8

Certifie l'exactitude des renseignements donnés

Fait àle

1

10

DECLARATION DE MODIFICATION OU DE RADIATION RESERVE AU CFE I D

Déclaration n°

reçue le transmise le

12❒ LE DECLARANT désigné au cadre n°

❒ LE MANDATAIRE ayant procurationnom, prénom/dénomination et adresse

ADRESSE de correspondance ❒ Déclarée au cadre n° ❒ Autre Téléphone(s)

Code Postal Commune Fax / e-mail

P2P4 i

7

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce formulaire pour les personnes physiques. Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification pour les données les concernant auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

Le présent document constitue déclaration aux services fiscaux et à l’INSEE.Quiconque donne, de mauvaise foi, des informations inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales

11

REMPLIR DANS TOUS LES CAS pour une MODIFICATION les cadres n° 1, 2, 3, 4, 11, 12, pour une RADIATION les cadres n° 1, 2, 3, 4, 5, 11, 12.

6

9

Date de début D’ACTIVITE Activité ❒ Permanente ❒ Saisonnière

Activité(s) exercée(s) :

Si plusieurs activités mentionnées, indiquez la plus importante :

OBSERVATIONS :

SIGNATURE

9bis

ORIGINE DE L’ACTIVITE : ❒ Création ❒ Reprise dans ce cas : Numéro unique d’identification du

précédent exploitant Nom de naissance

Nom d’usage Prénoms

N° 11996*01 PERSONNE PHYSIQUE EXERCANT UNE ACTIVITE NON SALARIEE RELEVANT DU CFE IMPOT

23N° UNIQUE D’IDENTIFICATION

Dépt. Commune/ Pays

R A P P E L D ’ I D E N T I F I C A T I O N

Désignation du centre des Impôts où ont été déposées les dernières déclarations de résultats et de TVA : NOM DE NAISSANCE

Nom d’usage

Prénoms Né(e) le 4 En cas d’exploitation en commun

N° unique d’identification

5

D E C L A R A T I O N R E L A T I V E A L A M O D I F I C A T I O N D E L A P E R S O N N E

POUR UN TRANSFERT : Destination ❒ Fermé ❒ Vendu ❒ AutrePOUR UNE FERMETURE : Destination ❒ Supprimé ❒ Vendu ❒ AutreSI MODIFICATION D’ACTIVITÉ, remplir le cadre 8

D E C L A R A T I O N R E L A T I V E A L’ E X P L O I T A T I O N E N C O M M U N

PARTANT : n°unique d’identification

Nom de naissance PrénomsR E N S E I G N E M E N T S C O M P L E M E N T A I R E S

Pour l’ancien établissement : Adresse : rés., bât., n°, voie, lieudit

Code postal Commune

Pour un nouvel établissement :

Adresse : rés., bât., n°, voie, lieudit

Code postal Commune

Pour une modification du domicile personnel : Rés., bât., n°, voie, lieudit

Code postal Commune

Si cessation consécutive au décès de l’exploitant. : date du décès

❒ MODIFICATION : ❒ Situation personnelle ❒ Adresse du lieu d’exercice ❒ Activité ❒ Exploitation en commun ❒ Autre ❒ RADIATION

D a t ePour une modification de situation personnelle :

NOM DE NAISSANCE

Nom d’usage Prénoms

POUR UNE CESSATION DEFINITIVE D’ACTIVITE : Date de cessation

D a t e D E C L A R A T I O N R E L A T I V E A U L I E U D ’ E X E R C I C E , L’ E T A B L I S S E M E N T, L’ A C T I V I T E

Co-exploitant ❒ Nouveau ❒ Partant, remplir cadre 9 Bis

Si déjà attribué, n°unique d’identification

NOM DE NAISSANCE

Nom d’usage Prénoms

Né(e) le Dépt. Commune / Pays

Domicile personnel : Rés., bât., n°, voie, lieudit

Code postal Commune / Pays