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Outils pratiques pour améliorer la qualité clinique et pédagogique

Les nouveaux systèmes de garde, retombées

positives mais sources d’inquiétudes

Alexandre Lafleur, MD, MHPE, FRCPC – Université Laval Carole Lambert, MD, MA(Ed), FRCPC – Université de Montréal

Ning-Zi Sun, MD, MHPE, FRCPC – Université McGill Octobre 2017

CL a reçu une bourse inconditionnelle des compagnies Sanofi et Abbvie pour un projet éducatif et a été membre de comités aviseurs pour Sanofi et Ferring.

AL et NS n’ont pas de conflits d’intérêt à divulguer.

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La prémisse de cet atelier

•  La garde est une opportunité d’apprentissage inégalée

•  Expertise •  Autonomie •  Gestion, priorisation, leadership, etc.

Les nouveaux systèmes de garde ont le potentiel de mieux encadrer, évaluer et renforcer la valeur pédagogique de la garde et son impact clinique.

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Au terme de l’atelier, les participants pourront :

•  Établir un ordre de priorité, pour leur établissement, des facteurs à

évaluer dans l’implantation d’un nouveau système de garde •  Déterminer quels facteurs devraient être évalués en continu ou à

intervalles •  Sélectionner les outils de mesure validés qu’ils pourront utiliser

dans leur milieu •  Optionnel : Y inclure des éléments de scholarship (i.e. démarche de

recherche et de partage de l’information) •  Dresser un plan d’action réaliste pour renforcer les retombées

pédagogiques positives du système de garde

Horaire de l’atelier

•  État de la situation et réglementation canadienne •  Vos systèmes de garde actuels et futurs •  Les modèles de garde hospitalière R1 à l’U. de Montréal et U. Laval (stages

cliniques de nuit) et U. McGill •  Inquiétudes: sélection de facteurs à évaluer dans un processus d’assurance

qualité •  Outils de mesure et modalités de rétroaction •  Exemple de travail de recherche sur le climat de travail favorisant la sécurité

des patients lors de l’implantation du SCN à l’université Laval •  Exemple de travail de recherche sur le professionnalisme à l’université McGill •  Retombées pédagogiques positives des nouveaux systèmes de garde. Les

moyens pour les renforcer •  Conclusion et pistes de solutions

Réforme des horaires de gardes intrahospitalières

•  Traditionnellement, garde de 24 à 36 h suivie d’un lendemain de garde

•  Réflexion mondiale pour limiter la durée des gardes intrahospitalières à 14 ou 16 h consécutives

•  USA (ACGME 2011): Semaine max 80h, garde max 16 h (R1), 24h (R2-R3) •  UE : semaine 48h, repos obligatoire de 11h/jr •  Canada : semaine max 60-90h, garde max 24h •  Province de Québec : garde max 16 h, max 12h pour gardes de nuit en établissement

Quels sont les systèmes de garde dans …

•  Votre programme de résidence junior ? •  Votre programme de résidence sénior ?

Projetez-vous des changements à court-moyen terme ? 1.   Discussions au sein de votre groupe (10 min) 2.   Partage en grand groupe (5 min)

Absences pré et post-garde d’un résident avant le SCN pour 5 gardes/mois

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Pré Post Pré Pré Post

Post Pré Post

Stage clinique de nuit Université de Montréal et U. Laval

16 chiffres de nuit de 20h à 8h du lundi au jeudi

9

LUN MAR MER JEU VEN SAM DIM

17h à 20h Le « pont », par les résidents présents de jour dans le milieu

Grilles de gardes usuelles STAGE DE NUIT de 20h à 8h

2 – 3 R1 mulKdisciplinaires (qui couvrent presque tous les étages) 1 R2 ou R3 de MI

Stage clinique de nuit Université de Montréal

•  Gestion centrale de la grille de stage (pas de stage en P1, P7) et de l’horaire des superviseurs (5 milieux)

•  Rémunération des superviseurs

•  Les demandes d’absences sont gérées par le vice-décanat

•  Présence minimale 15 nuits pour un stage valide

•  Possible d’échanger un jour de semaine pour un dimanche

Université McGill – système hybride

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•  Université McGill programme de médecine interne •  Unités coronariennes et de soins intensifs: les gardes de nuit sont assumées

par des résidents qui sont en stage dans ces unités à système de « shifts » •  Pour le restant des étages médicaux (médecine interne générale, oncologie,

hématologie, soins palliatifs…), nous utilisons un système de « night float » •  Ancien système de garde

•  Nouveau Night Float

sign-‐in normal day night call sign-‐out (addi8onal ac8vi8es) ~7-‐8am à5pm à8am ~8-‐9am (9am to 11am-‐2pm)

sign-‐in normal day (evening) (sign-‐out) ~7-‐8am à5pm (à 8pm) (~8-‐9pm)

sign-‐in night float sign-‐out ~8-‐9pm à8am ~7-‐8am

Université McGill – système hybride

•  Typiquement 4 à 6 résidents en médecine / institution / nuit •  Durée d’un bloc de NF 1 à 4 semaines, typiquement (et

préférablement) 2 semaines •  Pas de superviseur désigné

•  Supervision & enseignement répartis sur les services couverts par l’équipe de NF

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

1 NF NF NF NF NF Parachuter Parachuter

2 NF NF NF NF NF Parachuter Parachuter

Quelles sont vos inquiétudes par rapport aux nouveaux systèmes de garde ? Quels sont les outils pour mesurer ces paramètres ?

1.   Discussions au sein de votre groupe (5 min) Textez dans le nuage de mots les mots résumant vos inquiétudes

2.   Partage en grand groupe sur les outils de mesure (5 min)

3.   Nos exemples (20 min)

Nuage de mots P.Everywhere

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Inquiétudes è outils de mesure

Valeur pédagogique du changement de système de garde (sur tous les résidents)

•  Sondage annuel standardisé •  Temps consacré aux études, Présence aux acKvités académiques

•  Clinifolio (logbook) de l’exposiKon clinique, opératoire, procédures technique

•  Sondage de tous les intervenants (direcKon des programmes, superviseurs, personnel, étudiants, etc.) – Focus groups

•  Suivi des évaluaKons standardisées (In Training, ECOS, examens écrits)

Valeur pédagogique de la garde de nuit

•  ModificaKon de l’évaluaKon du stage ciblant les caractérisKques propres à la garde

•  Suivi de progression par comité de compétence (intégrant les APC) •  Évalua8on anonyme de tout superviseur par les résidents •  ÉvaluaKon 360o (évaluaKon par les pairs, les infirmières de nuit, les

paKents, les médecins référents)

Source : Carole Lambert. Sondage interne. Stage clinique de nuit. Université de Montréal, 2013-‐2014.

Portfolio des procédures techniques

A. Lafleur Programme de résidence en médecine interne de l’Université Laval. 2017.

Qualité et sécurité des soins

•  ÉvaluaKon qualité de l’acte durant la garde (selec=ve prac=ce audit): •  Prudence avec les donnés sur mortalité et morbidité, réadmission et durée de

séjour car plusieurs biais liés au contexte hospitalier •  Donnés sur les délais de prise en charge à l’urgence 20h-‐8h •  Sondages sur la saKsfacKon des paKents •  StaKsKques sur les erreurs d’ordonnances •  Sondages sur le climat de travail favorisant la sécurité des paKents (Safety

ADtudes Ques=onnaire)

Débit et charge de travail

•  Log book ou « =me and mo=on study » d’une garde afin de mesurer la charge de travail et sa nature

•  Données de l’urgence ou des unités de soins aigus (USI) sur les diagnosKques d’admission durant les heures de gardes

Qualité de vie •  QuesKonnaires de somnolence (Epworth) •  Sondage sur les périodes de repos durant la garde •  QuesKonnaires sur les symptômes dépressifs

* Les items en rouge ont fait l’objet de publica8ons scien8fiques étudiant l’effet d’un système de garde. Se référer à l’ar8cle Sun N-‐Z, ManiaKs T. Scheduling in the context of resident duty hour reform. BMC medical educa=on. 2014;14(1):1.

Débit et charge de travail : Activité de réflexion gestion du temps et des priorités


Lafleur, A. Harvey, A. Simard, C. Residents’ 12-hour Night Calls: Patient Safety Climate when Implementing Interdisciplinary Night-Float Rotations in Five Canadian Hospitals. 2017. Article soumis

0

20

40

60

80

100 Teamwork Climate

Safety Climate

Job SaKsfacKon

Stress RecogniKon

PercepKons of Management

Working CondiKons

Polar chart of SAQ means scores from night float rotaKons (n=130, 5 sites) and intensive care units in the

USA (results from Sexton et al., n=3029, 53 sites)

Nigh^loat ICU across USA

Lafleur, A. Harvey, A. Simard, C. Residents’ 12-hour Night Calls: Patient Safety Climate when Implementing Interdisciplinary Night-Float Rotations in Five Canadian Hospitals. 2017. Article soumis

« Night Float » - impact sur le professionnalisme

Augmentation de la qualité du travail et

de l'empathie?

Épuisement mental et physique •  Peut gêner les performances cogni8ves •  Peut augmenter le risque d'erreurs médicales •  Peut entraîner le développement d'«aversion envers les pa8ents»

Études provenant principalement des États-‐Unis suite aux réformes ACGME de 2003 et 2011 •  An8cipa8on et percep8on •  Faculté, résidents, directeurs de programme •  Médecine interne, pédiatrie, chirurgie

Reed et al., 2007 Auger et al. 2012 An8el et al. 2013 Drolet et al. 2013 Huker et al., 2006 Record et al., 2011

Higginson, 2009 Jagsi et al., 2005 Biaggi et al. 2003

Arnedt et al., 2005 Shanafelt et al., 2005 Landrigan et al., 2004

Agrawal & Rising, 2002 Ins8tute of Medicine, 2009

Perte du sentiment de responsabilité & développement

d’une mentalité de quart de travail ?

Effets du NF sur le professionnalisme

Amélioration de l'empathie, du travail d'équipe, de la qualité du travail effectué et du sens des responsabilité au sein de chaque quart de travail

Changements négatifs dans le lieu du travail • Transfert de soins plus fréquents • Manque d’intégration entre les équipes de jour et de nuit

• Application à la lettre des limites de temps de travail

Changements positifs dans le lieu du travail • Diminution de l'épuisement physique et mental • Amélioration du rapport avec les patients au

sein de chaque quart de travail • Structure d'équipe plus stable au sein de

chaque quart de travail

Changement dans la perception de la responsabilité du suivi médical – passant d’une vue plus traditionnelle du médecin responsable 24/7 à celle d’un partage en équipe des responsabilités.

Mentalité de quart de travail autour des changements de quart de travail

Sun et al., 2016

Quelles sont les retombées pédagogiques positives des nouveaux systèmes de garde ?

Quels sont les moyens pour les renforcer ?

1.   Discussions au sein de votre groupe (10 min) Textez dans le nuage de mots les aspects positifs

2.   Partage en grand groupe (5 min)

3.   Nos exemples (15 min)

Retombées posiKves è moyens pour les renforcer (tableau 2)

Qualité et conKnuité dans la supervision

•  Équipe dédiée de superviseurs bien idenKfiés par les collègues et le personnel. Boites courriel dédiées

•  ÉvaluaKon anonyme de tout superviseur •  RétroacKon par les superviseurs sur place (urgence, USI, A/r)

ExperKse et exposiKon clinique

•  ModificaKon des assignaKons selon les besoins pédagogiques et le niveau (priorité au résident n’ayant pas eu ce type d’exposiKon)

•  OuKls de réflexion : capacité de synthèse lors de révision tel.

CollaboraKon intra et inter-‐professionnelle

•  IdenKficaKon d’un leader à chaque semaine •  Grille de réparKKon des responsabilités partagée au personnel •  ImplantaKon d’évaluaKons mulKsources 360° (ex: USI)

ConKnuité des soins •  SystémaKser le transfert d’informaKon •  OuKls de réflexion sur la qualité des transferts d’informaKon

Qualité et sécurité des soins

•  ImplicaKon des équipes de pharmaciens de garde : enseignement et rétroacKon sur la qualité des prescripKons

•  RétroacKon des paKents •  Valoriser et encadrer les iniKaKves des résidents (ex: signalement de

dysfoncKonnement, plans d’amélioraKon)

Impact pédagogique •  Règles par rapport à la présence aux acKvités pédagogiques du maKn (cours d’USI) – Enregistrement des cours ?

•  Cours, vidéos, ressources dédiés aux stages cliniques de nuit (ex: ABC de la garde)

•  PrésentaKon des cas vécus durant la garde (retour sur la garde ou morning report)

•  Enseignement aux résidents plus seniors sur les compétences en supervision clinique

•  Exercice réflexif

Débit et charge de travail

•  Chevauchement entre le pont et le SCN en période de pointe (20h à l’urgence) •  Éviter le double transfert (horaires 19h-‐7h aux USI) •  DirecKves aux équipes de jour

Qualité de vie •  Éviter les longues périodes de repos sur la garde •  NoKons de santé au travail (vidéo explicaKf) •  FormaKon sur la saine gesKon des perturbaKons des rythmes biologiques

Ressources en-ligne pour la garde •  http://www.cardiovirtuel.ca Cet outil a été conçu afin d'accompagner un clinicien ou un étudiant dans la

révision des notions simples ou complexes sous forme de quiz et de courtes réponses commentées. Il s'agit de la référence indispensable, qui intègre les techniques d'imagerie cardiaque au centre de l'enseignement, soit les électrocardiogrammes (ECG), les échocardiographies, les radiographies, les tomodensitométries cardiaques (TDM) et les coronarographies. De plus une section pharmacologie remarquablement imagée et vulgarisée facilite la compréhension.

•  www.coeurpoumons.ca de la chaire de transfert des connaissances éducation et prévention en santé respiratoire et cardiovasculaire

•  Guide Rx critiques : Le Guide d’administration intraveineuse des drogues critiques se veut un ouvrage de référence pratique et facile à consulter pour les médecins, pharmaciens, infirmières et infirmiers qui sont impliqués dans l’administration intraveineuse des drogues critiques. Le guide comprend une soixantaine de médicaments parmi les plus utilisés en soins critiques.

•  MD on call : conçu par des médecins de l'Université de Sherbrooke, cette banque de données vous permet d’accéder rapidement à une information utile sur le terrain afin d’agir promptement en situation d’urgence.

•  Le Lanthier : guide de médecine interne conçu également par un professeur de l’Université de Sherbrooke.

•  ACLS advisor : guide pour les situations de code bleu. Révision des principes importants.

Réflexion sur le transfert d’information

Capacité de synthèse lors de la révision téléphonique


Enseignement professionnalisme : uKlisez des ressources existantes

Évaluation de sources multiples (360°)

Berk, Ronald A. "Using the 360 multisource feedback model to evaluate teaching and professionalism." Medical teacher 31.12 (2009): 1073-1080.


RétroacKon obtenue des paKents/familles

A. Lafleur Programme de résidence en médecine interne de l’Université Laval. 2017

Répartition des responsabilités

A. Lafleur et P Couture. Programme de résidence en médecine interne de l’Université Laval. 2017.

Défis des horaires alternés jour-nuit

•  Présentation par des experts en sommeil (neurologie, pneumologie et anesthésiologie)

•  Stratégies compensatrices •  Hygiène de sommeil

•  Horloge biologique

•  La médication

Fatigue et insomnie: Comment survivre aux perturbations du sommeil et des rythmes biologiques pendant la résidence. Dr. Alex Desautels, Neurologue Hopital du Sacré-Cœur de Montréal , Dr. Vincent Jobin, Pneumologue et Dr. Martin Michaud, Anesthésiologiste, Centre hospitalier de l’Université de Montréal. Université de Montréal, 2014.

Journal réflexif PRINCIPES Après un événement marquant pendant la garde, je rédige mon journal en respectant les principes suivants : •  Je prends du temps pour écrire ma réflexion. •  Je m’engage à considérer d’autres points de vue. •  J’inclus dans mon raisonnement des émotions et des éléments

intuitifs de réflexion. •  Je m’engage à utiliser cette réflexion pour moduler ma pratique

future

Adapté de: Reflection in/and writing. Pedagogy and practice in medical education. D. Wear, J. Zarconi, R. Garden, T. Jones. Academic Medicine 2012; 87:603-609.

Journal réflexif EXPÉRIENCE Je décris un événement qui s’est passé en incorporant les éléments ci-dessous : •  Je choisis une action que j’ai réalisée au cours de cet événement et je

la décris. •  J’établis des liens entre cette action et certains éléments du

contexte. Je dégage la logique d’enchaînement de mes actions. Je montre des liens entre mes actions et leurs conséquences.

•  Je décris ce que j’avais dans la tête pendant que je posais cette action, ce que je ressentais et ce que me disais intérieurement.

•  Je décris les idées ou les théories qui m’ont amené à agir de cette façon.

Journal réflexif EXPÉRIMENTATION

•  Qu’est-ce que j’ai appris de cette réflexion ?

•  Qu’est-ce que je ferai la prochaine fois que j’aurai à intervenir dans une situation et un contexte semblables ?

Adapté de: Reflection in/and writing. Pedagogy and practice in medical education. D. Wear, J. Zarconi, R. Garden, T. Jones. Academic Medicine 2012; 87:603-609.

Sélection de références •  Sun N-Z, Maniatis T. Scheduling in the context of resident duty hour reform. BMC medical education. 2014;14(1):1.

•  Pattani R, Wu PE, Dhalla IA. Resident duty hours in Canada: past, present and future. Canadian Medical Association Journal. 2014;186(10):761-5.

•  Woodrow SI, Segouin C, Armbruster J, Hamstra SJ, Hodges B. Duty hours reforms in the United States, France, and Canada: is it time to refocus our attention on education? Academic Medicine. 2006;81(12):1045-51.

•  Arora VM, Reed DA, Fletcher KE. Building continuity in handovers with shorter residency duty hours. BMC medical education. 2014;14(1):1.

•  Van Eaton EG, Horvath KD, Pellegrini CA. Professionalism and the shift mentality: how to reconcile patient ownership with limited work hours. Archives of Surgery. 2005;140(3):230-5.

•  Cavallo A, Jaskiewicz J, Ris MD. Impact of night-float rotation on sleep, mood, and alertness: the resident's perception. Chronobiology international. 2002;19(5):893-902.

•  Pronovost P, Sexton B. Assessing safety culture: guidelines and recommendations. Quality and safety in health care. 2005;14(4):231-3.

•  Jasti H, Hanusa BH, Switzer GE, Granieri R, Elnicki M. Residents' perceptions of a night float system. BMC medical education. 2009;9(1):1.

•  Bricker DA, Markert RJ. Night float teaching and learning: perceptions of residents and faculty. Journal of graduate medical education. 2010;2(2):236-41.

•  Moore SS, Nettleman MD, Beyer S, Chalasani K, Fairbanks RJ, Goyal M, et al. How residents spend their nights on call. Academic medicine. 2000;75(10):1021-4.

•  Akl EA, Bais A, Rich E, Izzo J, Grant BJ, Schünemann HJ. Brief report: Internal medicine residents', attendings', and nurses' perceptions of the night float system. Journal of general internal medicine. 2006;21(5):494-7.

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• Visit the evaluation area in Videotron Hall, near Registration, or

• Go to: http://www.royalcollege.ca /icre-evaluations to complete the session evaluation.

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• Visitez la zone d’évaluation qui se trouve dans l’aire Vidéotron, près du comptoir d’inscription, ou

• Visitez le http://www.collegeroyal.ca /evaluationscifr afin de remplir une évaluation de la séance.

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