ORL 1 D3 DP2

Rémi HERVOCHON 2015-2016

Vous voyez en consultation Tom âgé de 20 mois. Il tousse depuis 2 jours et présente une rhinorrhée antérieure purulente, une obstruction nasale, et des éternuements. Sa température est mesurée à 38,7°C. L’examen clinique est normal par ailleurs

Question 1/

Quel diagnostic évoquez vous ?

A. rhinopharyngite

B. angine

C. sinusite maxillaire

D. origine virale

E. origine bactérienne

Réponse : AD

Pondération : 24 points

A. rhinopharyngite

B. angine : odynophagie, lésion des amygdales

C. sinusite maxillaire : le sinus maxillaire n’est pas réellement pneumatisé avant 6 ans

D. origine virale : les virus sont le principal agent pathogene

E. origine bactérienne : une rhinorrhée dite purulente n’est aucunement synonyme d’infection bactérienne

Question 2/

Quel prise en charge proposez vous ?

A. antibiothérapie

B. vasoconstricteur nasal

C. AINS

D. corticoides par voie générale

E. traitement symptomatique

Réponse : E

Pondération : 24 points

A. antibiothérapie

B. vasoconstricteur nasal : contre-indiqué avant l’âge de 15 ans

C. AINS

D. corticoides par voie générale

E. traitement symptomatique

Question 3/

Deux jours plus tard, les parents reviennent vous voir avec Tom. Il est toujours fébrile à 39°C. Votre otoscopie retrouve l’aspect suivant. Quel est votre diagnostic ?

A. otite séreuse aigue

B. otite moyenne aigue congestive

C. otite moyenne aigue suppurée

D. conservation des reliefs du marteau

E. oreille gauche

Réponse : CE

Pondération : 24 points

A. otite séreuse aigue : l’épanchement retrotympanique est ici purulent, et il y a de la fièvre

B. otite moyenne aigue congestive : conservation des reliefs du marteau

C. otite moyenne aigue suppurée = collectée

D. conservation des reliefs du marteau

E. oreille gauche

Question 4/

L’otite moyenne aigue est isolée. Quel traitement instaurez vous ?

A. amoxicilline

B. amoxicilline + acide clavulanique

C. traitement symptomatique seul

D. antibiothérapie de 8 jours

E. antibiothérapie de 6 jours

Réponse : AD

Pondération : 24 points

A. amoxicilline

B. amoxicilline + acide clavulanique

C. traitement symptomatique seul

D. antibiothérapie de 8 jours : au moins 8 jours chez les enfant de moins de 2 ans

E. antibiothérapie de 6 jours

• Antibiothérapie de l’OMA purulente (Strepto)

– âge < 2ans

– symptômes bruyants (fièvre élevée, otalgie intense)

– adulte

=> amoxicilline (+ clavulanate si conjonctivite associée : Haemophilus Influenzae)

Question 5/

Deux jours plus tard, l’enfant revient avec ses parents. Il

présente l’aspect suivant. Quel(les) est(sont) la(les)

proposition(s) exacte(s) ?

A. il s’associe à l’otite moyenne aigue une conjonctivite

B. nécessité d’associer l’acide clavulanique à l’amoxicilline

C. l’Haemophilus influenzae peut être en cause

D. le pneumocoque peut etre en cause

E. il s’agit d’une ethmoïdite

Réponse : CDE

Pondération : 24 points

A. il s’associe à l’otite moyenne aigue une conjonctivite

B. nécessité d’associer l’acide clavulanique à l’amoxicilline

C. l’Haemophilus influenzae peut etre en cause

D. le pneumocoque peut etre en cause

E. il s’agit d’une ethmoïdite

≠ conjonctivite

Question 6/

En écartant les paupières, vous notez une mydriase gauche

A. celle ci est caractéristique de l’ethmoidite oedemateuse

B. il s’agit d’un critère de gravité

C. on réalise une tomodensitométrie sans injection de produit de contraste

D. on réalise une tomodensitométrie avec injection de produit de contraste

E. on recherche une paralysie occulo-motrice

Réponse : BDE

Pondération : 24 points

A. celle ci est caractéristique de l’ethmoidite oedemateuse

B. il s’agit d’un critère de gravité

C. on réalise une tomodensitométrie sans injection de produit de contraste

D. on réalise une tomodensitométrie avec injection de produit de contraste : recherche d’abcès intraorbitaire

E. on recherche une paralysie occulo-motrice

Question 7/

Parmi ces imageries laquelle(lesquelles) est(sont) compatible(s) avec la clinique ?

A. B. C. D.

E. aucune

Réponse : D Pondération : 24 points

A. B. C. D. E. aucune

Question 8/

Le scanner de ce patient met également en évidence un abcès sous-périosté gauche.

Quelle prise en charge proposez vous ?

A. drainage chirurgical endonasal de l’ethmoïde gauche

B. abord chirurgical par voie externe de l’orbite gauche au niveau du canthus externe

C. abord chirurgical par voie externe de l’orbite gauche au niveau du canthus interne

D. abord chirurgical endonasal de l’orbite

E. pas de traitement chirurgical

Réponse : AC

Pondération : 24 points

A. drainage chirurgical endonasal de l’ethmoïde gauche

B. abord chirurgical par voie externe de l’orbite gauche au niveau du canthus externe

C. abord chirurgical par voie externe de l’orbite gauche au niveau du canthus interne : présence d’une collection au scanner

D. abord chirurgical endonasal de l’orbite : ne pas réaliser de communication entre cavités nasosinusiennes et orbite

E. pas de traitement chirurgical

Question 9/

Quelle prise en charge associez vous au traitement chirurgical ?

A. poursuite amoxicilline

B. associer l’acide clavulanique à l’amoxicilline

C. antibiothérapie intraveineuse

D. ceftriaxone + vancomycine + métronidazole

E. ponction lombaire

Réponse : CD

Pondération : 24 points

A. poursuite amoxicilline

B. associer l’acide clavulanique à l’amoxicilline

C. antibiothérapie intraveineuse

D. ceftriaxone + vancomycine + métronidazole

E. ponction lombaire : en absence de signe neurologiques, les prélevements bactériologiques seront pratiqués sur des hemocultures et en peropératoire

Question 10/

Quelle est la physiopathologie de l’ethmoidite ?

A. complication de l’otite moyenne aigue

B. complication de la rhinopharyngite

C. infection de contiguïté suite à une lésion dentaire

D. obstacle au drainage des cellules ethmoidales

E. infection de contiguïté suite à une pathologie orbitaire ou cutanée

Réponse : BD

Pondération : 24 points

A. complication de l’otite moyenne aigue

B. complication de la rhinopharyngite

C. infection de contiguïté suite à une lésion dentaire

D. obstacle au drainage des cellules ethmoidales : diminution de la perméabilité de l’ostium liée à l’inflammation de la muqueuse nasale

E. infection de contiguïté suite à une pathologie orbitaire ou cutanée

4 ans plus tard, l’enfant vous est réadréssé pour dysphagie sans dyspnée d’apparition brutale.

Il existe une hypersialorrhée importante. Il n’a pas de fièvre. L’examen ORL est normal.

Question 11/

Vers quel diagnostic vous orientez vous ?

A. angine aphagiante

B. abcès retropharyngé

C. sialose

D. corps étranger laryngé

E. les propositions ci dessus sont fausses

Réponse : E

Pondération : 24 points

A. angine aphagiante

B. abcès retropharyngé

C. sialose

D. corps étranger laryngé

E. les propositions ci dessus sont fausses

Question 12/

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) proposez vous dans l’immédiat ?

A. radiographie thoracique

B. radiographie cervicale

C. scanner thoracique

D. transit pharyngooesophagien

E. aucun

Réponse : AB

Pondération : 24 points

A. radiographie thoracique

B. radiographie cervicale : de profil : signe de Minigerode (image claire prévertébrale)

C. scanner thoracique : en cas de suspicion de mediastinite

D. transit pharyngooesophagien : en cas de suspicion de fistule

E. aucun

Mediastinite : douleur thoracique à projection postérieure, emphysème cervical, fièvre, altération de l’état général

Question 13/

Il est mit en évidence un corps étranger parfaitement circulaire se projetant en regard de l’oesophage cervical. Quelle(s) prise(s) en charge proposez vous ?

A. oesophagoscopie sous anesthésie locale

B. fibroscopie souple sous anesthésie générale

C. si les parents vous indiquent qu’il s’agit d’une pièce de monnaie, vous modifiez votre prise en charge en vous orientant vers une extraction en urgence du corps étranger

D. si les parents vous indiquent qu’il s’agit d’une pile, vous modifiez votre prise en charge en vous orientant vers une extraction en urgence du corps étranger

E. si les parents vous indiquent qu’il s’agit d’un bouton, vous modifiez votre prise en charge en vous orientant vers une extraction en urgence du corps étranger

Réponse : BD

Pondération : 24 points

A. oesophagoscopie sous anesthésie locale : oesophagoscopie au tube rigide = sous anesthésie générale

B. fibroscopie souple sous anesthésie générale

C. si les parents vous indiquent qu’il s’agit d’une pièce de monnaie, vous modifiez votre prise en charge en vous orientant vers une extraction en urgence du corps étranger

D. si les parents vous indiquent qu’il s’agit d’une pile, vous modifiez votre prise en charge en vous orientant vers une extraction en urgence du corps étranger

E. si les parents vous indiquent qu’il s’agit d’un bouton, vous modifiez votre prise en charge en vous orientant vers une extraction en urgence du corps étranger

L’enfant revient 3 mois après pour obstruction nasale droite, écoulement purulent, hématique et fétide par la narine droite évoluant depuis 3 semaines

Question 14/

Quel diagnostic évoquez vous ?

A. rhinite droite

B. sinusite maxillaire droite

C. ethmoidite droite

D. corps étranger de la fosse nasale droite

E. abcès du cornet inférieur droit

Réponse : D

Pondération : 24 points

A. rhinite droite

B. sinusite maxillaire droite

C. ethmoidite droite

D. corps étranger de la fosse nasale droite

E. abcès du cornet inférieur droit

Question 15/

Comment le mettez vous en évidence et comment pouvez-vous procéder pour l’extraire?

A. rhinoscopie antérieure

B. rhinoscopie postérieure

C. nasofibroscopie

D. lavage abondant de la fosse nasale droite au sérum physiologique

E. avec des microinstruments sur un enfant en position allongée

Réponse : AC

Pondération : 24 points

A. rhinoscopie antérieure

B. rhinoscopie postérieure

C. nasofibroscopie

D. lavage abondant de la fosse nasale droite au sérum physiologique : risque de refouler le corps étranger vers le pharynx avec risque de fausses routes laryngotrachéales

E. avec des microinstruments sur un enfant en position allongée : pas allongé, risque de fausses routes