le
taux d’utilisation de la moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée d’action
(MILDA) comme moyen de lutte anti-vectorielle était de 86,6%. La majorité des femmes
avaient pris au moins une dose de sulfadoxine-pyriméthamine (SP) comme traitement
préventif intermittent antipalustre et 61,5% ont pris deux doses de SP. L’anémie a été
diagnostiquée chez 18,4% des femmes enceintes dont 3,4% (8/238) présentaient une anémie
sévère (Tableau VII).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 63
Tableau VII : Caractéristiques des parturientes
Paramètres étudiés Effectif (%)
Age en année
≤ 20 15 (6,30)
21 à 25 101 (42,44)
26 à 30 76 (31,93)
31 à 39 46 (19,33)
Taux d’hémoglobine en g/dl
< 7 (anémie sévère) 8 (3,36)
7 à 9,9 (anémie modérée) 13 (5,46)
10 à 10, 9 (anémie légère) 25 (10,50)
≥ 11 (absence d’anémie) 192 (80,67)
Nombre de prise SP
0 37 (15,55)
1 55 (23,11)
2 145 (60,92)
3 1 (0,42)
Utilisation MILDA
Oui 206 (86,55)
Non 32 (13,45)
III.2.2.2. Caractéristiques cliniques des nouveau-nés
Deux cent trente-huit (238) couples mère-enfant ont été inclus dans notre étude. Les nouveau-
nés avaient un poids moyen de 3157 ± 394 grammes (2400-4430g). Quatre bébés (1,7%)
avaient un poids inférieur à 2500g à la naissance. Le taux moyen d’hémoglobine des enfants à
la naissance était de 14,9 g/dl. L’anémie était présente chez 10,1% des bébés. La majorité des
nouveau-nés (93,7%) avaient un taux normal de créatinine. Les transaminases ont été aussi
mesurées chez les nouveau-nés et 95% et 84,9% d’entre eux avaient respectivement des taux
normaux de GOT et de GPT (Tableau VIII). Aucune association n’a été trouvée entre
l’infection palustre maternelle, placentaire et du cordon et les paramètres cliniques ou
biologiques des nouveau-nés affectant leur santé.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 64
Tableau VIII : Caractéristiques des nouveau-nés
Paramètres étudiés Effectif (%)
Poids en gramme
< 2500 (faible) 4 (1,68)
≥ 2500 (normal) 234 (98,32)
Taux d’hémoglobine (g/dl)
< 12,5 (anémie) 24 (10,06)
≥ 12,5 (absence d’anémie) 214 (89,92)
Créatinémie (µmol/l)
53 à 106 (normale) 223 (93,70)
> 106 (anormale) 13 (6,30)
Transaminases GOT (U/l)
< 15 (basse) 0
15 à 60 (normale) 226 (94,96)
˃ 60 (anormale) 12 (5,04)
Transaminases GPT (U/l)
< 5 (basse) 0
5 à 25 (normale) 202 (84,87)
˃ 25 (anormale) 36 (15,13)
III.2.2.3. Résultats du diagnostic du paludisme par la goutte épaisse
Les résultats du diagnostic du paludisme chez les parturientes et leurs nouveaux nés sont
inscrits dans le tableau ci-dessous.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 65
Tableau IX : Résultats de la goutte épaisse
Code
échantillon
Goutte épaisse mère Goutte épaisse placenta Goutte épaisse cordon
Densité
parasitaire
(parasites/µl)
Type de
plasmodium
Densité
parasitaire
(parasites/µl)
Type de
plasmodium
Densité
parasitaire
(parasites/µl)
Type de
plasmodium
M4 143 P. f.
M6 8.157 P. f.
M16 390 P. f.
M38 14.811 P. f. 12.256 P. f.
M49 11.647 P. f. 12.317 P. f. 5.102 P. f.
M66 11.647 P. f. et P. m. 522 P. f. 231 P. f.
M90 175 P. f.
M92 1.534 P. f. 512 P. f.
M95 270 P. f. 509 P. f. et P. m.
M114 13.044 P. f.
M126 118 P. f. 716 P. f. 517 P. f.
M131 135 P. f.
M133 827 P. f.
M147 26.862 P. f. 16.196 P. f.
M155 1.450 P. f. et P.m. 588 P. f. et P.m.
M160 2.470 P. f.
M162 2.263 P. f.
M167 115.073 P. f. 112.396 P. f.
M169 18.600 P. f.
M173 16.985 P. f. 82.325 P. f.
M175 61.635 P. f. 99.445 P. f.
M177 4.610 P. f. et P. o. 1.064 P. f.
M186 2.370 P. f.
M195 2.857 P. f.
M196 2.105 P. f. 857 P. f.
M199 1.200 P. f.
M200 5720 P. f.
Légende : P. f. : Plasmodium falciparum ; P.m. : Plasmodium malariae ; P. o. : Plasmodium ovale. La densité
parasitaire est celle de P. falciparum
- Prévalence du paludisme asymptomatique chez les parturientes
La présence des parasites dans le sang périphérique des mères a été notée chez 8,8% (21/238)
des mères. La goutte épaisse a révélé la présence de P. malariae dans deux cas d’infections
mixtes et de P. ovale dans un cas d’infection mixte. La moyenne géométrique des parasites
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 66
chez les mères était de 14.477 parasites/µl (118 à 115.073 parasites/µl) (Tableau IX). Le taux
d’infection était plus élevé dans la période de septembre-décembre (12,4%) que celui de la
période de janvier-février (8,2%) mais la différence n’était pas significative.
- Prévalence du paludisme placentaire
La microscopie du sang placentaire a révélé la présence des parasites dans 7,1% (17/238) des
échantillons testés. La goutte épaisse a mis en évidence la présence de P. malariae dans deux
cas d’infection. La moyenne géométrique de la parasitémie observée était de 21.630
parasites/µl (143 à 112.396 parasites/ µl) (Tableau IX). Le taux d’infection placentaire était
également plus élevé dans la période de septembre-décembre (9,0%) que celui de la période
de janvier-février (1,6%) mais la différence n’était pas significative.
- Incidence du paludisme congénital
Nous avons diagnostiqué 27 cas d’infection maternelle et placentaire et 5/238 cas d’infection
du sang du cordon ombilical. L’incidence du paludisme congénital était de 2,1% avec une
prévalence de la transmission verticale du paludisme asymptomatique de 18,5%. Plasmodium
falciparum a été la seule espèce mise en évidence dans le sang du cordon ombilical. La
densité parasitaire était faible par rapport à celles observées dans le sang placentaire et
périphérique avec une moyenne de 1.444 parasites/µl (231 à 5.102 parasites/ µl) (Tableau IX).
III.2.2.4. Association entre l’infection palustre et l’utilisation des moustiquaires
(MILDA) et la prise de SP
Nous n’avons pas trouvé d’association entre l’utilisation des MILDA d’une part et la prise du
TPI/SP d’autre part avec l’infection palustre maternelle (Tableau X).
Tableau X : Association entre l’utilisation de mesures préventives et l’infection palustre
maternelle
Paramètres Goutte épaisse (mères)
Négative Positive
p-value
Traitement préventif
Intermittent par SP.
Non 34/37 (91, 9%) 3/37 (8,1%) NS
Oui 181/201 (90,1%) 20/201 (9,9%)
Utilisation MILDA Non 28/32 (87,5%) 4/32 (12,5%) NS
Oui 187/206 (90,8%) 19/206 (9,2%)
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 67
III.2.2.5. Association entre l’infection maternelle, placentaire et du cordon ombilical et
la prise de SP
Parmi les 17 échantillons de sang placentaire positifs à la goutte épaisse, 11/17 (64,71%)
provenaient de mères présentant une infection plasmodiale dans le sang périphérique
(p<0,001) (Tableau XI). Les cinq échantillons de sang du cordon ombilical infectés
provenaient de mères ayant une parasitémie dans le sang périphérique et les 3/5 présentaient à
la fois une parasitémie dans le sang périphérique et dans le sang placentaire. En outre, sur les
femmes ayant à la fois une infection périphérique et placentaire, les 9/11 cas d’infection
placentaire sont issus des mères avec une densité parasitaire supérieure à 1.000 parasites /µl
(p<0,001).
Tableau XI : Association entre l’infection palustre maternelle, le TPI/SP et l’infection
palustre placentaire et néonatale
Paramètres
Goutte épaisse
(placenta)
Negative Positive
p-value
Goutte épaisse
(cordon)
Negative Positive
p-value
Parasitémie
maternelle
Négative 209/217
96,3%
8/217
3,7%
<0,001
216/217
99,5%
1/217
0,5%
-
Positive 12/21
57,1%
9/21
42,9%
16/21
76,2%
5/21
23,8%
TPI/ SP
Non 34/37
91,9%
3/37
8,1%
NS
36/37
97,3%
1/37
2,7%
-
Oui 182/201
90,5%
19/201
9,5%
196/201
97,5%
5/201
2,5%
Densité
parasitaire
< 1000 3/11
27,27%
8/11
72,73%
NS
0/5
0%
1/5
20%
-
≥ 1000 7/16
43,8%
9/16
56,2%
0/5
0%
4/5
80%
NS : non significatif, - effectif faible
III.2.2.6. Impact de l’infection palustre sur les paramètres biologiques étudiés
Aucune association n’a été observée entre l’infection maternelle, placentaire et celle du
cordon avec les paramètres biologiques analysés qui sont : le taux d’hémoglobine chez les
femmes ; le taux d’anémie, les transaminases hépatiques, la créatinine dans le sang du cordon
ombilical.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 68
III.2.3. Conclusion partielle
La distribution gratuite des MILDA et les nombreuses campagnes de sensibilisation des
femmes enceintes contribuent à la lutte contre le paludisme dans la population. Dans la
présente étude, nous avons enregistré un taux élevé de l’utilisation des MILDA et de la prise
de la SP. Cela s’est traduit par un taux relativement bas du paludisme asymptomatique chez
les femmes en travail d’accouchement à l’hopital Saint Camille de Ouagadougou. Cependant,
cette infection a une forte association avec le paludisme placentaire se traduisant par un taux
de transmission verticale de 18,5%. Aussi, le paludisme chez la femme enceinte est sous
évalué puisque 35,3% des infections placentaires provenaient de mère sans infection
périphérique détectée par goutte épaisse. De ce fait le paludisme asymptomatique demeure
une préoccupation chez la femme enceinte en travail compte tenu du risque pour sa santé et
celle de son bébé.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 69
III.3. article 3 - Diagnostic moléculaire du Plasmodium par PCR en temps réel chez
les parturientes et chez leurs nouveaux nés à l’Hôpital saint Camille de Ouagadougou.
DOUAMBA, Z., DAO, N.G.L., ZOHONCON, T.M., BISSEYE, C., COMPAORÉ, T.R.,
KAFANDO, J.G., SOMBIE, B.C., OUERMI, D., DJIGMA, F.W., OUEDRAOGO, P.,
GHILAT, N., PIETRA, V., COLIZZI, V., and SIMPORE, J., en rédaction.
III.3.1. But et contexte de l’étude
L’incidence du paludisme congénital est très variable en Afrique-Subsaharienne. Le but de
cette étude était de confirmer la présence de Plasmodium falciparum chez les parturientes et
leurs nouveaux nés par PCR en temps réel et de déterminer la sensibilité et la spécificité de la
PCR en temps réel par rapport à la goutte épaisse.
III.3.2. Résultats de la RT-PCR
Au total, 48 échantillons de sang périphérique, placentaire et du cordon ombilical ont été
analysés par PCR en temps réel. L’analyse des 44 échantillons de goutte épaisse positive a
confirmé la positivité de 43 échantillons. Les 4 gouttes épaisses négatives ont été également
confirmées par la RT-PCR (Tableau XII). Nos résultats ont démontré que la sensibilité de la
PCR en temps réel était de 97,73% avec une spécificité de 100%.
Tableau XII : Comparaison des résultats de la PCR en temps réel et de la goutte épaisse
GE positive GE négative Total
RT-PCR positive 43 (VP) 0 (FP) 43
RT-PCR négative 1 (FN) 4 (VN) 5
Total 44 4 48
La sensibilité de notre RT-PCR ou la probabilité que le test soit positif si la goutte
épaisse est positive se calcul par la formule suivante :
VP
Sensibilité = ----------------
VP+FN
Quant à la spécificité ou la probabilité d’obtenir un test négatif si la goutte épaisse est
positive, elle est donnée par la formule suivante :
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 70
VN
Spécificité = ----------------
VN+FP
VP (vrais positifs) représente le nombre de cas positifs à la goutte épaisse et à la RT-PCR.
VN (vrais négatifs) est le nombre de cas négatifs à la goutte épaisse et à la RT-PCR.
FP (faux positif) représente le nombre de cas négatifs à la goutte épaisse et positifs à la RT-
PCR.
FN (faux négatifs) est le nombre de cas positifs à la goutte épaisse et négatifs à la RT-PCR.
III.3.3. Conclusion partielle
Cette étude nous a permis d’évaluer la sensibilité et la spécificité de la PCR en temps réel par
rapport à la goutte épaisse qui était 97,73% pour la sensibilité et 100% pour la spécificité.
DISCUSSION
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 71
IV. DISCUSSION GENERALE
IV.1. Article 1 : le paludisme asymptomatique chez les femmes enceintes à Ouagadougou
IV.1.1. Prévalence du paludisme asymptomatique chez les femmes enceintes et
l’utilisation des mesures préventives
Le but de ce travail était l’étude du paludisme asymptomatique chez les femmes enceintes en
visite prénatale à l’HOSCO de Ouagadougou. Sur 201 femmes incluses dans notre étude,
l’usage du TDR et de la méthode microscopique classique ont mis respectivement en évidence
une infection plasmodiale de 30,35 et de 24,38%. La différence n’est pas statistiquement
significative mais pourrait s’expliquer par la persistance de l’antigène histidine rich protein 2
(HRP2) de P. falciparum après la guérison (Kattenberg et al., 2012). L’antigène HRP2 est une
glycoprotéine spécifique de l’espèce P. falciparum et produite par tous les stades
érythrocytaires asexués et les jeunes gamétocytes du parasite. Les TDR utilisés avaient une
sensibilité de 100% et une spécificité de 92% par rapport à la méthode de diagnostic standard
qu’est la microscopie. Nos résultats sont comparables à ceux d’études menées en Côte
d’Ivoire et au Sénégal avec des sensibilités de 100% et 96% et des spécificités de 88% et 87%
respectivement (Yavo et al., 2002 ; Munier et al., 2009).
Nous avons, grâce à un questionnaire, évalué l’usage des moustiquaires imprégnées
d’insecticides (MII) chez les femmes enceintes et seules 42,29% des femmes de notre étude
ont affirmé utiliser une moustiquaire imprégnée. Plusieurs raisons expliqueraient cette faible
utilisation des moustiquaires imprégnées notamment leur coût. En effet, le pourcentage des
femmes enceintes appartenant aux groupes ménagères et illettrées utilisant les moustiquaires
imprégnées d’insecticides était parmi le plus faible. Le faible usage de la moustiquaire chez
certaines femmes enceintes était lié à leur ignorance du risque de l’infection plasmodiale sur
leur santé et celle de l’enfant. De plus, le non usage de la moustiquaire était aussi lié à son
inconfort. En effet, parmi les femmes n’utilisant pas les moustiquaires imprégnées, plus de
25% affirmaient s’étouffer sous la moustiquaire. Le taux d’utilisation des MII est supérieur à
celui obtenu par des études antérieures menées à Boromo (Coulibaly et al., 2007) et à Boussé
(Tiono et al., 2009) (inférieure à 10%).
La lutte contre le paludisme chez les femmes enceintes associe l’usage de la moustiquaire
imprégnée et un traitement préventif intermittent (TPI) à base de sulfadoxine pyriméthamine
(SP). Ainsi, toutes les femmes enceintes vivant dans des zones de transmission stable du
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 72
paludisme devraient recevoir au moins deux doses de TPI à partir du moment où elles
commencent à percevoir les mouvements du fœtus (vers la fin du premier trimestre).
Seulement 27% des femmes de notre étude avaient pris la première dose de SP et moins de la
moitié des femmes prenaient un supplément de fer acide folique. Ce retard dans la prise de fer
acide folique et de SP s’expliquerait par le fait que la majorité des femmes avait débuté leur
consultation prénatale vers leur 5e mois de grossesse et ceci pour diverses raisons : soit par
ignorance des risques liés à une grossesse mal suivie, soit par manque de moyens financiers.
Par ailleurs, certaines femmes ont soulevé que pour des raisons financières, elles ont repoussé
leur première visite prénatale.
IV.1.2. Paramètres biochimiques et hématologiques chez les femmes enceintes
L’anémie chez la femme enceinte est un problème majeur de santé publique puisqu’elle
contribue directement ou indirectement à augmenter le taux de morbidité et de mortalité
maternelle et périnatale. L’OMS estimait en 2001 la prévalence de l’anémie selon le taux
d’hémoglobine chez les femmes enceintes à 52% dans les pays en développement et à 22,7%
dans les pays industrialisés (WHO, 2001).
Nous avons trouvé 61,19% (123/201) des femmes enceintes anémiées dont 1% présentait une
anémie sévère. Nos résultats sont comparables à ceux d’études antérieures ayant trouvé des
taux d’anémie de 66% à Bobo-Dioulasso, 59,6% au Nigéria et 64% au Bénin (Méda et al.,
1999 ; Agan et al., 2010 ; Bodeau-Livinec et al., 2011).
Des carences en nutriments ont été corrélées à l’anémie, notamment les carences en fer et
acide folique. Nous avons montré que 83% des femmes enceintes avaient un taux de fer
sérique normal mais que 62,19% d’entre elles avaient un taux de folates inférieur à la
normale. Ainsi, 62,60% des femmes anémiées avaient un faible taux de folates, ce qui diffère
des résultats d’une étude faite au Nigéria où les femmes présentaient un taux normal de
folates avec une moyenne de 17,9 nmol/L (Vanderjagt et al., 2007).
La plupart des femmes (90%) de notre étude avait un taux normal d’homocystéine (≤ 12
µmol/L) avec un taux moyen de 10,49 µmol/L, une valeur nettement supérieure à celle
trouvée par Simporé et collaborateurs (Simporé et al., 2000) (3,6 µmol/L) et Chillemi et
collaborateurs (Chillemi et al., 2005) (6,8 µmol/L) au Burkina chez les femmes en bonne
santé. Cette différence peut s’expliquer par les changements physiologiques intervenant au
cours de la grossesse. Le taux moyen d’homocystéine trouvé dans notre étude était inférieur à
celui de 14,1 µmol/L trouvé au Nigéria par VanderJagt et collaborateurs (VanderJagt et al.,
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 73
2000). Cette différence pourrait être due à la prévalence de l’hyperhomocystéinemie modérée
chez les adolescentes et les adultes des deux sexes dans la population nigériane. En effet
Simporé et collaborateurs (Simporé et al., 2002) ont montré que le taux plasmatique
d’homocystéine (Hcy) variait selon la race, le sexe, l’âge, les habitudes nutritionnelles etc.
Les proportions des hémoglobines AA (74,62%) et SC (1%) trouvés dans notre étude étaient
comparables à celles de Hercberg et Galan au Benin (Hercberg et al., 1987). Cependant, nous
avons obtenu un taux de 15,92% pour les AC et 7,96% pour les AS et l’étude du Bénin
trouvait 16% de AS et 8% de AC. Tout comme Hercberg et Galan, nous n’avons pas trouvé
d’association entre le type d’hémoglobine et l’anémie chez les femmes enceintes.
IV.1.3. Mesures préventives, paramètres biochimiques, hématologiques et paludisme
asymptomatique chez les femmes enceintes
La prise de TPI par les femmes enceintes a été associée à une réduction de la prévalence
d’infection asymptomatique par P. falciparum par rapport à celles qui n’ont pas reçu de TPI
(12,73% contre 28,77%, p = 0,0182). Nos résultats sont comparables à ceux obtenus au
Ghana par Wilson et collaborateurs (Wilson et al., 2011) où 15,30% des femmes enceintes
ayant reçu la SP étaient infectées par P. falciparum contre 44,70% en absence de traitement
préventif.
L’infection par le plasmodium peut entrainer une variation du taux d’hémoglobine pouvant
conduire à une anémie ou encore celui des folates et d’homocystéine pouvant entrainer des
complications au cours de la grossesse. Nous avons identifié une corrélation entre parasitémie
et anémie. En effet, 33,33% des femmes anémiées avaient une goutte épaisse positive contre
10,26% des femmes anémiées qui n’avaient pas une parasitémie détectable en microscopie.
Les résultats de notre étude sont comparables à ceux d’Erhabor et collaborateurs (Erhabor et
al., 2010) et de Jumbo et collaborateurs (Jombo et al., 2011) au Nigéria, qui ont montré la
présence de parasites chez 66 et 71,6% des femmes anémiées contre 48 et 10,3% chez les
femmes non anémiées. Nous n’avons pas trouvé de corrélation entre la parité et l’anémie.
Ceci est en accord avec l’étude d’Agan et collaborateurs (Agan et al., 2010) au Nigéria qui
ont aussi travaillé sur le paludisme asymptomatique chez les femmes enceintes. Cependant,
d’autres études au Ghana et au Nigéria ont montré un taux plus élevé de femmes anémiées
chez les primipares que chez les multipares (Glover-Amengor et al., 2005 ; Ofori et al., 2009 ;
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 74
Erhabor et al., 2010). Dans une étude faite en Ouganda il a été montré que le risque d’anémie
était plus élevé chez les femmes enceintes âgées de moins de 20 ans (Ndyomugyenyia et al.,
2008).
Nous n’avons pas non plus trouvé d’association entre la parasitémie, le taux de fer sérique et
les différents types d’hémoglobine. Des études antérieures faites au Burkina ont prouvé que
l’hémoglobine S et C conférait une protection naturelle contre le paludisme d'environ 90%
chez les homozygotes HbCC et de 30% chez les hétérozygotes HbAC (Modiano et al., 2001).
Une étude faite au Kenya a montré l’acquisition accélérée de l'immunité contre le paludisme
simple chez les enfants âgés de moins de 10 ans porteurs de HbAS (Williams et al., 2005). La
différence entre ces résultats et ceux de notre étude s’expliquerait par la taille de notre
échantillon mais aussi par l’état de nos sujets qui ne présentaient pas de symptômes de
paludisme.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 75
IV.2. Article 2 : Paludisme asymptomatique chez les parturientes et transmission
verticale du Plasmodium falciparum à Ouagadougou
IV.2.1. Couverture de la prophylaxie antipaludique par le TPI/SP et l’utilisation des MII
Dans les régions ayant un niveau d'endémicité palustre modéré à fort de Plasmodium
falciparum, l'OMS recommande l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide à
longue durée d’action (MILDA) et l’administration d’un traitement préventif intermittent
(TPI) à base de sulfadoxine-pyrimétamine (SP) chez la femme enceinte afin de lutter contre le
paludisme et ses effets au cours de la grossesse. L’efficacité du TPI à la SP a été démontrée au
Burkina et en Afrique Subsaharienne (Gies et al., 2009 ; Eisele et al., 2010). Dans la présente
étude, le taux d’utilisation des mesures préventives à savoir les MILDA et la SP comme TPI
sont élevés, respectivement 86,6% et 84,5%. Nous avons remarqué une amélioration de
l’utilisation des MILDA par rapport au taux de 42% que nous avons obtenu en 2012 dans le
même site d’étude (Douamba et al., 2012). Cela pourrait s’expliquer par l’impact positif des
nombreuses campagnes de sensibilisation des femmes enceintes sur l’utilisation des
moustiquaires et par une plus grande disponibilité de moustiquaires par les ménages au fil du
temps notamment grâce aux campagnes nationales de distribution gratuite de moustiquaires
organisées par le gouvernement. Globalement le taux d’utilisation des MILDA est de 77,7%
au Burkina Faso (MS, 2012). La prise de la SP comme TPI est également plus élevée que
celle que nous avons observée en 2012 (27%) (Douamba et al., 2012). Nos résultats sont
similaires à ceux observés par Bamba et collaborateurs en 2013 dans les deux principales
villes du Burkina Faso que sont Ouagadougou et Bobo-Dioulasso (Bamba et al., 2013).
Cependant, ce taux est plus élevé que celui rapporté récemment au Ghana (Stephens et al.,
2014). Au vu de cette bonne proportion, nous pensons que la sensibilisation des femmes sur la
problématique du paludisme gestationnel initiée à travers les campagnes d’information,
d’éducation a un impact sur l’adhésion des femmes enceintes au TPI à base de SP au Burkina
Faso. Notons que depuis octobre 2012, l’OMS recommande l’administration d’une dose de
TPI à chaque visite prénatale programmée après le premier trimestre de grossesse de telle
sorte que la femme prenne au moins trois doses de TPI/SP au cours de la grossesse (WHO,
2013). Cette recommandation a été prise en compte dans notre pays dans les directives
nationales de prise en charge du paludisme révisées en mars 2014 par le programme national
de lutte contre le paludisme.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 76
IV.2.2. Caractéristiques sociodémographique et biologique des parturientes et de leurs
nouveaux nés
Cette étude rapporte une faible prévalence de l’anémie chez les femmes enceintes par rapport
à celle obtenue en 2012 dans le même site (Douamba et al., 2012). La faible prévalence de
l’anémie maternelle pourrait s’expliquer par la bonne couverture du traitement préventif
intermittent (TPI) à base de SP.
Le poids moyen des nouveau-nés rapporté dans notre étude est comparable à celui rapporté
dans une étude antérieure au Burkina Faso (Ouedraogo et al., 2012). Nous avons trouvé une
prévalence de 1,7% de faible poids à la naissance chez les enfants. Cette prévalence est
inférieure à celle de 15,8% rapportée par l’équipe de Ouédraogo mais elle est comparable à la
prévalence de 3,3% rapportée récemment au Ghana (Stephens et al., 2014).
La prévalence de l’anémie observée chez les nouveau-nés était de 10,1%. Ce taux est inférieur
à ceux enregistrés par deux études antérieures conduites au Malawi (23,4%) en 2004 et au
Ghana (40%) en 2013 (Brabin et al., 2004 ; Laar et al., 2013). Cette différence s’expliquerait
par la forte prévalence de l’anémie chez les parturientes et la prévalence plus élevée du
paludisme placentaire et néonatal dans leurs populations d’étude.
IV.2.3. Prévalence du paludisme chez les parturientes (infection périphérique)
Le taux d’infection plasmodiale dans le sang périphérique des femmes était de 8,8%. Il est
inférieur aux taux de 28% et 68,3% rapportés respectivement en Uganda en 2013 (De
Beaudrap et al., 2013) et au Nigéria en 2014 (Amuta et al., 2014). Cependant, une étude
menée au Ghana en 2014 a enregistré un taux d’infection périphérique de 2,5% inférieur à
celui de notre étude (Stephens et al., 2014). Cette différence pourrait s’expliquer par le taux
élevé de la prise de TPI/SP au Burkina Faso (Onyebuchi et al., 2014), par la localisation
urbaine de notre site d’étude et aussi par la forte prévalence du paludisme chez les femmes
enceintes dans certaines régions du Nigéria (Lesi et al., 2010 ; Omalu et al., 2012 ; Oraneli et
al., 2013). La saison de haute prévalence du paludisme dans notre pays est de juillet –
décembre ; ce qui explique le taux plus élevé d’infection palustre dans la période de
septembre – décembre.
En ce qui concerne les autres espèces plasmodiales, Plasmodium malariae a été identifié dans
11,1% des cas de paludisme asymptomatique chez les femmes enceintes. Ce qui corrobore les
résultats de la prévalence de cette infection qui varie de 0,9 à 13,2% selon une étude menée en
2013 chez les enfants au Burkina Faso (Gneme et al., 2013). Par contre une prévalence de
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 77
3,6% chez les femmes enceintes a été enregistrée au Nigéria en 2013 (Agomo et Oyibo,
2013). Malgré la rareté du paludisme à Plasmodium ovale au Burkina Faso, dont la
prévalence varie de 0,5 à 1,8% (Gneme et al., 2013), nous avons constaté dans notre étude
que Plasmodium ovale a été identifié dans 3,7% des cas chez les femmes enceintes. Ceci est
en accord avec une étude récente qui montre que P. ovale et P. malariae représentent 5,9%
des infections palustres au Sénégal (Roucher et al., 2014).
IV.2.4. Prévalence du paludisme placentaire chez les parturientes
La prévalence du paludisme placentaire était de 7,1% chez les femmes dans cette étude. Cette
prévalence est inférieure aux prévalences de 19,5% et 55,2% rapportées respectivement au
Burkina Faso (Ouedraogo et al., 2012) et au Nigéria (Oraneli et al., 2013). Par ailleurs, cette
prévalence est supérieure à celle enregistrée lors d’une autre étude en 2014 au Ghana
(Stephens et al., 2014). Cette différence pourrait s’expliquer par une variation intra-régionale
de la prévalence du paludisme placentaire et néonatal (Ouedraogo et al., 2012 ; Omalu et al.,
2012).
IV.2.5. Incidence du paludisme congénital chez les nouveau-nés.
Nous avons obtenu dans cette étude un taux d’infection palustre du sang de cordon ombilical
de 2,1%. Ce taux est proche du taux de 1,4% rapporté dans une étude antérieure au Burkina
(Ouedraogo et al., 2012) et récemment en Inde (Singh et al., 2014).
Une forte association existe entre le paludisme maternel, la densité parasitaire et le paludisme
placentaire. Cette association a également été observée au Burkina (Ouedraogo et al., 2012 ;
Kalilani-Phiri et al., 2013). Cependant, aucune association n’a été trouvée entre l’infection
palustre maternelle et placentaire avec celle du sang de cordon. Ceci serait dû à la taille
réduite de notre échantillon.
Du fait du nombre de cas de paludisme congénital très faible dans notre échantillon, soit 5
cas, aucune association statistiquement significative n’a pu être mise en évidence entre le
paludisme congénital et ces différentes perturbations biologiques observées chez le nouveau-
né.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 78
IV.3. Confirmation de la présence de P. falciparum par la PCR en temps réel
Par la PCR en temps réel, nous avons pu confirmer la présence de P. falciparum dans les
échantillons de sang périphérique, placentaire et du cordon ombilical. Les résultats des
gouttes épaisses et de la PCR en temps réel ont présenté une confirmation de positivité de la
goutte épaisse à 97,73% et 100% de concordance pour les gouttes épaisses négatives. La
sensibilité de la PCR en temps réel obtenue dans cette étude est légèrement inférieure aux
sensibilités de 100% et de 99,41% rapportées par Boonma et al., (2007) et Khairnar et al.,
(2009) respectivement. Cependant la sensibilité de notre test était supérieure à celles trouvées
par certains auteurs : 93,88% par Lima et al., (2011) ; 92% par Fransisca et al., (2015). Quant
à la spécificité de notre PCR en temps réel, elle était comparable à celle de 100% obtenue par
Lima et al., (2011). Cette spécificité par est par contre supérieure à celles de 96,6% ; 90,88%,
97% rapportées par Fransisca et al., (2015) ; Khairnar et al., (2009) ; par Boonma et al.,
(2007) respectivement. Ces différences pourraient être dues à la densité parasitaire et à
l’expérience du microscopiste lors de la lecture de la goutte épaisse (Coleman et al., 2006).
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 60
CONCLUSION ET
PERSPECTIVES
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 79
CONCLUSION
Dans cette étude, nous avons pu réaliser quelques analyses biologiques, à savoir, le
TDR du paludisme, la goutte épaisse, les taux d’homocystéine, de folates et de fer sérique,
l’électrophorèse de l’hémoglobine et les groupes sanguins chez les femmes enceintes. Cela
nous a permis d’une part, d’identifier les femmes ayant un paludisme asymptomatique qui
pourrait induire une anémie et d’autre part d’identifier les femmes ayant une hyper-
homocystéinémie qui pourrait favoriser une malformation congénitale au niveau de leur
fœtus. L’usage du TPI a été associé à une réduction du taux d’infection et le paludisme
asymptomatique augmentait le risque d’anémie chez les femmes enceintes déjà prédisposées à
l’anémie par l’hémodilution. Nous avons enregistré un taux relativement bas du paludisme
asymptomatique chez les femmes en travail d’accouchement et une faible incidence du
paludisme chez les nouveau-nés. Cependant, l’infection maternelle a une forte association
avec le paludisme placentaire avec un taux de transmission verticale de 18,5%. Aussi, le
paludisme chez la femme enceinte est sous-évalué puisque 35,3% des infections placentaires
provenaient de mères sans une infection périphérique détectable par la goutte épaisse. De ce
fait, le paludisme asymptomatique demeure une préoccupation chez la femme enceinte en
travail compte tenu du risque pour sa santé et celle de son bébé.
Il serait nécessaire que le ministère de la santé de notre pays promeuve d’avantage la
sensibilisation, l’information aux femmes enceintes ou en âge de procréer sur les méfaits du
paludisme pendant la grossesse. Le diagnostic systématique du paludisme devrait être
envisagé chez toutes les femmes enceintes en saison de haute transmission mais surtout vers
la fin de la grossesse. Le paludisme en général diminue le rendement économique et
intellectuel. Quand le paludisme ne tue pas le fœtus, le stress oxydatif induit par le parasite
chez le fœtus pourrait influencer son quotient intellectuel parce qu’il aurait à un moment
donné une hypoxie. Malheureusement cet état d’étude est difficile à démontrer.
Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 80
PERSPECTIVES
Rechercher les marqueurs de résistance à la sulfadoxine pyriméthamine ;
Determiner la prévalence du paludisme congénital par les méthodes moléculaires ;
Déterminer la prévalence des autres espèces plasmodiales chez les femmes enceintes
par les méthodes moléculaires.
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Thèse de Doctorat Unique DOUAMBA Zoénabo Page 81
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ANNEXES
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ANNEXES
1. Publications de cette these
DOUAMBA, Z., BISSEYE, C., DJIGMA, F.W., COMPAORE, T.R., BAZIE, V.J., PIETRA,
V., NIKIEMA, J.B., and SIMPORE, J., 2012. Asymptomatic malaria correlates with
anaemia in pregnant women at Ouagadougou, Burkina Faso. J Biomed Biotechnol.
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DOUAMBA, Z., DAO, N.G.L., ZOHONCON, T.M., BISSEYE, C., COMPAORÉ, T.R.,
KAFANDO, J.G., SOMBIE, B.C., OUERMI, D., DJIGMA, F.W., OUEDRAOGO, P.,
GHILAT, N., PIETRA, V., COLIZZI, V., and SIMPORE, J., 2014. Mother-to-
Children Plasmodium falciparum Asymptomatic Malaria Transmission at Saint
Camille Medical Centre in Ouagadougou, Burkina Faso. Malaria Research and
Treatment. 2014, p. 390513. PMID: 25506464.
2. Autres publications
SAGNA, T., BISSEYE, C., COMPAORE, T.R., KAGONE, T.S., DJIGMA, F.W., OUERMI,
D., PIRKLE, C.M., ZEBA, M.T.A., BAZIE, V.J.T., DOUAMBA, Z., MORET, R.,
PIETRA, V., KOAMA, A., GNOULA, C., SIA, J.D., NIKIEMA, J.-B., and
SIMPORE, J., 2015. Prevention of mother-to-child HIV-1 transmission in Burkina
Faso: evaluation of vertical transmission by PCR, molecular characterization of
subtypes and determination of antiretroviral drugs resistance. Global Health Action. 8,
p. 26065. PMID: 25630709.
DOUAMBA, Z., MARTINETTO, M., PIETRA, V., PIGNATELLI, S., SCHUMACHER, F.,
NIKIEMA, J.-B., and SIMPORE, J., 2012. Effects of a cereal and soy dietary formula
on rehabilitation of undernourished children at ouagadougou, in burkina faso. Journal
of Nutrition and Metabolism. 2012, p. 764504. PMID: 22175011.
DENOOZ, R., DOUAMBA, Z., and CHARLIER, C., 2009. Fatal intoxications by
acenocoumarol, phenprocoumon and warfarin: method validation in blood using the
total error approach. Journal of Chromatography. B, Analytical Technologies in the
Biomedical and Life Sciences. 877 (23), pp. 2344–2348. PMID: 19144578.
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3. Participations lors de rencontres scientifiques
Présentation de poster sur le paludisme asymptomatique chez la femme enceinte et
transmission verticale du Plasmodium falciparum à l’Hôpital Saint Camille de
Ouagadougou (Burkina Faso). Journées Portes Ouvertes du Centre National de Recherche
Scientifique et Technologique (CNRST) du 29 au 30 septembre à Ouagadougou.
Communication sur Le paludisme asymptomatique chez les femmes enceintes à
Ouagadougou lors de la deuxième conférence scientifique du Réseau Ouest Africain de
Recherche pour la Santé, Abstracts Book, Co042, page 33, Ouagadougou 5-7 mars 2013.
Participation au 3ème
Congrès International de Phytothérapie de Ouagadougou du 09 au 12
Octobre 2012.
Participation aux 1ères
Journées de Biologie Clinique à Ouagadougou du 20 au 22 Juin
2012.
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