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ToxiquesToxiques cardiotropescardiotropes et et troublestroubles de de ll’’ECGECG

Prof. Philippe Lheureux, Service d’Accueil des Urgences,Unité de Toxicologie Aiguë

CUB Hôpital Erasme & ULB Hôpital Français, Bruxelles

Toxicité des cardiotropes• Les toxiques cardiotropes sont responsables d’une

grande partie de la mortalité précoce par intoxication– Détérioration brutale, avant la prise en charge médicale ou

pendant le transport – Sous-évaluation (conscience préservée, méconnaissance du

problème, interprétation inadéquate ou superficielle de l’ECG)– Difficulté de traitement, une fois la sévérité avérée (arythmies

rebelles, choc réfractaire) mortalité proche de 20%• Effets cardiotropes “primaires” (digitaliques,

antiarythmiques, β-bloquants, anticalciques…) ou “secondaires” (antidépresseurs, antihistaminiques, neuroleptiques, antipaludéens, antibiotiques, bronchodilatateurs, cocaïne, insecticides, solvants...)

Toxicité des cardiotropes• Absorption / distribution tissulaire rapide: toxicité

précoce < 6 h– ! formes LP– Effets anticholinergiques intrinsèques ou associés– Associations protectrices (ex. BZD-tricycliques)

• Toxicité dose-dépendante• Toxicité fonctionnelle, temporellement

concentration dépendante: – valeur de la clinique et de l’ECG > dosages sanguins

• Faible index thérapeutique (x3)

Spectre de la toxicité cardiovasculaire

• Hypotension/Hypertension– Vaisseaux: résistances périphériques– Volume: absolu/relatif– Pompe (rythme et contractilité)

• Troubles de conduction et arythmies• Souffrance ischémique myocardique• Insuffisance respiratoire / support respiratoire• Troubles du transport / de l’utilisation de l’O2

• Coagulopathies / anémie

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Toxicité des cardiotropes

• “…standard guidelines for emergency cardiovascularcare may not be optimal in the management of acute poisoning and overdose.”– Part 10.2: Toxicology in EC, Circulation 2005;112;126-132.

• Challenge: les schémas proposés par l’ACLS classiquepeuvent être inefficaces ou contre-indiqués

• Certaines recommandations sont EBM, mais la plupart des données dans ce domaine ne sont que– de petites séries cliniques (LOE 5) – des case reports– des études animales (LOE 6). – basées sur des avis d’expertsElles doivent donc être confirmées par d’autres investigations

Rappel d’électrophysiologie• Le potentiel d’action cardiaque

– La cellule myocardique en état de repos est imperméable au Na: potentiel de repos – 90 mV maintenu par la pompe Na/K (3Na –2K) (phase 4):

– Dépolarisation (phase 0): entrée massive de Na par le canal Na rapide

– Fermeture du canal Na, ouverture du canal K (efflux) (phase 1)– Entrée de Ca (phase 2 ou plateau): contraction myocardique

soutenue– Fermeture du canal Ca et efflux de K (phase 3 ou repolarisation)

• Du potentiel d’action à l’ECG– Canal Na: complexe QRS– Canal K: QT - onde T

Les “Toxidromes ECG”

• Inhibiteurs de la pompe sodium/potassium• Inhibiteurs des canaux sodiques• Inhibiteurs des canaux potassiques• Inhibiteurs des canaux calciques• Inhibiteurs des récepteurs bêta-adrénergiques• Stimulation adrénergique (sympathicotonie)• Inhibition cholinergique• Stimulation cholinergique (vagotonie)

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Plusieurs agents peuvent êtreimpliqués

Beaucoup d’agents partagent plusieurs de ces mécanismes

Actions multiples• ATC: ESM + anticholinergique + α-bloquant +

inhibition canal K (+ inhib. recapture NA et 5HT)• Digitaliques: inhibition pompe Na/K + vagotonie• Cocaïne: ESM + sympathomimétique α et β• Propoxyphène: ESM + opioïde• Diphenhydramine: ESM + anticholinergique• Vérapamil, diltiazem: anticalcique + ESM• Propranolol, acébutolol: β-bloquant + ESM• Sotalol: β-bloquant + inhibition canal K• …

Inhibiteurs de la pompe Na/K

• Digitaliques– Digitoxine– Digoxine– Lanatoside…

• Végétaux:– Digitale– Muguet– Laurier rose– Scillirosides, bufadiénolides (rodenticide)

Inhibiteurs de la pompe Na/K• Inhibiteur de la Na/K adénosine triphosphatase:

– Transport actif de 3 Na (in out) contre 2 K (out in)– Élément essentiel du maintien de la polarisation

membranaire (phase 4)– Régulation indirecte de l’activité de l’échangeur Na - CaSE

MINAI

RES

IRIS

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Effet des digitaliques

• Entrée de Na et sortie de K dépolarisationhyperexcitabilité membranaire: effetproarythmogène

• Augmentation de l’activité de l’échangeur Na –Ca: effet inotrope positif

• Effet vagotonique: – effet chronotrope négatif– dépression de la conduction AV

ECG d’imprégnation digitalique• Altération du complexe ST/T: mieux visible dans

les dérivations avec onde R importantes– Ondes T aplaties ou inversées– Sous décalage ST– “Cupule” digitalique

• Raccourcissement du QT (repolarisation plus courte)

• Effet vagotonique– Allongement du PR– Ralentissement du rythme

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F 36 ans – intox. volontaire digitoxine – 120 ng/ml

ECG de toxicité digitalique• Hyperexcitabilité:

– ESSV, ESJ, ESV, bigéminisme– Tachyarythmies SV ou V spontanées ou provoquées

• Vagotonie:– Bradycardie– Bloc AV de degré 1, 2 ou 3

• Combinaisons (quasi pathognomoniques):– TSV + bloc AV, BAV 2 + ESV, BAV 3 + rythme

jonctionnel rapide ou RIVA– FA très lente, flutter bloqué– Tachycardie ventriculaire bidirectionnelle (rare)

Bigéminisme

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TSV avec bloc

TSV avec bloc et ESV

F32Tachysystolie auriculaire, bloc AV 2/1Imprégnation digitalique

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TV bidirectionnelle

ESV de polarité alternée

ECG de toxicité digitalique• Hyperkaliémie

– Intox. aiguë– Insuffisance rénale– IEC – Diurétiques à épargne K

• Hypokaliémie– Intox. chronique > aiguë

(compensation rénale)– Déplétion K:

• Régime hyposodé• Diurétiques de l’anse ou

thiazidiques

Toxicité digitalique• Atropine• Diphantoïne: augmente le seuil de FV et améliore la

conduction AV • Pas d’antiarythmiques 1a?, anticalciques ou β-

bloquants: dépression AV• Entraînement électrosystolique externe (! seuil) / interne

(! arythmies)• Fab: antidote toxicodynamique / toxicodynamique• Pas de sels de Ca (même si hyperK)

Adenosine, digitalis, magnesiumMiscellaneousActions

Miscellaneous

Verapamil, diltiazem, bepridilCalcium Channel BlockadeIV

Amiodarone, bretylium, d,l-sotalol, ibutilidePotassium Channel Blockade ProlongRepolarization

III

Propanolol, esmolol, acebutolol, l-sotalolBeta-AdrenergicBlockadeII

Encainide, flecainide, propafenoneLittle effect on repolarizationIC

Lidocaine, mexiletine, tocainide, phenytoinShorten repolarizationIBQuinidine, procainamide, disopyramideProlong repolarizationIA

Sodium Channel BlockadeI

DrugsActionClass

Vaughan-Williams classification of antiarrhythmic drugs

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Inhibition du canal sodique• Effet stabilisant de membrane, effet anesthésique local,

effet quinidine-like…• Canal sodique voltage-dépendant qui s’ouvre en

réponse à une dépolarisation (automaticité)• Inhibition: ralentissement de l’entrée de Na et de la

phase 0, élargissement du QRS

Inhibition du canal sodique• Les canaux sodiques sont responsables de la

dépolarisation initiale rapide (Phase 0) au niveau des cellules auriculaires, ventriculaires et du réseau de Purkinje

• Leur activation (ouverture) est voltage-dépendant– L’activation/désactivation est tès rapide – Le flux sodé entrant est intense mais bref

• Le blocage des canaux sodiques: – Ralenti et diminue l’amplitude de la dépolarisation phase 0– Réduit l’excitabilité et la vitesse de conduction – Les cellules des nœuds SA et AV ont relativement peu de

canaux sodés donc sont peu sensibles au blocage des canaux sodiques

Antiarythmiques de classe 1• ESM: inhibition du canal Na rapide (phase 0 du PA) à

des degrés divers• 3 sous classes selon les effets sur les canaux sodiques

et potassiquesBloq. K(QT ↑)

Bloq. Na(QRS ↑)

Encainide, flecainide, propafénone

=+++1c

Lidocaïne, mexilétine, tocaïnide, phénytoine

-+/-1b

Quinidine, procaïnamide, disopyramide

++++1a

Agents à ESM• Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-

Williams: quinidine, procaïnamide, disopyramide, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide,, flécaïnide, propafénone

• Antidépresseurs polycycliques : amitriptyline, imipramine, clomipramine, dothiépine, maprotiline

• Citalopram, sertaline• Anti-paludéens: chloroquine, quinine• Certains β-bloquants: propranolol, acébutolol, nadoxolol,

pindolol, penbutolol, labétalol, oxprénolol• Certains anticalciques: vérapamil, diltiazem• Carbamazépine• Phénothiazines: particulièrement la thioridazine• Dextropropoxyphène• Cocaïne• …

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Effets associés à l’ESM• Diversité des classes pharmacologiques =

diversité des effets associés– Exemples:

• TCA, disopyramide, quinidine: anticholinergique• Dextropropoxyphène: opiacé• Cocaïne: sympathicomimétique• Propafénone: β-bloquant• Quinidine, procaïnamide, mexilétine, chloroquine:

vasodilatation

• Action sur d’autres canaux (Ca, K)

Toxique N Mortalité

Chloroquine 63 27%

Antidépresseurs 40 28%

β-bloquants 23 22%

Flécaïnide 8 50%

Cocaïne 3 33%

Total 137 28%

Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire- Asystole- Choc réfractaire- Anoxie cérébrale- Complications de réanimation

Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003

ECG et inhibition sodique• Elargissement du complexe QRS (mesurer en D2):

– Aspect de bloc de branche: BBD + HBAG > BBG– Peut rendre difficile la distinction entre rythmes SV et V

• VT monomorphes (réentrée), VF• Allongement de P• Relativement peu ou pas d’effet propre sur le rythme

sinusal ou la conduction AV (BAV1 possible)• Bradyarythmie rare (effet anticholinergique ou

sympathomimétique associé), mais possible en cas de toxicité grave, asystolie

ATC et ECG• Tachycardie sinusale: effet

anticholinergique, réflexe àl’action α-bloquante

• Elargissement QRS: ESM (affectant plus souvant la branche droite BBD, déviation axiale dr)– Valeur diagnostique– Pronostic: signe d’alarme

cardio et neurotoxicité• Prolongation QT: inhibition

canal K

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F23 – Intoxication amitryptiline : tachycardie sinusale, allongement du PR, élargissement du QRS, allongement du QT, axe D

Valeur pronostique de la durée du QRS au cours de l’intoxication aux antidépresseurs tricycliques

< 100 négligeable négligeable

100 - 160 modéré négligeable

> 160 élevé élevé (>50%)

Boehnert MT, et al. N Engl J Med 1985 ; 313 : 474-9

Durée du QRSventriculaire Risque de convulsions Risque d’arythmie

(msec)

> 30%

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Dramatic deterioration

• 27 yo man admitted withan unknown drugoverdose, unresponsivebut breathing.

• Pupils 5 mm. Absent bowel sounds. Frequentjerking movements.

• BP 120/80, HR 100/min

Dramatic deterioration• Shortly after admission he

developed recurrentgeneralized seizures BZD

• With the onset of seizures, theQRS interval increased to 200 msec.

• Na Bicarb 2 x 1 mEq/Kg• The BP fell to 70 mm systolic,

and dopamine andnorepinephrine were given

• Three hours after admission, the rectal temperature wasnoted to be 41°C

• Despite intensive supportivecare, he developed multi-organfailure and died

F 38 – Intoxication chloroquineBAV 1er degré + BIV avec QRS élargis

Cocaïne et ECG• Elargissement QRS: ESM• Sympathomimétique:

– Tachycardie, bradycardie réflexe sur HTA– Arythmies SV et V

• Ischémie myocardique !SEMIN

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36 year old female complaining of dyspnea with a history of recent cocaine use

186/min, QRS 120 msec, axe dr 150°; R monophasic V1: VTNo response to adenosine and lidocaine, cardioversion

Toxicité ESM• Sels de Na hypertonique + alcalinisation: bicarbonate ou lactate de

Na molaire– Augmentation de la concentration de Na– Augmentation du pH sanguin 7.45 – 7.55

• Alétarion de l’affinité (protéine plasme / récepteurs tissulaires)– Na + hyperventilation (?)– Dose: 1-2 mEq/Kg– Supplément K:

• Shift IC• Elimination rénale en échange de H+

• Indication: QRS > 100 msec, hypotension malgré volémie adéquate, arythmies

• ! Monitoring pH, électrolytes, volémie• Antiarythmiques ?

– Lidocaïne (1B): peu de données– 1A et 1C: NON

Inhibition du canal potassique• Blocage du flux sortant de K:

– Prolongation du potentiel d’action au niveau de la phase 3– Ralentissement de la repolarisation allongement du QT

• Effet– thérapeutique (sotalol, amiodarone)– indésirable (cisapride, terfénadine)

• à dose thérapeutique• à dose toxique• effet cumulé de plusieurs médications

• Effets favorisants: sexe, QT long, anomaliesélectrolytiques (K, Mg, Ca)

• Effets associés: anticholinergiques, α-bloquants, blocagesodique, blocage calcique… (antipsychotiques)

Inhibition du canal potassique• Antiarythmiques 1A

– Quinidine– Disopyramide– Procainamide

• Antiarythmiques 1C (rare)• Antiarythmiques 3

– Amiodarone– Sotalol– Dofetilide– Ibutilide

• Bépridil• Antihistaminiques

– Astémizole– Diphenhydramine– Loratidine– Terfenadine

• Cisapride• Tacrolimus• Pentamidine• Antifungiques

– Fluconazole– Kétoconazole

• Halofantrine• Quinine• Chloroquine• Hydroxychloroquine• Quinolones• Macrolides

– Erythromycine– Claritromycine

• Antipsychotiques– Chlorpromazine– Mésoridazine– Thioridazine– Halopéridol– Dropéridol– Pimozide– Quetiapine– Risperdone– Ziprazodone

• Antidépresseurs tricycliques et polycycliques• Citalopram• Venlafaxine• Levomethadyl• Trioxide d’arsenic• …

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Facteurs associés à une prolongation du QT

• Bradycardie• Sexe F• Génétique (mutations génique du transporteur

ionique, cytochromes)• Affection cardiaque (insuffisance, ischémie)• Hypocalcémie• Hypokaliémie• Hypomagnésémie• Hypothyroïdie• Age

ECG et inhibition potassique

• Prolongation QT– Mesure adéquate:

• 50 mm/sec > 25 mm/sec• 20 mm/mV > 10 mm/mV• Tangente à la partie la plus élevée de la partie descendante

de T / ligne isoélectrique• Variation entre dérivations: c’est le plus long qui compte

– QTc: correction selon le rythme• Formule de Bazett:• Prolongation QTc > 440 msec ♂ et 460 msec ♀

• Anomalies onde T, émergence onde U

P-R-T

axes

-10

31

-35

QSR

duration

104ms

QT/QTc

302/450ms

Vent.

rate

134

bpm

PR

interval

258ms

H 24 ans: intox. venlafaxine

Rythme 134 /min / Intervalle PR 258msec / Durée QRS 104msecQT 302 msec

P-R-T

axes

-10

31

-35

QSR

duration

104ms

QT/QTc

302/450ms

Vent.

rate

134

bpm

PR

interval

258ms

H 24 ans: intox. venlafaxine

Rythme 134 /min / Intervalle PR 258msec / Durée QRS 104msecQT 302 msec

302 msec

450 msec

QTc 302/450ms = 450 msec

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Sertaline overdosede Boer et al. BMC Emergency Medicine 2005 5:5 doi:10.1186/1471-227X-5-5

ECG of the patient uponadmission shows a normal sinus rhythm with a QT intervalin lead V2 of 370 ms (QTc 420 ms). There were negative T-waves in leads V1–V3.

A second ECG was obtainedone day after admission shows a markedly prolonged QT interval of 520 ms in V2 (QTc525 ms).

ECG et inhibition potassique• Délai de repolarisation post-dépolarisation

précoce trigger d’activité réentréetachycardie ventriculaire polymorphe ou“torsades de pointes”

• Risque– En général si QTc > 500 msec, mais parfois avec QTc

encore quasi N– Variable d’un agent à l’autre– Variable d’un patient à l’autre

Twenty most commonly reported drugs associated with torsades de pointes (TdP) between 1983 and 1999

Drug TdP (n) Fatal (n) Total (n) TdP/total (%)Sotalol 130 1 2758 4.71Cisapride 97 6 6489 1.49Amiodarone 47 1 13725 0.34Erythromycin 44 2 24776 0.18Ibutilide 43 1 173 24.86Terfenadine 41 1 10047 0.41Quinidine 33 2 7353 0.45Clarithromycin 33 0 17448 0.19Haloperidol 21 6 15431 0.14Fluoxetine 20 1 70929 0.03Digoxin 19 0 18925 0.10Procainamide 19 0 5867 0.32Terodiline 19 0 2248 0.85Fluconazole 17 0 5613 0.30Disopyramide 16 1 3378 0.47Bepridil 15 0 384 3.91Furosemide 15 0 15119 0.10Thioridazine 12 0 6565 0.18Flecainide 11 2 3747 0.29Loratidine 11 1 5452 0.20

TdP (n), total number of adverse drug reaction reports which named TdPassociated with this drug; Fatal (n): number of adverse drug reaction reports

which named TdP with fatal outcome; Total (n): total number of adverse drug reaction reports for the drug

Torsades de pointe

• Tachycardie ventriculaire individualisé par Dessertennese distinguant par – des QRS d’amplitudes et de polarités variables, tantôt positifs,

tantôt négatifs– une fréquence supérieure à 160 /min.

• Débute par une ESV qui tombe sur l'onde T ou l'onde U, sur un QT supérieur à 500 msec, puis survient immédiatement une succession rapide de complexes ventriculaires élargis.

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Yap, Y. G. et al. Heart 2003;89:1363-1372

(B) TdP leading to VF.

(A) Self limiting TdP (TdP)

Toxicité antipotassique• Allongement du QT

– Sevrage immediat de l’agent ou des agents en cause– Correction des anomalies électrolytiques (K, Mg)– Monitoring

• Arythmies (TdP)– Sulfate de Mg (ne raccourcit pas le QT), même si Mg

normal– Overdriving vs isoproterenol– TdP réfractaire ou ARCA clinique: défibrillation

asynchrone

Intoxication amisulpride (Solian®)

H18: QT 560 msecIbister et al, eMJA 2006; 184 (7): 354-356

Intoxication amisulpride

H29: TdP, défibrillation

Ibister et al, eMJA 2006; 184: 354-356

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Inhibition du canal calcique

• Dihydropyridines– Nicardipine– Nifédipine– Isradipine– Amlodipine– Felodipine– Nimodipine

• Phénylalkylamines– Vérapamil

• Benzothiazépines– Diltiazem

• Diarylaminopropylamineether– Bépridil

Inhibition du canal calcique (type L)• Canaux calciques (type L): responsables de la

prolongation de la phase de plateau (phase 2) du PA dans les cellules atriales, ventriculaires et du réseau de Purkinje.

• Ouverture voltage dépendante (nécessite un voltage membranaire plus positif que les canaux sodiques)

• Ouverture rapide, fermeture lente• Flux calcique entrant est intense et prolongé• Blocage:

– Réduction de l’amplitude et de la durée de la phase 2 dans les cellules atriales, ventriculaires et du réseau de Purkinje

– Importantes répercussion sur les nœuds SA et AV: l’entrée de Ca est le flux ionique principal dans ces cellules pendant leur phase de dépolarisation

Inhibition du canal calcique• Inhibiteurs du canal calcique de type L, votage-

sensible: empêchent l’entrée de Ca en réponseà la dépolarisation membranaire:– Myocarde:

• Diminution de la durée et de l’amplitude du PA (phase 2)• effets inotropes, chronotropes et dromotropes négatifs

(vérapamil, diltiazem)– Muscle lisse vasculaire: vasodilatation

dihydropyridines), tachycardie réflexe• Blocage du canal Na –ESM (vérapamil): phase 1• Blocage du canal K (bépridil): phase 3

Toxicité des anticalciques• Cardiovasculaire

– Bradycardie sinusale ou tachycardie réflexe– Troubles de conduction AV (tout degré) et IV– Bradyarythmies jonctionnelles ou ventriculaires, asystole (parfois subite)– Parfois élargissement du QRS

• Rythme d’échappement V• ESM (vérapamil)

– Prolongation QT (bépridil), TdP– Hypotension, choc: vasodilation, hypocontractilité– OPH, ischémie myocardique

• Métabolique– Hyperglycémie réfractaire aux doses standard d’insuline: hyposécrétion

+ résistance– Acidose métabolique

• Accumulation de lactate• Pseudo acidocétose diabétique

• Altération SNC: dépression, convulsions

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F 31 - Intoxication par vérapamil: BAV complet, rythme jonctionnel

Toxicité antcalcique• Atropine: souvent peu efficace• Calcium: id• Adrénaline, noradrénaline, vasopressine (?)• Glucose / insuline (HIET): effet hémodynamique >

rythme• Glucagon: id.• Dobutamine, inhibiteurs PDE III: ! hypotension• Bicarbonate (ESM)• Entraînement électrosystolique (ext./int.)• Contrepulsion, assistance circulatoire extracorporelle

Inhibiteurs bêta-adrénergiques• Inhibition de l’action des catécholamines sur les

récepteurs β: diminution de l’influence sympathique sur la phase 4

• Sélectivité β1 (métoprolol, aténolol) ou non (propranolol):– β1: contractilité myocardique, conduction, rythme, sécrétion de

rénine– β2: glycogénolyse, néoglucogenèse, vasodilatation,

bronchodilatation, relaxation des muscles lisses gastro-intestinaux

– Les nuances tendent à s’estomper en intoxication• ESM (propranolol, acébutolol): phase 1• Activité α-bloquante (labétalol)• ASI (acébutolol)• Blocage du canal K (sotalol): phase 3

Propriétés des β-bloquants• β-bloquants cardiosélectifs

– Acébutolol– Aténolol– Bétaxolol– Bisoprolol– Esmolol– Métoprolol– Nébivolol

• β-bloquants avec activitésympathomimétique intrinsèque (ASI)– Propranolol– Oxprenolol– Pindolol– Acébutolol

• β-bloquants non-cardiosélectifs– Nadolol– Oxprénolol– Propranolol– Pindolol– Sotalol– Carvedilol– Labetalol– Lévobunolol– Timolol

• β-bloquants avec activitéalpha-bloquante– Labétolol– Carvédilol

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Toxicité des β-bloquants• Cardiovasculaire / respiratoire

– Bradycardie (dépression sino-atriale)– Troubles de conduction AV (tout degré) et IV

• le BAV 1 est un signe précoce plus fréquent que la bradycardie– ESM (propranolol, acébutolol): prolongation QRS > 100 msec, prédictif

de convulsions; TV– Blocage K (sotalol): prolongation QT, TdP– Hypotension (dépression myocardique, effet α-bloquant du labétalol)– Dyspnée (décompensation cardiaque + bronchospasme)

• Neurologique (surtout lipophiles)– Altération de conscience, coma, dépression respiratoire– État confusionnel aigu, crises grand mal (enfants)

• Métabolique– Hyperkaliémie– Hypoglycémie (enfants)

F47 – intoxication aténolol – BAV – Rythme jonctionnel + ES

Toxicité β-bloquante• Atropine: peu efficace• Isoprénaline: hautes doses, vasodilatation• Adrénaline / noradrénaline / dobutamine• Glucagon: hémodynamique > rythme• Sels de calcium: peu efficace• Glucose / insuline (HIET): données animales• Inhib. PDE III: ! hypotension• Bicarbonate (ESM)• Sels de Mg (TdP)• Entraînement électrosystolique (ext./int.)• Contrepulsion, assistance circulatoire extracorporelle• Epuration à envisager: aténolol, acébutolol, nadolol

Toxicité sympathicomimétique• Effet direct

– α, β-mimétiques ou mixtes (adrénaline, bronchodilatateurs β2, éphédrine et analogues)

• Effet indirect ( en général α et β)– Amphétamine / méthamphétamine (ice, crystal meth), MDMA

(ecstasy) – Cocaïne– Phencyclidine, kétamine– Nicotine

• Sensibilisation aux catécholamines (en général β)– Solvants (chlorés)– Caféine, théophylline– H. thyroïdiennes

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Toxicité sympathicomimétique• Tachycardie sinusale (bradycardie réflexe si α

prédominant)• Hyperexcitabilité: ESSV, ESV, tachycardies SV

ou V, FA, tachycardie atriale multifocale…• Troubles de conduction (ESM)• Hypertension ou hypotension, choc• SCA, dissection Ao, hémorragies cérébrales ou

thromboses• Convulsions, delirium• Hyperthermie…

Intoxication par Théophilline

Intoxication par injection de méthamphétamine: TV Intoxication par injection de méthamphétamine: TV

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Toxicité sympathicomimétique• β-bloquants:

– Stimulation α non opposée: cocaïne, amphétamines ?: HTA paradoxale, ischémie myocardique labétalol ?

– Théophylline: bronchospasme (asthme, BPCO) esmolol ?• Sédation benzodiazépinique (MDZ, LRZ, DZ)• Lidocaïne, adénosine (?)• Bicarbonate si ESM (cocaïne)• Nitrés, nitroprussiate, nicardipine, phentolamine pour

HTA• Cardioversion• PTCA > thrombolyse• Limitation de l’adrénaline en cas d’ARCA

Toxicité anticholinergique• Anticholinergiques

– Atropine, scopolamine, glycopyrrolate, benztropine, trihexyphénidyl

• Antihistaminiques– Chlorpheniramine, cyproheptadine,

doxylamine, hydroxyzine– Dimenhydrinate, diphenhydramine,

meclizine– Promethazine

• Antipsychotiques– Chlorpromazine, mésoridazine,

thioridazine– Clozapine, olanzapine, quétiapine

• Antispasmodiques – Clidinium, dicyclomine, hyoscyamine– Oxybutynin, propantheline

• Antiarythmiques– Quinidine, disopyramide

• Antidépresseurs cycliques– Amitriptyline, nortriptyline, protriptyline– Clomipramine, desipramine,

imipramine – Amoxapine– Doxepin

• Mydriatiques – Cyclopentolate, homatropine,

tropicamide• Divers

– carbamazépine, cyclobenzaprine, et orphénadrine

• Plantes– Amanita muscaria & pantherina– Arctium lappa– Atropa belladonna– Cestrum nocturnum– Datura suaveolens & stramonium– Hyoscyamus niger– Lantana camara– Solanum carolinensis, dulcamara,

pseudocapsicum & tuberosum

Toxicité anticholinergique

• Inhibition de la neurotransmission cholinergique– Effets SNC

• Confusion, delirium (hallucination visuelles et auditives), ataxie,coma, convulsions (rares), myoclonies, tremblements

• fièvre

– Effets anti-muscariniques• Tachycardie, HTA, collapsus• Flush, sécheresse cutanée et muqueuse, mydriase et perte

d’accommodation, iléus, rétention urinaire

Toxicité anticholinergique• Benzodiazépines • Physostigmine ? = anticholinestérase

– Antagonisation des effets SNC et périphériques– Indication: délire atropinique important, uniquement

dans les intox. anticholinergiques pures, tachyarythmies mal contrôlées avec troubles hémodynamiques, mal épileptique mal contrôlable.

– Risque: crise cholinergique• Syndrome muscarinique• Bradyasystolie (rare), surtout en cas d’intox. TCA sévère

– Contre indication: anomalie PR, QRS ou QT

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Toxicité cholinergique• Anticholinestérases

– Organophosphorés, carbamates, neurotoxiques de guerre– Néostigmine, pyridostigmine, physostigmine ou ésérine

• Muscariniques: pilocarpine, béthanéchol, carbacholméthacholine, arécholine

• Champignons (Clitocybe, Inocybe), ciguë (Coniummaculatum), noix de Betel, fève de Calabar…

• Nicotine (+ tox. sympathicomimétique, JNM, SNC)

Toxicité cholinergique• Effets muscariniques (parasympathicomimétiques)

– Bradycardie, troubles de conduction, hypotension– Transpiration, larmoiement, salivation, vomissements, diarrhées,

crampes abdominales, incontinence urinaire (SLUDGE)– Bronchospasme, bronchorrhée– Miosis, trouble de la vue

• Effets nicotiniques– Ganglions sympathiques: tachycardie, hyperexcitabilité

(arythmies), hypertension – Jonction neuromusculaire: fasciculations, secousses, crampes,

faiblesse– SNC: anxiété, agitation, confusion, ataxie, insomnie, coma,

convulsions

Toxicité cholinergique et ECG• Bradycardie, bloc AV • Tachycardie sinusale plus fréquente que

bradycardie ! • Prolongation du QTc, TdP• Sus décalage ST, inversion T• Arythmies SV et V

Karki et al, Cardiac and electrocardiographical manifestations of acute organophosphate poisoning. Singapore Med J 2004;45 : 385-9 - N= 37

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Karki et al, Cardiac and electrocardiographical manifestations of acute organophosphate poisoning. Singapore Med J 2004;45 : 385-9

Saadeh et al. Cardiac manifestations of acute carbamate and organophosphatepoisoning. Heart 1997;77;461-4

Toxicité cholinergique• Décontamination• Oxygénation, perméabilité des VAS, assistance

respiratoire– ! Théophylline et β2-stimulants: hypotension,

arythmies (hyperexcitabilité, solvants)• Atropine à haute dose (effets muscariniques)

– Favorise arythmies surtout si oxygénation inadéquate• Réactivateurs de l’AChE (oximes)

– Organophosphorés– Neurotoxiques de guerre

• Benzodiazépines

Conclusion

• Quelques syndromes ECG « élémentaires », fréquemment intriqués

• Analyser et réfléchir à ce qui doit être simplement observé ou ce qui doit être traité: risque de déséquilibre délétère

• Valeur pronostique / durée de surveillance >> dosages sanguins

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DigitalisClass IV

Sinus bradycardiaProarrhythmiceffects: Torsades de pointes

Sinus bradycardiaAV blockNegativeinotropiceffect

Proarrhythmic effects:•IA- Torsades de pointes•IC- CAST proarrhythmiaNegative inotropic effectInfranodal conduction block

Sinus bradycardiaAV blockHyperexcitabilityPositive inotropic effect

Sinus bradycardiaAV blockNegative inotropic effectVasodilation

Class IIIClass IIClass I

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