Organisation mondiale de la santé Bureau régional de l'Europe ......traduction partielle ou...

Organisation mondiale de la santéBureau régional de l'Europe

Copenhague

Organisation mondiale de la santéBureau régional de l'Europe Û

Copenhague V1J

Alimentation et santéLa prévention des maladies

d'origine alimentaire en Europe

W.P.T. JamesEn collaboration avec

A. Ferro-Luzzi, B. Isakssonet W.B. Szostak

OMS, Publications régionales, Série européenne, N °24

Catalogage à la source: Bibliothèque de l'OMS

James, W.P.T.Alimentation et santé : la prévention des maladiesd'origine alimentaire en Europe / W.P.T. James ;en collaboration avec A. Ferro- Luzzi, B. Isakssonet W.B. Szostak

(OMS publications régionales. Série européenne ; No. 24)

I.Nutrition 2.Régime alimentaire 3.Troubles nutrition -prévention & contrôle 4.Europe I.Titre II.Série

ISBN 92 890 2115 2 (Classification NLM: QU 145)ISSN 0250 -8575

ISBN 92 890 2115 2ISSN 0250 -8575

© Organisation mondiale de la santé 1990

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Ce rapport exprime les vues des auteurs et ne représente pas nécessairementles décisions ou la politique officiellement adoptées par l'Organisation mon-diale de la santé.

PRINTED IN ENGLAND

TABLE DES MATIÈRES

Page

Remerciements y

Avant -propos vii

Synthèse xi

Introduction 1

Objectifs et portée 3

Questions de terminologie : alimentation équilibrée, rationnelle ou saine ? 4

1. Les schémas de consommation alimentaire en Europe 7

Traditions et variété culturelle 7

La surveillance des régimes alimentaires en Europe 8

Les disponibilités alimentaires en Europe 9

La prise de conscience croissante du rôle de l'alimentation dans la santé l2

2. La nature du problème de santé publique 15

Les principales causes de morbidité et de mortalité 18

3. Conditions prédisposant à des problèmes de santé majeurs 55

Obésité 55

Hypertension 63

4. Le rôle de l'alimentation dans les grands problèmes de santé publique 69

Cardiopathies coronariennes 69

Maladies cérébrovasculaires 81

Diabète 83

Obésité 83

Cancer 84

Cirrhose du foie 90

Ostéopathies des personnes âgées 90

Maladies bucco- dentaires 93

Anémie nutritionnelle 96

Goitre 100

iii

5. Stratégies de nature à prévenir les principales maladies 101

Objectifs nutritionnels à l'échelle collective et individuelle 102

Objectifs nutritionnels 102

Stratégie axée sur la population ou stratégie du haut risque ? 103

Combinaison de la stratégie du haut risque et de la stratégie axée sur la population 108

La prévention de certaines affections 112

6. Les habitudes alimentaires répondent -elles aux recommandationsnationales et à celles de l'OMS ? 115

L'apport de matières grasses dans l'alimentation 115

L'apport de sel dans l'alimentation 123

L'apport de sucre dans l'alimentation 127

L'apport d'alcool dans l'alimentation 127

7. Les orientations nutritionnelles: objectifs intermédiaires et définitifs 131

La mise en uvre des politiques : aspects pratiques 133

Stratégie de la mise en oeuvre d'une politique alimentaire fondée sur des principesnutritionnels 133

Structures organiques pour la mise en oeuvre d'une politique alimentaire etnutritionnelle 137

Références 139

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Remerciements

Nous tenons à remercier les très nombreux experts qui ont consacré unepartie de leur temps à la préparation du présent ouvrage. Nous avonslibrement puisé dans leur documentation. Il conviendrait de mentionnertout particulièrement l'aide que nous ont accordée le Dr Z.J. Brzezinskiet le personnel de l'unité du Bureau régional de l'OMS pour l'Europechargée de l'Epidémiologie et des statistiques. Nous désirons exprimeraussi notre reconnaissance au Dr C. Muir, du Centre international derecherche sur le cancer (CIRC), aux participants du programme CINDI(Programme d'intervention intégré à l'échelle d'un pays contre les mala-dies non transmissibles) et à tous ceux qui travaillent au projet ERICA(Etude coopérative sur l'incidence des facteurs de risque en Europe), quiont bien voulu nous fournir des données. Le professeur L. Hallberg nousa apporté son concours pour la rédaction de la section sur l'anémie ferri-prive. Mme Jean James et l'unité du Bureau régional de l'OMS pourl'Europe chargée de la Nutrition ont grandement contribué à la prépara-tion du présent ouvrage.

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Avant-propos

Les statistiques prouvent que les caractéristiques de la morbidité changent enEurope. Les modes d'alimentation évoluent aussi, de même que d'autresaspects du style de vie. Les gens sont souvent peu conscients de la mesuredans laquelle leur comportement alimentaire s'est modifié et se montrent trèssurpris lorsqu'on leur en fournit la preuve. En fait, nous pouvons aujourd'huiconsommer chaque jour les aliments dont nos ancêtres ne disposaient quepour les fêtes. Or, comme nous l'ont enseigné les anciens, trop manger estpréjudiciable à la santé.

Le présent ouvrage décrit en détail l'évolution des schémas alimentairesen Europe, celle des profils de maladie ainsi que la nature des rapportssusceptibles d'exister entre les uns et les autres.

La nouvelle situation de l'Europe en matière d'alimentation, où chacundispose de vivres en quantité suffisante, où la famine et la disette ne consti-tuent apparemment plus qu'une éventualité lointaine et où la surproductionconstitue le principal écueil de l'agriculture, comporte une série de problèmesentièrement nouveaux.

La production vivrière en Europe est aujourd'hui confrontée à un pro-blème non point tant de quantité que de qualité. La planification des appro-visionnements alimentaires doit en définitive non seulement inclure des élé-ments d'économie et de politique en matière d'agriculture et de productionalimentaire, mais aussi se préoccuper de la santé des populations. En d'autrestermes, il s'agit maintenant d'élaborer des politiques nutritionnelles plutôtque de simples politiques alimentaires.

Il y a là pour le nutritionniste un défi. Celui -ci lui impose d'accroître sescompétences de manière qu'il puisse impartir ses connaissances quant auxeffets des nutriments sur la physiologie humaine à ceux qui les produisent etles transforment. Ce transfert de connaissances ne constitue toutefois que lapremière de ses nouvelles tâches. Le nutritionniste doit quitter son labora-toire et être prêt à parler d'alimentation au plan national comme à l'échellepersonnelle. Il importe de formuler et d'examiner de nouvelles stratégies deproduction et de transformation des aliments. Le nutritionniste, qui prendune vue d'ensemble, a un rôle important à jouer, à savoir traduire les résul-tats des sciences de l'alimentation et de la nutrition et de l'épidémiologienutritionnelle en stratégies intéressant le consommateur. Enfin, il faudra

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prendre des mesures visant à réorienter les habitudes alimentaires des indivi-dus dans telle ou telle direction souhaitable.

Il est donc capital de savoir quelles sont en fait les directions souhaita-bles. En d'autres termes, les buts et les objectifs d'une politique nutritionnelledevraient être très précisément fixés dès les premiers stades de la formulationdes politiques.

Le processus d'élaboration des politiques de l'alimentation est parfoislong et complexe, mais on devrait en fin de compte pouvoir évaluer à inter-valles réguliers, éventuellement chaque année, les effets d'une telle politiquesur les schémas de consommation. Se fixer des objectifs est essentiel aux finsdu processus d'évaluation.

Une politique nutritionnelle conduit à fixer des objectifs, et il importe dedéterminer exactement quelles seront les conséquences de son adoption. Lesresponsables des politiques relatives aux industries alimentaires et agricolesplanifieront en fonction de ces objectifs. Pour les aider dans leur tâche, lefonctionnaire régional pour la Nutrition au Bureau régional de l'OMS pourl'Europe a invité les professeurs James, Ferro -Luzzi, Isaksson et Szostak àpréparer le présent ouvrage. Leur premier projet a été diffusé au cours del'été de 1986. Il convient de rappeler tout spécialement le rôle joué parElisabet Helsing, fonctionnaire régional pour la Nutrition, dont le dyna-misme et l'esprit d'initiative ont conduit à l'élaboration du programme euro-péen de nutrition de l'OMS. C'est grâce à ses aptitudes d'organisatrice et àson imagination qua pu être mis au point ce cadre d'une politique nutrition-nelle pour l'Europe.

L'accueil enthousiaste réservé au premier projet par les nutritionnistes detoute l'Europe a mis en évidence la nécessité de documenter au plan interna-tional les rapports existant entre alimentation et santé. Un nombre croissantde pays s'engagent dans la formulation de politiques sanitaires fondées surl'alimentation, et l'on espère donc que le présent ouvrage facilitera l'établis-sement des objectifs.

A mesure que les comités nationaux rectifieront leurs recommandationsrelatives à l'ingestion des éléments nutritifs, le présent ouvrage devra êtrerévisé pour refléter les progrès de la science nutritionnelle, qui se développeavec beaucoup de dynamisme. Celui -ci doit aussi intervenir dans la formula-tion des politiques nutritionnelles.

Il importe aussi de replacer les politiques nutritionnelles dans un contexteplus général, en tant que partie intégrante de la politique générale de santédes pays (de la même façon que la politique européenne de la Santé pourtous et ses 38 buts s'intègrent dans les politiques de santé). Pour qu'unepolitique nutritionnelle réussisse à promouvoir des habitudes alimentairessaines, il est indispensable d'établir des politiques et programmes nationauxdestinés à produire les effets suivants : les politiques de production agricole etvivrière doivent assurer d'amples disponibilités d'aliments sains; les politi-ques des prix, de la publicité, de la préparation et de la vente des alimentsdoivent faire en sorte que les aliments sains présentent de l'attrait pour lesconsommateurs ; enfin, les politiques d'éducation doivent motiver les gens àacheter des aliments sains et à adopter des habitudes alimentaires salubres.Tout cela aura un effet très positif sur la santé des Européens.

viii

Le présent ouvrage lance un défi à tous les gouvernements, aux agricul-teurs européens, à l'industrie européenne de traitement des aliments, auxrestaurants, cantines et chaînes de restauration rapide, aux personnels desanté, aux enseignants, diététiciens et cuisiniers, et enfin à tous ceux qui,parmi les 850 millions d'habitants que compte l'Europe, préparent un repas.

J.E. AsvallDirecteur régional de l'OMSpour l'Europe

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Synthèse

En 1982, un comité d'experts de l'OMS a mis au point une série d'objectifsnutritionnels jugés efficaces pour prévenir les cardiopathies coronariennesdans une population déterminée. Ces objectifs, qui correspondent auxapports nutritionnels nécessaires, représentent l'ingestion moyenne d'élé-ments nutritifs pour l'ensemble de la population et s'accompagnent derecommandations complémentaires pour les personnes exposées à un ris-que élevé de maladies cardiaques.

La présente publication fournit des renseignements sur la prévalenced'un certain nombre de maladies d'origine nutritionnelle en Europe etexamine les données disponibles sur les modes d'alimentation et l'ingestionde nutriments. Sont aussi brièvement analysées les raisons pour lesquelleson considère que l'alimentation joue un rôle dans l'étiologie de ces mala-dies. En Europe, tous pays confondus, la moitié environ des décès préma-turés d'hommes et de femmes de moins de 65 ans est imputable à desmaladies liées pour une bonne part à l'alimentation. Les cardiopathiescoronariennes, les attaques cérébrales, de nombreux cancers, les maladiesbucco- dentaires, l'anémie, le goitre, la cirrhose du foie, le diabète, leslithiases biliaires, l'obésité, l'hypertension et les ostéopathies des personnesâgées pèsent lourdement sur les services médicaux. Il faudrait considérerque ces affections sont évitables, même si les mécanismes précis par les-quels les carences ou excès nutritionnels les provoquent demeurent obs-curs. Une analyse des facteurs alimentaires en cause donne à penser qu'ilest possible d'élaborer une série d'objectifs nutritionnels qui pourraientconstituer des buts souhaitables, au plan national, pour la santé des popu-lations européennes.

Le tableau 1 récapitule la plupart de ces objectifs. D'autres sont expo-sés plus loin. Ils ont été établis à partir des recommandations de différentscomités nationaux et sont fondés essentiellement sur ce que l'on considèreen général comme un schéma alimentaire idéal aux fins de la préventiondes maladies non transmissibles. Les objectifs présentés ici sont mieuxdéfinis que ceux qui avaient été préconisés en 1982 par le Comité OMSd'experts de la prévention des cardiopathies coronariennes, ce qui garantitsimplement leur conformité aux buts à moyen terme conseillés par descomités nationaux ou d'autres comités de l'OMS. Il est clair que les

xi

Tableau 1. Objectifs nutritionnels intermédiaires et définitifspour l'Europe

Objectifs intermédiaires

Populationen général

Groupe à haut Objectifs définitifsrisque de maladiescardio -vasculaires

Pourcentage de l'énergietotalea provenant des :

hydrates de carbonecomplexesb > 40 > 45 45 -55

protéines 12 -13 12 -13 12 -13sucres 10 10 10matières grasses totales 35 30 20 -30graisses saturées 15 10 10

Quotient P : Sc ? 0,5 s 1,0 s 1,0

Fibres alimentaires (g /jour)d 30 > 30 > 30

Sel (g /jour) 7 -8 5 5

Cholestérol (mg/4,18 MJ) - < 100 < 100

Fluorures présentsdans l'eau (mg /litre) 0,7 -1,2 0,7 -1,2 0,7 -1,2

a Tous les chiffres indiqués se réfèrent à l'ingestion énergétique totale sans alcool.

b Les chiffres relatifs aux hydrates de carbone complexes résultent des autres recom-mandations.

c Rapport acides gras polyinsaturés /saturés.

d Les valeurs relatives aux fibres sont fondées sur des méthodes d'analyse qui mesurentles polysaccharides non amylacés et les amidons résistant aux enzymes produits par lesméthodes de transformation ou de cuisson de aliments.

Les objectifs nutritionnels suivants sont à la fois des objectifs intermédiaires et définitifspour la population en général etle groupe à haut risque : l'ingestion d'a /coo /devrait êtrelimitée; la prophylaxie à l'iode devrait être appliquée s'il y a lieu et il faudrait accroître laconcentration nutritionnelle; enfin, un indice pondéro- statural (IPS) de 20 à 25 consti-tue un objectif à la fois intermédiaire et définitif, encore que cette valeur ne conviennepas nécessairement pour les pays en développement, dans lesquels un IPS moyenpourrait être égal à 1 8.recommandations des comités nationaux sont similaires, encore que lesschémas nutritionnels des pays en cause diffèrent sensiblement des objec-tifs. Ces recommandations nationales peuvent donc être considéréescomme des objectifs pragmatiques, qui visent à faire avancer le schémanutritionnel d'un pays vers les buts nutritionnels "idéaux ". Les objectifsintermédiaires conviennent sans doute plus particulièrement pour les paysde l'Europe septentrionale. Les politiques nutritionnelles nationales appli-quées en Europe concernent aussi l'ensemble du régime alimentaire ettiennent compte de plusieurs aspects de la santé, en dehors de la prévention

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des cardiopathies coronariennes. Selon des indices inquiétants, les paysd'Europe orientale tendent à adopter un régime alimentaire peu satisfai-sant, semblable à celui des Européens du nord. La situation des paysméditerranéens demeure relativement meilleure, avec une gamme tradi-tionnelle d'aliments assurant un apport d'éléments nutritifs très similaireaux objectifs de l'OMS, encore que là aussi, une évolution défavorable sedessine.

Les gouvernements devraient traduire ces objectifs nutritionnels enobjectifs alimentaires et, par la suite, en directives nutritionnelles établiesen fonction de leurs propres traditions alimentaires et culturelles, tout entenant compte des contraintes économiques et autres s'exerçant sur l'ap-provisionnement en aliments. Une politique alimentaire cohérente, com-portant des éléments de prévention, présuppose une action conjointe de lapart des ministères de la santé, de l'agriculture, de l'alimentation, de l'édu-cation, de l'industrie et de l'économie afin de parvenir à améliorer la santésans nuire à la production alimentaire locale. L'effet conjugué des mesuresgouvernementales et de l'éducation des individus comme de la collectivitédoit permettre aux industries alimentaires et agricoles d'ajuster avec sou-plesse l'offre alimentaire. A condition que chaque pays mette au point unepolitique nutritionnelle cohérente et durable, les pratiques de l'agricultureet de la production alimentaire peuvent être modifiées de façon satisfai-sante et demeurer rentables.

L'éducation pour la santé sous de nombreuses formes s'impose etgagnera en efficacité si elle se fonde sur la compréhension des rapportsexistant entre l'alimentation et la santé. Le présent ouvrage représentedonc un prologue à l'élaboration d'autres méthodes d'information des res-ponsables politiques, des éducateurs sanitaires et du public quant auxmodes de vie qui sont le plus aptes à garantir une vie adulte saine.

Introduction

En 1980, le Comité régional de l'OMS pour l'Europe a reconnu la nécessitéde formuler des buts régionaux spécifiques à l'appui de la stratégie régio-nale européenne en vue de l'instauration de la Santé pour tous. En 1984, lemême Comité a adopté 38 buts régionaux, qu'il s'agissait d'atteindre d'ici àl'an 2000.

Le but 16 (1) est d'un intérêt particulier pour tous ceux qui s'occupent denutrition. Il s'énonce comme suit :

D'ici 1995, tous les Etats Membres devraient avoir réalisé des progrès notables en ce quiconcerne les comportements favorables à la santé : alimentation équilibrée, non -usage dutabac, activités physiques suffisantes et maîtrise du stress.

Un autre objectif spécifique vise à évaluer la situation alimentaire etnutritionnelle, à définir et à promouvoir des politiques et des programmesfavorisant la santé par le biais d'une alimentation appropriée.

Devant la nécessité d'intervenir dans ce domaine, une unité de laNutrition a été constituée au Bureau régional de l'OMS pour l'Europe enseptembre 1984. Elle a lancé un programme mettant l'accent sur la promo-tion des politiques alimentaires et nutritionnelles dans les Etats Membres.

L'augmentation notable de certaines maladies chroniques au cours destrente -cinq à quarante dernières années a renforcé le besoin de politiquesgouvernementales et internationales visant à encourager l'adoption d'uneapproche préventive et thérapeutique de ces maladies et à limiter leurprogression dans les zones où leur incidence est faible.

Le présent ouvrage insiste sur les preuves toujours plus nombreusesqu'un régime alimentaire médiocre et l'inactivité physique (ainsi quel'usage du tabac, qui fait l'objet d'autres publications de l'OMS) jouent unrôle important dans l'apparition de divers troubles qui sont à l'origined'une morbidité et d'une mortalité considérables.

Aucun groupe d'experts médicaux ni aucun organisme officiel ne sau-rait affirmer connaître avec précision le mécanisme par lequel des élémentsinhérents à l'alimentation provoquent des maladies chroniques. Toutefois,les preuves d'une relation de cause à effet entre le régime alimentaire et laphysiopathologie de ces affections sont désormais si abondantes que tousles comités d'experts européens ont prôné des politiques de santé publiquede nature à garantir que les populations européennes aient accès à unealimentation saine et soient en mesure de l'adopter.

1

Il existe deux préalables à l'élaboration de stratégies ou de politiquesnationales valables de l'alimentation et de la nutrition. En premier lieu, il fautavoir une compréhension claire du schéma alimentaire d'un pays et desproblèmes de santé publique y afférents. Ensuite, il faut parvenir à un certaindegré d'entente à l 'intérieur du pays sur la nature d'une alimentation saine, cequi ne représente pas nécessairement un problème complexe puisqu'unconsensus semble exister a priori. C'est ce que met en évidence la présentepublication, qui expose les connaissances nutritionnelles actuellement dispo-nibles dans les rapports d'experts de toute la Région. L'unanimité qui s'ex-prime dans ces documents devrait convaincre les responsables politiquesqu'ils peuvent établir leurs stratégies sur des fondements judicieux.

La formulation d'une stratégie nutritionnelle (c'est -à -dire un plan tenantcompte de l'élément "santé" dans la gestion des approvisionnements alimen-taires) est une tâche complexe qui exige la connaissance des principauxfacteurs qui interviennent dans la chaîne alimentaire. Tous les Etats Mem-bres de la Région disposent de politiques alimentaires qui, quelle que soitleur forme, ont des répercussions sur la santé de la population. Toute poli-tique officielle explicite dans le domaine nutritionnel doit aller de pair avecune politique alimentaire ayant des objectifs clairs en matière de santé. Leprogramme de la nutrition du Bureau régional de l'OMS pour l'Europeenvisage d'analyser les politiques nutritionnelles de quelques Etats européensdans l'espoir que cela incitera d'autres pays de la Région à établir leurspropres stratégies en la matière, susceptibles de déboucher ultérieurement surl'élaboration de politiques nutritionnelles nationales. Une analyse des straté-gies nationales a été entreprise en 1986.

En dépit de la diversité des schémas alimentaires européens, tous les grou-pes de population ont en commun des besoins nutritionnels qu'il importe desatisfaire. Il y a donc lieu de préparer des directives nutritionnelles tenantcompte de ces besoins communs. De telles directives doivent s'appuyer surune bonne connaissance des schémas alimentaires locaux et prendre en consi-dération les valeurs sociales traditionnelles. Aussi est -il indispensable de bienconnaître ce que les différentes collectivités consomment effectivement.

Les connaissances actuelles sur le régime alimentaire et l'ingestion denutriments des différentes communautés européennes proviennent d'ungrand nombre d'études individuelles effectuées pour les raisons les plusvariées. Il n'a pas été réalisé de recherches normalisées sur la consommationalimentaire en Europe que l'on pourrait utiliser pour obtenir des donnéescompatibles quant à la nourriture ou aux éléments nutritifs absorbés. De cefait, les données nécessaires aux comparaisons internationales des schémasnutritionnels ont souvent été extraites des bilans alimentaires de l'Organisa-tion des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO). Bien quecette macro- analyse puisse se révéler utile pour la planification des politiquesalimentaires et nutritionnelles, elle ne saurait donner qu'une indication géné-rale des schémas alimentaires réels et présente plusieurs faiblesses d'ordreméthodologique. Elle révèle toutefois les schémas de disponibilités alimen-taires et leurs tendances dans le temps. Pour compléter ces renseignements,des données plus précises sur le régime alimentaire ont été utilisées dans laprésente publication chaque fois que possible.

2

L'OMS a chargé un groupe restreint de médecins nutritionnistes de pro-duire le présent ouvrage qui a été rédigé en 1985 et 1986. Il a fait l'objet denombreuses discussions avec des représentants de ses lecteurs potentiels, cequi a permis d'ajuster sa portée et sa présentation. Le groupe a fait appel àune vaste gamme de sources pour illustrer la nature du problème qu'il s'agis-sait d'étudier. Le rapport présente une série d'objectifs nutritionnels dont lesgouvernements européens pourraient s'inspirer lorsqu'ils envisageront d'éla-borer leurs stratégies nutritionnelles. Bien entendu, les directives nutrition-nelles ne seront pas les mêmes pour tous les pays.

L'ouvrage, réalisé par le professeur W.P.T. James (en collaboration avecles professeurs A. Ferro -Luzzi, à Rome (Italie), B. Isaksson, à Göteborg(Suède) et W.B. Szostak, à Varsovie (Pologne)), peut se prévaloir des obser-vations et des avis d'un large éventail de professionnels de la santé publique,de l'éducation sanitaire et de la nutrition.

Les recommandations présentées et les opinions exprimées reflètent cha-que fois que possible celles des rapports officiels et notamment gouverne-mentaux. On s'est efforcé de faire la synthèse des avis de divers comitésd'experts nationaux, afin que le texte final représente un consensus aussilarge que possible. Bien que les exemples choisis pour illustrer ce consensussoient inévitablement fondés sur l'expérience des auteurs, les opinionsexprimées sont celles d'organismes nationaux et internationaux.

Objectifs et portée

Le présent ouvrage vise à constituer une source lisible de références pour lesresponsables de la formulation des objectifs des politiques nutritionnelles enEurope. Il contient aussi un résumé succinct des raisons ayant conduit lescomités d'experts de l'OMS et des Etats Membres à penser que les facteursnutritionnels jouent un rôle appréciable dans l'apparition d'un certain nom-bre de maladies importantes du point de vue de la santé publique en Europe.Les faits relatifs aux régimes alimentaires et à la maladie sont présentéssurtout pour les pays européens ; on a eu recours à des informations d'originenon européenne lorsqu'elles permettent d'expliquer la relation entre inges-tion d'éléments nutritifs et maladie.

L'ouvrage n'a pas pour objet de démontrer que le régime alimentaire estle principal facteur étiologique de ces maladies. Les objectifs nutritionnelssont déterminés par des experts qui font la synthèse des résultats de l'expé-rience clinique, des analyses anatomo -pathologiques, de l'expérimentationsur l'animal, des enquêtes épidémiologiques, des études sur le métabolisme etde nombreux essais contrôlés sur des patients hospitalisés et des groupes depopulation. Si ces éléments avaient prouvé avec précision le rôle et l'impor-tance de l'alimentation, d'aussi nombreuses recherches n'auraient guère éténécessaires. Certaines des recommandations qui en découlent sont jugéescontestables par certains chercheurs. Ces derniers constituent toutefois unefaible minorité en Europe et en Amérique du Nord. Le présent rapport nevise pas à résoudre toutes les préoccupations de ces critiques, ni à faire étatdes preuves métaboliques et chimiques sur lesquelles reposent la plupart desrecommandations.

3

L'ouvrage ne traite pas non plus d'autres aspects de la médecine préven-tive comme, par exemple, la nécessité de persuader les gens de ne pas fumer.De même, s'il est reconnu que la pratique d'une activité physique pendanttoute la vie adulte constitue un élément important de la santé et du bien -êtredes individus, cela ne fera l'objet d'aucune discussion de détail. Les bienfaitsde l'exercice pour la santé ont été montrés par ailleurs (2). Le présent ouvrageporte essentiellement sur les faits épidémiologiques inhérents aux schémasd'alimentation et à la maladie, ainsi que sur les essais nutritionnels contrôlésvisant à éviter la maladie dans certains secteurs d'une population déterminée.Ultérieurement, toutes les propositions visant à modifier les régimes alimen-taires devront être expérimentées dans des groupes de population, voire descollectivités entières. L'ouvrage met l'accent sur la prévalence des maladiesd'origine nutritionnelle dans les pays européens, et décrit comment les étudesmenées en Europe ont aidé à mettre en lumière le rôle de l'alimentation. Descomparaisons entre schémas alimentaires actuels sont alors effectuées enrapport avec les objectifs nutritionnels définitifs, et une série d'objectifsintermédiaires ont été élaborés sur la base des recommandations nationales.Il apparaît que ces objectifs intermédiaires conviennent mieux aux paysd'Europe septentrionnale qu'au reste de l'Europe, où l'ingestion d'élémentsnutritifs se rapproche davantage de ce qui est considéré comme optimumpour la santé. Les décisions pragmatiques des comités nationaux, dans cespays nordiques, sont conditionnées par les problèmes agricoles et économi-ques qui s'ensuivraient si l'évolution des schémas alimentaires devait êtrerapide et importante.

Les questions de nutrition qui ont préoccupé les responsables des politi-ques à l'échelon gouvernemental n'ont pas toutes été passées en revue dans laprésente publication, qui ne saurait être considérée comme un manuel denutrition. Les nutritionnistes s'occupent généralement aussi d'autres ques-tions comme la sécurité des denrées alimentaires qui, toutefois, ne sont pasnon plus de notre propos. L'emploi des additifs et des colorants alimentairesn'est pas évoqué, étant donné qu'il n'est guère établi que ces substancesposent un problème de santé publique, à moins que le sel et les nitrites nesoient considérés comme des additifs. Certains additifs comme les anti-oxydants et d'autres agents de conservation ont un intérêt technologiquesans toutefois présenter d'importance directe du point de vue nutritionnel.Cette conclusion ne nie en aucune façon la gravité des réactions idiosyncrasi-ques individuelles aux additifs alimentaires et aux composantes de l'alimen-tation, ni ne méconnaît les inquiétudes diffuses de la population de nom-breux pays en ce qui concerne l'emploi des additifs et des colorantsalimentaires. De même, de nombreuses carences en vitamines et en selsminéraux présentent un vif intérêt général, mais sont jugées bien moinsimportantes du point de vue de la santé publique en Europe que les maladiesdont il est question ici.

A l'heure actuelle, le public comme les professionnels de la santé denombreux pays n'ont pas d'idées très claires en matière de nutrition et con-tinuent souvent à penser que certains aliments ont des effets particuliers,mystérieux et bienfaisants. Il faudra un programme d'éducation durablepour les amener à des vues plus rationnelles. On espère que le présent

4

ouvrage contribuera à un examen plus équilibré des questions relevant de lanutrition. Un exposé clair des connaissances actuelles dans ce domaine estimportant, et il faudrait s'efforcer de ne pas être trop catégorique. Lesrecommandations dont il est brièvement fait état ici ne constitueront pas, sielles sont mises en oeuvre, une panacée contre toutes les manifestations demauvaise santé, mais pourraient concourir de façon notable à réduire lamorbidité ainsi que les taux de décès prématurés dans de nombreux payseuropéens. Un nouveau concept d'alimentation saine est présenté confor-mément au but 16 de la stratégie régionale OMS de la Santé pour tous.

Le présent ouvrage peut servir à de nombreuses fins, dont certaines sontillustrées à la figure 1. Des versions abrégées seront peut -être nécessairespour différentes utilisations, en particulier si les concepts retenus doiventtoucher une plus large audience.

Questions de terminologie : alimentation équilibrée,rationnelle ou saine ?Pendant longtemps, les régimes alimentaires "équilibrés" ont constitué lethème central des programmes d'éducation nutritionnelle. Ce concept d'équi-libre découle de la reconnaissance du fait qu'un mélange convenable d'ali-ments couvre au moins les besoins minimums du corps humain en protéines,vitamines et sels minéraux. Ces besoins ont d'autant moins de chance d'êtresatisfaits si le régime ne contient que quelques denrées. Dans le cas d'unrégime varié, un aliment riche en nutriment déterminé équilibre l'absence dece nutriment dans un autre aliment. Le régime "équilibré" procède donc dusouci d'éviter, grâce à l'alimentation, l'apparition de maladies de carence. Enchoisissant une alimentation variée, on garantit aussi que tout élément toxi-que présent dans un aliment déterminé n'aura qu'une incidence réduite.

On pourrait prétendre que la moindre prévalence des maladies caren-tielles est en partie imputable au concept d'alimentation équilibrée en éduca-tion nutritionnelle. La confusion demeure cependant du fait que de nom-breuses personnes, y compris dans le secteur de l'éducation nutritionnelle,considèrent simplement le régime alimentaire équilibré comme un choixd'aliments nécessaires pour éviter les carences en vitamines, protéines ou selsminéraux. Il ne s'agit pourtant plus là des principaux problèmes nutrition-nels en Europe ; d'autres maladies dont la nutrition est une composanteimportante ont progressé en dépit de l'application généralisée du conceptd'équilibre en matière d'éducation nutritionnelle. Les comités OMS et natio-naux militent désormais en faveur d'une modification du régime alimentairedes populations de nombreux pays européens ; aussi une nouvelle approches'impose -t -elle peut -être pour éviter les répercussions de l'alimentation équi-librée au sens habituel.

Une autre expression, qui a la préférence dans de nombreux pays, estcelle d' "alimentation rationnelle ". La notion semble simple, mais comme lesgens mangent pour de nombreuses raisons qui n'ont rien de rationnel, l'em-ploi de cette expression est peut -être malavisé. Quelle que soit la terminologieadoptée, varier davantage l'alimentation n'a guère de chance de modifier laphysionomie de la morbidité si les divers aliments contiennent des quantités

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Educateurs sanitaires1

Fig. 1. Les usagers et les usages du présent ouvrage

Ministères de l'agricultureet de l'alimentation

Production d'élémentsd'information à l'usage

des responsables politiques

Professionnels de la santé(formation universitaire

et postuniversitaire)

Nutritionnistes(formation universitaire

et postuniversitaire)

Manuels scolaires

Fabricants de denrées alimentairesOrganisations d'agriculteurs

Une alimentation sainepermet d'éviter

les maladies d'originenutritionnelle

en Europe

Politiques alimentaireset planification économique

Professionnels:

- cardiologues- nutritionnistes- médecins de soins

de santé primaires- autres disciplines

Médias :

radio, télévision, presse écrite

constamment élevées de matières grasses, d'acides gras saturés, de sucre oude sel. Il faut maintenant modifier la proportion des aliments consommés etadopter de nouvelles denrées alimentaires ayant une concentration élevéed'éléments nutritifs tout en encourageant la consommation de nombreuxaliments différents.

Plusieurs termes ont été suggérés pour désigner cette approche nouvelleen éducation sanitaire. L'expression prudent diet (alimentation prudente) aconnu la faveur des Etats -Unis, mais, comme l'expression d'alimentationrationnelle, elle a une connotation de discipline et de contrainte susceptibled'avoir une résonance négative. L'expression "alimentation saine" seraitpeut -être utile, encore qu' "alimentation variée et saine" soit de nature àmieux faire ressortir le besoin de la variété tout en associant à un messagepositif une idée différente. Le Food and Nutrition Board de l'Académienationale des sciences des Etats -Unis a suggéré l'expression healthful diet(alimentation salutaire).

7

1.

Les schémas deconsommation alimentaire

en Europe

Traditions et variété culturelle

Depuis des siècles, les voyageurs ont pris conscience de l'extraordinairediversité des schémas alimentaires à l'intérieur du continent européen. Lacuisine traditionnelle des différents pays est caractéristique de leur culture.Elle a évolué et s'est affinée au fil des générations. La nécessité d'utiliser aumaximum les produits locaux et de varier l'alimentation a souvent mené à larecherche de plats différents. Les coutumes en matière de conservation et detraitement des aliments - fermentation du lait, fabrication de fromage etcuisson ou encore présentation des mets - sont souvent si localisées qu'unvoyage à l'intérieur d'un seul pays peut faire découvrir une myriade de platsdont certains sont aussi peu familiers aux habitants des autres régions dumême pays qu'aux étrangers. Les plats traditionnels suivent aussi un calen-drier saisonnier marqué, tributaire de la disponibilité des céréales, des fruits,des légumes et des produits animaux. Pour se prémunir contre l'hiver, lesstratégies les plus variées ont été élaborées dans diverses localités pour main-tenir la qualité des aliments : séchage, salage ou conservation par d'autresprocédés. Le folklore, qui s'est lentement développé, commande souvent lesméthodes traditionnelles de conservation et de préparation des aliments,mettant l'accent sur des techniques particulières propres à préserver nonseulement les qualités gustatives de l'aliment, mais aussi son innocuité et sespropriétés salutaires.

Une caractéristique notable de la plupart des cultures est de reconnaîtreque le type et la quantité des aliments revêtent de l'importance pour la santé.Le rapport qui est censé exister entre alimentation et santé est à la base denombreuses pratiques et notions médicales avant même l'apparition de lamédecine scientifique et de la chimiothérapie. La découverte au début duXXeme siècle des vitamines et des effets des carences en sels minéraux aconfirmé la croyance, largement répandue, qu'une variété convenable d'ali-ments favorise la croissance d'enfants en bonne santé et le bien -être desadultes. Les premières recherches sur le rôle biochimique des vitamines et dessels minéraux ont rapidement influé sur la pratique médicale et la formula-tion des politiques alimentaires nationales.

L'application des principes d'hygiène en santé publique a été si efficace

9

qu'il est rapidement apparu que l'on pouvait résoudre les problèmes bactério-logiques et nutritionnels de la collectivité en éliminant les aliments contami-nés par des bactéries et en fournissant une nourriture appropriée de par sateneur en énergie, protéines, vitamines et sels minéraux. La surveillancenutritionnelle, y compris l'observation de la croissance des enfants ainsi quede la taille et du poids des adultes, est devenue un instrument d'évaluation dela santé publique et du rôle de l'évolution de l'offre alimentaire dans lesdivers pays. Ces mensurations anthropométriques ont constitué un indica-teur plus précis de l'adéquation nutritionnelle que les statistiques sur lescauses de mortalité chez les enfants et les adultes. A la fin des années 30, denombreux programmes nationaux en matière de nutrition et de surveillancesanitaire prévoyaient la collecte de statistiques sur les causes de mortalité, lesschémas de consommation alimentaire de différents groupes sociaux, lacroissance des enfants et la taille et le poids des adultes.

Après la seconde guerre mondiale, l'Europe a connu une période de cinqà dix ans au cours de laquelle les approvisionnements alimentaires étaient àpeine suffisants tandis que se déroulaient d'intenses activités en vue de lareprise économique et de la reconstruction industrielle. La situation s'estrégulièrement améliorée et, grâce à la variété et à la qualité des disponibilitésalimentaires, les carences nutritionnelles se sont réduites au minimum. Par lasuite, et pendant un quart de siècle, on s'est surtout attaché à maintenir ceprogrès. A mesure que diminuaient les cas d'avitaminoses manifestes et laplupart des déficiences en sels minéraux (en dehors des carences en fer),l'accent mis sur la surveillance de l'alimentation s'est atténué. Ces méthodesclassiques de surveillance continue de l'état nutritionnel sontquées dans le tiers monde où on leur accorde une importance primordialepour déterminer la répartition et la nature de l'assistance médicale etnutritionnelle.

Certains médecins européens ont repris la pratique traditionnelle consis-tant à prescrire un régime pour le traitement de nombreuses maladies, maiscette thérapie tient compte désormais des progrès de la recherche scienti-fique. La résurgence des recommandations nutritionnelles est lente du faitque, au cours des quarante dernières années, l'efficacité des antibiotiques etautres médicaments est apparue suffisante pour combattre les maladies. Lapratique médicale s'en est par conséquent trouvée dominée et les pro-grammes de santé publique continuent d'être axés essentiellement sur laréalisation de campagnes efficaces de vaccination des enfants, sur le maintiend'un approvisionnement en eau saine et en aliments salubres, exempts detoxines et de contaminants bactériens, et sur la mise en place de moyensappropriés pour assurer des soins à une population âgée en expansion rapide.

La surveillance des régimes alimentaires en Europe

Compte tenu de la diversité notoire des régimes alimentaires à l'intérieur d'unpays donné, toute tentative de procéder à une synthèse des nombreux rensei-gnements disponibles sur les modes d'alimentation en Europe pourrait sem-bler téméraire. Il est certes impossible de rendre justice à la complexité despratiques culinaires, car cela exigerait une analyse pour chaque pays avec

10

Tableau 2. Principales sources d'informationsur les régimes alimentaires

Parties étudiéesde la chaîne alimentaire Type de données publiées

Portée et limitationdes données d'enquête

Disponibilités Données (bilan) alimentairesalimentaires nationales recueillies par les ministères

de l'agriculture, collationnéespar la FAO

Distributioncommerciale

Données industrielles

Budgets des ménages Statistiques économiques

Consommation Enquêtes sur l'alimentationdes ménages des ménages

Alimentationdes personnes

Tiennent compte de la produc-tion locale, des importations etdes exportations et de révolu-tion des stocks alimentaires

Certains secteurs seulement

Dépenses, en termes financiersseulement, des ménages pourles denrées alimentaires; lescoûts n'ont aucune relationavec la valeur nutritionnelle desachats

Souvent n'englobent pas les ali-ments consommés au dehors;les pertes d'aliments sont prisesen compte

Ingestion individuelle d'ali- Plusieurs méthodes diverse -ments et d'éléments nutritifs ment fiables existent

une étude au plan de la région, voire du district, des denrées consommées toutau long de l'année. Il serait tout aussi impossible de suivre la consommationalimentaire individuelle pendant assez longtemps pour obtenir une vue d'en-semble de l'ingestion tout au long de l'année des composantes présentant uneimportance biologique. Il s'agirait cependant là de la formule idéale. D'autrepart, un simple assemblage des types d'aliments serait incomplet car desanomalies d'ordre nutritionnel découleraient de la diversité des méthodes depréparation et de cuisson des aliments.

Le tableau 2 illustre les principales sources d'information sur les régimesalimentaires, utilisées dans le domaine de la surveillance nutritionnelle. Lesstatistiques brutes, fondées sur la production vivrière dans un pays déter-miné, sont ajustées pour tenir compte des importations et exportations etsont collectées chaque année par la plupart des ministères de l'agriculture auxfins de collationnement, de normalisation et de présentation sous la forme debilans standardisés de disponibilités alimentaires par l'Organisation desNations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO). Ces chiffres tien-nent compte des variations régionales et saisonnières, ainsi que des perteslors de la commercialisation et de la distribution des denrées alimentaires,mais non lors de la préparation et de la consommation dans les ménages. Il ya donc une surestimation notable des quantités totales d'aliments ingérés.

11

Fig. 2. Energie individuelle journalière totaleprovenant des produits végétaux et animaux ainsi que de l'alcool

dans les pays européens (1979 -1981)

Energie (Kcal par jour et par personne)

0 1000 2000 3000 40001 I 1

1 Islande

FinlandeSuède

IllDanemarkMalte

Royaume -Uni

Suisse

Pays -Bas

Norvège

Allemagne, Rép. féd. d'France

TchécoslovaquieHongrie

Belgique et LuxembourgPologneAutriche

Rép. dém. allemandeIrlande

Maroc

Produits végétaux

- EspagneURSS

RoumaniePortugal

TurquieYougoslavie

ItalieGrèce

BulgarieProduits

Alcoolanimaux

Note. Les présentes données peuvent être sujettes à erreur et à approximation.

Source : FAO, Bilans alimentaires, moyenne 7979-1981 (3).

12

D'autres informations statistiques sont fournies par les enquêtes sur lesmarchés, les budgets des ménages et la consommation alimentaire desménages. Chacun de ces éléments constitue un indicateur plus précis desnutriments ingérés et des modes de consommation, mais ne saurait avoir unequalité aussi élevée que celle des données recueillies sur la consommationalimentaire individuelle. On peut cependant se faire une idée de toute lagamme des schémas alimentaires nationaux en collationnant les sourcesd'aliments pays par pays pour les rapporter à la population. C'est ce queréalisent les bilans alimentaires de la FAO.

0

Fig. 3. Energie tirée des fruits et des légumesdans les pays européens (1979 -1981)

Energie (kcal par jour et par personne)

100 200 300

MarocIslande

TchécoslovaquieFinlandeURSSDanemarkPologneRoyaume -Uni

tièdeNorvège

ép. dém. allemandePays -BasMalteIrlandeYougoslavieFranceHongrieBelgique et LuxembourgRoumanie

PortugalIlemagne, Rép. féd. d'Bulgarie

triche

EspagneItalie

Tur.uieGrèce

Légumes Fruits

Note. Les présentes données peuvent être sujettes à erreur et à approximation.

Source: FAO, Bilans alimentaires, moyenne 1979 -1981 (3).

13

Les disponibilités alimentaires en Europe

Les dernières statistiques de la FAO mettent en évidence des différencesnotables quant aux disponibilités alimentaires dans différents pays (3). Onpeut déterminer ces disparités de façon simple en agençant les données demanière à obtenir la proportion de l'énergie totale provenant de différentessources d'alimentation. La figure 2 montre la proportion de l'énergie tirée parchaque pays des produits végétaux et animaux et de l'alcool. Quelquespays de la Région européenne de l'OMS ne disposent pas de données suscep-tibles d'être exprimées sous cette forme, mais leur contenu permet de discer-ner des différences géographiques. Les pays nordiques et le Royaume -Uniont les plus faibles disponibilités de produits végétaux, ce qui peuts'expliquer par les conditions climatiques qui limitent la culture des cé-réales, des racines alimentaires, des fruits et des légumes. En revanche, dansles pays méditerranéens et ceux d'Europe orientale, l'énergie est d'origineessentiellement végétale, les produits animaux apportant une contributionmoindre.

On peut voir à la figure 3 un tableau plus détaillé de ce phénomène. On ytrouve en effet l'ampleur de la consommation de fruits et de légumes dansdifférents pays, exprimée, pour simplifier, en termes d'énergie fournie parchacune de ces catégories (3). Les racines alimentaires et les turbercules ontété arbitrairement exclus de la catégorie des végétaux. On note des diffé-rences remarquables quant aux disponibilités de fruits et de légumes. Ainsi,la Grèce en a plus de trois fois autant que le Maroc. Ces différences sereflètent dans la consommation de fruits et de légumes, encore que la prédo-minance de telle ou telle source varie beaucoup d'un pays à l'autre. Néan-moins, comme il fallait s'y attendre, l'apport énergétique des fruits est supé-rieur à celui des légumes.

Quand on consulte des bilans alimentaires plus anciens, on constate quela consommation d'aliments a évolué de façon spectaculaire dans de nom-breux pays au cours des vingt dernières années. C'est ce que révèle la figure 4où sont indiqués les changements survenus dans l'ingestion de certains ali-ments au Danemark, en Hongrie, au Portugal et en Suisse (un pays dechacun des groupements arbitraires de la figure 2). En règle générale, laproduction de céréales, de racines et de tubercules destinés à la consomma-tion humaine a baissé, alors que celle des produits animaux comme la vianden'a cessé d'augmenter. Les fruits et les légumes deviennent plus aisémentaccessibles mais, en dépit d'une augmentation dans les mouvements desdenrées alimentaires à l'intérieur de l'Europe, les modes d'alimentationdemeurent très variés.

Ces informations sont tirées des bilans alimentaires, et l'on pourraitavancer qu'elles sont trompeuses car la proportion d'énergie fournie parcertains aliments effectivement consommés peut être très différente desvaleurs déduites des bilans. Cela est vrai pour de nombreux pays ; ainsi, laquantité d'énergie d'origine lipidique est sous -estimée dans les bilans alimen-taires polonais et maltais et surestimée dans les bilans suédois. Bien que lesbilans comportent des erreurs quant aux proportions d'énergie dérivée deslipides, des protéines et des hydrates de carbone (car ils ne tiennent pas

14

Fig. 4. Evolution de la consommation de certains alimentsau Danemark, en Hongrie, au Portugal et en Suisse

(par jour et par personne)

Céréeles

1400-

1200

1000Y

800

--.

600- - ----^--- I 1 I f I I I

1961 -65 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1960 1981- 851987 1989 1971 1973 1979 1977 1980

Année Année

Viande et abed

240

200

180

120

Racines et tubercules

8o- I 1 I 1 I ) 1 Î1981-65 1987 1969 1971 1973 1975 1977 1980

Année

Danemark _

190

120

100

m 80

80

Huiles et graisses animales

40 -I I I

1981-85 1987 1959 1971 1970 1975 1977

Année

Suisse o - - - - -- a

Hongrie Portugal o--a

Source: FAO, Bilans alimentaires (1961 -1980).

I

1990

compte des pertes d'aliments au long de la chaîne commerciale et dans lesménages), ils donnent néanmoins une indication utile des tendances de laconsommation alimentaire. En dépit des limitations inhérentes aux données,une vue d'ensemble apparaît pour l'Europe. Les schémas de consommationalimentaire se modifient partout et, dans la plupart sinon la totalité des pays,les tendances observées concernent une baisse de la consommation decéréales, de racines et de tubercules et une augmentation de la quantitéd'énergie d'origine animale.

15

La prise de conscience croissante du rôle de l'alimentationdans la santé

Ces variations des disponibilités alimentaires actuelles et passées sont intéres-santes, mais l'on ne saurait interpréter leur importance nutritionnelle tant quel'on ne connaîtra pas les principaux facteurs alimentaires qui interviennentdans le maintien de la santé et la prévention des maladies. Vers le milieu desannées 60 ont commencé à apparaître certains indices donnant à penser queles maladies que l'on n'associait pas normalement à une mauvaise alimenta-tion étaient d'origine nutritionnelle. Tel était notamment le cas des cardio-pathies coronariennes, de plus en plus fréquemment reconnues comme unecause majeure de décès dans de nombreux pays. L'obésité aussi progressaitau point de constituer un problème majeur de santé publique. Les conceptsnutritionnels se mirent à évoluer à mesure que les médecins et les biologistesprocédant à des recherches sur la base physiologique et biologique des mala-dies dégénératives chroniques commencèrent à se rendre compte peu à peuque l'ingestion de divers nutriments pourrait avoir un lien avec un certainnombre de facteurs de risque et l'apparition d'affections aussi différentes queles cardiopathies coronariennes, les calculs biliaires et le cancer du côlon. Lesexcès alimentaires, ainsi que les carences en iode et en fer, par exemple,furent dès lors considérés comme méritant d'être étudiés. En outre, onrecommença à s'intéresser à la notion de carence en fibres, sur l'impulsiondes médecins revenant d'Afrique et d'Asie où les schémas alimentaires sont sidifférents et où l'on n'observe guère la plupart des grandes maladies euro-péennes, sauf dans un groupe restreint d'individus nantis, se nourrissant demets raffinés à l'européenne.

Au cours des vingt dernières années, la recherche dans le domaine de lanutrition a connu un essor remarquable et, bien que ses résultats soientincomplets, ils sont suffisamment convaincants pour que de nombreuxcomités gouvernementaux prônent une modification de l'alimentation auplan national. Les indications relatives à l'importance des facteurs nutri-tionnels varient beaucoup et répondent rarement à des critères cliniquesrigoureux. Il n'en demeure pas moins que les problèmes médicaux en causesont si graves pour la santé publique que les comités d'experts des gouver-nements et des organismes compétents comme l'OMS ont recommandé unemodification sensible de l'alimentation des populations européennes en vuede les éliminer. La prévention de la mauvaise santé est devenue très impor-tante car le nombre de personnes souffrant d'hypertension, de maladiescardiaques, d'obésité, de lithiase biliaire, de diabète et de cancers du pou-mon, du sein, de l'endomètre, de l'intestin et de l'estomac impose unelourde charge aux services de santé et exige des ressources considérables.En outre, les gouvernements sont encouragés à oeuvrer dans ce sens par lesimple fait qu'il peut être moins coûteux de prévenir ces maladies que de lestraiter.

La figure 5 récapitule schématiquement les diverses affections que l'on aassociées à l'alimentation. Ces problèmes de nature médicale seront analysésplus loin.

16

Fig. 5. Les problèmes de santé en Europeavec leurs causes alimentaires possibles

CARENCE NUTRITIONNELLE EXCES ALIMENTAIRES

?Potassium, calcium -o yypertensi.n

Cariesdentaires

Fluorures --lode Goitre

7 Lipides essentiels -P

7 Vitamine CFibres-+7 Fibres -+

Cancerdu :'n

Cardiopathies

Foie

Cancer de l'estomac

/Lithiase biliaire

Diabétencer du

Carjcer du rect

Sel, 7 graisses

Sucres

Graisses

- Graisses saturées

7 Calcium, 7 fluorures --pVitamine D

Fer, acide folique

--- Alcool

---- 7 SelAlimentation riche

Obésité+- sur le plan énergétique:sucres, graisses, alcool7 Graisses, viande

Biere

Ostéoporose

OstéomalacieArthrite

Anémie

Note. La vulnérabilité individuelle envers le type d'alimentation prédominant est impor-tante en termes de carence nutritionnelle comme d'exces. On s'est borne à tenter derelier les éléments nutritionnels à un certain nombre de troubles.

17

2

La nature duproblème de santé publique

On ne saurait élaborer de politiques en matière de prévention d'une maladiesans avoir évalué de façon réaliste sa prévalence et ses répercussions sur lamorbidité et la mortalité, ainsi que les résultats que l'on peut attendre de lamise en oeuvre de certaines mesures préventives. Malheureusement, on nedispose que de rares données normalisées sur la morbidité de la populationeuropéenne qui était estimée en 1980 à 815 millions d'habitants (4). Enconséquence, on se fonde ici en premier lieu sur les données de mortalitérécemment établies par Brzezinski pour le Bureau régional de l'OMS pourl'Europe a. On a retenu certaines de ces données à seule fin d'illustrer lesprincipaux problèmes à examiner.

Les maladies de la petite enfance et de l'enfance ne sont plus le fléau del'Europe : 3% seulement de tous les décès se rapportent aux enfants de moinsde 15 ans (qui constituent le quart de la population). Environ 24% des décèsconcernent les hommes et les femmes de moins de 65 ans, et l'on peut diresans hésitation que ces morts sont prématurées. Si l'on connaît leurs causes,on peut déterminer et mettre en oeuvre des mesures de prévention.

On considère traditionnellement que des mesures de prévention pour lespersonnes âgées (de plus de 65 ans) sont peut -être inopportunes. Certainscomités nationaux (5) recommandent que la médecine préventive accordeune attention moindre à ce groupe d'âge. Récemment, toutefois, un groupede travail de l'OMS b a conclu qu'il faudrait s'efforcer de prévenir les mala-dies cardio -vasculaires grâce à une intervention dans l'alimentation des per-sonnes âgées comme des jeunes, le but visé consistant à maintenir la bonnesanté jusqu'à un âge avancé, à réduire les handicaps et, partant, le fardeauqu'ils constituent pour la société.

Les figures 6 et 7 montrent que, pour les hommes et les femmes d'âgemoyen et âgés, le taux de décès prématuré dans différents pays européenspeut varier du simple au double. Les données ont été groupées aussi pourmontrer que les pays où le taux de mortalité des personnes d'âge moyen est

a Brzezinski, Z.J. Regional targets in support of the regional strategy for health for all epidemio-logical background. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1984 (document nonpublié EUR /RC37 /Conf.Doc. /5).

b Nutrition in the elderly. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1987 (documentnon publié IRP /HEE 114.2.5).

19

1

1

1

1

1

Fig. 6. Taux de mortalité normalisés pour 100 000 habitants, hommes (1975- 1979),toutes causes confondues

35 -64 ans

Taux pour 100 000 habitants

200 400 800 800 1000 12001 1 1 1 1 I I 1 1 1 1 1

FinlandeHongrieTchecoslovaquie

PologneEcosse

Irlande du NordPortugalAutricheItalie

YougoslavieFranceRoumanieBelgiqueIrlandeAllemagne, Rép. féd. d'

BulgarieAngleterre et Pays de Galles

DanemarkEspagnePays -BasNorvège

SuisseSuède

Urèce

L.

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

65 -84 ans


1000 2000 3000 4000 5000 8000 7000 80001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

1

1r

1

1

1

1

1

EcosseHongrie

PortugalTchécoslovaquieIrlande du NordFinlande

IrlandeAutriche

BelgiqueAngleterre et Pays de GallesPologneAllemagne, Rep. féd. d'

BulgarieYougoslavie

RoumanieItalie

Pays -BasDanemarkEspagne..France

SuèdeSuisseNorvège

Grèce

1

1

Fig. 7. Taux de mortalité normalisés pour 100 000 habitants, femmes (1975- 1979),toutes causes confondues

35 -64 ans


100 300 500 700I 1 1 I I I

f

1

1

1

65 -84 ans


0 1000 2000 3000 4000 5000 6000I I I I I I I I 1 I 1

Ecosse 1 BulgarieHongrie 1 Hongrie

Irlande1 RoumanieIrlande du Nord

j YougoslavieRoumanie I PortugalTchécoslaquie ( TchécoslovaquieYougoslavie I IrlandeAngleterre et Pays de Galles f Irlande du NordPologne t EcosseBulgarie 1 PologneDanemark 1 Autriche

Belgique 1 BelgiqueAutriche 1 Allemagne, Rép. féd. d'Allemagne, Rép. féd. d' j FinlandePortugal ( Angleterre et Pays de Galles

Finlande t ItalieItalie ( EspagneFrance j Grèce

Espagne 1 DanemarkPays -Bas 1 Norvège

Suède 1 Suède

Suisse ( Pays -Bas

Norvège I SuisseGrèce 1 France

élevé ont également un taux élevé pour les personnes âgées ; ces donnéess'appliquent jusqu'à 84 ans. Cela explique pour une part les variationsmanifestes du nombre de personnes très âgées dans différents pays ainsi queles disparités quant à l'espérance de vie dans certaines populations. Ainsi,pour la Grèce, l'espérance de vie est de 73 ans pour les hommes et de 78 anspour les femmes, alors qu'en Hongrie elle est de 66 et 73 ans respectivement.

Les principales causes de morbidité et de mortalité

Si l'on considère ensemble tous les pays européens, la figure 8 montre que,une fois les accidents et les suicides éliminés, les maladies des appareilscirculatoire et digestif constituent, avec les néoplasmes, les principales causesde mortalité. Brzezinski pense pouvoir déterminer l'impact des maladies liéesau mode de vie en recalculant les données relatives à l'espérance de vie aprèsavoir fait abstraction, dans l'analyse, des maladies cardio -vasculaires et respi-ratoires, des cancers et des accidents. Si l'on se borne à écarter les maladiescardio -vasculaires, l'espérance de vie augmente en moyenne de sept ans enEurope. Les autres affections ont un impact moindre.

Des données médicales et épidémiologiques montrent le rôle de l'alimen-tation dans certaines des maladies les plus répandues en Europe, comme lesmaladies cardio - vasculaires et certains cancers. L'étude scientifique montreaussi l'importance de l'alimentation dans des affections comme le goitre etl'obésité. Ces considérations ont déterminé le choix des problèmes de santéexaminés dans la présente publication.

Les cardiopathies coronariennesLes cardiopathies coronariennes sont responsables de la plupart des décèsimputables aux maladies cardio -vasculaires, encore que des différences trèssensibles se notent d'un pays européen à l'autre. La figure 9 les met enévidence. Outre les variations régionales, on a récemment constaté une évo-lution considérable du taux de mortalité par cardiopathies coronariennes.La figure 10 montre que, dans les pays où le taux de mortalité imputable auxcardiopathies coronariennes est très faible, les changements du taux de mor-talité sont sensibles lorsqu'ils sont exprimés en pourcentages et ce, bien que,dans l'absolu, les différences soient faibles. Cependant, la baisse des taux demortalité en Finlande est notable et l'augmentation de plus de 50% du tauxde mortalité dans certains pays d'Europe orientale contraste vivement avec latendance observée ailleurs. Ces modifications sont indépendantes des révi-sions de la Classification internationale des maladies. Les taux de mortalitéen Europe orientale augmentent depuis quelque temps (6, 7). En Pologne, letaux de mortalité par cardiopathies coronariennes en fonction de l'âge aaugmenté de 65% entre 1969 et 1977. Cependant, pour 1979, le taux demortalité en Pologne n'était qu'environ la moitié de celui qui avait étéobservé huit ans auparavant en Tchécoslovaquie.

Les différences marquées entre les pays ne signifient pas que le profil descardiopathies coronariennes soit homogène à l'intérieur d'un pays déterminé.Cela est mis en évidence à la figure 11 qui indique la gamme des tauxde mortalité par cardiopathies coronariennes dans un certain nombre de

22

Fig. 8. Causes de décès prématurés jusqu'à 65 ans(dernières données disponibles, autour de 1980)

Hommes

1. Maladiesde l'appareil circulatoire

2. Néoplasmes

3. Maladiesdu système digestif

4. Maladiesde l'appareil respiratoire

5. Causes extérieures

6. Toutes autres causes

Femmes

23

Fig. 9. Cardiopathies ischémiques : taux de mortalité normaliséspour 100 000 habitants (1980)

Hommes, 35 -64 ans


0 50 150 250 350 450LJI Ecosse

I FinlandeI Irlande

l Angleterre et Pays de Galles

I HongrieI Tchécoslovaquie

I NorvègeI Danemark

I SuèdeI Pays -Bas

I PologneI Allemagne, Rép. féd. d'

I BelgiqueI Autriche

I Bulgariej Italie

I Roumanie1 YougoslavieI Suisse

I Grèce1 PortugalI Espagne

I France

Femmes, 35 -64 ans


0 50100150

Ecosse

IrlandeHongrieAngleterre et Pays de GallesTchécoslovaquieF inlandeDanemarkRoumanieBulgarieYougoslavieBelgiqueAutricheSuèdePays -BasNorvègePologneAllemagne, Rép. féd. d'ItaliePortugal

SuisseGrèceEspagneFrance

circonscriptions administratives de la Finlande ; il convient de noter que leschiffres publiés sont des moyennes nationales, alors que la physionomie de lamorbidité est très variable à l'intérieur du pays.

Les cardiopathies coronariennes diffèrent des autres maladies étudiéesdans le présent ouvrage en ce sens qu'une quantité considérable d'informa-tions relatives à la morbidité comme à la mortalité est désormais fournie parles registres de l'infarctus du myocarde dans la collectivité, au titre du projetOMS de surveillance multinationale des tendances et paramètres des mala-dies cardio -vasculaires (MONICA) (9). On utilise pour cela des procéduresnormalisées destinées à déterminer les taux annuels d'incidence des infarctusaigus du myocarde dans de nombreuses collectivités, de Perth (Ecosse) àTel -Aviv (Israël). L'importance de la surveillance continue de la morbiditécomme de la mortalité est confirmée par le fait qu'il y a deux fois plusd'épisodes d'infarctus aigus du myocarde dans la communauté que de décèsprovoqués par cette maladie. L'infarctus du myocarde n'est pas toujoursmortel, et son incidence est donc largement supérieure à ce qui ressort desstatistiques de mortalité. La figure 12 montre que, pour les hommes commepour les femmes, dans des villes allant de Varsovie à Helsinki, le rapport

24

Fig. 10. Evolution moyenne du taux de mortalitépar cardiopathies coronariennes chez les hommes de 40 à 69 ans

(1968 -1977)

Pourcentage

- 20 - t0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Ecosse

Suisse

Angleterre et Pays de Galles

Allemagne, Régi. féd. d'

Autriche

Tchécoslovaquie

France

Irlande du Nord

Danemark

Suède

Hongrie

Irlande

Roumanie

Bulgarie

Yougoslavie

Pologne

Finlande

Belgique

Norvège

Pays -Bas

Italie

Note. Les pourcentages sont fondés sur la pente des régressions linéaires ajustéesaux tendances de la mortalité dans les six groupes d'âge quinquennaux.

Source: Pisa et Uemura (7).

25

Fig. 11. Mortalité par cardiopathies coronariennesnormalisée en fonction de l'âge, chez les hommes de 35 à 64 ans

dans différentes circonscriptions de Finlande (1979 -1981)

Vaasa79

(79)

TurkuPori88

(78)

Keski -Suomi114

(118)

Hume

85(90)

95U(98)

usimaa

Lappi111

(111)

Oulu120

(117)

Kuopio120

(128)

Mikeli124

(114)

Kymi120

(107)

Caréliedu Nord

128(142)

Note. Les valeurs sont exprimées par rapport à la moyenne nationale, prise pour base1 00. Les valeurs entre parenthèses sont celles qui avaient été observées dix ans aupara-vant. Les données ont été recalculées et représentent des taux de mortalité moyens surtrois ans. Le taux de mortalité national imputable aux cardiopathies coronariennes étaitde 504 en 1969-1971, et de 409 en 1979-1981.

Source : Pyorala et al. (8).

26

Fig. 12. Corrélation entre le taux d'attaqued'infarctus aigu du myocarde, établi à partir des registres,

et le taux de mortalité concernant la catégorie 410de la CIM (huitième révision),

selon les statistiques démographiques nationales (55 -64 ans)

o HommesFemmes

20

15p Nimègue

oBoden 0 Dublin

o Prague Londres

Helsinkio

Tampereo

° Perth

Varsovieo Budapest

Heidelbergq 0

Lublin o Göteborg

Perth o Innsbruck5 Bo en ..TampereNimègue Londres DublinVarsovie Budapest

Lubin :PraguegInnsbruck

GöteborgHeidelberg

o 1 2 3 4 5 5 7 a a 10

Taux de mortalité pour 1000 habitants

Source : Lamm (10).

entre la morbidité et la mortalité imputables à cette affection, sur la base dela population entière, apparaît comme étonnamment homogène. Les pro-blèmes médicaux et sociaux liés aux cardiopathies coronariennes incluentdonc les effets considérables de la maladie et des handicaps qui en sont lesséquelles, de même que ceux des décès prématurés.

Dans toute l'Europe, les taux de mortalité par cardiopathies corona-riennes ont diminué chez les femmes, et cela constitue une constante del'analyse statistique de la morbidité et de la mortalité. Le profil des cardiopa-thies diffère sensiblement entre les hommes et les femmes, et la mortalitéimputable à cette cause est sensiblement plus élevée chez les hommes danstous les pays européens (Fig. 9).

27

Les maladies cérébrovasculairesBrzezinski a note que les maladies cérébrovasculaires sont la seconde desgrandes causes de mortalité cardio - vasculaire. La mortalité imputable tant auxcardiopathies coronariennes qu'aux maladies cérébrovasculaires varie consi-dérablement entre les pays européens, de même que les profils de maladies.

Nombre de pays présentant une mortalité élevée imputable aux attaquescérébrales ont un taux de mortalité relativement faible pour les affectionscardiaques. Les différences relatives à l'incidence des cardiopathies corona-riennes et des attaques chez les hommes comme chez les femmes sont mani-festes même chez les jeunes et les adultes d'âge moyen (35 -64 ans). L'inci-dence des attaques évolue en Europe : le taux de mortalité croît en Europeorientale et diminue en Europe septentrionale (fig. 13 et 14).

On a utilisé un registre communautaire pour évaluer la morbidité céré-brovasculaire dans dix -sept centres (11). Dans les sept centres européens, letaux annuel des accidents vasculaires cérébraux pour tous les groupes d'âges'établissait de 1,5 à 2,5 pour 1000 habitants, l'incidence augmentant avecl'âge. Le tableau 3 montre certaines des différences mises en évidence parcette étude. Ainsi, à Dublin (Irlande), le taux des attaques cérébrales chez leshommes n'est que d'environ les deux tiers de celui qui est constaté en Caréliedu Nord (Finlande).

Les séquelles invalidantes revêtent peut -être plus d'importance que le nombretotal des accidents vasculaires cérébraux. Un groupe scientifique de l'OMS(12) a montré que 23% des victimes d'une attaque cérébrale sont morts moinsd'une semaine après l'accident et 25% encore dans les douze mois suivants.Sur les 52% de survivants, les deux tiers présentaient des anomalies neurolo-giques résiduelles au bout d'un an et 40% n'étaient plus autosuffisants. Seuls20% ont effectivement repris le travail. Les coûts individuels sont donc trèsélevés et les dépenses pour la communauté sont également considérablespuisque, dans la plupart des centres européens, un quart des survivantsd'accidents vasculaires cérébraux sont encore hospitalisés un an plus tard.

Brzezinski a noté une baisse constante de l'incidence des maladies céré-brovasculaires dans l'ensemble de la Région européenne au cours des deuxdernières décennies, la régression des accidents vasculaires cérébraux étantplus marquée chez les femmes que chez les hommes. Toutefois, comme lemontre la figure 14, cette tendance favorable n'intéresse pas tous les pays.Dans la plupart d'entre eux, la réduction du nombre d'accidents vasculairescérébraux chez les femmes entraîne une plus grande disparité de son inci-dence selon le sexe.

L'évolution de l'incidence des accidents vasculaires cérébraux et les dis-parités notables de leurs taux entre les pays et à l'intérieur même de ceux -cidonnent à penser que, comme c'est le cas pour les cardiopathies, les facteursenvironnementaux ont une large part dans la détermination du taux desmaladies cérébrovasculaires. On examinera plus loin les facteurs environne-mentaux en cause.

a Brzezinski, Z.J. Regional targets in support of the regional strategy for health for all epidemio-logical background. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1984 (document nonpublié EUR / RC37/ Conf.Doc. / 5).

28

Fig. 13. Maladies cérébrovasculaires : taux de mortalité normaliséspour 100 000 habitants (hommes) 35 -64 ans (1975 -1979)

Bulgarie

Portugal

Tchécoslovaquie

Hongrie

Malte

Roumanie

Finlande

Ecosse

Yougoslavie

Irlande du Nord

Irlande

AutricheItalie

Espagne

Luxembourg

Pologne


France

Belgique

Grèce

Allemagne, Rép. féd. d'

Islande

Suède

Norvège

Danemark

Pays -Bas

Suisse

Taux de mortalité pour 100 000 habitants

0 20 40 60 80 100 120 140I I I I I 1 I I

29

Fig. 14. Maladies cérébrovasculaires : évolution percentile annuelledes taux de mortalité normalisés pour 100 000 habitants (hommes)

35 -64 ans (entre 1955 -1959 et 1975 -1979)

Evolution des pourcentages

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

Suisse -France --a

Suède -Luxembourg -

Allemagne, Rép. féd. d' -

Angleterre et Pays de Galles -Finlande -,

Italie -Norvège -

Ecosse

Irlande du Nord

Espagne

Danemark

Autriche -Islande -Grèce --,

Pays -Bas

Irlande

Malte

Hongrie

Pologne

Yougoslavie

Portugal -Roumanie -

Belgique -Bulgarie -

Tchécoslovaquie -

30

Tableau 3. Incidence annuelle de tous les épisodesd'accidents vasculaires cérébraux pour 1 000 habitants

Pays (et zone) SexeGroupe d'âge (années)

Tous ägesconfondus

< 45 45 -54 55 -64 65 -74 ? 75

Danemark H 0,07 0,82 3,88 7,65 15,04 2,37(Copenhague) F 0,07 0,48 1,76 4,65 15,35 2,70

Finlande H 0,22 2,82 5,61 11,51 18,16 1,9'6(Carélie du Nord) F 0,17 1,29 3,89 9,35 18,18 1,98

Irlande H 0,13 1,38 4,73 9.50 18,40 1,44(Dublin) F 0.06 0,83 2,60 8,01 20.56 1,58

Yougoslavie H 0.14 1,64 4,66 7,71 s. o 2,23(Zagreb) F 0,09 1,28 2.05 4,72 s. o 1,90

Source Aho et al (11).

DiabèteL'OMS a récemment analysé sur une base mondiale le problème du diabètesucré (13). La définition du diabète est importante car le nombre de per-sonnes classées comme diabétiques varie selon les critères utilisés. Le tableau4 récapitule ces critères en fonction d'un protocole normalisé approuvé parun groupe d'étude de l'OMS. En outre, un grand nombre de personnes ontune faible tolérance au glucose, c'est -à -dire une réaction glycémique à unedose d'épreuve normalisée de glucose qui se situe entre les réponses desindividus normaux et des diabétiques. L'expression "tolérance affaiblie auglucose" en remplace d'autres comme "diabète marginal ", "prédiabète" et"diabète chimique ".

La prévalence du diabète sucré insulino- dépendant (tableaux 5 et 6) etnon insulino- dépendant présente de grandes différences d'ordre géographi-que et ethnique. Ainsi, il existe manifestement un âge de pointe pour lamanifestation clinique d'un diabète insulino- dépendant ; pour une raisoninexpliquée, celui -ci se situe vers 10 -13 ans. D'autre part, on observe enEurope un rapport manifeste entre la présence de certains gènes dans ungroupe d 'histocompatibilité majeure et le risque de diabète. De la sorte, laprésence des allèles HLA -DR3 ou HLA -DR4 du complexe d'histocompati-bilité majeure sur le chromosome 6 constitue une marque de vulnérabilitégénétique au diabète sucré insulino- dépendant. Si les facteurs qui accélèrentl'apparition du diabète chez ces individus génétiquement prédisposés demeu-rent quelque peu incertains, on croit de plus en plus que les infections viralesjouent un rôle de premier plan.

On n'a pas déterminé de marqueur génétique spécifique pour le diabètenon insulino- dépendant mais, compte tenu du taux élevé de concordance

31

Tableau 4. Chiffres de valeurs de diagnostic pour l'épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale

Concentration de glucose. mmol /I (mg /dO

Sang total Plasma

Veineux Capillaire Veineux Capillaire

Diabète sucré

Chiffres à jeun 6,7 (Z 1 20) ? 6,7 (? 120) ? 7 , 8 1 4 0 ) 7,8 (z 140)Deux heures après charge glucoséea 10.0 180) 11,1 (?200) 11,1 (2200) ? 12,2 (Z 200)

Abaissement de la tolérance au glucose

Chiffres à jeun < 6.7 (<120) < 6,7 (<120) < 7,8 (<140) < 7,8 (<140)Deux heures apres charge glucoséea 6,7- 10,0 (120 -180) 7,8 -11,1 (140 -200) 7,8 -11,1 (140 -200) 8,9 -12,2 (160 -220)

a Pour le dépistage épidemiologique ou le dépistage de masse, les chiffres obtenus deux heures après la prise de 75 g de glucose par voie oralepeuvent être utilisés seuls ou avec les chiffres à jeun. Le chiffre a jeun est considéré comme moins sûr, car l'observance stricte du jeûne nepeut jamais êtreabsolument garantie, ce qui conduit facilement à un faux diagnostic.

Source : OMS, Série des Rapports techniques, N °727, p. 14 (13).

Tableau 5. Prévalence du diabète insulino- dépendant dans certaines populations, 1970 -1980

Tableau 5. Prévalence du diabète insulino- dépendant dans certaines populations, 1 970 -1 980

PaysGroupe d'äge(en années) Source Prévalence

(pour 1000)

Chine 10 -19 Enquéte 0.09

Cuba 0 -15 Registre national 0,14

Etats -Unis d'Amérique 5 -1 7 Registres scolaires 1,93

France 0 -1 9 Registre central 0,32

Japon 7 -1 5 Registres scolaires 0,07

Pays scandinaves 0 -14 Registre national des registres hospitaliers 0,83 -2,23

Royaume -Uni 0 -26 Enquéte nationale sur la santé et le développement 3,40

Source : OMS, Série de Rapports techniques, N °727, p. 113 (13).

chez les jumeaux monozygotes, on présume l'existence d'une base génétique.Toutefois, en Europe, la prévalence du diabète sucré non insulino- dépendant(qui représente 80% des cas diagnostiqués) commence à croître autour de 40ans. La figure 15 montre les groupements de taux de prévalence en Europe.La classification a été élaborée pour tenir compte des variations marquées dudiabète dans le monde. Il est évident que le diabète sucré présente, dans laRégion européenne, un taux de prévalence assez homogène de 2 à 5 %. Lesexceptions sont Malte et la Suède, avec des taux de prévalence chez l'adultede 5 à 10 %, et Israël, avec un taux de 10 à 20 %. Ces taux excèdent sensible-ment ceux que l'on rencontre en Afrique ; on considère en général que lesBlancs présentent les taux les plus élevés.

CancerParmi tous les décès imputables au cancer en Europe, les plus fréquents sontprovoqués chez l'homme par un cancer des bronches et des poumons (33 %).Les cancers de la lèvre, de la cavité buccale, du pharynx, du larynx et del'oesophage représentent 12% du total, et sont suivis des cancers de l'estomac(11 %), de l'intestin, du côlon et du rectum (8 %) et de ceux des tissus lympha-tiques et hématopoïétiques (6 %). Les autres cancers (du cerveau, de la peauou de la vessie) représentent les 30% restants des décès chez l'homme. Chez lafemme, le tableau est légèrement différent : le cancer du sein est le plusfréquent (24 %), suivi par les cancers de l'intestin, du côlon et du rectum(10 %), des bronches et du poumon (8 %), de l'estomac (7 %), du col (6 %) etenfin des tissus lymphatiques et hématopoïétiques (6 %). Les 39% restants dedécès sont dus à d'autres cancers.

Tableau 6. Estimation de l'incidencedu diabète sucré insulino- dépendant dans certaines populations

(1970 -1980)

Lieu Périodede l'étude

Groupe d'âge(en années)

Incidence(risque par 100 000personnes- années)

Canada (Toronto) 1 976 -1 980 0 -18 9

Etats -Unis (Rhode Island) 1979-1980 0 -29 14

Finlande 1970 -1979 0 -19 27

Israel : Ashkenazim 1975 -1980 0 -20 6,3Non -Ashkenazim 1975 -1980 0 -20 2,6

Pays -Bas 1978 -1980 0 -19 11

Royaume -Uni (Ecosse) 1 968 -1 976 0 -18 14

Suède (Nord) 1 973 -1 977 0 -14 38

Source : OMS, Série des Rapports techniques, N °727, p. 1 1 3 (13).

34

Nv;

1 -2%

2 -5%

5 -10%

10 -20%

Fig. 15. Prévalence du diabète sucré dans la Région européenne de l'OMS

Source : OMS, Serie des Rapports techniques. N °727 (13Y

Fig. 16. Cancer du sein : taux de mortalité normaliséspour 100 000 habitants, femmes, 30 -64 ans (1975 -1979)

Taux de mortalité pour 100 000 habitants

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50t i


E cosse

Irlande du Nord

Irlande

Danemark

Pays -Bas

Belgique

Suisse

Luxembourg

Islande -

Malte


Hongrie -

Italie -Autriche -

France

Norvège -Tchécoslovaquie -

Suède

Portugal

Finlande

Pologne

Grèce -Espagne -

Bulgarie -

Yougoslavie -

Roumanie -

36

1

1

1

1

1

1

1

Fig. 17. Cancer du sein : évolution percentile annuelle des tauxde mortalité normalisés pour 100 000 habitants, femmes, 30 -64 ans

(1955 -1959 à 1975 -1979)

Pourcentage de changement

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 81 1 1 1 1 1 1_ 1

Islande ---

Luxembourg -

Angleterre et Pays de Galles -

Pays -Bas

Ecosse -

Danemark

Irlande -

Suisse

Belgique -

Irlande du Nord

Suède

Norvège -

Malte -

Allemagne, Rép. féd. d' -

Autriche -France -

Italie -Finlande -

Tchécoslovaquie

Hongrie -

Bulgarie -

Portugal -

Yougoslavie -

Grèce -

Espagne -

Pologne ^

Roumanie -

1 1

D

au

1

1

1 (

37

Cancer du poumonL'usage du tabac est de loin le principal élément favorisant l'apparition ducancer du poumon. Des études poussées dans le monde entier ont établi cettecause environnementale de mortalité, de morbidité et d'incapacité. De nom-breux documents d'origine nationale et internationale récapitulent cesrecherches. On s'abstiendra donc ici de tout autre commentaire, bien que l'onait donné à entendre que certains facteurs diététiques pourraient modifier leseffets de l'usage du tabac ; ainsi une ingestion accrue de carotène pourrait -elleavoir un effet protecteur (14).

Cancer du seinLa figure 16 montre les différences remarquables concernant le taux demortalité imputable au cancer du sein dans différentes parties d'Europe. EnGrande -Bretagne et en Irlande, ces taux sont plus du double de ceux que l'ontrouve en Europe orientale. La figure 17 met en évidence l'évolution despourcentages annuels, dans les taux de mortalité normalisés, entre 1955 et1979. Les taux de mortalité continuent d'augmenter au Royaume -Uni mais,en pourcentage, les augmentations sont beaucoup plus fortes en Europeorientale et dans les pays méditerranéens. Là encore, les facteurs environne-mentaux doivent manifestement être très importants.

Cancer de l'cesophageLes disparités notables des taux de mortalité par cancer de l'oesophage dansles divers pays européens donnent fortement à penser qu'elles auraient unebase environnementale. Les études extensives conduites en Europe occiden-tale comme en Europe orientale amènent à évoquer l'hypothèse de plusieurscauses à cette situation plutôt qu'une cause unique. Ainsi, Cook -Mozaffari(15) a noté à Gurjev, ville du Kazakhstan (URSS), un taux d'incidencecomparable à celui de l'Iran voisin, alors que d'autres villes d'URSS, à800 km seulement, ont des taux d'incidence extrêmement faibles. Le ta-bleau 7 montre les chiffres d'incidence qu'elle a collationnés pour les cancersde l'oesophage chez l'homme dans toute l'Europe ainsi qu'une évaluation durapport homme /femme. Des chiffres nationaux ont été fournis chaque foisque possible, mais en tout état de cause, il faut reconnaître qu'il existe des dif-férences sensibles entre les diverses zones d'un même pays. Les taux d'inci-dence notés dans le bassin de la mer Caspienne - au Kazakhstan et dans lenord -est de l'Iran - sont les plus élevés qui aient été observés pour un typede cancer précis dans le monde entier. Ils correspondent aux taux d'incidencedes cancers du poumon chez les gros fumeurs invétérés de Londres.

En France, la mortalité par cancer de l'oesophage varie de un à huit ; destaux particulièrement élevés caractérisent la Bretagne et la Normandie.

Comme c'est le cas pour d'autres cancers, on constate des tendances tempo-relles dans l'incidence du cancer de l'oesophage. Cela ressort du tableau 8qui présente un regroupement récent des taux d'incidence du cancer en URSS.

Cancer de l'estomacTulinius (17) a compilé les taux de mortalité masculine imputable au cancerde l'estomac et établi un classement correspondant des pays euro-péens (tableau 9). Au cours de la décennie 1961 -1971, seuls le Portugal et la

38

Tableau 7. Incidence du cancer de l'cesophagepour 100 000 habitants de 35 à 64 ans en Europe, selon les chiffres

donnés dans les études réalisées entre 1966 et 1976

Pays ou zone Hommes Rapporthommes /femmes

Europe orientaleBulgarie 2,5a.b 2.0Hongrie (Vas) 2,7 9,0cPologne (Varsovie) 9,7 4,0République démocratique allemande 3.8 5,4Roumanie (Banat) 2,3 7.7Tchecoslovaquie 3,3a 5.4

Europe septentrionaleDanemark 3.7 4,1Finlande 8.1 1,8Islande 3.4 1,8Norvège (zones urbaines) 4,6 7,7Suède 3,5 3,2

Europe méridionaleEspagne (Saragosse) 6.5 9.2Italie 6.5a 5.7Malte 3,4 8,5cPortugal 11,5a 3,7Yougoslavie (Slovénie) 9,6 16.0

Europe occidentaleAllemagne, Rép. féd. d' (Hambourg) 3,7 3,4Autriche 4,9a 6,5Belgique 6,2a 4,9France (Bretagne et Normandie) 40.8ab 25,0Pays -Bas (trois provinces) 2.5 3.2Royaume -Uni (moyenne de six registres) 5.6 1,4Suisse (Genève) 11.2 11,5

URSS méridionaleGéorgie (zones urbaines) 7,9 5.1Kazakhstan (Gurjev) 547,2 1,6

URSS occidentale (zones urbaines)Biélorussie 9,3ab 3,6Estonie 1 5.0a.b 7,2Lituanie 5,2a.b 2.4RSFSR 24,1ab 9,8Ukraine 10,7ab 3,5

Pays non européensIran septentrional : nord -est Gonbad 515.6 1,1

nord -ouest Gilan 48,7 3,5Chine du Nord : nord -est Honan 236,6 1,6

nord Shansi 3,9 2.3

a Estimation fondée sur les données de mortalité.

b Estimation relative à un groupe d'âge différent.

c Incidence fondée sur moins de 10 cas.

Source : Cook -Mozaffari (15).

39

Tableau 8. Incidence des cas de cancer enregistrés pour 100 000 habitants, URSS

Siège

1965 1970 1975 1980

Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes

Lèvre 13,6 2,0 12,1 1,7 10,8 1,6 9,5 1,4

Oesophage 11,7 5,1 10,8 4,6 9,4 3,9 8,7 3,3

Estomac 62,1 33,4 57,4 28,9 53,9 25,3 47,2 21,0

Rectum 3,6 3,5 4,7 4,3 6,3 5,3 7,8 6,1

Bronches, trachée 37,7 5,6 43,2 6,1 49,3 7,1 55,0 7,1

Peau 19,1 18,5 19,3 18,2 20,9 18,9 21,2 18.5

Tissus hématopoïétiques et lymphatiques 6,3 4,0 8,9 5,8 10,3 6.6 10,4 6,8

Sein 13,7 15,2 19,2 22.2

Col 26,2 21,4 18,7 16,2

Tous sièges confondus 1 99,2 144,6 207,8 143,1 220,3 148,0 225,3 147,8

Note. Les chiffres sont des taux d'enregistrement annuels corrigés pour l'âge (sur la base de la population strandard de Ségi (URSS) en 1 966)pour 1 00 000 habitants, pour l'ensemble de l'URSS.

Source : Napalkov et al., ed. (16).

Yougoslavie ont connu une augmentation du taux de mortalité par cancer del'estomac. La baisse des taux dans les autres pays traduit une tendance quasiuniverselle, encore qu'à des degrés variables. Des études réalisées horsd'Europe montrent l'importance des facteurs environnementaux. Ainsi, lesimmigrants japonais de la seconde génération en Californie ont un taux demortalité ar cancer de l'estomac bien inférieur à celui des Japonais résidentsau Japon (Fig. 18). Le Japon a le taux de cancer de l'estomac le plus élevé du

Tableau 9. Taux de mortalité masculine par cancer de l'estomacpour 100 000 habitants normalisés par rapport

à la "population mondiale"

Pays 1961 1971 1 981 -1 984

Allemagne, Rép. féd. d' 39,6 30,0 1 9,70

Belgique 30,6 22,7 13,46Danemark 24,6 16,2 10,40Finlande 44,1 29,8 16,9eFrance 25,0 16,9 12,1 d

Grèce 15.6 1 3, 5 10,8dHongrie 45,5 39,7 29,50Irlande 24,2 22,1 15,0dIslande 63,6 34,2 23,6'Israel (population juive) 1 9,7 1 7,3 10,0'Italie 34,1 30,0 21,8dNorvège 29,4 21,1 14,50Pays -Bas 31,1 22,8 16,40

Pologne 41,3 38,2 27,2bPortugal 31,8 36,9 27,90Royaume -Uni : Angleterre et Pays de Galles 25,3 20,8 1 5,20

Irlande du Nord 25,9 20,9 1 5,3dEcosse 27,9 22,9 14,6b

Suède 25,6 17,3 12,4dSuisse 31,5 22,1 11,5b

Tchécoslovaquie 44,8 36,0 24,3dYougoslavie 22,3 22,4 20,7d

0 Chiffres relatifs à 1982.

b Chiffres relatifs à 1984.

c Chiffres relatifs à 1983.

d Chiffres relatifs à 1981.

Source : Tulinius (17) et Annuaire statistique de la santé mondiale.

41

Fig. 18. Mortalité imputable au cancer de l'estomac et du côlonchez les immigrants japonais aux Etats -Unis

1000900800700

600

500

400

300

200

1009080

70

60

50

40

30

Côlon

/ Première Deuxièmegénération génération

Tauxstandardpourle Japon = 100%

//

20

10

Source . Wynder et al. (18).

Hommes

Femmes

Taux relatifaux individus/ de race blanche

Taux relatifaux individusde race blanche

monde ; celui -ci a toutefois légèrement régressé (de 11%) entre 1960 et 1970.Par contre, en Islande, le taux de mortalité par cancer de l'estomac à déclinéde 46% au cours de la même période (tableau 9).

Cancer du gros intestinL'analyse épidémiologique des tendances de l'incidence du cancer du grosintestin n'est pas aussi simple que pour les cancers affectant d'autres organes.En effet, le codage de ces tumeurs a changé. En outre, il est difficile dedistinguer entre cancer du côlon et du rectum, car on trouve des lésions

42

Tableau 10. Cancer du cölon et du rectum : taux d'incidence annuelsmoyens corrigés pour l'âge a pour 100 000 habitants (hommes)

dans quatre zones étudiées au Danemark et en Finlande

Pays (période) Zone étudiéeTaux d'incidence

Côlon Rectum Total

Finlande (1970-1975) Parikkala (zone rurale) 6,7 7,5 14,2Helsinki 17,0 8,7 25,7

Danemark (1968-1972) Them (zone rurale) 12,9 15,0 27,9Copenhague 22,8 19,3 42,1

a Ces taux sont normalisés en fonction de la structure de la «population mondiale,.

Source : Jensen (19).

Fig. 19. Incidence du cancer du rectum pour 100 000 habitantsdans différentes régions de l'URSS

Hommes Femmes

Lettonie 7,3 Lituanie 6,3

Estonie 7,0 Estonie 6,3

Lituanie 6,5 Lettonie 5,2(

RSFSR 5,4 ( RSFSR 4,9

Ukraine 4,9 Biélorussie 4,6

Biélorussie 4,6 Ukraine 4,4

Arménie 4,1 Kirghizistan 3,7

Kazakhstan 3,5 Kazakhstan 3,2

Turkménistan 3,4 Moldavie 3,1

Moldavie 3,4 Arménie 2,6

Azerbaidjan 3,2 Azerbaidjan 2,5

Kirghizistan 2,7 Géorgie 2,3

Géorgie 2,5 Tadjikistan 1,9

Tadjikistan 2,5 Ouzbékistan 1,9

Ouzbékistan 2,1 Turkménistan 1,8

Source : Waterhouse et al. (20).

43

rectosigmoïdiennes dans l'un et l'autre type. Néanmoins, le Centre interna-tional de recherche sur le cancer (CIRC) a vivement encouragé une collecteméticuleuse de renseignements relatifs à l'incidence de ce cancer dans ungrand nombre de pays pendant plusieurs années. Ces renseignements sontbien plus utiles que les statistiques de mortalité pour évaluer le rôle desfacteurs environnementaux. En effet, le traitement des cancers réduit sensi-blement les taux de mortalité. Les statistiques recueillies entre 1973 et 1977sur l'incidence du cancer du côlon dans différentes communautés montrentqu'elle diffère de façon impressionnante entre divers pays ainsi qu'entre col-lectivités urbaines et rurales. L'incidence est plus élevée dans les villes. Pres-que partout, l'incidence du cancer du côlon est plus élevée chez l'homme quechez la femme. Les différences sont du même ordre pour l'incidence descancers du rectum. Les disparités constatées entre zones urbaines et ruralessont mises en évidence dans une étude récente du CIRC sur les schémasd'alimentation et le cancer du gros intestin au Danemark et en Finlande. Letableau 10 reproduit les données recueillies par le CIRC sur les taux d'inci-dence corrigés pour l'âge chez les hommes de quatre zones du Danemark etde Finlande. Le tableau montre une différence proche du quadruple concer-nant l'incidence du cancer du côlon entre la Finlande rurale et Copenhague.La figure 19 signale une variation allant du simple au triple des taux d'inci-dence relatifs dans un même pays, l'URSS. Le système normalisé de déclara-tion des données ne permet de recueillir d'informations que sur le cancer durectum défini à la catégorie 154.1 de la neuvième révision de la CDI. Celaexclut la jonction rectosigmoïdienne ainsi que le canal anal. Les taux le plusélevés sont observés dans les républiques baltes pour les hommes commepour les femmes. Ces taux sont semblables à ceux des autres registres euro-péens. Cependant, pour l'homme comme pour la femme, ils ont augmentéentre 1965 et 1980. En outre, bien que toutes ces régions soient situées àl'intérieur de l'URSS et sont donc couvertes par le Bureau régional de l'Eu-rope, un grand nombre d'entre elles se trouvent dans la partie asiatique dupays.

Cirrhose du foieComme c'est le cas pour les autres maladies, les taux de mortalité par cir-rhose du foie varient de façon tout à fait notable entre les pays et à l'intérieurd'un même pays (tableau 11 et fig. 20).

En Italie comme ailleurs, l'incidence de la cirrhose est plus élevée chezl 'homme que chez la femme, encore que le profil de la maladie ne soit pashomogène entre les deux sexes dans tout le pays. Ainsi la forte incidence chezles femmes de la zone napolitaine ne correspond pas à un taux également trèsélevé chez l 'homme. Les femmes sont considérées particulièrement vulnéra-bles à la cirrhose dans les secteurs où la consommation d'alcool est élevée,mais d'autres facteurs comme l 'hépatite entrent également en ligne decompte.

Les taux de mortalité par cirrhose peuvent changer rapidement. Ainsi,au cours de la première guerre mondiale, lorsque la consommation d'alcoola chuté brutalement, le taux de mortalité par cirrhose du foie a égalementbeaucoup fléchi. Au cours des vingt -cinq dernières années, les taux de

44

Tableau 11, Taux de mortalité par cirrhose du foiepour 100 000 habitants (hommes)

moyenne quinquennale pour la période 1980 -1984

PaysGroupe d'âge (années)

35 -39 55 -59 75 -79

Allemagne, République fédérale d' 18,3 81,6 135,6Autriche 19,4 120,1 152,6Belgique 8,0 38,4 66,1Bulgarie 6,8 47,5 69,5Danemark 1 1 ,1 44,1 38,0Espagne' 11,7 98,3 135,1Finlande 7,1 28.2 24,4France 11,8 109,3 138,2Grèce 2,8 33,9 83,9Hongrie 31.3 133,7 135,7Irlandeb 2,0 9,6 17,0Islande 0,0 0.0 0,0Israël 3,0 28,4 50,5Italie' 14,6 118,0 216,6Luxembourg 16,5 81,4 125,0Malte 3,2 52,6 57,4Norvège 2,4 16,8 21,0Pays -Bas 3,2 17,6 25,7Pologne 5,1 42,6 92,5Portugal 20,9 132.5 167,9République démocratique allemanded 11,5 51,3 78,7Roumanie 16,1 116,8 163,8Royaume -Uni 2,8 14,2 14,6Suède 6,6 35,2 30,7Suisse 5,2 45,0 88,7Tchécoslovaquie 20,3 78,2 111,3Yougoslaviee 15,5 99,1 122,3

a Donnés relatives à 1 980

b Donnés relatives à la période 1980-1983.

c Donnés relatives à la période 1980-1981.

d Donnés relatives à 1984.

e Données relatives à la période 1980-1982.

mortalité ont dans l'ensemble doublé dans la plupart des pays européens. Ilsont cependant régressé en France, en Espagne et en Suisse entre 1971 et 1974(22). Au Luxembourg, ils sont passés de 9,4 pour 100 000 adultes en 1950 à30,9 en 1975 ; en Yougoslavie, ils ont progressé de 2,4 à 17,6, et de 16,7 à 42,5en Italie au cours de la même période. Tout donne donc à penser que lacirrhose du foie constitue de plus en plus un problème de santé publique.

45

Fig. 20. Incidence de la cirrhose du foie pour 100 000 habitants en Italie (1979)

Hommes Femmes

Source La mortalità in Italia, 1970-79 (21)

Maladies du système ostéoarticulaireLes maladies ostéoarticulaires constituent un problème particulièrementsérieux pour les personnes âgées en Europe. Les lésions des articulations sontessentiellement l'arthrose et l'arthrite rhumatoïde. Selon Silberberg (23), l'ar-throse est liée à l'obésité. Cet auteur montre que la prévalence de l'arthrosedes pieds chez la femme augmente progressivement avec l'âge et l'obésité. Ilest intéressant de noter qu'il existe aussi un accroissement inexpliqué del'arthrose des mains (tableau 12). Chez les femmes obèses d'âge moyen auxEtats -Unis, 50% présentent une arthrose du pied et 73,4% des anomalies desarticulations des mains. Il ne semble pas que l'on dispose de renseignementscomparables sur les populations européennes.

Fracture du fémurLes fractures, notamment du col du fémur, constituent un problème majeurchez les personnes âgées. Il est difficile d'obtenir des renseignements utiles surl'évolution des lésions osseuses à partir des statistiques de mortalité. Bien queles fractures proximales du fémur ou celles de la hanche entraînent uneincapacité notable et que des patients âgés puissent décéder d'une pneumonieà la suite d'une intervention chirurgicale, la cause primaire du décès n'est pasnécessairement enregistrée, et de nombreux patients survivent à une interven-tion chirurgicale. Les chiffres d'incidence constituent donc un indicateur bienplus utile de l'ampleur du problème. Selon certaines observations, le schémades lésions osseuses varie à l'intérieur de l'Europe, et le problème prendrait del'extension. Une progression s'est manifestée à Oslo (Norvège), Göteborg,Malmö et Stockholm (Suède) ainsi qu'à Dundee, Nottingham et Oxford(Royaume -Uni). Mannius et al. (25) ont montré l'existence de disparitésentre zones urbaines et rurales et noté que, dans le comté de Skaraborg, à un

Tableau 12. Prévalence croissante de l'arthrosedes mains et des pieds chez la femme avec l'âge

et avec l'augmentation de la couche adipeuse sous -cutanée

Age(en années)

Arthrose des mains : Arthrose du pied :pli cutané sous -scapulaire pli cutané sous -scapulaire Nbre de

femmesétudiées

1-10 mm 31-65 mm 1-10 mm 31-65 mm

25 -34 1.4 7,1 3.1 9,5 66735 -44 6.5 15.9 8.3 12.2 74845 -54 17.8 40.0 16.3 34,7 69755 -64 56,0 73,4 22.0 50.0 436

Source : Engel (24).

47

peu plus de 100 km de Göteborg, l'incidence annuelle des fractures du fémura également augmenté rapidement, bien que le taux en soit inférieur dans lapopulation rurale. L'augmentation, pour Göteborg, n'est pas nouvelle et unnombre croissant de cas y ont été observés dès les années 50.

Le tableau 13 donne un exemple de l'évolution. Le taux d'incidence asensiblement augmenté avec l'âge parmi la population britannique. Au coursdes trente dernières années, il a doublé même si l'on tient compte de lacroissance démographique. On constate donc une augmentation réelle del'incidence, ainsi qu'un accroissement du nombre de personnes âgées. Il fau-drait ne pas sous -estimer les conséquences de cette évolution démographi-que : la fracture du fémur devient un problème majeur, entraînant une mor-bidité notable et exigeant des soins hospitaliers complexes et des ressourcesconsidérables pour les interventions chirurgicales et la réadaptation. Lestravaux de Boyce et Vessey (26) sont confortés par un certain nombred'études qui mettent en évidence une augmentation réelle à long terme dutaux d'incidence des fractures proximales du fémur au Royaume -Uni. Al'intérieur d'un pays donné, les variations de taux peuvent être étonnammentdifférentes. Ainsi, dans le sud -ouest de la Grande -Bretagne, le nombre depersonnes hospitalisées avec une fracture du fémur a doublé en dix ansseulement, alors que les hospitalisations dans la région d'Oxford n'ont aug-menté que de 18 %. Des facteurs environnementaux, plutôt qu'une modifica-tion de la structure par âge, peuvent être à l'origine de ces différences.

L'augmentation progressive de l'incidence des fractures du fémur enSuède a peut -être connu un temps d'arrêt après avoir atteint environ 10% paran (27) a. L'incidence semble avoir augmenté plus rapidement chez

Tableau 13. Incidence annuelle en fonction de l'âgedes fractures proximales du fémur pour 10 000 habitants

de plus de 34 ans à Oxford (Royaume -Uni)

Age(en années)

Hommes Femmes

1954 -1958 1983 1954 -1958 1983

35 -54 1,1 2,1 1,1 1,9

55 -64 6,5 6,3 4,0 9,3

65 -74 6,7 11,6 15,3 21,6

75 -84 21.8 53,1 52,6 111,8

85 48,8 131,6 140,5 322,3

Source : Boyce et Vessey (26).

a Mellström, D. et Rundgren, A. Aspects of the pathogenesis and consequences of osteoporosis.Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1984 (document non publié ICP /NUT102/m01/7).

48

hommes de tous âges que chez les femmes. En Suède, les fractures de lahanche entraînent un taux de mortalité annuelle de l'ordre de 40 pour 100 000chez les hommes divorcés de 70 à 74 ans, alors que le taux n'est que de 15pour 100 000 hommes mariés du même âge. Le profil social et le mode de viede l'homme semblent constituer des facteurs importants. Cette disparité estpeut -être imputable en partie au niveau plus élevé de consommation du tabacchez les hommes divorcés, dans la mesure où la teneur minérale des os despersonnes âgées est inversement liée au tabagisme : la teneur en minéraux desos des fumeurs est inférieure de 15 à 30% à celle des non -fumeurs O.

Maladies bucco- dentairesLes deux principales maladies bucco -dentaires, à savoir les parodontites/ pa-rodontoses et les caries, constituent des problèmes majeurs en Europe et danstoutes les sociétés occidentales.

Les maladies parodontales sont celles qui affectent spécifiquement lestissus entourant les dents. La forme classique s'installe en général dès l'en-fance sous forme d'inflammation du bord gengival, d'où gonflement et sai-gnement des gencives lorsque l'on se brosse les dents : il s'agit à ce stade degingivite. Cette inflammation entraîne graduellement des parodontiteschroniques lorsque l'os et les fibres qui se trouvent sous la gencive sontprogressivement attaqués. La dent déchaussée devient mobile et tombe. Ceproblème est très répandu en Europe.

La lésion initiale de la gencive puis sa progression sont étroitement liées àl'existence d'une plaque bactérienne sous -gingivale ou sus -gingivale. La sévé-rité de l'atteinte est affectée non seulement par la dimension de la plaque,mais aussi par la mesure dans laquelle les gencives réagissent aux produits dela fermentation bactérienne sous la plaque. A mesure que la maladie pro-gresse, la plaque s'accumule dans une poche parodontale provoquée parl'élargissement de l'interstice entre le bord de la gencive et la dent. Les raisonsdes fortes disparités du taux de destruction de l'os qui soutient les dents sonttoutefois inconnues, bien que des facteurs hormonaux et métaboliques soienten cause. Par exemple, les gencives des femmes enceintes présentent desréactions exacerbées à la plaque.

La carie dentaire est si largement répandue dans la plupart des payseuropéens qu'elle est considérée comme une caractéristique établie de la vie.Plus de 90% des enfants de 15 ans présentent des caries, alors que nosancêtres en souffraient dans une mesure bien moindre. Plus récemment, laprévalence des caries dentaires a commencé à régresser, sans doute par suitede l'introduction très répandue du fluor dans les dentifrices, du traitementdes dents des enfants et de l'approvisionnement public en eau dans de nom-breux pays. En outre, l'hygiène buccale s'est améliorée. La figure 21 montrela prévalence des caries dentaires chez les enfants de 47 pays. Comme elle estsi répandue et cause douleurs et perte des dents si elle n'est pas soignée, on nepeut la combattre efficacement que grâce à la prévention, qui se révèle heu-reusement tout à fait possible.

a Mellström, D. et Rudgren, A. Aspects of the pathogenesis and consequences of osteoporosis.Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1984 (document non publié ICP /NUT102/m01/7).

49

Fig. 21. Prévalence des caries dentaires exprimées par l'indice CMO(cariées, manquantes et obturées) parmi les enfants de 12 ans

et apport individuel journalier de sucre dans 47 pays.

NigeriaEthiopie

République de CoréeTogo

CamerounOuganda

BangladeshBirmanie

MalawiRépublique unie de Tanzanie

ZambieKenya

MozambiquePapouasie-Nouvelle-Guinée

SénégalZimbabweBotswana

SomalieSoudan

ThailandeAlgérieJapon

Hong -KongPakistan

SurinameMaroc

Polynésie françaisePortugal

SamoaMalaysia

IraqFidji

DominiqueSwaziland

MauriceJamahiriya arabe libyenne

FranceEspagne

Afrique du SudSingapour

FinlandeLa Barbade

SuisseDanemarkEtats -Unis

CanadaRoyaume -Uni

1 1 i 1 1 i i 1 1 i 1 1 1

140 120 100 80 60 40 20 0

Source : Sreebny (28).

50

1 1 i i i

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Apport de sucre Nombre de dents cariées,(grammes par jour et par personne) manquantes et obturées (CMO)

AnémieLes critères applicables au diagnostic de l'anémie ont été fixés il y a près detrente ans par l'OMS qui a alors choisi arbitrairement certaines concentra-tions d'hémoglobine en tant que valeurs -seuils. Par la suite, les limites nor-males ont été modifiées, les enfants de 6 mois à 6 ans et les femmes enceintesayant un taux minimum d 'hémoglobine normalement inférieur (110 g /1) ;pour les enfants de 5 à 18 ans et les femmes non enceintes, le seuil était fixé à120 g/1 et, pour les hommes adultes, à 130 g/1 (29). Ces valeurs représententles cinquièmes percentiles du taux d 'hémoglobine courant chez les différentssous -groupes d'une population présumée en bonne santé. Elles ne constituentpas nécessairement une caractéristique fondamentale de l'état physiologiqueoptimal pour chacun des groupes.

Dans les sociétés industrialisées de l'Europe, l'anémie a été considéréecomme la forme la plus classique de carence nutritionnelle, sa principalecause étant la carence en fer. En Europe, tout comme en Amérique duNord et en Australie, l'anémie présente une prévalence relativement faible,alors qu'elle pose un grave problème dans de nombreuses autres parties dumonde. Les nourrissons, les enfants, les femmes en âge de procréer, lesfemmes enceintes et les personnes âgées sont considérés comme étant parti-culièrement vulnérables au manque de fer, car ils en consomment ou enabsorbent peu. Chez les femmes adultes, la quantité de fer absorbé ne suffitsouvent pas à remplacer les déperditions de fer durant les règles et la gros-sesse ; celle -ci comporte un transfert de fer au foetus et au placenta et uneperte de fer pendant l'accouchement. Compte tenu de ces déperditionsexcessives, les femmes constituent le groupe le plus vulnérable à la carenceen fer.

La carence en fer chez la femmeComme il vient d'être dit, on considère qu'une femme adulte est anémiquelorsque la concentration d 'hémoglobine est inférieure à 120 g/ 1. Des analysesplus précises montrent toutefois que les femmes peuvent présenter un tauxd 'hémoglobine supérieur à ce niveau mais inférieur à sa concentration habi-tuelle. Elles répondent à l'administration d'un supplément de fer et sont donccarencées en fer bien qu'elles demeurent dans la classe des personnes présen-tant une concentration normale d 'hémoglobine.

Déterminer la prévalence de la carence en fer dans une population consti-tue une tâche difficile pour de multiples raisons. En premier lieu, il estmalaisé d'obtenir un groupe d'individus représentatif de l'ensemble de lapopulation. En second lieu, toutes les méthodes simples employées pourdéfinir les doses de fer présentes (concentration d 'hémoglobine, concentra-tion de globules rouges, protoporphyrine des globules rouges et saturation entransferrine) mettent en évidence un chevauchement marqué des résultatsrelatifs aux sujets normaux et à ceux réellement carencés en fer. Le dosage dela ferritine sérique facilite la mesure de la prévalence de la carence en fer.Aucun individu normal n'a une concentration de ferritine sérique inférieure à12 -15 pg /1. Cependant, une femme réellement carencée en fer peut êtreconsidérée comme normale si elle est atteinte d'une infection mineure quiaccroît la concentration de ferritine dans le sérum. Les infections affectent

51

aussi la protoporphyrine érythrocytaire, qui peut être utilisée pour dépister lacarence en fer.

Les études comparées sur la prévalence de la carence en fer dans diffé-rentes populations sont essentiellement tributaires de l'évaluation de la pré -valence de l'anémie. L'étendue du chevauchement, dans les courbes de distri-bution des taux d'hémoglobine concernant les femmes normales et lesfemmes carencées en fer, n'est certes pas la même pour toutes les popula-tions. Dans les pays en développement, où l'anémie ferriprive est beaucoupplus fréquente et grave, ce chevauchement est sensiblement moins marquéque dans les pays avancés.

Dans une étude effectuée à Göteborg (30) en 1968 sur un échantillonaléatoire de femmes de 38 ans, 5,4% seulement présentaient des taux d'hé-moglobine inférieurs à 120 g/1. Cependant, 31% d'entre elles n'avaient pas deréserve de fer ; le fer visible était absent des cellules réticulo- endothéliales dela moelle épinière. Cette méthode expérimentale, soigneusement réalisée avecdes frottis techniquement convenables, est généralement considérée commele meilleur moyen de déterminer la carence en fer et constitue donc la based'évaluation des autres méthodes. Dans l'étude de Göteborg, les dosages dela ferritine sérique ont montré que 30% environ des femmes avaient desniveaux de ferritine inférieurs à la normale et présentaient donc une carencepotentielle en fer. Un apport supplémentaire de fer par voie orale a révéléqu'environ 30% de ces femmes répondaient réellement à la thérapie. Enconséquence, si environ 10% des femmes n'avaient pas de réserve de fer etprésentaient des niveaux d'hémoglobine suboptimaux, 5,4% seulement del'échantillon répondaient au critère relatif à l'anémie. Il s'ensuit que le recoursau dosage de l'hémoglobine comme indicateur unique de l'anémie ferriprivepermet de diagnostiquer environ la moitié des sujets effectivement carencésen fer.

Dans un nouvel échantillon de femmes de 38 ans examinées à Göteborg(31) en 1980, la prévalence de l'anémie était passée à 7,4% ; 29,5% des sujetsavaient encore des valeurs de ferritine sérique inférieures à la normale. Cechiffre signifie qu'une minorité appréciable de femmes adultes en Suèdecontinuent d'être carencées en fer. D'autres études réalisées au Danemark(32 -34), en Norvège (35, 36) et en Finlande (37) fournissent des données surla population. Toutes ces études montrent une prévalence de l'anémie del'ordre de 5 %. Dans un groupe de donneurs de sang danois (34), aucun sujetn'était anémique selon la définition de l'OMS, alors que 22,1% présentaientdes niveaux subnormaux de ferritine sérique. S'il est raisonnable de supposerque les femmes ayant des antécédents d'anémie sont moins susceptibles d'êtrevolontaires pour donner du sang, la prévalence effective de la carence en ferest sous -estimée si l'on considère comme fiables les données recueillies auprèsdes donneurs de sang. Une étude réalisée en Angleterre (36) montre uneprévalence de l'anémie semblable à celle de la Scandinavie ; elle met aussi enévidence qu'environ 30% des femmes en âge de procréer sont carencées enfer. On trouvera au tableau 14 une récapitulation de ces études.

L'échantillon non aléatoire français (38) a révélé une prévalence moindretant de l'anémie (1,3 %) que de la carence en fer (16 %), et un échantillonaléatoire de femmes allemandes, analysé à Heidelberg (39), donnait une

52

prévalence de l'anémie de 2,4% seulement (tableau 14). Par contre, en URSS,9% des femmes étaient atteintes d'anémie clinique et 18% de carence en ferlatente (40). La prévalence de la carence en fer varie sans doute selon lesrégions de l'Europe.

GrossesseLa concentration d'hémoglobine chez les femmes enceintes diminue en géné-ral par suite de l'augmentation de leur volume sanguin et, partant, de lademande de fer pour accroître l'hémoglobine présente dans la masse élargiede globules rouges. Par exemple, si la concentration normale d 'hémoglobinechez une femme est de 135 g/ litre et son volume sanguin, 4 litres, la massetotale d'hémoglobine circulant dans son corps est d'environ 540 g. En cas degrossesse, si son taux d'hémoglobine tombe à 100 g/1 en fin de gestation,l 'hémoglobine totale aura augmenté chez elle, passant à 580 g, du fait que sonvolume sanguin est maintenant de 5,41. L'apport de supplément de ferpendant la grossesse est de nature à éviter dans une large mesure la chute destaux d'hémoglobine (41). Cependant, même pour les femmes recevant desquantités suffisantes de supplément de fer par voie orale, le taux d 'hémoglo-bine régresse légèrement car l'augmentation du volume plasmatique excèdel'accroissement de la masse érythrocytaire. L'anémie physiologique de lagrossesse représente une baisse de 10 à 20 g/ 1 d 'hémoglobine. Les niveaux defer sont d'une interprétation malaisée pendant la grossesse. Les niveaux defer dans le plasma tendent à décroître d'environ 35 %, les concentrations detransferrine augmentent et la saturation en transferrine est sensiblementréduite, et ce non proportionnellement aux réserves de fer (42). La protopor-phyrine érythrocytaire augmente légèrement tandis que la ferritine sériquetombe de façon sensible. Même avec des suppléments de fer, un groupe defemmes peut présenter un niveau moyen de ferritine sérique ne dépassant pas15 µg /1 pendant la seconde moitié de la grossesse ; il s'agit là du seuil dediagnostic d'une carence en fer (43).

Ces observations ont entraîné des débats animés quant à une politiquerationnelle d'administration de suppléments de fer pendant la grossesse. Laquantité totale de fer qu'il convient d'absorber au cours du dernier trimestrede la grossesse est très élevée, atteignant jusqu'à 8 ou 10 mg par jour. Aucunrégime alimentaire ne saurait fournir d'aussi importantes quantités de fer et,pendant la grossesse, la demande de fer ne peut être satisfaite que grâce auxréserves du corps. Il faut que cette réserve atteigne au moins 500 mg au débutde la grossesse. L'alimentation de nos ancêtres permettait sans doute auxfemmes de constituer des réserves suffisantes avant leur première grossesse.Un allaitement prolongé et une alimentation rationnelle permettaient proba-blement la reconstitution des réserves de fer entre deux grossesses. Il faudraitconsidérer dans cette optique l'approche actuelle qui consiste à recommandersystématiquement un apport supplémentaire de fer par voie orale à toutes lesfemmes enceintes. Dans certains pays, l'administration méthodique de ferpar voie orale à toutes les femmes enceintes, quelle que soit la dose de ferprésente dans leur hémoglobine, tend à être abandonnée au profit d'unepolitique de prescription systématique de fer après la naissance ou pendant lagrossesse lorsqu'il existe des preuves manifestes de carence en fer (concentra-

53

Tableau 14. Prévalence de la carence en fer chez les femmes de différentes zones d'Europe

Pays et zoneAnnéed'étude

Agedes sujets

(en années)

Nombrede sujets

Pourcentage de femmes présentant :

Anémie(hémoglobine< 1 20 g /1)

Niveau de terminesérique inférieur

à la normale

Absence de fercolorable dans

la moelle épinière

Suède: Göteborg

Danemark :FionieGlostrupDonneuses de sang (1 ère fois)

Norvège

Finlande : tout le pays


France: Paris

Allemagne. Rép. féd. d': Heidelberg

19681980

197719761981

19731976

1966-1972

1 966

1985

1978-1979

3838

15 -2440

18 -45

17 -50? 17

1 5 -1 920 -2930 -3940 -49

? 18

17 -42

20 -40

372122

997548163

64208

2616382734313632

( 465S` 393

476

553

5.47,4

4,35.00,0

12,55,8

3,63.96.5

11.0

6,57,4

1,3

2,4

-3029.5

22,1

16,2

31.0

31,0

tion d'hémoglobine inférieure à 100 g/1 avec volume globulaire moyen infé-rieur à 82 -15 1). Les problèmes liés à la gestion des anémies ne manquerontpas de s'atténuer si les femmes commencent leur grossesse avec des réservessuffisantes de fer, et le recours à des suppléments pourrait bien constituer lameilleure politique préventive.

Enfants et adolescentsAu départ, les nourrissons ont de faibles réserves de fer, en particulier s'ilsont été allaités au sein pendant plusieurs mois et vivent donc essentiellementsur le fer qu'ils ont emmagasiné avant leur naissance. Les prématurés, dontles réserves de fer sont très faibles, sont par conséquent particulièrementsujets à l'anémie.

Le fer entre dans la composition des enzymes et protéines tissulaires ainsique de l 'hémoglobine circulante. A mesure que les enfants grandissent, leurdemande de fer est importante. Avant 1 an et entre 6 et 16 ans, la demande defer des enfants est égale ou supérieure à celle des adultes. Etant donné qu'ilssont de plus petite taille et que leur demande énergétique est inférieure à celledes adultes, la quantité de fer absorbée par unité d'énergie alimentaire doitêtre sensiblement supérieure à ce qu'elle est à l'âge adulte. Les jeunes filles ontbesoin de fer pour remplacer les pertes de fer menstruelles et faire face àl'importante demande de fer imputable à la croissance tissulaire. Les besoinsdes individus varient sensiblement. Il n'est donc pas surprenant que les nutri-tionnistes et les médecins aient prêté une attention particulière à l'anémienutritionnelle pendant l'enfance.

Dans nombre de populations européennes, on peut prévoir une préva-lence totale de l'anémie de l'ordre de 5% (comme l'implique le choix ducinquième percentile lorsqu'on définit l'anémie). La plupart des enfants ané-miques proviennent de familles de bas niveau socio- économique. Dans uneétude relative à des enfants bulgares de 1 à 3 ans (44), 11,5% des sujetsprésentaient un taux d 'hémoglobine inférieur à 94 g/ 1 et 62% étaient considé-rés comme ayant de faibles concentrations de fer dans leur sérum (inférieuresà 600 µg/ 1). La plupart de ces enfants se trouvaient dans des crèches pendantla journée.

On trouve aussi des différences quant à la prévalence de l'anémie à l'inté-rieur des pays. Ainsi, 2,6 à 4,1% des adolescents de Varsovie (10 à 18 ans)étaient anémiques selon la classification de l'OMS, contre 9,7 à 11,4% desjeunes de la région de Ciechanow (45). En outre, si les concentrations deferritine sérique étaient inférieures à 10 Ag/1 chez 18,5% des enfants en bonnesanté de 6 mois à 3 ans à Budapest, on constatait des teneurs faibles chez 41%des enfants hongrois d'âge comparable vivant dans le comté de Borsod. Lasituation scolaire donnait une indication de la situation socio -économiqueplus défavorable dans ce comté moins riche, mais une étude comparable surles Tsiganes hongrois (46) n'a mis en évidence aucun enfant présentant unfaible taux de ferritine sérique en dépit de la médiocrité supposée du pouvoird'achat de leurs familles. En conséquence, la carence en fer n'est pas nécessai-rement liée directement aux conditions socio -économiques.

55

Les personnes âgéesIl est difficile d'évaluer la prévalence de la carence en fer et de l'anémie chezles personnes âgées, car les concentrations en hémoglobine semblent décroî-tre lentement et progressivement avec l'âge pour des raisons qui demeurentobscures. La prévalence de l'anémie véritable risque donc d'être surestiméepour les groupes d'âge avancé.

Des études systématiques sur l'anémie ont été réalisées parmi la popula-tion âgée de certains pays européens. Dans l'enquête de Dalby, en Suède(47), un petit échantillon d'hommes et de femmes de 67 à 73 ans a étéexaminé à plusieurs reprises entre 1969 et 1975. Pour 3 des 17 hommes, lesconcentrations d'hémoglobine étaient inférieures à 130 g/ 1 dans l'un des qua-tre examens ; pour 3 des 20 femmes, les concentrations étaient inférieures à120 g/1 à un moment quelconque de l'étude. Au Royaume -Uni, une enquêteplus vaste, ayant porté sur 879 femmes et hommes de plus de 65 ans, adiagnostiqué l'anémie chez 16,9% des hommes et 8,8% des femmes (48). On aconsidéré que des valeurs inférieures à la normale pour le fer sérique et lepouvoir sidéropexique reflétaient une carence en fer ; on a constaté ces fai-bles valeurs chez 19,3% des hommes et 24,6% des femmes. Il semblerait doncque la carence en fer soit très fréquente chez les personnes âgées. Une étudefrançaise (49) a déterminé une prévalence de l'anémie de 20% chez les per-sonnes âgées hospitalisées ou en foyer.

Carence en acide foliqueCette carence est une cause peu fréquente d'anémie chez les enfants et lesadultes européens, encore que les épreuves biochimiques de déterminationdes taux suboptimaux d'acide folique puissent mettre en évidence un nombreappréciable de femmes présentant une carence légère. Cette carence est exa-cerbée par la demande accrue de folacine pendant la grossesse. En Europe, siles femmes enceintes ne reçoivent pas de supplément d'acide folique, environ30% d'entre elles manifestent des signes indéniables de carence en folates,c'est -à -dire une modification des globules rouges de la moelle épinière. Cesmodifications traduisent l'insuffisance de l'apport d'acide folique dans lestissus. On peut largement les prévenir grâce à une alimentation riche en acidefolique.

L'intérêt à l'égard du taux d'acide folique chez les femmes enceintes arécemment été renforcé par la découverte qu'une insuffisance en folate lorsde la conception entraîne des malformations congénitales du foetus avec uneincidence accrue de spina bifida (50). En outre, Lawrence et ses collabora-teurs ont évalué au Royaume -Uni l'alimentation de femmes ayant desenfants présentant des altérations du tube neural, et les réponses aux ques-tionnaires les ont incités à penser que leur alimentation était inappropriée surle plan nutritionnel avant la grossesse (51). Les mêmes auteurs ont adminis-tré à des mères ayant précédemment donné naissance à des enfants atteintsde défectuosité du tube neural, et qui envisageaient une nouvelle grossesse,2 mg d'acide folique deux fois par jour ou un placebo. Dans les deux études(50, 51) qui prévoyaient l'emploi de suppléments contenant un nombre élevéde vitamines, chez les femmes ayant reçu et pris de l'acide folique ou desvitamines, le taux de récidive des anomalies du tube neural était de 0 à 1%

56

contre 4,7 à 9% dans les groupes n'ayant pas reçu de supplément. Le MedicalResearch Council du Royaume -Uni procède à une étude officielle en doubleaveugle pour déterminer la validité de ces observations et définir si unecarence en acide folique ou autres vitamines est la clé de l'apparition de cettemalformation congénitale. Si cette étude délicate confirme les résultats anté-rieurs de Smithells, cela sera très important aux fins de la santé publique.

Effets de l'anémie et de la carence martialeOn a beaucoup débattu des effets néfastes possibles de la carence en fer. Onest allé jusqu'à affirmer que l'anémie pourrait être bénéfique, étant donnél'existence d'un rapport statistiquement significatif entre le taux d'hémoglo-bine et la mortalité dans certaines sociétés riches. Cela s'explique peut -êtreenpartie par les surconcentrations d'hémoglobine chez les fumeurs et lespatients souffrant de bronchite chronique, d'hypertension et de cardiopathie.Les utilisateurs de certains médicaments, notamment les diurétiques, présen-tent aussi des taux supérieurs. Toutefois, les maladies pour lesquelles lesmédicaments leur sont administrés constituent peut -être la véritable raisonde la surmortalité. Il ressort cependant de données récentes que la carence enfer constitue un problème car elle risque de limiter la capacité de travail etentraîne apathie, irritabilité, défaut d'attention et réduction de la capacitéd'apprentissage chez les enfants. Si ces effets fonctionnels s'avèrent propor-tionnels au niveau de la carence martiale, toute réduction même modeste dutaux d'hémoglobine doit être considérée comme nuisible. On a aussi démon-tré, en liaison avec la carence martiale, des anomalies immunologiques dontla signification clinique demeure cependant incertaine.

Les nutritionnistes définissent souvent la dose minimum nécessaire d'unevitamine ou d'un sel minéral comme la quantité qui, non seulement évite unedéficience clinique, mais permet aussi au corps de constituer des réservessuffisantes pour faire face à une augmentation temporaire des besoins ou àune diminution de l'ingestion. Dans ce contexte, les enfants comme lesadultes sans réserve de fer peuvent raisonnablement être considérés commenécessitant davantage de fer. Il ressort des informations disponibles quel'alimentation doit apporter des quantités suffisantes pour assurer le main-tien des réserves de fer et que celles -ci peuvent être surveillées indirectementpar la mesure des concentrations de ferritine sérique. Une valeur normale deplus de 15 µg /1 de ferritine sérique semblerait constituer un critère raisonna-ble d'ingestion suffisante de fer.

GoitreLe goitre était l'une des principales maladies de carence alimentaire enEurope avant que l'on ait déployé des efforts considérables pour accroîtrel'ingestion d'iode après la seconde guerre mondiale. On a récemment publiéune étude exhaustive de la situation actuelle (52). La prévalence du goitren'est pas le seul indice de carence en iode dans une communauté. L'une desprincipales préoccupations, s'agissant de cette carence, réside dans la préven-tion du crétinisme et des formes légères d'arriération auxquelles Hetzel aappliqué collectivement l'expression de troubles dus à une carence en iode(53).

57

Tableau 15. Goitre, carence en iode et prophylaxieen Europe

Groupe et paysPrévalencedu goitrea

Ingestiond'iodeb

Prophylaxieà l'iodes

Pas de goitre endémique

Danemark 0 b/s n

Finlande 0 s mIrlande 0/1 s yIslande 0 ? s -Norvège 0 s yRoyaume -Uni 0/1 s n

Suède 0 s m

Situation intermédiaire

Belgique 0/1 b yBulgarie 1 s mPays -Bas 1 s mSuisse 1 s mTchécoslovaquie 1 s m

Goitre endémique

Prophylaxie à l'iode obligatoire

Autriche 2 b mHongrie 2 b mPologne 2 b mYougoslavie 2 b m

Prophylaxie à l'iode non obligatoire

Allemagne, Rép. fédérale d' 2 i yEspagne 2(3) i yGrèce 2 i yItalie 2(3) i yPortugal 2(3) i yRép. démocratique allemande 2 i yRoumanie 2 bTurquie 2 i

Pas de renseignements disponibles

AlbanieFrance 1? b

URSS 1?

a 0 = pratiquement néant: 1 = < 10%; 2 = 1 0- 30 %(ou plus); 3 = risque de crétinisme;- = pas d'information.

b s = suffisant: b = tout juste suffisant; i = insuffisant; - = pas d'information.

m = obligatoire (ou v > 90 %); v = volontaire; n = néant; - = pas d'information.

Source : Association européenne de recherches sur la glande thyroïde (52).

58

Le tableau 15 classe les pays européens en fonction de la prévalence dugoitre et du caractère obligatoire ou non de la prophylaxie iodée. Si les paysd'Europe septentrionale et le Royaume -Uni n'ont pas de goitre endémique,d'autres pays européens sont moins bien lotis.

Dans le groupe "intermédiaire ", on trouve quatre pays ayant connu dansle passé des problèmes graves liés à l'existence du goitre endémique, mais quiont adopté des programmes de prévention efficaces. Les quantités d'iodeingérées sont maintenant suffisantes. Des enquêtes épidémiologiques ontmontré que si le goitre persiste chez certains adultes dans ces pays, on le voitrarement chez les enfants. La Belgique fait sans doute partie de ce groupedans la mesure où la prophylaxie iodée est volontaire et les études sur l'iodeexcrétée dans les urines montrent que l'ingestion d'iode n'est pas suffisantedans toutes les régions. Ces données sont d'ailleurs incomplètes et de nou-velles enquêtes sont nécessaires.

Il est préoccupant de noter que dans douze pays (50% de ceux qui ont faitl'objet de l'enquête) le goitre endémique persiste.

Dans quatre de ces pays, la prophylaxie iodée est obligatoire, mais dessecteurs notables de prévalence élevée du goitre demeurent néanmoins.L'ingestion d'iode dans l'alimentation demeure marginale, et l'analyse de lateneur en iode du sel dans trois de ces pays a donné des valeurs de 4 à12 mg/ kg.

Dans l'important sous -groupe où la prophylaxie iodée n'est pas obliga-toire, le goitre constitue encore un problème majeur, soit sur le plan national,soit à l'échelle régionale, et les doses d'iode ingérées sont si faibles danscertaines régions que le risque de crétinisme subsiste. Il est urgent d'adopterdes programmes de prophylaxie iodée. Dans ces pays comme ailleurs, lesresponsables des politiques sanitaires doivent déterminer les meilleuresfaçons de fournir des suppléments d'iode lorsque l'on déconseille l'emploi desel dans les ménages dans le cadre d'une politique visant à réduire la préva-lence de l'hypertension.

59

3

Conditions prédisposantà des problèmes de santé majeurs

Obésité

On reconnaît que l'obésité constitue un problème nutritionnel en Europecomme ailleurs, mais on n'a procédé à aucune évaluation systématique desvariations de sa prévalence dans divers pays. Il importe de choisir une défini-tion de l'obésité. Lors de la première Conférence internationale sur lecontrôle du poids corporel (54), il a été décidé de définir de façon simple lepoids idéal ou optimal par un indice pondéro -statural (IPS : poids, en kg,divisé par (taille, en mètres)2) situé entre 20 et 25. Cette définition estconforme aux recommandations antérieures de la Fogarty Conference (55)aux Etats -Unis et du British Royal College of Physicians (56).

La surcharge pondérale ou surpoids correspond à un IPS supérieur à 25(premier degré d'obésité). Lorsque l'IPS dépasse 30, on peut décrire lesindividus comme étant atteints d'obésité classique (deuxième degré). Garrow(57) a proposé un troisième degré d'obésité pour les personnes dont l'IPSdépasse 40. Cette méthode n'est pas encore appliquée partout. On emploiedans de nombreuses études européennes l'indice de Broca, plus complexe,selon lequel le poids normal (en kg) est égal à la taille (en cm) moins 100. Il ya obésité lorsque le poids dépasse cette valeur de 20 %. En pratique, le poidsnormal de Broca se situe dans une fourchette de 20 à 25 pour l'IPS, avec desvaleurs inférieures pour les personnes de petite taille. Compte tenu de cesdifférences et étant admis que la surcharge pondérale correspond à un IPS de25 à 30, il est intéressant de comparer les données sur la prévalence de lasurcharge pondérale et de l'obésité dans différentes enquêtes pour l'ensemblede l'Europe (tableau 16), collationnées par Kluthe et Schubert (58). Cesdonnées couvrent la période allant des enquêtes effectuées immédiatementaprès la seconde guerre mondiale et celles qui ont été effectuées depuis 1980.Le tableau récapitule les chiffres indiquant une plus forte prévalence del'obésité chez les femmes de quatre pays. Une enquête réalisée en Italie (59) amontré que la plupart des Italiens d'âge moyen sont obèses et que 10%environ des hommes et 15% des femmes sont atteints d'obésité du deuxièmedegré (tableau 17).

61

Tableau 16. Prévalence de l'obésité en Europe

Pays et populationétudiée

Age(années)

Nombrede sujets

Indice d'obésité

Prévalence (%)

Hommes Femmes H et F

Allemagne, République fédérale d'

EchantillonCommunes d'Eberbach, WieslochContrats d'assurance -vie 1955

Autriche

Bilan de santé

Bulgarie

83% de neuf villages

Danemark

Echantillon militaireCopenhague

Grande -Bretagne

Cohorte nationale représentative

Norvège

Vingt services de médecins d'usine,Oslo

Pays -Bas

Jeunes adultes, Ede

30 -60

20 -4060

35 -? 74

18 -2018 -20

. 20 -26

1 9044 709

> 1 5% par rapport à Brocaa> 20% par rapport à Broca> 40% par rapport à Broca

> 20% par rapport à Broca

16.314,0

18, 2 17,4

8.0

... 5 -15>20 % par rapport àBroca 13,7 -27 17,6 -41 ...

4 198 > 20% par rapport à Broca

551 ? 25,7 IPS263 ? 25,7 IPS

5 362 > 20% par rapport à Broca

9,910,2

5 -12 6 -11

40 -49 3 751 > 15-25% par rapport à Broca 14,1...

19 -31 3 857 25,0-29.9 IPS30.0 IPS

22 122 2

19,1

Tableau 16. (suite)

République démocratique allemande

Echantillon rural 1 918 > 20% par rapport à Broca 16.0 41,0Population rurale et petite ville 30 516 > 20% par rapport à Broca 27.0 52,0Population représentative 79 708 > 20% par rapport à Broca

Ville > 20% par rapport à Broca 14,0 32,0Campagne > 20% par rapport à Broca 23,0 49,0

Roumanie 15 -65 100482 > 20% de la MLI''

Ville 15 -65 > 20% de la MLI 25,4 32,2

Campagne 15 -65 > 20% de la MLI 22,2 40,9

Suisse

Fonctionnaires à Thoune et Wimmis 31 -60 1 014 > 25% par rapport à Broca31 -40 > 25% par rapport à Broca 1 8, 7

41 -50 > 25% par rapport à Broca 28.151 -60 > 25% par rapport à Broca 33,6

Employés d'une industrie chimique, Bâle 25 -34 149 26,4 IPS 1 4, 5

35 -44 721 26.4 IPS 27,545 -54 1 187 ? 26,4 IPS 35,555 -64 934 ? 26.4 IPS 44,0

65 339 ? 26.4 IPS 43,0

Etudes de sept pays

Europe septentrionale (Finlande, Pays -Bas) 40 -59 2 439 ? 27 IPS 13,0

Europe meridionale (Italie, Grèce, Yougoslave) 40 -59 6 519 27 IPS 23,1

a Poids normal de Broca.

5 Poids recommandé par Metropolitan Life Insurance.

Source : Kluthe et Schubert (58).

Tableau 17. Surcharge pondérale et obésité en Italie

Groupe d'âge(années)

Obésité du premier degré ( %) Obésité du deuxième degré ( %)

Hommes Femmes Hommes Femmes

20 -29 30 25 3 3

30 -39 50 40 7 6

40 -49 60 55 10 15

50 -59 60 62 15 25

Source : Mancini et al. (59).

En 1981, une enquête plus exhaustive conduite au Royaume -Uni (60) aégalement déterminé que les femmes étaient plus nettement obèses (deuxièmeet troisième degré) que les hommes mais moins sujettes à la surcharge pondé-rale (premier degré). La prévalence évoluait avec l'âge. Les femmes tendaientà présenter une surcharge pondérale à un âge plus avancé et, vers 60 -64 ans,chez 49% des femmes britanniques, l'IPS dépassait 25. Des résultats analo-gues ont été obtenus en Norvège. Waaler (61) a mesuré 1,8 million de Norvé-giens entre 1963 et 1975 au cours d'un programme de radiographie de masse.La figure 22 indique l'IPS pour différents groupes d'âge en Norvège et enGrande -Bretagne. Dans l'une et l'autre population, le poids augmente pro-gressivement avec l'âge chez les hommes et chez les femmes. En Grande -Bretagne, le quadragénaire moyen présente une surcharge pondérale, ainsique tous les groupes plus âgés (60). Les valeurs pour la Norvège sont tout àfait similaires, à ceci près que les Norvégiennes plus âgées pèsent davantage.On a constaté chez les femmes autrichiennes une accentuation analogue del'obésité avec l'âge (58).

La signification de l'obésitéLa détermination du poids optimal est fonction d'une série d'analyses met-tant en rapport le poids corporel avec la mortalité et la morbidité. Des détailssont donnés par Garrow (62) et sont fondés sur une étude dite Build study(63) ainsi que sur une analyse de grande ampleur de Lew et Garfinkel (64).Les données fournies par la seconde de ces études sont particulièrementimportantes car elles permettent pour la première fois de distinguer le risquepour la santé des fumeurs et des non -fumeurs, pour différentes valeurs dupoids corporel. La figure 23 montre l'effet néfaste du tabac. Il est bien plusdangereux de fumer lorsqu'on a un poids normal que d'être un non -fumeurmodérément obèse. Tous les groupes d'âge sont combinés dans cette figurepour mettre en évidence l'effet tabagisme. Cela tend toutefois à occulterl'effet particulièrement délétère du gain pondéral au début de la vie adulte.

Des données conformes à ces résultats, obtenues par Waaler (61), sont

64

récapitulées à la figure 24, qui montre le taux de mortalité pour chaquegroupe d'âge, selon le poids. Ces chiffres n'ont pas été ajustés en fonction dutabagisme ou des effets de la maladie sur le poids corporel. La mortalité étaitla plus faible pour les hommes de moins de 50 ans ayant un IPS de l'ordre de19 à 27 et les jeunes femmes présentant un IPS de 19 à 25. Néanmoins, pourles deux sexes, le poids auquel un groupe d'âge avait une mortalité minimuma progressivement augmenté. Chez les septuagénaires, la courbe s'applatissaitet l'excès de poids avait cessé d'avoir une signification aux fins du pronostic.Le même phénomène apparaît dans la Build study (63).

Dans l'étude norvégienne (61) comme dans la Build study aux Etats -Unis(63), les effets nuisibles de l'excès de poids sont occultés par la combinaison

m0-

Fig. 22. IPS pour les hommes et les femmesen Norvège (1963 à 1975) et en Grande -Bretagne (1981)

Grande- NorvègeGrande -

Norvège Norvège Grande -Bretagne Bretagne Bretagne

HF HF HF HF H F H F

32

30

28

26

24

22

20

18 L I I I I I

20 -24 40 -44 60 -64

Groupe d'âge (années)

Note. D'après Knight (60) et Waaler (61).

65

3,0

2,0

1,0

Fig. 23. Usage du tabac, poids corporel et risque de mortalité

Hommes

O

0Acceptable

1 I

OO

O

OPremier Deuxième

degré degré

Obésité, i 1 l 1 I

20 24 28 32 36 20 24 28 32 36

IPS IPS

3,0

2,0

1,0

r1

O

O

Acceptable

O

Femmes

O

Premierdegré

O

O

O

Deuxièmedegré

l

Obésitél I I t

Fumeurs (plus de 20 cigarettes /jour)

0 Non -fumeurs

Note. L'éventail des poids «acceptables» est celui qui est proposé par le Comité Fogarty des Etats -Unis (55) et le British Royal College ofPhysicians (56). Risques de mortalité recalculés d'après Lew et Garfinkel (64).

Fig. 24. Taux de mortalité des hommes et femmes norvégiens de différents groupes d'âgeen fonction de l'IPS

Hommes

60

a

20.

B-

0.8

06-

4-

0.2

Souice : Waaler (61).

>o +a

t!-{1

40-44

1- 35

1

9 23 27

20.24

1 i 1 J

3 35 39 a3

IPS

Femmes

Fig.25. Taux de mortalité des hommes et femmes norvégiensde 50 à 64 ans imputable à différentes maladies

Comparaison avec l'IPS

10

5

2

0.5

N

0.02

0.01 -1

10

5'

2

0.5

a 0.06

0.02

0.01 -/

t

ô

âo

ir 'o

Hommes

Femmes

o

17 21 25 29 33 37

i

.r

1

rr'RT-,

17 21 25 29 33 37IPS IPS

0.--0

Source : Waaler (61).

68

TuberculoseCancer du poumonCancer de l'estomacBroncho -pneumopathie obstructiveMaladies cardio -vasculaires

(échelle : un dixième de l'échelle réelle)Maladies cérébrovasculairesCancer du côlonDiabète

des données relatives aux fumeurs comme aux non - fumeurs. Les fumeurssont moins lourds mais leur mortalité est plus élevée que celle des non -fumeurs. Lorsqu'on amalgame les données, la mortalité la plus faible corres-pond à un IPS faussement élevé. L'analyse de Waaler relative aux taux demortalité par rapport au poids corporel apporte un argument supplémen-taire en faveur de la surmortalité des fumeurs maigres (Fig. 25). Les graphi-ques montrent le nombre d'individus de 50 à 64 ans mourant chaque annéepar suite de huit affections déterminées. Les sujets succombant au cancer dupoumon ou de l'estomac ou à la tuberculose tendent à être maigres, tandisque ceux qui meurent d'une attaque ou d'un diabète tendent à être obèses.Parmi tous les sujets de 50 à 60 ans, ceux qui meurent de maladie liée àl'usage du tabac, comme les broncho -pneumopathies obstructives et cancersdu poumon, ont un poids largement inférieur à la normale. Lorsque l'onanalyse le poids des personnes décédées par suite de maladies cérébrovascu-laires et cardio - vasculaires, de diabète et de cancer du côlon, un schéma trèsdifférent apparaît ; les taux de mortalité augmentent progressivement à partird'un IPS d'environ 25. On notera qu'à la figure 25, l'échelle pour les décèsimputables aux maladies cardio -vasculaires a été réduite au dixième. Unenouvelle analyse (65) reliant l'IPS à des causes spécifiques de décès (Fig. 26)montre aussi le rapport entre indice de poids corporel et décès imputables àun certain nombre de maladies. En conséquence, les données européennes etaméricaines confirment que les individus dont le poids est acceptable présen-tent un IPS de 20 à 25.

On a beaucoup débattu du rapport existant entre obésité et cardiopathiescoronariennes, car de nombreux chercheurs ont déterminé que le cholestérolsérique et l'hypertension augmentent avec l'obésité. Celle -ci semble aggraverles principaux facteurs de risque. Si l'on tient compte de l'effet statistique dela contribution de ces facteurs de risque aux cardiopathies coronariennes, ilapparaît que l'effet de l'obésité seule est minime, voire inexistant. En pratique,la réduction du poids entraîne cependant une baisse de la tension et peut aussiamener une réduction du cholestérol sérique. Sur le plan des orientations,il est donc utile de faire de l'excès de poids et de l'obésité un facteur de risquepour les cardiopathies coronariennes, ainsi que pour d'autres affections.

On a jugé récemment que la façon dont la graisse est répartie dans lecorps revêt de l'importance (66). Les personnes présentant une "brioche" parsuite d'un excès de graisse abdominale et d'une distribution androïde de lagraisse courent sensiblement plus de risques que celles où la graisse estdéposée essentiellement sur les hanches (distribution gynécoïde). Cela aamené à surveiller le rapport du tour de taille et du tour de hanches en tantque facteur de risque brut ; lorsque ce rapport dépasse 0,8, on se trouve enprésence d'un risque accru.

L'obésité est liée non seulement à un accroissement des taux de mortalité,mais aussi à une surmorbidité. Les hommes et les femmes obèses sont davan-tage exposés au diabète et aux calculs biliaires. Pour les hommes adultesprésentant un IPS de 30 ou plus, l'incidence du diabète augmente sensible-ment. Chez les femmes, l'augmentation progressive de la prévalence desaffections de la vessie avec l'âge est particulièrement marquée chez celles dontle poids dépasse une valeur acceptable (56).

69

Fig. 26. Rapport existant entre l'IPS et le risque de décès, chez les hommes et les femmes

Total des décès

20 24 28 32 36

IPS

Cancer (toutes localisations)

..,,___

3,0

2,0

1,0

1,0

Maladies cérébrovasculaires

- x----

20 24 28 32 36

IPS

Cardiopathie coronarienne

i 420 24 28 32 36 20 24 28 32 36

IPS IPS

4

Fig. 26. (suite)

x- - - - - -x Femmes

Hommes

4,0

1,0

Maladie de l'appareil digestif

.,_---

20 24 28 32 36

I PS

Source : James (65).

Diabète

8,0

7,0

6,0

5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

AA

20 24 28 32 36

I PS

25

25

20

173

Fig. 27. Tension artérielle systolique chez les hommes de 45 à 49 ans en Europe

Europe centrale :

et orientale -0'r

,'i..-

Europe centrale/

'et occidentale

Europe5 méridionale ' it Europe-- // / septentrionale

r .'

0

N TL.

S 90 95 105 115 125 135 145 155 165 175 185 195 % 200

Tension artérielle systolique (mmHg)

Source : Kesteloot et Van Houte (67).

L'obésité augmente encore le risque de goutte, d'arthrite, de certainscancers, de hernie et de problèmes cutanés et produit un stress psychologiquemarqué. Les risques liés aux opérations de routine augmentent, ainsi que lesrisques de thrombose veineuse, de pneumopathie et de cicatrisation médiocre.

Hypertension

Aucune enquête normalisée n'a porté sur l'hypertension en Europe ; néan-moins, une analyse est en cours dans le cadre d'un programme coordonné

Fig. 28. Probabilité de contracter une maladie cardio -vasculaireen 8 ans, hommes de 40 ans sur 1 000 habitants,

suivant leur tension systolique pour un niveau donnéd'autres facteurs de risque

708700

600

500 459

400

326

300

210200

too46

0 C=rECELTTension systolique (mmHg)

Cholestérol (mg /dl)Intolérance au glucose

Consommation de cigarettesHypertrophie ventriculaire

gauche

105 195

185

0

o

0

105 105 195 05 195 05 195335 335 335 335

O + +

o o +

o o

Note. Les sept colonnes pour chacun des groupes de facteurs de risque représententdes niveaux de tension systolique de 105, 120, 1 35. 1 50, 160, 180 et 195 mmHg.

Source : Kannel (68).

73

avec un centre d'analyses de données à Heidelberg. Les résultats d'une étudepréliminaire des distributions de la tension artérielle systolique, découlant duprojet ERICA (Etude coopérative sur l'incidence des facteurs de risque enEurope), sont résumés à la figure 27. Les courbes de distribution des tensionssont sensiblement plus élevées en Europe septentrionale et occidentale qu'enEurope centrale, orientale et méridionale (67).

Des facteurs génétiques influent sur l'apparition de l'hypertension. Lesenfants dont la tension se situe dans le quartile supérieur ont plus de possibi-lités d'avoir des parents hypertendus que les enfants hypotendus. A mesurequ'ils grandissent, les enfants tendent aussi à maintenir leur position relativedans la population pour ce qui est de la tension. En outre, la limite supérieurede la tension artérielle normale est fixée de façon arbitraire de sorte que latension d'une proportion croissante de la population tend à dépasser cettelimite à mesure qu'elle vieillit. L'augmentation progressive avec l'âge de latension moyenne parmi la population européenne est frappante. L'hyperten-sion, à elle seule, est aussi précise, comme prédicteur des cardiopathies coro-nariennes, que l'hyperglycémie et l'hypercholestérolémie ou le nombre decigarettes fumées. La figure 28 montre comment ces facteurs agissent les unssur les autres pour accroître le risque de cardiopathies (68). La cigaretteamplifie l'effet de l'hypercholestérolémie et de l'hypertension. Bien que leshommes, indépendamment de leur tension artérielle, soient, dans l'absolu,plus exposés que les femmes au risque de cardiopathies coronariennes,l'augmentation progressive des taux de morbidité et l'interaction des facteursde risque valent aussi pour les femmes.

Si la tension artérielle augmente avec l'âge en Europe, il n'en est pas ainsidans d'autres régions du monde où les facteurs environnementaux, y comprisl'alimentation, sont très différents. L'augmentation de la tension avec l'âge nesaurait donc être considérée comme inévitable, et il importe de rechercher lesfacteurs environnementaux en cause. L'élévation de la tension est si fré-quente chez les personnes âgées qu'elle est souvent considérée comme dénuéede toute signification aux fins du pronostic. L'hypertension est au contraireun facteur de risque pour les personnes âgées tout autant que pour les jeunes.Elle est associée à un risque accru non seulement de cardiopathie hyperten-sive et d'insuffisance rénale mais aussi d'accident cérébrovasculaire débili-tant. Les mesures visant à prévenir cette affection pourraient donc être aussiimportantes pour les personnes âgées que pour les jeunes.

74

4

Le rôle de l'alimentation dans lesgrands problèmes de santé publique

Les tendances séculaires de nombreuses maladies infirment l'importanceprimordiale attribuée aux facteurs génétiques, et les études effectuées sur lesmigrants mettent l'accent sur le rôle capital de l'environnement. On traiterasuccessivement ici des grands problèmes de santé publique et détermineradans quelle mesure l'alimentation est en cause. On n'a pu prouver l'effetcausal d'un facteur nutritionnel dans aucune des maladies examinées. Celaest d'ailleurs exceptionnellement malaisé, sinon impossible, à établir. Desétudes transculturelles, prospectives et relatives aux interventions, des étudesphysiologiques et métaboliques sur l'homme et des expérimentations surl'animal ont permis de définir des éléments de preuve. On a tiré parti de tousces éléments pour échafauder des hypothèses nutritionnelles visant à expli-quer les problèmes de santé les plus variés. Les politiques sanitaires natio-nales et internationales sont fondées sur une analyse des faits ; ceux -ci doi-vent être suffisamment probants pour justifier l'application de mesures. Il esttoutefois permis de douter de l'opportunité des mesures proposées.

Cardiopathies coronariennesOn a déterminé, dans les études prospectives réalisées partout dans le monde,trois grands facteurs de risque de cardiopathies coronariennes : le tabagisme,l'hypertension et un taux élevé de cholestérol dans le sérum. Les risquesimputables à l'usage du tabac et à l'hypercholestérolémie sont examinés ici,tandis que ceux qui ont trait à l'hypertension sont exposés en détail dans lasection relative aux maladies cérébrovasculaires. Dans toutes les sociétés, leshommes sont plus exposés que les femmes au risque de cardiopathies. Lerisque augmente avec l'âge, encore que cet accroissement soit retardé chez lafemme à peu près jusqu'à la ménopause. Bien que l'on considère que ces troisprincipaux facteurs de risque peuvent être évités dans une certaine mesure,on continue à débattre de leur importance relative.

Facteurs de risque

TabagismeTous les comités d'experts qui ont examiné l'usage du tabac l'ont identifiécomme un facteur de risque. Il a augmenté de façon sensible depuis lesannées 20, et un accroissement marqué a fait suite à la seconde guerre mon-

75

diale dans plusieurs pays (69). Le taux de prévalence du tabagisme varie dansune large mesure, mais l'augmentation du nombre de fumeuses au cours desvingt dernières années est un sujet de préoccupation particulier. En 1980,on avait déployé de grands efforts pour réduire le taux de tabagisme. Lespays qui s'étaient dotés des politiques antitabac les plus strictes (Norvège etPologne) ont réussi à arrêter l'accroissement des ventes de tabac qui avaientgénéralement progressé de 20 à 50% au cours des trente dernières années.

La figure 29 montre que les risques du tabagisme sont beaucoup plusfaibles dans certaines communautés que dans d'autres. Les populations despays méditerranéens comme la Grèce et l'Italie ne semblent pas exposés à unrisque sensiblement plus grand de cardiopathies coronariennes en dépit d'unfort taux de tabagisme (70). D'ailleurs la France, où le risque, de cardiopa-thies coronariennes est l'un des moins élevés en Europe, est forte consomma-trice de tabac. Cela ne veut pas dire que le tabagisme soit sans danger(puisque les taux de cancer du poumon sont notables en France, en Grèce eten Italie). D'autres facteurs pourraient protéger les fumeurs contre ce risque,et il est de plus en plus largement admis qu'il s'agit de facteurs nutritionnels.

L'hypothèse physiopathologique de Ross et Glomset (71), récemmentactualisée (72), donne à penser que l'hypertension comme le tabagisme pour-raient agir en endommageant la superficie endothéliale des artères, les fragili-sant à moins que des mécanismes réparateurs n'interviennent. Cela a bienmoins de chances de se produire chez les individus ou les animaux à régimeathérogène et la lésion pourrait d'ailleurs elle -même accélérer l'accumulationdes lipides. Si cette explication, qui est plausible, se révélait correcte, l'inter-action entre tabagisme, hypertension et régime alimentaire athérogèneapparaîtrait plus clairement, et une politique d'intervention préventive s'im-poserait davantage.

Le tabagisme ne se borne pas à endommager l'endothélium des artères ; ilapporte aussi de la nicotine qui accroît temporairement le rythme cardiaqueet la tension artérielle, augmente la demande d'oxygène du myocarde etabaisse le seuil d'anomalie des rythmes cardiaques. L'oxyde de carbone pré-sent dans la fumée entraîne la production de carboxyhémoglobine et unebaisse durable de la capacité de transport d'oxygène par le sang. Fumeraugmente aussi la proportion de radicaux libres, accroît le taux d'agrégationplaquettaire et abaisse les concentrations de cholestérol à lipoprotéines dehaute densité. Tous ces effets peuvent être considérés comme pouvantcontribuer à l'athérosclérose et à l'ischémie du myocarde.

Des essais d'intervention visant à réduire les taux de tabagisme ont aussiété utilisés pour évaluer l'importance respective du tabagisme dans diffé-rentes communautés. Nous y reviendrons. L'usage du tabac est moins régu-lièrement lié aux cardiopathies coronariennes chez la femme que chezl'homme. Le rapport entre tabagisme et angina pectoris (manifestation laplus fréquente de cardiopathie coronarienne chez la femme) est particulière-ment faible.

Cholestérol sériqueLe lien entre l'apparition des cardiopathies coronariennes et le niveau totaldu cholestérol sanguin est largement admis. Il s'agit d'un bon prédicteur du

76

Fig. 29. Consommation de cigarettes et décès imputables aux cardiopathies coronariennespour 10 000 habitants en Europe du nord et du sud

Europe du Nord

600 578

0 400 .000'5 300 -.0a

.v

200 .ô2

100 -r

0

Source : Keys (701.

499

flllllll

Jamais fumé

Cessé de fumer

Fumé moins de 10 cigarettespar jour

Europe du Sud

227

Fumé de 10 a 19 cigarettes__- par our

IlFumé plus de 20 cigarettespar jour

risque au sein d'un groupe, aussi bien dans les études transculturelles quedans les cohortes à l'intérieur d'un même pays.

La concentration du cholestérol dans le sang dépend de l'interaction entrel'ingestion d'un certain nombre d'éléments nutritifs et la réponse du métabo-lisme du sujet à ce régime alimentaire. L'ingestion d'acides gras saturés etpolyinsaturés sont les principales déterminantes du taux de cholestérolémie.L'effet du cholestérol alimentaire est moindre. Keys et al. (73) et Hegstead etal. (74) ont adopté des formules permettant de prévoir l'évolution du taux decholestérol sérique à partir de l'ingestion d'acides gras saturés et polyinsatu-rés et de cholestérol alimentaire.

L'étude de Key (70) menée après la seconde guerre mondiale portait surdes communautés de sept pays : Etats -Unis, Finlande, Grèce, Italie, Japon,Pays -Bas et Yougoslavie. Le taux moyen de cholestérol sérique présentait unrapport médiocre avec l'ingestion totale de graisses mais une association

Fig. 30. Relation entre l'ingestion d'acides gras saturéset l'incidence des décès imputables à des cardiopathies coronariennes

chez les hommes de 7 pays, sur une période de 10 ans

Ooo

400

200

0

000 0

5 10 15 20

Ingestion d'acides gras saturés, en pourcentage de l'énergie alimentaire

Note. U = Etats -Unis, F = Finlande, G = Grèce, I =Italie. J = Japon, N = Pays -Bas.Y = Yougoslavie. Les taux extrêmes d'ingestion sont souvent applicables à des popula-tions non européennes.

Source : Keys (70).

78

statistiquement significative avec l'ingestion moyenne d'acides gras saturés.Le taux moyen de cholestérol sérique des membres des collectivités étudiées aété mis en rapport avec l'incidence décennale des cardiopathies corona-riennes, et l'on a noté une association statistique entre l'ingestion d'acides grassaturés et le taux de mortalité au cours des dix années suivantes (Fig. 30).

Un certain nombre d'autres études ont été entreprises pour évaluer lerapport entre alimentation et cardiopathies coronariennes. Cette surveillanceindividuelle est délicate. En effet, l'analyse pondérée, même soigneusementmenée sur sept jours, de l'ingestion d'aliments a montré, lorsqu'elle a étérépétée quatre ans plus tard sur les mêmes hommes, des variations notablesquant à la nourriture ingérée. Le coefficient de corrélation pour les deuxmesures d'ingestion énergétique n'était que de r = 0,43 (70). Il n'est guèrefacile de prévoir l'alimentation habituelle des sujets et de déterminer l'évolu-tion séculaire des habitudes alimentaires. On se heurte aussi au problème desvariations individuelles de réponse métabolique à tel ou tel type d'alimenta-tion. Cela réduit la probabilité de pouvoir mettre en relation directe l'inges-tion d'acides gras saturés par une personne et le risque de cardiopathiescoronariennes ultérieures. Pour résoudre certains de ces problèmes, ilimporte d'étudier de très nombreux individus. En dépit de ces difficultés,deux études européennes ont mis en évidence un rapport entre le typed'acides gras ingérés et l'incidence ultérieure des cardiopathies coronariennes(75, 76).

Depuis 1964, les taux de mortalité par cardiopathies coronariennes àGöteborg (Suède) ont augmenté de 30% chez les hommes de 50 à 54 ans et de20% chez ceux de 55 à 59 ans (77). L'étude longitudinaleréalisée sur deux groupes d'hommes nés en 1913 et en 1923, a confirmél'importance du cholestérol sérique et des autres facteurs de risque concer-nant les cardiopathies coronariennes - hypertension et tabagisme - maisn'a pas déterminé de différence significative entre les deux cohortes. Leshommes nés en 1923 étaient plus lourds et avaient un IPS plus élevé que leshommes nés en 1913, ce qui donne à penser que les hommes de la cohorteplus jeune tendent à être plus souvent obèses. Aucune explication de l'aug-mentation périodique du risque n'a pu être donnée. Le risque s'est accru endépit de l'évolution, intéressant l'ensemble du pays, en faveur d'un mode devie physiquement plus actif et d'une baisse de la consommation de cigarettes.Selon les auteurs, on a constaté en Suède, pendant la période étudiée, "unemodification de l'alimentation caractérisée par une consommation moindred'acides gras saturés et une plus forte ingestion d'acides gras insaturés" (77).Cela ne concorde toutefois pas avec les statistiques officielles de consomma-tion alimentaire (78).

La consommation de fibres de céréales pourrait aussi protéger les popu-lations contre les cardiopathies coronariennes, et cela pour des raisons qui nesont pas claires (75). On peut obtenir une baisse du cholestérol sérique enaccroissant l'ingestion de fibres végétales et de fruits. Par contre, les fibres decéréales ne produisent généralement pas cet effet sur le métabolisme. Lerapport épidémiologique entre les cardiopathies coronariennes et la faibleingestion de fibres de céréales demeure donc inexpliqué. Cependant, dansl'étude Irlande/ Boston (76), les individus plus vulnérables aux cardiopathies

79

coronariennes consommaient moins de légumes. L'effet d'une alimentationriche en fibres, en céréales et en légumes, aux fins de la prévention desmaladies cardiaques, est peut -être lié en partie à d'autres effets commel'abaissement de la tension artérielle observé lorsque les individus passent àune alimentation végétarienne. Ce régime présente de nombreuses diffé-rences par rapport à l'alimentation mixte habituelle, et il n'a pas été établi àquelle composante alimentaire est imputable la baisse de la tension artérielleou un rôle éventuel dans la prévention des cardiopathies coronariennes (79).

La progression des cardiopathies coronariennesL'alimentation pourrait bien affecter la progression de l'athérosclérose coro-narienne. Dans l'étude de Leyde (80), les personnes exposées à un risqueélevé d'athérosclérose coronarienne présentaient un rétrécissement progressifde leurs vaisseaux coronaires lorsque le rapport cholestérol total/ cholestérolà lipoprotéines lourdes (HDL) était constamment élevé. Chez ceux pour quice rapport était faible ou était passé d'élevé à faible, le développement habi-tuel de la lésion athérosclérotique s'est arrêté. Il y a quelques années, lasignification du cholestérol HDL aux fins du pronostic a été reconnue parMiller et Miller (81) et a été observée lors de nouvelles analyses dans d'autresenquêtes. Selon une théorie, la concentration de cholestérol HDL reflète lerythme auquel le cholestérol se déplace des tissus périphériques vers le foie oùil est catabolisé. La concentration de cholestérol HDL est faible chez lessujets fortement exposés au risque de cardiopathies coronariennes. Lesconcentrations sont faibles chez les sujets obèses et sont abaissées par l'inac-tivité physique et le tabagisme. L'alimentation en soi a des effets moinsmanifestes, encore que, selon certains rapports, le taux de cholestérol HDLaugmente lorsque l'ingestion d'acides gras saturés décroît et que l'absorptiond'acides gras polyinsaturés augmente. Les concentrations de cholestérolHDL augmentent en général à raison de l'ingestion accrue de vitamine C.Dans l'étude de Leyde, une diminution du rapport cholestérol total /cholesté-rol HDL a été obtenue essentiellement grâce à une modification de l'alimen-tation des sujets visant à réduire la concentration de cholestérol dans leslipoprotéines de très faible densité (80).

Le rapport entre obésité et modifications du cholestérol total et du cho-lestérol HDL est illustré à la figure 31 qui présente les résultats d'une étudemenée sur 7735 hommes de 40 à 59 ans dans 24 villes d'Angleterre, d'Ecosseet du Pays de Galles (82). L'augmentation du degré de surcharge pondéraleétait liée à un accroissement du niveau de cholestérol sérique total jusqu'à ceque les hommes atteignent un IPS de 28, après quoi le niveau se stabilisait.Le cholestérol HDL déclinait progressivement lui aussi avec l'augmentationde l'obésité.

Etudes d'interventionL'idée selon laquelle une alimentation riche en acides gras saturés entraînedes cardiopathies coronariennes et que les effets de l'alimentation sont exa-cerbés par le tabagisme et l'hypertension reposait sur les résultats d'étudesépidémiologiques, métaboliques et expérimentales. Il était manifestementnécessaire de réaliser des essais pratiques dans la communauté avant de

80

Fig. 31. Rapports entre la lipidémie et l'IPS

6,6

6,2

5,8

2,6

2,2

1,8

1,4

1,0 -

-Cholestérol total

j 6.

// Triglycérides

0111

;tiY

'AWAtio, Cholestérol HDLMAAA.A_A

1 I I I 1

18 22 26 30 34

I PS

Source: Thelle et al. (82).

pouvoir élaborer une politique de prévention. Trois types d'interventions ontété effectués au cours des quinze dernières années en Europe pour évaluer lerôle de l'alimentation : mesures sélectivement axées sur les individus à hautrisque, conseils à certains groupes de la communauté, que les individus qui laconstituent soient ou non à haut risque, et enfin campagnes éducatives desti-nées à l'ensemble de la collectivité.

81

Stratégie d'intervention contre les hauts risques : l'essai d'OsloUne étude d'intervention a été réalisée à Oslo sur des hommes à haut risque(83). On a examiné 16 202 hommes de 40 à 49 ans pour déerminer lesfacteurs de risque coronarien. Sur cet échantillon, 1232 hommes présentantdes niveaux élevés de cholestérol (7,5 à 9,8 mmol /1, ou 290 -380 mg /dl) ontété retenus aux fins de l'étude. Ils ont été répartis de façon aléatoire entre ungroupe d'intervention et un groupe témoin. Le premier a fait l'objet d'uneévaluation totale de 45 minutes, et on leur a donné des avis sur leur alimenta-tion et, le cas échéant, conseillé de s'abstenir de fumer. En matière d'alimen-tation, on a notamment conseillé aux sujets atteints d'hypertriglycéridémiede limiter leur ingestion d'acides gras saturés, d'accroître légèrement leurconsommation d'acides gras polyinsaturés et de réduire leurs apports énergé-tiques totaux sous forme de sucre, d'alcool et de matières grasses. Il a étérecommandé à tous de consommer désormais du pain riche en fibres et dulait écrémé et de ne manger qu'un oeuf par semaine. Les épouses des sujetsplacés dans le groupe d'intervention ont été invitées à des débats collectifs surles méthodes propres à amener un changement de régime alimentaire.

Les visites de suivi ont été effectuées tous les six mois avec contrôle dupoids corporel, de la tension artérielle, du taux de lipidémie et électrocardio-gramme. Une courbe individuelle a été tracée pour mettre en évidence laréponse de chaque homme à l'intervention.

Quatre ans après le début de l'essai, on a constaté notamment les diffé-rences suivantes en matière de régime alimentaire :

Pourcentage d'énergie totaledérivée de :

Valeursinitiales

Valeursquatre ans plus tard

hydrates de carbones 38,8 52,0

saccharose 6,5 8,3

lipides totaux 44,1 27,9

acides gras saturés (S) 18,3 8,2

acides gras polyinsaturés (P) 7,1 8,3

Quotient P : S 0,39 1,01

Fibres brutes (g /jour) 4,4 6,0

Cholestérol alimentaire (mg /jour) 527,0 289,0

Tous les changements étaient statistiquement significatifs, à l'exception del'apport de saccharose. En outre, 25% des hommes avaient cessé de fumer.La mortalité totale dans le groupe d'intervention était de 26 pour 1000 ; dansle groupe témoin, elle était de 38. Dans l'hypothèse que l'évolution desfacteurs de risque avait affecté immédiatement la probabilité de décès, labaisse de mortalité observée pouvait être à 60% attribuée à la modificationdu régime alimentaire. Même dans l'analyse la plus optimiste possible del'effet de la consommation de cigarettes, sa réduction ne pourrait justifier que26% de la baisse de mortalité. La surveillance continue des hommes explique

82

peut -être leur respect du régime alimentaire et leur succès en matièred'abandon des habitudes tabagiques et, partant, la diminution du taux demortalité (83).

Autres essais relatifs à des individus à haut risqueDeux études ont été effectuées en Amérique (84, 85) toutes deux à bien plusvaste échelle que l'essai d'Oslo. Elles ont porté sur des hommes d'âge moyen,différant toutefois de l'étude d'Oslo sur des points de détail.

La première, intitulée Multiple Risk Factor Intervention Trial (84) aporté sur des hommes de 35 à 57 ans, choisis parce qu'ils possédaient troisfacteurs de risque ; un homme dont la tension diastolique était de 90 mmHget qui signalait fumer 30 cigarettes par jour a été admis à participer si sontaux de cholestérol était au minimum de 7,64 mmol /1. La nécessité d'établirla stabilité des trois facteurs de risque a exigé des essais répétés, et les hommesont été prévenus de leur risque accru avant d'être inclus au hasard dans lesgroupes d'intervention ou témoin. Les hommes dans ce dernier groupe ontété renvoyés à leur médecin traitant, et tous les détails relatifs aux facteurs derisque leur ont été communiqués. Lors du suivi de ce groupe, il n'a donc pasété surprenant de constater qu'au lieu du taux de mortalité calculé, soit 31pour 1000 par an, le groupe témoin présentait un taux de mortalité de 19pour 1000 avec réduction de la cholestérolémie, des taux de tabagisme et dela tension artérielle. Dans le groupe d'intervention, qui avait reçu des conseilsnormalisés, les facteurs de risque ont été réduits davantage. Comme prévu, letaux de mortalité par cardiopathie coronarienne avait diminué (12 pour1000 /an), mais cela n'était pas significativement différent par rapport augroupe témoin. L'essai a été conçu en fonction de l'hypothèse que le groupetémoin ne modifierait ni son régime alimentaire, ni ses habitudes tabagiquesni le traitement de l 'hypertension. L'étude n'a donc pas permis d'établirl'utilité de l'intervention, même dans un groupe à haut risque, mais la plupartdes experts s'accordent à juger que, dans l'ensemble, ces effets ont étéconformes à la notion d'efficacité de la modification du régime alimentaire.

Le second essai important a été organisé par le Lipid Research Clinics(85). Il comportait l'administration de cholestyramine, qui abaisse la choles-térolémie totale. Dans cet essai, 3806 hommes hypercholestérolémiques de 35à 59 ans ont reçu des conseils d'alimentation associés ou non à l'administra-tion de cholestyramine. Les hommes réagissant bien d'emblée aux conseilsalimentaires seuls ont été exclus de l'essai dont les sujets étaient donc deshommes relativement réfractaires à une prise en charge alimentaire. En com-paraison avec le groupe n'ayant reçu que des conseils alimentaires, il apparaîtque la cholestyramine a réduit le taux de mortalité par cardiopathies chez ceshommes, mais non la mortalité totale. On a toutefois constaté un rapportinversement proportionnel significatif entre le degré de réduction du choles-térol par suite d'un régime alimentaire durable (avec ou sans cholestyramine)et le taux de mortalité par cardiopathies. Certains estiment que cette étudeest pertinente aux interventions dans la communauté, tandis que d'autresjugent qu'elle n'est importante qu'aux fins de la prise en charge clinique despatients hyperlipidémiques.

83

Etudes dans la communauté : l'étude européenne de l'OMSL'essai collectif européen (86, 87) a porté sur plus de 60 000 hommes, dans 80usines situées dans quatre pays européens : Belgique, Italie, Pologne etRoyaume -Uni. Des hommes de 40 à 59 ans ont été invités à subir un examencardio -vasculaire. Les usines ont ensuite été choisies au hasard, et les hommesfaisant partie du groupe d'intervention ont été soumis à une campagne géné-ralisée visant à modifier leurs habitudes : changer de régime alimentaire pourréduire leur cholestérolémie, arrêter de fumer, perdre du poids, faire chaquejour davantage d'exercice et contrôler leur hypertension. Des médecins ontdonné des conseils supplémentaires aux hommes considérés comme présen-tant des facteurs de risque multiples. L'essai a commencé en 1971, alors quele public n'avait encore que peu ou pas conscience, dans certains pays, del'importance du régime alimentaire, du tabagisme, de l'exercice et dumaintien du poids.

Les conseils donnés aux divers groupes de population ont varié en inten-sité. Rares pour les travailleurs dans les usines britanniques, ils étaient bienplus fournis en Belgique ou en Italie où l'on a constaté une évolution notabledes facteurs de risque. Les niveaux de cholestérol sérique, la tension arté-rielle et le tabagisme ont régressé. On n'a obtenu qu'un changement moindreau Royaume -Uni, où l'effet principal a porté sur les habitudes tabagiques.Dans le groupe belge, l'incidence des cardiopathies coronariennes a diminuéde 24% dans le groupe d'intervention, et la mortalité totale était inférieure de17% au taux enregistré dans le groupe témoin. Dans les usines britanniques,les taux de mortalité ont continué d'augmenter. Dans les usines polonaises,l'incidence des cardiopathies coronariennes a baissé de 15,5% dans le grouped'intervention. Le rapport final a montré que dans les 80 usines, l'incidencetotale des cardiopathies coronariennes était tombée de 10,2% en 6 ans, lamortalité imputable à ces maladies, de 6,9% et le nombre total de décès, de5,3 %, par suite de l'intervention. La régression des facteurs de risque mesurésa semblé entrer pour 62% dans la baisse observée de l'incidence des cardiopa-thies coronariennes.

Education sanitaire au niveau de la communauté : le Projet de Carélie duNordLe projet de Carélie du Nord a constitué la première tentative de détermineren Europe si un programme d'éducation sanitaire au niveau de la collectivitéétait de nature à modifier les schémas nutritrionnels, à limiter le tabagisme, àaugmenter l'exercice physique et à améliorer la surveillance continue ainsique la prise en charge de l'hypertension. Il a démontré clairement qu'unprogramme de santé publique peut amener une modification substantielledes schémas de comportement. Ainsi, le type de lait consommé par lacommunauté (essentiellement agricole) dans cette région de Finlande achangé de façon significative. La consommation de lait écrémé a augmenté etcelle de lait entier, baissé. En liaison avec cette modification des habitudesalimentaires, la sévérité de deux facteurs de risque - hypercholestérolémieet hypertension -a régressé, et les non -fumeurs sont devenus beaucoupplus nombreux. L'intervention a été variée et novatrice et a imprégné toutela zone par le biais de programmes éducatifs très divers à l'intention des

84

dispensaires pour enfants et adultes, au travail, dans la presse, à la radio etdans les émissions télévisés. On a commencé - ce qui ne saurait surprendre-à entendre parler du programme, et la population finlandaise dans sonensemble a pris plus largement conscience des possibilités de la médecinepréventive. La région de Kuopio, voisine et destinée à l'origine à fairefonction de zone témoin, a également été touchée. La réduction des facteursde risque a été plus prononcée en Carélie du Nord que dans le reste du payset a été associée à une baisse majeure des taux de mortalité par cardiopathiescoronariennes. A cet égard, un programme à l'échelle de la communautésemble donc constituer un moyen efficace de modifier le régime alimentaired'un pays tout entier. Un tel programme peut s'accompagner d'une réductionde l'incidence des cardiopathies coronariennes.

Les sceptiques avancent que le projet de Carélie du Nord lui -même n'apas suffisamment établi que les modifications du régime alimentaire ontréduit l'incidence des cardiopathies coronariennes. De nombreux facteursont été altérés en Carélie du Nord et, par suite, des modifications spécifiquesdu régime ne sauraient être considérées comme étant la cause de la meilleuresanté de la région. La zone initiale de référence - Kuopio - limitrophe de laCarélie du Nord, a réagi de façon non statistiquement différente et ce n'estque lorsque tout le reste du pays a été inclus que l'on a pu prouver lasignification statistique de la modification du taux de cardiopathies corona-riennes en Carélie du Nord. Celle -ci présentait aussi un taux de mortalitéimputable aux maladies cardio -vasculaires très élevé et l'on pouvait doncs'attendre à ce que toute mesure préventive produise un effet plus grandqu'ailleurs sur ce problème (8). Toutefois, la plupart des experts admettentque le projet de Carélie du Nord a établi un précédent efficace de la modifica-tion du mode de vie d'une communauté. S'il n'a pas constitué une preuveabsolue de l'effet spécifique de l'amélioration du régime alimentaire, le projeta posé les jalons d'une intervention dans la communauté que d'autres allaientsuivre (88).

Facteurs modifiant les taux nationaux de cardiopathies coronariennesUne récente analyse des causes de la régression, dans certains pays, du tauxde mortalité par cardiopathies ischémiques (89) évalue avec soin les effets dutabagisme et les avantages potentiels des opérations de pontage coronarien,la réanimation intensive des patients avant leur hospitalisation, l'améliora-tion des méthodes médicales de prise en charge de l'angine de poitrine et del'hypertension et des changements du mode de vie qui entraînent une réduc-tion de la cholestérolémie. Cette analyse a porté sur les changements obser-vés aux Etats -Unis. Grâce à une série de calculs statistiques indépendants quiont déterminé l'effet possible d'une modification du régime alimentaire oud'autres facteurs, on a déterminé que la mortalité observée est imputable à93,5% aux facteurs considérés. L'importance relative de chacun de ces fac-teurs est représentée au tableau 18 qui montre qu'une baisse de 0,17 mmol /1seulement de la concentration moyenne du cholestérol sérique explique àconcurrence de 30% la baisse de la mortalité calculée entre 1968 et 1976.Pour l'homme, la régression moyenne était de l'ordre de 0,1 mmol/ 1 et pourla femme, de 0,25 mmol/ 1. Ces changements estimatifs se sont fondés sur des

85

Tableau 18. Estimation des effetsde certaines interventions médicales et de l'évolution du mode de viesur la mortalité par cardiopathie ischémique, Etats -Unis, 1968 -1976

Nombrede viessauvees

Baisse observéede la mortalité

( %)

Interventions médicales

Recours aux unités de soins coronariens 85 000 13,5

Réanimation et soins avant l'hospitalisation 25 000 4,0

Pontage coronaire 23 000 3,5

Traitement médical des cardiopathiesischémiques cliniques 61 000 10,0

Traitement de l'hypertension 55 000 8,5

Total 249 000 39,5

Evolution du mode de vie

Réduction des taux de cholestérolémie 1 90 000 30,0

Diminution du tabagisme 1 50 000 24,0

Total 340 000 54,0

Pas d'explication connue ou erreursdans les estimations précédentes 41 000 6,5

Total général 630 000 100,0

Source : Goldman et Cook (89).

échantillons nationaux, dans le cadre du Health Examination Survey, réaliséde 1960 à 1962 et du Health and Nutrition Examination Survey, effectué de1971 à 1974. Par ailleurs, malgré une augmentation de l'exercice physique,les hommes et les femmes américains ont en fait vu leur poids corporelaugmenter au cours de cette période. Il est par conséquent malaisé de justifierune réduction de la mortalité par un meilleur poids corporel.

Prouver avant de décider ?On a longuement débattu la question de savoir si un gouvernement devaitfonder ses orientations en matière de santé publique sur le jugement desexperts quant aux causes d'un problème de santé primordial. Il est naturel dedemander des preuves plus précises de l'existence d'un rapport entre l'alimen-tation et la maladie. L'administration d'une telle preuve est malaisée, et celad'autant plus si une maladie est multifactorielle. Récemment, certains méde-cins responsables à quelque titre de l'élaboration des politiques publiques ontavancé qu'il importe de prouver la validité d'un programme de préventiondans une population définie avant de l'appliquer à l'ensemble du pays.

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La plupart des experts considèrent désormais qu'il est peu réaliste d'exi-ger la preuve qu'une modification du régime alimentaire entraîne une baissede l'incidence des cardiopathies coronariennes dans une communauté. Pourdéterminer de façon logique l'existence de facteurs de causalité déterminés, ilfaudrait définir et bien montrer qu'une seule caractéristique de l'alimentationa changé sans qu'il y ait eu modification d'aucun autre facteur de risque. Lesresponsables des politiques de santé publique considèrent que les résultatscombinés des essais d'intervention susmentionnés suffisent à justifier despolitiques publiques et des programmes d'éducation nutritionnelle visant àamener une réduction de l'apport d'acides gras saturés dans les pays où lescardiopathies coronariennes constituent un problème notable.

Campagnes nationales de prévention des cardiopathies coronariennes

NorvègeLe Parlement norvégien a adopté en 1975 une politique en matière d'alimen-tation. Dans le cadre de cette politique, une campagne d'éducation nutri-tionnelle a été entreprise en 1982, en gros pour agir sur la santé grâce à unemeilleure alimentation. Le rapport entre cardiopathies coronariennes et ali-mentation constitue une caractéristique de l'information nutritionnelle enNorvège depuis les années 60. Le Conseil national de l'alimentation, créé en1946, était chargé d'assurer la publicité voulue à la campagne auprès desorganisations et du grand public par l'intermédiaire de la presse et par le biaisde la publicité, d'affiches, de livres et de réunions dans les écoles, au plannational et local (90). Il est conseillé à la population, dans le cadre de lacampagne, de modifier son alimentation, de ramener son ingestion totale dematières grasses à 35% de l'apport énergétique total, d'accroître la propor-tion d'acides gras insaturés par rapport aux graisses saturées et d'augmenterla consommation de féculents (céréales et pommes de terre) et de légumes. Lesucre devrait être limité à moins de 5% et les protéines devraient constituer10% à 15% de l'apport énergétique total.

La campagne bénéficie de subventions alimentaires pour stimuler laconsommation de céréales, de légumes et de lait écrémé. Des subventionssont aussi accordées pour le transport vers les magasins d'alimentation éloi-gnés, pour leur amener un choix d'aliments sains. Depuis la campagne entre-prise en 1982, la consommation de légumes, de fruits et de lait écrémé aaugmenté, tandis que l'on consomme moins de lait entier et de margarine.L'apport de matière grasse est tombé de 41% de l'ingestion énergétique totaleen 1974 à 37% en 1985.

SuèdeEn Suède, le Conseil national de la santé et de la prévoyance, avec l'aide denutritionnistes, des médias et de l'industrie alimentaire, s'est efforcé de modi-fier les pratiques alimentaires et d'augmenter l'exercice physique grâce à unecampagne portant sur ces deux points, pour une durée de huit ans. L'indus-trie a réagi en produisant une vaste gamme de denrées à faible teneur enmatière grasse, et de nombreux ouvrages d'éducation pour la santé ont étépubliés. Les résultats de cette campagne sont difficiles à évaluer dans lamesure où aucun programme national de dépistage n'existait alors. Il semble

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toutefois que l'effet d'ensemble de la campagne ait été décevant. On n'aconstaté aucune baisse de la cholestérolémie. Le poids corporel moyen aaugmenté en fait, et l'on a enregistré une légère augmentation du taux decardiopathies coronariennes (91). Cet échec a suscité une demande plusrigoureuse d'évolution radicale de la composition des aliments, de la taxa-tion et d'autres aspects des politiques économiques nationales.

D'autres pays, comme l'Irlande (92), élaborent maintenant des cam-pagnes sanitaires nationales. Aucune ne vise à vérifier l'hypothèse selonlaquelle l'alimentation est liée aux cardiopathies coronariennes. Toutes cescampagnes partent du principe que ces liens sont fondés (entre consomma-tion d'acides gras saturés, cholestérol total et cardiopathies coronariennes).

Maladies cérébrovasculaires

Le principal facteur de risque des affections cérébrovasculaires est l'hyper-tension qui constitue donc un élément déterminant notable. L'âge et le sexesont aussi des facteurs importants, que nous avons déjà considérés en rela-tion avec les cardiopathies coronariennes. D'autres facteurs sont peut -êtreaussi en cause dans la pathogenèse des affections cérébrovasculaires maisn'ont pas encore été bien étudiés.

HypertensionLes causes d'hypertension sont nombreuses mais le facteur le plus fréquem-ment invoqué est l'ingestion de sel. On a élaboré il y a plus de 80 ansl'hypothèse qu'une alimentation pauvre en sel peut être utile dans le traite-ment de l'hypertension, et cela est admis depuis des décennies. Cela ne signifiepas nécessairement que le sel provoque la maladie. Le rôle du sel dansl'hypertension demeure quelque peu controversé. Quelques chercheurs ontavancé que le lien est trop incertain pour justifier l'adoption de politiquesnationales (93). Le Comité OMS d'experts de la prévention des cardiopathiescoronariennes (94) a cependant jugé ce lien suffisamment établi pour préco-niser une réduction de la consommation de sel. Cela a été confirmé par legroupe scientifique de l'OMS sur la prévention primaire de l'hypertensionessentielle (12).

Le régime des populations dont la tension artérielle ne tend pas à aug-menter avec l'âge contient peu de sel. Aucune population n'a été découvertecaractérisée à la fois par une faible consommation de sel et une prévalencemarquée de l'hypertension ; par ailleurs, aucune population consommantbeaucoup de sel n'a été trouvée à l'abri d'un problème majeur d'hypertensiondans la communauté. Néanmoins, les populations qui peuvent se prévaloird'une tension normale pendant toute leur vie sont caractérisées par un apportmajoré de potassium, un poids corporel moindre et une activité physiqueplus intense et présentent aussi de nombreuses différences par rapport à lasituation européenne.

Gleiberman (95) a mis en évidence le rôle possible du sel dans l'hyperten-sion en corrélant la consommation estimative de sel ou les mesures de l'excré-

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tion urinaire de sodium sur 24 heures et la tension artérielle moyenne decertains groupes dans le monde entier. Ces estimations, pourtant trèsbrutes, étaient étayées par d'autres recherches. Une série d'études montrequ'à mesure que les personnes abandonnent l'alimentation pauvre en seldans certaines zones comme l'Afrique de l'Est ou les îles du Pacifique etadoptent un schéma différent de vie avec augmentation de leur consomma-tion de sodium, leur tension commence à augmenter. Il est bien plus mal-aisé d'établir une corrélation entre la consommation de sel et la tensionartérielle à l'intérieur d'une population déterminée. A cette fin, il faut eneffet procéder à des mesures fréquentes et minutieuses de la tension (pourtenir compte de ses fluctuations) et de l'excrétion urinaire du nycthémère(pour déterminer que les variations de la consommation de sel d'une per-sonne donnée sont correctement surveillées). Des études récentes ont appli-qué ces critères rigoureux sans toutefois parvenir à mettre en évidence unecorrélation précise. Cela est peut -être dû à l'importance de la sensibilitégénétique des individus au sel. Les résultats de ces études ne contredisentpas, cependant, le fait que le sel dans l'alimentation entraîne de l'hyperten-sion chez les individus vulnérables.

Il est admis que d'autres facteurs interviennent dans l'hypertension :l'obésité et la consommation d'alcool. Récemment, McCarron (96) a donné àentendre que les apports de calcium sont particulièrement utiles pour réduireau minimum la manifestation de l'hypertension. On a aussi souligné l'impor-tance d'un rapport élevé potassium/ sodium dans l'alimentation (97, 98).Selon une autre étude, un apport accru de potassium serait bénéfique (99).On s'est aussi demandé qui, du chlorure ou du sodium du sel, était le plusimportant sur le plan étiologique, et des essais d'alimentation contrôlés surdes individus et des familles ont amené à conclure qu'un apport élevé d'acidesgras saturés pourrait entraîner une augmentation de la tension artérielle(100). Puska et al. (101) et Iacono et al. (102) ont obtenu des résultatssimilaires. Ces facteurs additionnels pourraient amplifier ou modifier lemécanisme hypertensif du sel. Le débat restera ouvert tant que les chercheursn'auront pas établi qu'il en est réellement ainsi et découvert comment ilsagissent.

Des études d'intervention prouvent dans une certaine mesure l'impor-tance du sel dans la prise en charge de l'hypertension. Malheureusement,les indices semblent contradictoires (103). On a observé une baisse dela tension artérielle de 3 à 8 mmHg dans plusieurs épreuves ouvertes ou endouble aveugle (104 -108). L'interprétation de ces résultats est toutefoismalaisée. La plupart des études ont été de brève durée, et les critères relatifsà la quantification de l'apport de sel varient sensiblement. Il ressortnettement de l'étude en double aveugle de MacGregor et al. (104) et del'étude ouverte d'un an de Beard et al. (109) qu'un régime hyposodique esteffectivement bénéfique aux fins du traitement de l'hypertension. Il est doncsurprenant que plusieurs autres études (101, 110 -112) n'aient observéaucune modification de la tension artérielle des sujets hypertendus,marginalement hypertendus ou eutendus en dépit de réductions bienétablies de l'apport de sel, de l'élimination du sel dans les urines ou de cesdeux facteurs.

89

Des études prospectives et d'intervention ont comporté une analyse deseffets du sel sur la tension artérielle des enfants. Lorsqu'on administrait àdes nourrissons une alimentation faiblement sodée ou normalement sodéependant les six premiers mois de leur vie, la tension du groupe "normale-ment sodé" était supérieure de 2 mmHg à celle du groupe "faiblementsodé ", et l'on a constaté des différences statistiquement significatives dutaux d'augmentation de la tension artérielle dès la naissance. Chez lesadultes, Joossens et Geboers (113) considèrent que la réduction de laconsommation de sel en Belgique septentrionale a entraîné une baisse de latension artérielle moyenne. Toutefois, les interventions sur le régime ali-mentaire n'ont pas porté uniquement sur le sel, de sorte que la modificationde l'apport de sel n'a pu être considérée comme le facteur essentiel. Desdoutes analogues ont été exprimés quant aux résultats du projet de la Caré-lie du Nord en Finlande, qui a lui aussi comporté de nombreuses modifica-tions. Quoi qu'il en soit, la réduction de l'apport sodique et une modifica-tion de la quantité et du type des matières grasses consommées ont entraînéune baisse appréciable du nombre d'hypertendus et de la valeur moyennede la tension artérielle dans la communauté.

DiabèteOn a déjà noté les différences existant entre les deux types de diabète sucré.On a aussi mentionné l'importance des infections virales qui aggraveraient lediabète insulino- dépendant chez les sujets génétiquement vulnérables. Raressont les études qui mettent en cause des facteurs nutritionnels. Cependant, enIslande, l'ingestion de nitrosamines (dérivés de la viande de mouton salée etfumée, consommée par les hommes comme par les femmes) à l'époque de laconception entraînerait des modifications génétiques de leur descendance quiles prédisposent ultérieurement au diabète (114). Certaines expériences delaboratoire viennent étayer cette hypothèse insolite, mais il ne semble pas qued'autres travaux aient été réalisés à ce sujet.

Une alimentation incorrecte a toujours été considérée comme un facteurde risque majeur pour la plupart des personnes souffrant de diabète sucrénon insulino- dépendant. L'obésité a longtemps été acceptée comme un fac-teur aggravant majeur ; le risque est lié à la durée comme au degré del'obésité. Selon un groupe de travail de l'OMS, l'obésité provoque uneinsulino- résistance selon divers mécanismes, y compris une réduction dunombre des récepteurs de l'insuline et, plus fréquemment, des modificationsdes post- récepteurs (13). Les causes précises de cette résistance sont incon-nues, mais pourraient comporter un stockage accru des lipides, un apporténergétique majoré, la composition du régime alimentaire (et notamment unapport lipidique élevé) ou encore l'inactivité physique. Aucune preuverationnelle n'associe le diabète à une forte ingestion de l'un quelconque desprincipaux éléments nutritifs comme le saccharose. Il est admis quel'insulino- résistance est réduite par une alimentation hypocalorique, quientraîne une perte de poids. L'activité physique et le traitement de la glycémiepar l'insuline ou les sulfamides hypoglycémiants sont aussi efficaces. Enl'absence de mesures correctives, les cellules bêta des îlots de Langerhans du

90

pancréas d'une personne génétiquement prédisposée peuvent ne pas être enmesure de faire face à la menace chronique de l'insulino- résistance et undiabète peut en résulter.

On a établi un lien entre un taux élevé ou faible de diabète et un certainnombre de facteurs sociaux, y compris la profession, la situation de famille,la religion, la situation économique et le niveau d'instruction. Bien que lediabète soit souvent diagnostiqué pendant la grossesse, la plupart des obser-vations permettent de penser que le gravidisme ne constitue pas un facteur derisque pour cette maladie.

Obésité

On ne dispose d'aucune explication satisfaisante des différences marquéesdans la prévalence de l'obésité dans les diverses parties de l'Europe. Il ressortd'études parrainées par la FAO a que le coefficient pondéro -statural deshommes, des femmes et des enfants est lié à la proportion d'énergie dérivéedes graisses alimentaires, sans relation avec les autres facteurs sociaux quel'on sait être associés au taux de prévalence de l'obésité.

Celle -ci a de nombreuses causes. Ainsi, l'alimentation variée tend àaccroître l'absorption des aliments. Une densité énergétique élevée, imputa-ble à un excès de sucre alimentaire, est généralement considérée commeentraînant l'obésité ; cela est vrai aussi pour les graisses alimentaires. L'im-portance de l'inactivité physique est aussi largement admise, et ces facteursenvironnementaux présentent des interactions avec les prédispositions géné-tiques des individus. Bien entendu, l'interaction des facteurs alimentaires etenvironnementaux avec les tendances génétiques peut être observée danspresque toutes les maladies dont il est question ici.

Cancer

De nombreux facteurs environnementaux, y compris le régime alimentaire,sont désormais associés à l'apparition des cancers. Les rapports éventuelsentre alimentation et cancer sont difficiles à établir car l'on ne sait que fortpeu de choses sur cette question. Il est bien connu que l'incidence des diffé-rents types de cancer varie d'un pays à l'autre. Les facteurs environnemen-taux sont très importants, mais il est extrêmement malaisé de les identifier etd'évaluer leur signification quantitative. Doll et Peto (115) se sont efforcésd'y parvenir sur des bases statistiques. Ils considèrent que peut -être 35% detous les types de cancer peuvent en dernière analyse être mis en rapport avecdes facteurs nutritionnels, mais leurs estimations acceptables varient entre10% et 70%. Par contre, ils imputent au tabac 30% des cancers avec unéventail d'estimation acceptable de 25% à 40 %. Doll et Peto considèrentaussi que l'alcool peut conduire à 3% des cancers et les additifs alimentairespeut -être à 1% seulement. Les problèmes supplémentaires de la contamina-

a François, P. (communication personnelle).

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tion des aliments et de la pollution industrielle pourraient n'entrer en compteque pour 1% supplémentaire. Brzezinski ° a lui aussi récapitulé les nom-breuses causes professionnelles du cancer ; toutefois, les facteurs nutrition-nels ne semblent en général ni les renforcer, ni les atténuer.

Cancer du seinLe rôle des facteurs environnementaux dans le cancer du sein est manifestepuisque son incidence évolue chez les migrants à mesure qu'ils passent d'unpays à faible risque à un pays à haut risque et modifient leur alimentation.On a aussi largement fait état de l'importance des graisses alimentaires dansl'apparition des cancers du sein. Ces travaux sont cependant fondés essentiel-lement sur des recherches épidémiologiques et l'expérimentation sur desanimaux. La figure 32 montre la forte corrélation entre l'apport estimatifd'acides gras saturés et les taux de mortalité imputable au cancer du seinajustés en fonction de l'âge dans 23 pays. Cela ne signifie toutefois pasnécessairement que les acides gras saturés jouent un rôle important dansl'étiologie du cancer du sein ; d'autres facteurs nutritionnels connexes pour-raient se révéler importants eux aussi.

Les études de cas imputent un risque accru de cancer du sein à l'excèsd'apport lipidique et le lien épidémiologique est plus apparent après laménopause qu'avant (18). L'expérimentation sur des animaux repose essen-tiellement sur des études dans lesquelles le cancer du sein est induit par desagents cancérogènes déterminés (116). On découvre alors que les graissesalimentaires favorisent l'apparition des tumeurs du sein. Des expériences ontmontré que des régimes riches en acides gras polyinsaturés provoquent destumeurs plus efficacement que ceux qui sont riches en graisses saturées. Lesmécanismes invoqués comme étant à l'origine de ces changements sont nom-breux : modification de la teneur lipidique de la membrane cellulaire, syn-thèse de prostaglandines, système immunitaire, flore intestinale, métabolismedes acides biliaires et recyclage des métabolites stéroïdiens.

On a parlé aussi de la médiation des liaisons endocrines par une modifi-cation, induite par les lipides, de la sécrétion de prolactine et d'oestrogènes.On considère que la prolactine induit le cancer du sein et que les oestrogènesprotègent les femmes contre cette maladie. Dans des études sur l'espècehumaine (18), on a noté que l'augmentation de la concentration maximale deprolactine aux petites heures du matin est particulièrement fréquente chez lesfemmes ayant une alimentation riche en graisses ; cette stimulation accruefavorise peut -être l'apparition de cancer du sein chez les sujets vulnérables.Les végétariennes ont un taux de prolactine plus faible, et il est admisqu'elles présentent un taux inférieur de cancer du sein. On a aussi trouvédes différences du profil de la prolactine selon les cultures, encore qu'il nesoit établi en aucune façon que ces différences chez les végétariennes et dansdifférentes cultures soient exclusivement imputables à des disparités del'apport lipidique.

a Brzezinski, Z.J. Regional targets in support of the regional strategy for health for all: epidemio-logical background. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1984 (document nonpublié EU R / RC37/ Conf.Doc. / 5),

92

Fig. 32. Acides gras saturés présents dans l'alimentationet taux de mortalité par cancer du sein pour 100 000 habitants

femmes de 30 à 60 ans) dans vingt -trois pays (1975 -1979)

50

n 40

8

8

â 30

E

' 20I-

Royaume -Uni

Irlande

Italie

Tchécoslovaquie

Islande

Danemark

Pays Bas

Suse Belgique

Hongrie Allemagne, Rép. féd. d'

AutricheFrance /Norvège

Suède

PortugalGrèce

Bulgarie Espagne Pologne Finlande

Roumanie Yougoslavie

30 40 50 60 -70 80Apport d'acides gras saturés (g /jour)

Note : Les apports d'acides gras saturés sont tirés des Bilans alimentaires, moyenne1979-1981 (3).

Ces preuves indirectes ont amené le Committee on Diet, Nutrition andCancer des Etats -Unis à proposer que l'on prenne au sérieux le lien entregraisses alimentaires et incidence du cancer du sein (117). En fait, comptetenu du contexte géographique et des preuves expérimentales, ce comité arecommandé une réduction de la teneur lipidique de l'alimentation desAméricains. Il semble qu'en Suède seulement un groupe officiel de cher-cheurs ait fait une analyse similaire du risque (118). Le groupe suédois aconclu que l'alimentation a un effet notable sur l'incidence totale du cancer,sans pouvoir cependant donner de chiffres précis. On pourrait tirer desconclusions prudentes quant aux composantes alimentaires significatives.La recommandation nutritionnelle la plus urgente porterait sur un abaisse-ment de l'apport lipidique, associé à une augmentation de la consommationde céréales, de fruits et de légumes. Une réunion conjointe de l'EuropeanOrganization for Cooperation in Cancer Prevention Studies et de l'Unioninternationale des sciences de la nutrition a souligné, en juin 1985, que lesschémas nutritionnels préconisés aux fins de la prévention des cardiopathiescoronariennes et de l'hypertension sont aussi jugés de nature à limiter lerisque de cancer (119).

Cancer de l'oesophageL'incidence du cancer de l'oesophage varie beaucoup dans les diverses partiesde l'Europe mais l'on n'a réalisé que relativement peu d'analyses des facteursde risque. La plupart des associations statistiques du cancer de l'oesophageavec des profils de comportement font ressortir une interaction entreconsommation d'alcool et tabagisme en tant que facteur primordial (120).

93

Des recherches détaillées ont été effectuées pour expliquer l'incidenceélevée de ce cancer dans certaines parties de l'Iran et les taux similaires dansle Kazakhstan voisin (URSS). Les habitants de l'Iran septentrional neconsomment pratiquement pas de fruits ni de légumes, et leur alimentation necomporte que peu de vitamine A, de riboflavine et de vitamine C ou deprotéines animales. Cook- Mozaffari (15) a découvert que les habitants de lazone d'incidence élevée sont caractérisés par de très fortes consommationsd'opium qui n'ont pu être évaluées que par la mesure des métabolites dansl'urine. On a montré que plus de la moitié des adultes (hommes et femmes) deplus de 35 ans avaient consommé de l'opium au cours des 24 heures précé-dentes ; il semblerait que ces sujets ingèrent les résidus grattés à l'intérieur despipes à opium. Les effets cancérogènes locaux pourraient alors être plusimportants que n'importe quelle composante nutritionnelle, encore qu'unefaible carence vitaminique puisse être de nature à accentuer les effets del'agent cancérogène. On n'a trouvé dans ces zones aucune concentrationsignificativement élevée de nitrosamines, d'aflatoxines ou d'hydrocarburespolycycliques. Les principales causes de cancer de l'oesophage pourraientvarier selon le pays.

Les taux de cancer de l'oesophage sont élevés dans certaines régions deFrance (15), mais sans présenter d'association manifeste avec la consomma-tion d'alcool. Une absorption élevée d'alcool coïncide toutefois avec des tauxde mortalité élevés par cancer de l'oesophage en Normandie et en Bretagne,mais non dans les Ardennes et les Alpes françaises. La nature des boissonslocales peut avoir son importance, mais on n'a pas encore publié de résultatsdéfinitifs.

Cancer de l'estomacDe nombreuses hypothèses ont été formulées quant au rôle des facteursnutritionnels dans le cancer de l'estomac, et la figure 33 récapitule certains deceux qui pourraient favoriser ou inhiber l'apparition de cancers de l'estomac.Cette thèse n'a pas encore été entièrement vérifiée. Les nitrates alimentairessont facilement transformés en nitrites sous l'effet de bactéries et sont ensuiterecyclés par la salive. L'acide gastrique inhibe la prolifération bactériennedans l'estomac, réduisant en conséquence le potentiel de formation de nitro -samines. L'induction des nitrosamines pourrait être favorisée par la prolifé-ration bactérienne dans l'estomac des sujets souffrant d'hypochlorhydrie.Joossens (121) a estimé que le sel pourrait avoir un rapport avec le cancer del'estomac, car il induit l'atrophie gastrique. Si le taux d'incidence des cancersde l'estomac est remarquablement élevé au Japon, on n'a pas fait d'études demétabolisme pour établir les risques nutritionnels qui pourraient provoquerune métaplasie de la muqueuse gastrique. Un apport de vitamine C protègepeut -être contre le cancer de l'estomac en limitant la production de nitrites àpartir des nitrates. L'importance relative de ces facteurs nutritionnelsdemeure peu claire. Une étude de cas réalisée en Grèce (122), comme d'ail-leurs d'autres études, a permis d'établir chez les cancéreux une consomma-tion moindre de fruits, de légumes et de céréales associée à une plus forteconsommation de pâtes alimentaires, de haricots et de fruits à coque. Cescaractéristiques recoupent les variations internationales des taux d'incidence.

94

Fig. 33. L'alimentation et le cancer de l'estomac

Facteurs nutritionnels

Nitrates Nitrates gastriques

Salive f- Sang . - - Acidité gastrique

4-- Bactéries

Nitrites Nitrites gastriques

Acide ascorbique -

Nitrosamines Nitrosamines

1?? Sodium Atrophie gastrique

Acide gastriqueBactéries

Cancer

L'évolution rapide et la baisse progressive de l'incidence et des taux demortalité imputables au cancer de l'estomac dans le monde entier doit êtresoulignée.

Cancer du gros intestinDans leur analyse des facteurs environnementaux de l'incidence du cancerdans divers pays, Armstrong et Doll (123) ont établi des corrélations statisti-ques avec l'alimentation sur la base des bilans alimentaires de la FAO qui ontservi d'estimation indirecte de la consommation alimentaire. Ils ont déter-miné dans un certain nombre de pays une corrélation entre la consommationde viande et le cancer du côlon (r = 0,85 chez l'homme et r = 0,89 chez lafemme). La relation avec les statistiques de mortalité était comparable. Lacorrélation avec la consommation totale de matières grasses était égalementforte (r = 0,74 à 0,85). Ils ont noté une corrélation négative avec la consom-

95

mation de céréales (r = - 0,51 à - 0,70). Burkitt (124) a aussi soulignél'importance de la consommation de céréales en montrant les amples varia-tions dans l'incidence du cancer du gros intestin et son rapport avec unealimentation pauvre en fibres et les modifications du fonctionnement du grosintestin. Cummings (125) cite plusieurs chercheurs qui avaient égalementnoté précédemment que le ballast intestinal réduit la constipation et pourraitdiluer les agents cancérogènes en augmentant la masse et la vitesse de transitdu contenu du côlon.

Des recherches épidémiologiques et expérimentales plus récentes ont misen cause d'autres facteurs nutritionnels, notamment les boissons alcooliques,dans le cancer du rectum et du côlon. Il importe de distinguer entre les causespossibles du cancer du côlon et celles du cancer du rectum. McMichael et al.(126) ont analysé les tendances dans le temps du cancer en Australie, enNouvelle -Zélande, au Royaume -Uni et aux Etats -Unis et mis en évidence lelien entre cancer du rectum et consommation de bière. Cette relation manquetoutefois de cohérence.

Cummings (125) a fait la synthèse des nombreuses études réalisées sur lerôle de l'alimentation dans l'apparition du cancer du côlon. L'analyse dedouze études de cas n'a mis en évidence aucune caractéristique homogène etn'a guère étayé l'hypothèse du pouvoir protecteur des fibres alimentaires.Cummings a cité un certain nombre de mécanismes susceptibles d'expliquerl'effet protecteur des fibres, à savoir l'augmentation du volume du bol fécal,l'accélération du transit colique, la dilution du contenu colique, l'inhibitionde la production d'agents cancérogènes, le rôle des produits de fermentationdes fibres, la modification du pH, celle du métabolisme de l'azote colique ouencore la production réduite d'acides biliaires secondaires. L'alimentationaffecte tous ces facteurs, encore qu'aucun n'ait été lié de façon homogène à laprotection contre la carcinogénèse dans les études relatives aux patients ouaux populations de plus d'un continent. La figure 34 illustre certains résultatsrécents (127) mettant en évidence les relations entre la concentration d'acidesbiliaires dans les fèces, la masse des selles et l'incidence du cancer du côlondans deux populations (l'une rurale et l'autre dans la capitale) au Danemarket en Finlande, ainsi qu'à New York. De nouvelles analyses mettant enoeuvre des méthodes modernes de mesure des fibres alimentaires font penserà l'existence d'un rapport inversement proportionnel entre apport de fibres etincidence du cancer du côlon. Si ce rapport est significatif, la consommationélevée de pain de seigle chez les Finlandais de la zone rurale de Kuopiopourrait les protéger contre le cancer du côlon en dépit de leur forteconsommation de matières grasses. Elle ne semble pas, toutefois, les protégercontre les cardiopathies coronariennes. Cummings (125) fait remarquer queles études ne mettent pas toutes en évidence un effet protecteur des fibres etd'un volume important du bol fécal. Ainsi, les Maoris de Nouvelle -Zélandeont un taux de cancer élevé alors que leur absorption de fibres et la masse deleurs selles sont similaires à celles des Néo- Zélandais blancs qui présentent untaux de cancer du côlon moindre. Les causes de ce type de cancer peuvent,bien évidemment, différer selon les pays.

Les graisses alimentaires favorisent l'apparition de cancers du côlon chezles animaux de laboratoire, encore que d'autres facteurs puissent être en

96

Fig. 34. Liens entre la concentration d'acides biliaires dans les fèces, la masse des selleset l'incidence du cancer du côlon dans trois études effectuées en 1977, 1978 et 1982

30

20

10

o ._ I

AO

30

20

10

A.A

AO

0 4 6 8 10 12 0 100 200 300Concentration d'acides biliaires dans les fèces

(mg /g poids sec)

Légende :

Masse des selles(g /jour)

Etude de 1977 Etude de 1978 Etude de 1982

O Kuopio (Finlande) Kuopio (Finlande) 0 Parikkala et Helsinki (Finlande)

CopenhagueVille de New York Les mêmes, avec Copenhague

(Danemark) (Etats -Unis) (Danemark)

Source : Muir et James (127)

cause. On a trouvé des mutagènes dans la viande grillée (barbecue) et l'on aaffirmé que les vitamines A et E ainsi que le calcium alimentaire pourraientconstituer une protection. Les recherches se poursuivent sur les facteursnutritionnels et métaboliques liés à l'apparition des cancers du côlon ; ellessont toutefois malaisées : il importe d'étudier en détail de très nombreuxsujets pour déterminer ceux qui seront ultérieurement atteints d'un cancer ducôlon. En conséquence, les essais nutritionnels sont désormais limités engénéral aux individus atteints d'adénomatose recto -colique, dont on saitqu'ils encourent un surcroît de risques de cancer du gros intestin.

Lithiase biliaireLa physiopathologie de la lithiase biliaire est bien mieux connue depuis unetrentaine d'années. Des calculs peuvent se former dans la vésicule biliaire sila bile dépose du cholestérol lorsqu'elle en est sursaturée. Cette sursatura-tion peut résulter d'une insuffisance de la sécrétion d'acides biliaires, d'unefaible production de phospholipides pour accroître la micelle hydrosolubledes sels biliaires ou encore d'un excès de cholestérol. Cela risque davantagede se produire en cas de jeûne ou d'alimentation déficiente en fibres decéréales. En outre, chez les obèses, la formation de cholestérol biliaire aug-mente et la production de l'un des acides biliaires, à savoir l'acide chénodé-soxycholique, peut être insuffisante. Un faible apport de fibres de céréalesentraîne une plus forte réabsorption de l'acide désoxycholique, acide biliairesecondaire, ce qui semble provoquer un abaissement de la synthèse du ché-nodésoxycholate et une tendance accrue à produire de la bile sursaturée encholestérol. De la sorte, des facteurs nutritionnels peuvent, outre l'obésitéelle -même, constituer d'importants facteurs déterminants de la lithiasebiliaire (128).

Cirrhose du foie

La cirrhose du foie a été directement reliée à la consommation d'alcool.L'expérience de la France au cours de la seconde guerre mondiale (Fig. 35) amontre comment la consommation d'alcool à l'intérieur d'une populationpeut affecter le taux de mortalité. Les décès par cirrhose ont régressé de 80%lorsque le vin était rationné. La mortalité a connu une augmentation rapideet graduelle à l'arrêt du rationnement. Des chiffres plus récents donnent àpenser que la consommation de vin en France diminue, et l'on a estimé qu'enabaissant de 160 g à 80 g par jour la consommation d'éthanol, la morbiditépar cirrhose pourrait diminuer de 58%, le problème du delirium tremens de90% et le cancer de l'oesophage de 28 %. Une réduction de la consommationd'alcool entraînerait donc des avantages substantiels. La sensibilité indivi-duelle à l'alcool varie beaucoup et, chez les femmes, les maladies hépatiqueset la cirrhose du foie imputables à l'alcool pourraient se produire à un niveaude consommation plus faible que chez l'homme Une publication de l'OMS(22) a traité de cette question en détail.

a Nguyen, J. -F. (communication personnelle)

98

50

OOOOO

Oa

ÔL

aE

ô 5

Fig. 35. Mortalité générale et mortalité par cirrhose du foie,Paris (1935 -1963)

1935 1940 1945 1950

Année

1955

Source : Nguyen, J. -F. (communication personnelle).

Ostéopathies des personnes âgées

1960

OO

O2000 0

N7

1500 °c

O

Û

1000

1965

Ol

0

U

0

La fracture du col du fémur des personnes âgées est associée à une réductionde la masse osseuse. Il semble que la masse osseuse des adultes se réduiseprogressivement à partir de la trentaine. La déperdition est accélérée chez lesfemmes ménopausées ; l'augmentation du nombre de fractures du fémur chezles femmes âgées est particulièrement forte. En deçà d'un niveau critique demasse osseuse, la probabilité d'une fracture "spontanée" de la hanche et desvertèbres augmente. Il faut donc se préoccuper des facteurs déterminant ladéperdition de masse osseuse si l'on veut prévenir les fractures. L'accumula-tion d'une masse osseuse substantielle pendant l'enfance et au début de l'âgeadulte devrait permettre d'éviter que la masse osseuse totale ne tombe ulté-rieurement au niveau critique. Des facteurs environnementaux, dont l'ali-mentation, pourraient affecter l'accumulation comme la déperdition demasse osseuse.

L'activité physique et un apport suffisant de calcium dans l'alimentationsont tous deux jugés importants tout au long de la vie. L'apport calciquenécessaire pour maintenir l'équilibre métabolique est plus élevé chez lafemme que chez l'homme et augmente avec l'âge dans les deux sexes, enparticulier chez les femmes ménopausées. La thèse selon laquelle les per-sonnes âgées ont davantage besoin de calcium découle de la baisse observéede l'efficacité de l'absorption calcique. En conséquence, la demande

99

moyenne, chez les femmes préménopausées de 35 à 50 ans, a été estimée àenviron 1000 mg/ jour (soit une allocation journalière recommandée de l'or-dre de 1400 mg /jour) (129). Le besoin estimatif augmente d'environ 50%chez les femmes ménopausées. La demande est sensiblement supérieure àl'absorption recommandée (500 mg /jour au Royaume -Uni par exemple) et àl'apport nutritionnel observé dans de nombreux pays d'Europe. Ces chiffresélevés sont fondés non sur des études de bilans, qui déterminent l'absorptionminimum compatible avec le bilan calcique, mais sur une série d'étudesnutritionnelles et d'essais thérapeutiques visant à limiter la déperdition demasse osseuse. Il semble donc que de fortes doses de calcium soient néces-saires pour limiter la perte osseuse tant chez les personnes normales que chezles sujets atteints d'ostéoporose (130) et pour réduire l'incidence des fracturesdes vertèbres. Cela ne signifie cependant pas nécessairement qu'un apportinférieur à ce niveau constitue le facteur causal essentiel de l'ostéoporose. Onse souviendra que, dans de nombreuses parties du monde, l'ingestion decalcium est sensiblement inférieure à ce qu'elle est en Europe ; il n'est cepen-dant pas prouvé que cela entraîne un problème de santé publique majoré,imputable à l'ostéoporose. L'adaptation à de faibles apports calciques estprogressive et altère la fraction de calcium absorbée avec les aliments. Il n'estpas certain du tout que l'ostéoporose résulte d'une carence réelle en calciumalimentaire. En raison de la différence de masse osseuse entre les deux sexes,on a été amené à considérer que les facteurs hormonaux sont importants etl'on recommande fréquemment, dans certaines communautés, d'avoirrecours à des thérapies de substitution par des oestrogènes chez les femmesménopausées.

En dépit de l'importance attribuée au calcium, Parfitt (129) note unrapport ténu entre l'absorption de calcium et la masse corticale de l'os ; lerôle relatif de l'ostéomalacie et de l'ostéoporose dans l'incidence des fracturesosseuses est très controversé. Il est admis que les sujets atteints d'ostéoporoseconsomment moins de calcium que les sujets témoins et que les communau-tés où la carence en lactase est élevée, ce qui les empêche de consommer dulait, tendent à présenter une incidence élevée de l'ostéoporose. Une étuderéalisée dans deux régions yougoslaves, a montré que l'incidence des frac-tures de la hanche était sensiblement plus grande dans la région faibleconsommatrice de calcium ; il semble aussi qu'un apport calcique réduit toutau long de la vie, une masse corticale maximale moindre chez les adultes et laprévalence de l'ostéoporose soient liés (131).

Des études effectuées au Royaume -Uni ont montré que les patients âgés,ayant une masse osseuse réduite, souffrent peut -être aussi d'une carenceinfra -clinique en vitamine D et sont donc davantage exposés aux fractures dela hanche. Parfitt et al. (132) considèrent que le risque s'exprime par le biaisnon de l'ostéomalacie mais d'une déperdition accélérée de la corticaleosseuse, induite par hyperparathyroïdie secondaire lorsque l'organisme s'ef-force de répondre à un faible apport de calcium dans l'alimentation. On n'acependant pas encore formellement essayé de corriger la déperdition devitamine D pour voir si cette vitamine prévient les fractures du fémur.L'ostéoporose aussi a été associée à un apport limité de phosphates. On aégalement pensé que les protéines alimentaires favorisaient la déperdition de

100

calcium car un apport protéique accru s'accompagne d'une plus forte inges-tion d'acides aminés soufrés. Une fois métabolisés, ces derniers font fonctionde charge acide. L'augmentation de l'apport sodique semble elle aussi accroî-tre la production de calcium. Il a cependant été suggéré que ces étudesexpérimentales pourraient ne pas s'appliquer aux régimes alimentaires nor-maux qui contiennent un nombre élevé de facteurs tampons (133). On a encoresignalé que l'ingestion de fluor pourrait avoir un rôle protecteur (134), et lesmédications fluorées de l'ostéoporose ont été couronnées de succès (135). Desétudes récentes donnent à penser aussi que les sujets atteints d'ostéoporosepourraient être carencés en vitamine K. Ce premier résultat n'a toutefois pasété confirmé ni n'a fait l'objet d'essais épidémiologiques ou thérapeutiques.

Le ralentissement de la déperdition de la corticale osseuse chez les lac-to/ ovo/ végétariens traduit peut -être un apport calcique élevé par le lait, unapport moindre d'acides aminés soufrés imputable à la non -consommationde viande ou une ingestion élevée de fibres avec leur potentiel de tampon-nage. On sait que les Esquimaux perdent rapidement de la corticale osseuseavec l'âge, en raison de leur forte consommation de viande ; un certainnombre d'autres explications pourraient également avoir leur importance.On a établi un lien entre la carence en vitamine C et une masse osseuseréduite chez les enfants scorbutiques ; il n'est pas établi si ce facteur a del'importance chez les personnes âgées.

Parfitt et al. (132) ont conclu que si un apport très faible ou très élevé denombreux éléments nutritifs est nuisible pour le squelette, il est peu problableque les modifications de l'apport de nutriments (excepté le calcium) que l'onconstate chez la plupart des populations européennes risquent d'avoir un effetmajeur. Une consultation récemment organisée par le Bureau régional del'OMS pour l'Europe a a estimé que la prévention de l'ostéoporose serafonction d'une politique de santé mettant l'accent sur les facteurs liés auxmodes de vie moderne (tabagisme, inactivité physique et alimentation à faibleteneur calcique et/ ou à trop fort contenu protéique). Tous ces facteurs affec-tent la manifestation de l'ostéoporose. La consultation de l'OMS n'a cepen-dant pas jugé que les données disponibles justifiaient une recommandationvisant à porter la dose journalière de calcium au -delà des 600 mg /jour généra-lement proposés par les groupes d'experts des pays d'Europe septentrionale.L'exposition cutanée à la lumière solaire pour maintenir les dépôts de vitamineD pendant toute l'année a également été jugée importante, encore que cesréserves saisonnières soient moins faciles à constituer en Europe du nord. Al'égard de la vitamine D, la situation est essentiellement tributaire d'uneexposition de la peau à des rayons ultraviolets d'une longueur d'onde détermi-née, très rare dans les latitudes septentrionales pendant les mois d'hiver. La ca-rence en vitamine D est suffisamment répandue chez les personnes âgées pourqu'il soit bon de leur conseiller de s'exposer de façon raisonnable au soleil dansla mesure du possible. Cela est préférable à l'administration, très pratiquée,de suppléments de vitamine D par voie orale ; en effet, si ce traitement est appli-qué de manière inconsidérée, il risque de provoquer une hypervitaminose D.

a Davies, L.S. et Holdsworth, M.D. Prevention of osteoporosis -a nutrition /public health con-cern. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1984 (document non publié ICP/ NUT 102 / m01).

101

Maladies bucco- dentaires

De grandes quantités de données provenant des sources les plus variées(études d'observations et d'intervention sur des populations humaines, étudessur l'animal, pH de la plaque dentaire et expériences in vitro) font du sucrel'agent causal de la carie dentaire (136 -138). Pratiquement tous les chercheursen dentisterie reconnaissent l'importance de cette association qu'un rapportconjoint de la FAO et de l'OMS a repris à son compte (139). Le processus dedéminéralisation de l'hydroxyapatite de l'émail est régi par la productiond'un acide. Celui -ci est produit dans la plaque dentaire par la fermentationbactérienne des hydrates de carbone. Il est prouvé aussi que le saccharose estparticulièrement propice à l'implantation et à la prolifération des bactériesresponsables de la plaque. Une fois la plaque dentaire constituée, les bacté-ries de la bouche métabolisent rapidement tous les sucres simples (saccha-rose, glucose, fructose, etc.) en acides (136). Ceux -ci ramènent le pH à desvaleurs inférieures à 5,5 et la déminéralisation de la dent commence alors.Consommer du saccharose plus de trois fois par jour abaisse le pH de laplaque à des valeurs inférieures à 5,5 pendant plus de trois heures chaquejour. Les alcools de sucre, comme le sorbitol, le mannitol et le xylotol, et lesédulcorants puissants sont généralement considérés comme non cariogènes.

De très nombreux facteurs peuvent influer sur la formation des cariesdentaires : fréquence de la consommation de sucres simples, degré de stimu-lation du flux salivaire, composition de la salive, caractère gluant de l'alimentingéré, structure chimique de l'émail, degré de fluoration de l'eau, facteurshéréditaires et fréquence des soins bucco- dentaires. Il n'est donc pas surpre-nant qu'une relation épidémiologique entre l'ingestion totale de saccharose etla prévalence des caries dentaires (Fig. 21) manque d'homogénéité. Des ana-lyses similaires (140) mettent en évidence des rapports médiocres, et lesétudes de population effectuées sur des groupes aux Etats -Unis (141) ontmontré que la forme sous laquelle le sucre est absorbé et la fréquence de saconsommation importent davantage que la quantité totale consommée. AuRoyaume -Uni, le Dental Strategy Review Group du Département de la santéet de la sécurité sociale préconise aussi une réduction spécifique de laconsommation de sucre entre les repas.

Etant donné la complexité de la question, comment élaborer des règlesquantitatives pour l'ensemble d'une population ? Ce problème concernenombre de corrélations bien établies entre un apport incorrect de nutrimentset le lent cheminement de la morbidité. Il convient de faire appel à desdonnées épidémiologiques, dont certaines sont transversales, et les complétersi possible par des études longitudinales et des essais d'intervention. Denombreuses analyses et essais ont été réalisés (141 -145) ; en conséquence,plusieurs chercheurs ont proposé que la consommation moyenne de sucretombe à moins de 30 g par personne et par jour (139, 143) ou 50 g parpersonne et par jour (28). Selon Sheiham (136), dans les pays où l'on ajoutedu fluor aux dentifrices, il est moins utile de préconiser une ingestion trèslimitée de sucre ; il suggère une dose moyenne quotidienne individuelle de40 g. La figure 36 montre le rapport entre la consommation annuelle de sucreet l'incidence des caries dentaires chez les enfants japonais (146). Cette ana-

102

lyse a été réalisée sur 7894 garçons et filles, alors que la consommation desucre était faible. Il semblerait que la consommation japonaise de sucre aitsensiblement augmenté depuis lors. Sognnaes (147) a analysé 27 études rela-tives à 11 pays européens et 750 000 enfants. Toutes les études couvrant lapériode de la seconde guerre mondiale, époque où la consommation de sucreavait sensiblement baissé, ont révélé une réduction de la prévalence et de lasévérité des caries. La plupart des travaux portant sur des enfants de moinsde 5 ans ont aussi mis en évidence une corrélation significative entre carie etexposition au sucre ; toutefois, la corrélation est plus médiocre dans le casdes enfants plus âgés.

La British Association for the Study of Community Dentistry (148) apassé en revue les recherches cliniques sur les rapports existant chez l'êtrehumain entre sucre et carie dentaire et noté que l'importante étude de Vipe-holm (149) a clairement montré que la consommation de sucre, même àniveau élevé, n'était associée qu'avec une augmentation légère des caries si lesucre était consommé jusqu'à quatre fois par jour à l'occasion des repasseulement. Par contre, la consommation de sucre entre les repas et lors desrepas était associée à une augmentation marquée des caries. L'étude deTurku (150) a démontré que le xylitol, mais non le fructose, était moinscariogène que le saccharose. Lorsqu'on a fourni de la gomme à mâchercontenant du xylitol au lieu de saccharose, les lésions préexcavation ont guérien l'espace d'un an, durée de l'essai. Cela semble indiquer que mâcher de lagomme ne produisant pas d'acide mais provoquant une forte réaction sali-vaire peut faciliter la reminéralisation de l'émail. Une étude britannique dedeux ans a expérimenté l'effet sur le développement des caries d'un apportsupplémentaire de sucre dans le régime alimentaire des enfants (151). Ilressort de cette étude que, même si l'ingestion de sucre était doublée, il n'yavait pas d'augmentation nette de l'incidence des caries au cours d'unepériode allant jusqu'à deux ans. Toutefois, le sucre n'était administré qu'àl'heure des repas. Cela confirmerait les résultats de l'étude de Vipeholm, àsavoir que restreindre la consommation de sucre aux seules heures des repasn'entraîne pas d'augmentation marquée des caries. Par contre, exposer lesdents à des solutions de saccharose neuf fois par jour entraîne un accroisse-ment des lésions carieuses (152, 153).

Bien que de nouvelles méthodes soient en cours d'élaboration pour mesu-rer la cariogénicité relative de différents aliments (152, 154), on ne prévoitguère de succès rapide. Les éducateurs sanitaires se doivent de poursuivreleurs efforts visant à accroître l'emploi du fluor, à améliorer l'hygiène buccaleet à limiter la consommation des sucreries, des boissons sans alcool et descollations contenant des sucres simples. La proposition d'un groupe suédois(155) s'occupant de directives nutritionnelles, de limiter à 10% l'énergie déri-vée du sucre était fondée sur d'autres considérations nutritionnelles. Lesrecommandations nordiques conjointes, formulées en 1980, en matièred'éléments nutritifs (156) fixent aussi à 10% l'apport de sucre, ce qui repré-sente une valeur similaire à celle qui avait été proposée par l'Obesity Wor-king Party (56) du Royal College of Physicians du Royaume -Uni. Le rapportFAO/ OMS de 1980 sur les hydrates de carbone ne mentionne ni objectifnutritionnel ni règle d'alimentation (139). Il s'agit d'une analyse scientifique

103

Fig. 36. Incidence annuelle des caries des prémolaireschez les écoliers japonais

et consommation annuelle de sucre au Japon (1941 -1958)

1941 1943 1945 1947 1949 1951 1953 1957

Année

Incidence annuelle des caries

Consommation annuelle de sucre

Source: Rugg -Gunn (146).

1958

succincte des hydrates de carbone et non pas d'une analyse des orientationspossibles. Par la suite, le Comité OMS d'experts de la prévention des cardio-pathies coronariennes a accepté l'approche antérieure des comités nationaux,préconisant des moyennes "idéales" pour l'apport de matières grasses et desel. Le Comité d'experts précise qu'en matière d'objectifs nutritionnels, desmoyennes conviennent pour déterminer les politiques de santé publique,mais ne formule aucun conseil quant à la nature de l'apport glucidique touten soulignant la nécessité d'accroître la consommation d'hydrates de carbonecomplexes.

Un récent rapport de l'OMS souligne la nécessité d'éviter les maladies duparodonte et les caries dentaires (157). Il constate aussi que l'apparition descaries est plus directement liée à la fréquence de la consommation d'alimentssucrés qu'à la consommation totale de sucre. Le remplacement des sucres pardes édulcorants de synthèse est l'un des moyens de réduire la consommationde sucre. La Suisse permet d'étiqueter "sans danger pour les dents" les en -cas

104

et certains autres produits s'il apparaît dans les examens de laboratoire qu'ilsne ramènent pas le pH de la plaque interdentaire en deçà de 5,7 pendant unmaximum de 30 minutes après leur ingestion. Le rapport de l'OMS neprécise aucune limite pour la consommation totale de sucre, mais indiqueclairement qu'il conviendrait d'éviter tout aliment sucré ou toute boisson decaractère cariogène.

Ce rapport (157) préconise aussi une meilleure hygiène buccale pourlimiter les maladies du parodonte, mais non les caries dentaires. Se brosserles dents ne sert à rien pour éviter les caries, à moins d'y associer un apport defluor dans la bouche. En revanche, le brossage peut aider à prévenir lesaffections du parodonte car l'élimination mécanique de la plaque peutréduire l'apparition et la progression de la maladie.

En dehors des mesures liées à l'alimentation, l'emploi de fluor (dans l'eau,en comprimés, dans les dentifrices, le sel ou les élixirs buccaux) peut jouer unrôle important dans la prévention des caries. Un rapport exhaustif de l'OMS(158) traite de l'apport optimal de fluor et indique que l'eau de boissondevrait en contenir de 0,7 à 1,2 mg /1, selon les conditions climatiques.

L'OMS et la Fédération dentaire internationale ont élaboré des objectifsmondiaux pour la santé bucco- dentaire d'ici l'an 2000 (159). Ces cinq objec-tifs visent cinq groupes d'âge précis : enfants de 5 -6 ans, 12 ans et 18 ans etadultes de 35 -44 ans et de plus de 65 ans. Pour ce dernier groupe, parexemple, l'objectif consiste à ramener la population de personnes âgées éden-tées à 75% du chiffre de 1981. Cela illustre l'importance d'une approchepragmatique à l'élaboration de buts ou d'objectifs.

Anémie nutritionnelle

La carence martiale est la principale cause alimentaire d'anémie, suivie par lacarence en acide folique. Dans certains pays européens, l'anémie hémolyti-que peut apparaître chez les individus génétiquement vulnérables lorsqu'ilsconsomment des fèves (Vicia fava). Cette dernière forme d'anémie est trèsrépandue dans le bassin méditerranéen où elle est connue sous le nom defavisme. Les différences quant à la prévalence de la carence en fer en Europesont d'origine surtout alimentaire. Bien que la prévalence du parasitismeintestinal dans les différents pays soit inconnue, on considère qu'elle ne posepas un problème important dans les pays européens, contrairement à ce quise passe dans le tiers monde. Les parasites intestinaux accroissent lademande alimentaire de fer. D'autres éléments, comme l'emploi des contra-ceptifs hormonaux par les femmes, tendent à abaisser la demande de fer. Lapilule réduit les pertes menstruelles d'environ 50 %, et il est apparu dans uneétude finlandaise (37) que le niveau d'hémoglobine était plus élevé de 1,9 g/1chez 11% des femmes en âge d'avoir leurs règles employant la pilule. Cettedifférence est statistiquement significative. Par ailleurs, les dispositifs intra-utérins peuvent accroître les pertes menstruelles d'environ 100 %.

Dans l'étude d'Heidelberg (39), une grande proportion de femmes (38 %)prenaient la pilule, mais elles ne différaient pas des autres pour ce qui est del'hématocrite ou du niveau d'hémoglobine. Les différences relatives à laproportion de femmes enceintes ou à l'emploi de suppléments de fer peuvent

105

aussi expliquer les disparités régionales de la prévalence de l'anémie.Chez l'homme et chez les femmes postménopausées, l'anémie peut ne pas

avoir une origine alimentaire en Europe, constituant alors une manifestationsecondaire à une infection, en particulier chez les personnes âgées. Cetteanémie secondaire s'accompagne d'un faible niveau de fer dans le plasma etd'une concentration plutôt basse de transferrine plasmatique. Lorsquel'anémie ferriprive vraie affecte des Européens, il est généralement possiblede la rattacher à une hémorragie intestinale (ulcère, tumeur ou diverticulitedu côlon).

Apport nutritionnel de ferLe fer hémique, dérivé de l'hémoglobine et de la myoglobine, est plus aisé-ment absorbé que le fer provenant des céréales, des fruits et des légumes.Celui -ci représente normalement 85 à 90% du fer apporté par l'alimentation,et son absorption est sensiblement influencée par d'autres facteurs alimen-taires. Le fer de l'hème est facilement absorbé et relativement peu affecté parles effets inhibiteurs des phytates, des phosphates, des tannins et d'autrescomposantes alimentaires susceptibles de multiplier la quantité de fer absor-bée jusqu'à sept fois (160). La viande, qui fournit le fer de l'hème, favorisel'absorption du fer non hémique, encore que le principal promoteur de l'ana-bolisme du fer soit la vitamine C. L'adjonction de vitamine C à la nourritureaugmente sensiblement la quantité de fer inorganique absorbée, mais celle -cidépend aussi de l'état des réserves de fer dans l'organisme. A mesure que lefer des tissus est déplété, se produisent des phénomènes d'adaptation quiaugmentent la proportion de fer extraite des aliments par l'intestin.

Des apports différents de fer et d'aliments dont on sait qu'ils affectent labiodisponibilité du fer influent sur les taux de prévalence de l'anémie dansdivers pays, bien qu'il soit difficile de comparer ces taux. Ainsi, en Finlande,en Norvège et en Suède, où la consommation de viande est moins élevée quedans de nombreux autres pays européens, l'absorption de fer hémique ali-mentaire est également plus faible. Il serait utile de disposer de données surl'ingestion moyenne d'aliments et de boissons connues pour inhiber l'absorp-tion de fer en raison de leur teneur en phytates et en tannins (le son, certainslégumes, le thé et le café).

L'évolution des habitudes alimentaires dans les pays européens au coursdes trente dernières années a déjà été notée. Le tableau 19 apporte de nou-velles indications sur les changements intervenus dans les disponibilités de fer(38, 39, 161 -163). La consommation de viande a progressé en Suède jusqu'àrécemment, avant de commencer à décroître. L'apport de fer par les céréalesa aussi sensiblement augmenté, notamment du fait que les taux d'enrichisse-ment en fer ont été accrus. Dès 1944, la farine blanche de blé a été enrichie enfer à concurrence du niveau normal dans le blé entier. On a ensuite rajouté3,0 mg de fer de plus pour 100 g de farine. En 1963, ce complément a étéporté à 5,0 mg de fer pour 100 g de farine blutée de tout type et, en 1970, leniveau de fer a atteint 6,5 mg pour 100 g de farine.

Des études de biodisponibilité donnent à penser qu'environ 15% du ferutilisé pour enrichir la farine en Suède est potentiellement disponible pourabsorption (160). A ce chiffre vient s'ajouter le fer absorbable présent dans

106

Tableau 19. Apport journalier de fer provenant de différents aliments

Données de consommation pour l'ensemble de la Suedea Femmes :

Sources de fer 1960 1970

mg

1980b

mg

1980b

mg

1982

mg

1984 Suède

1963e

AllemagneRép. féd. d'

1978 -1979d

France

1985e

Danemark

1985f

mg % mg % mg % mg % mg % mg %

Viande 3,0 23,4 3,3 3,7 3,2 3,2 3.0 15 1 4,0 30.1 2,2 172.8 24,4 3.2 29,5

Poisson 0.4 3,1 0,4 0.4 0,4 0,4 0.4 2))

0,1 1

ceufs 0,7 5.5 0,7 0.7 0.6 0,6 0.6 3 0.6 5,2 0.8 7.3 0,5 4

Légumes. fruitset plantes- racines 3,3 25.8 3,5 3,4 4.0 3.8 3.8 19 2.4 20,9 1,8 13,5 3,5 31.8 2,1 16

Céréales 4,5 35.2 7.2 9,1 9,7 10,0 10.0 51 3.7 32.1 3,4 25.6 1,9 17,8 6,6 51

Autres aliments 0.9 7,0 0,9 1.4 1.7 1,9 1.9 10 2.0 17,4 4,1 30.8 1.5 13.6 1,5 11

Total 12.8 1 00, 0 1 6, 0 18.7 1 9, 6 19.9 1 9, 7 100 1 1 .5 100.0 1 3, 3 100,0 10,9 100.0 13.0 100

8 Herbertsson 1161).

b Deux séries de chiffres sont données pour 1980, deux méthodes de calcul ayant été employées.

Hallberg (162).

d Arab et al. (39).

e Galan et a/. (38).

f Haraldsdottir et al. (163).

les aliments. Des analyses récentes effectuées en Suède (161) en 1984 et auDanemark en 1985 (163) font apparaître une distribution très similaire dessources de fer. En République fédérale d'Allemagne, l'apport de fer est d'ori-gine différente (39) ; l'absorption de fer est supérieure à ce qu'elle est enScandinavie, qu'elle soit exprimée en termes absolus ou en tant que pourcen-tage du fer alimentaire par rapport à l'énergie alimentaire. En Républiquefédérale d'Allemagne, les aliments ne sont pas enrichis en fer, mais la quan-tité de fer absorbable par unité d'énergie alimentaire est sensiblement supé-rieure. Toutefois, ces données sont sujettes à caution. Le chiffre de 13,3 mgpar jour est tiré d'une étude alimentaire sur 24 heures. Une étude du régimealimentaire sur une semaine donne une valeur supérieure de 10 mg. Cesdivergences mettent en évidence certains des problèmes auxquels on seheurte pour évaluer les apports de fer.

Dans un échantillon de femmes françaises (38), la prévalence de l'anémieet de la carence en fer était plus faible que chez les Suédoises. Les Françaisesmangent davantage de viande, de fruits et de légumes, aliments qui favorisentl'absorption de fer. Malheureusement, les femmes étudiées en Francen'avaient pas été choisies de façon aléatoire, et leur alimentation peut n'êtrepas représentative de l'ensemble de la population. Toutefois, en 1982 (164), laconsommation annuelle moyenne de viande était bien plus élevée en Francequ'en Suède (92 kg contre 59 kg par an). Il semble donc que les Françaisessoient sensiblement moins exposées aux carences martiales que la femmescandinave moyenne. L'alimentation des femmes du Royaume -Uni ne sem-ble guère meilleure qu'en Scandinavie ; en effet, la nourriture de jeunes fillesde 14 et 15 ans à Birmingham présentait une teneur en fer similaire, voireinférieure (4,2 mg de fer pour 1000 kcal), à celle de l'alimentation enScandinavie.

Si la concentration des matériaux nutritifs dans les aliments est faible et siles gens mangent moins à mesure qu'ils deviennent plus inactifs, leur inges-tion totale de fer s'en trouve réduite. Cela constitue peut -être un autre facteurqui aggrave les carences en fer chez les personnes âgées. On est donc en droitde penser qu'une modification du régime alimentaire susceptible d'entraînerune augmentation de la concentration nutritionnelle (réduction de l'ingestionde sucre et de matières grasses, par exemple) concourra à limiter l'incidencede l'anémie.

Ingestion d'acide foliqueL'ingestion d'acide folique n'a pas été mesurée dans beaucoup de pays euro-péens. Il faut interpréter avec prudence les résultats des analyses, car tous lesfolates présents dans la nature sont plus ou moins instables. Un composéactif, le ptéroylmonoglutamate, se forme lorsque les autres glutamates pré-sents sous leur forme naturelle sont éliminés par les enzymes digestives oupar une enzyme existant dans l'alimention. La chaleur, l'oxydation et lesrayons ultraviolets inactivent la molécule de folate, alors que des agentsréducteurs comme la vitamine C préservent l'acide folique. Les méthodes decuisson peuvent donc affecter la teneur en acide folique des aliments etl'ingestion de folates peut subir des variations saisonnières, c'est -à -dire aug-menter à mesure que s'accroît la consommation de légumes. L'absorption de

108

folates a varié en Irlande entre 114 µg par jour au printemps et 158 µg parjour en hiver (165). Au Royaume -Uni, on a signalé des apports moyens del'ordre de 210 µg par jour (166). Le besoin journalier minimum est estimé à60 µg et les apports recommandés (pour couvrir les besoins de la population)sont de 3,3 µg par kg de poids corporel pour les hommes et de 3,0 µg/ kgpour les femmes, soit environ 200 µg et 170 µg par jour respectivement. EnSuède, les apports recommandés pour les hommes adultes (410 µg) et lespersonnes âgées (202 µg pour les hommes et 209 µg pour les femmes) sontsatisfaits dans l'ensemble, encore que les femmes adultes en bonne santé enabsorbent un peu moins, à savoir 160 µg par jour (167, 168). Des apportssensiblement inférieurs ont été signalés (169, 170) au Danemark chez lesfemmes enceintes (82 µg), les adolescentes (70 µg) et les personnes âgées (52 à59 µg). Environ 70% seulement de l'apport alimentaire de folates est peut -être effectivement absorbé, de sorte que l'on peut s'attendre à ce qu'une partieappréciable de la population soit carencée. Tous les aliments, qu'ils soientd'origine végétale ou animale, contiennent des folates, mais une cuissonexcessive risque d'entraîner une déperdition notable.

Goitre

Un apport suffisant d'iode est essentiel pour la prévention du goitre et desautres syndromes liés à une carence en iode (53). On connaît bien les compo-sés qui agissent selon divers mécanismes sur la fixation normale de l'iode parla thyroïde ou sur le métabolisme des hormones thyroïdiennes ; ils ont toute-fois un effet limité sur les personnes qui absorbent suffisamment d'iode.

L'expérience des pays où la prophylaxie iodée est obligatoire montre que,pour assurer l'apport quotidien iodé de 150 à 300 µg recommandé parl'OMS, la teneur du sel en iode doit être au minimum de 20 mg/ kg dans leszones où les autres composantes de l'alimentation sont pauvres en iode.

Les résultats d'ensemble de l'enquête sur les troubles liés à la carence eniode en Europe ont montré sans ambiguïté qu'il faut redoubler d'efforts pouraccroître la consommation d'iode (53). Lors de cette enquête, 104 échantil-lons de sel du commerce provenant de 19 pays européens ont été analysés :30% d'entre eux avaient une teneur en iode sensiblement inférieure à ce queprévoyait le fabricant. Prévenir la carence en iode est facile et peu coûteux ;de toute évidence, les pays doivent appliquer des politiques nationales pré-voyant l'emploi de sel iodé.

109

5

Stratégies de nature à prévenirles principales maladies

Un certain nombre de thèmes traités dans les chapitres précédents ouvrent lavoie à un ensemble de recommandations nutritionnelles visant à prévenirplusieurs des maladies examinées dans le présent ouvrage. Ainsi, les preuvesapportées quant au rôle de l'alimentation dans l'apparition des maladiescardio -vasculaires font apparaître la nécessité de limiter l'absorption desacides gras saturés. Dans nombre de pays, la meilleure façon de procéderconsiste à réduire l'ingestion totale de matières grasses. Parmi les mesuresrecommandées pour prévenir l'obésité, il a été suggéré de diminuer la teneurtotale en graisse et en saccharose de l'alimentation. Il s'agit dans les deux casde réduire la concentration énergétique et d'accroître la concentration nutri-tionnelle du régime. Il va sans dire que les enfants comme les adultesdevraient alors modifier leur consommation alimentaire de manière à répon-dre à leurs besoins énergétiques en consommant des quantités accrues deféculents. Cela entraînerait sans doute une amélioration de l'état nutritionnelgénéral, car l'absorption de sels minéraux et de vitamines pourrait alorsaugmenter, entraînant ainsi une atténuation d'autres problèmes d'originealimentaire, comme l'anémie ferriprive.

Une consommation accrue de céréales, de plantes- racines, de légumes etde fruits devra compenser au maximum la réduction de la consommation dematières grasses et de sucre. Cela permettrait aussi d'appliquer la recom-mandation tendant à l'accroissement des apports de fibres alimentaires pouréviter constipation et affections diverticulaires. L'apport alimentaire depotassium augmenterait aussi. Ces modifications ont des chances d'être par-ticulièrement bénéfiques pour les personnes âgées et les autres groupes ayantun faible apport énergétique total.

Ces recommandations soulignent la pertinence d'un schéma global pourmodifier les habitudes alimentaires, et l'on pourrait élaborer un plan cohérenten vue de prévenir plusieurs maladies. Il n'est pas nécessaire de préconiserune modification des habitudes alimentaires sur la base d'un effet nutrition-nel seul. Ainsi, une baisse de la consommation de saccharose présente plu-sieurs avantages outre la prévention des caries dentaires. Il n'est pas néces-saire non plus de ne proposer qu'une façon de compenser la baisse deconsommation des matières grasses et du sucre. Les types d'aliments àconsommer (céréales, fruits ou légumes ou encore lait écrémé, viande ou

111

produits de la pêche) dépendent évidemment des habitudes alimentairesnationales et de la disponibilité des produits de remplacement.

L'une des façons de réaliser la modification proposée de l'alimentationdans nombre de pays européens consiste à changer les procédés de fabrica-tion pour permettre la fourniture d'aliments ayant une plus grande valeurnutritionnelle. Ainsi, l'ingestion de sel dépend en particulier du degré desalage des produits manufacturés. Si la consommation de céréales doit aug-menter, la teneur élevée en sel du pain et des céréales pour le petit déjeunerdevra baisser de façon sensible pour permettre simultanément d'augmenter laconsommation de ces denrées et d'abaisser l'ingestion de sel.

Objectifs nutritionnels à l'échelle collective et individuelle

Comment les comités nationaux et internationaux peuvent -ils définir l'ap-port moyen d'un nutriment ou d'un aliment comme étant optimal ? Lesschémas de consommation alimentaire varient beaucoup en Europe, voiredans un même pays. La nécessité d'ajuster les recommandations aux indivi-dus en fonction de leur sexe, de leur âge et de leur état physiologique (gros-sesse, allaitement, etc.) pose aussi un problème. Enfin, la difficulté, pour toutgroupe d'individus, de réagir à une alimentation normalisée est bien connue.Faut -il donc établir une stratégie nationale fondée sur une série unique d'ob-jectifs nutritionnels ?

Théoriquement, il est possible d'envisager une série unique ou un éventaild'apports nutritionnels qui, exprimés en moyennes sur une base nationale,sont liés à une incidence minimum des maladies d'origine nutritionnelle,qu'elles résultent d'une carence ou d'un excès. Lorsqu'on élabore des recom-mandations nutritionnelles au plan national, il faut veiller à ce qu'elles nesoient pas nocives. En pratique, certaines recommandations ne tiennent pascompte de la vulnérabilité de groupes de population déterminés. Par exem-ple, au Royaume -Uni, la politique initiale d'enrichissement en vitamine Ddes farines lactées pour nourrissons a réduit de façon spectaculaire l'inci-dence du rachitisme mais a malheureusement produit une augmentation descas d'hypercalcémie liée à l'hypervitaminose D. Le niveau d'enrichissementen vitamine D a été modifié, le rachitisme a été pratiquement éliminé sanspour autant provoquer une hypervitaminose D chez d'autres enfants. Un telconcept d'évaluation des risques est important et a obligé à élaborer despolitiques radicales en vue d'un changement accru. Là où il est facile d'identi-fier les groupes vulnérables, il est plus aisé d'affiner davantage les objectifsnutritionnels nationaux pour répondre aux besoins particuliers de cesgroupes que d'élaborer des objectifs valables pour tous.

Certes, les schémas de consommation alimentaire varient à l'intérieurd'une même population, de même que la vulnérabilité individuelle aux mala-dies d'origine nutritionnelle. Agir en fonction d'un apport moyen à l'échellenationale constitue donc une politique très imparfaite. Il est toutefois possi-ble d'établir des moyennes nutritionnelles nationales en agrégeant les don-nées alimentaires disponibles et en les mettant en relation avec les profils demorbidité nationaux. C'est là la première étape de l'élaboration de recom-mandations nutritionnelles nationales ainsi que de la surveillance continue de

112

l'évolution vers les objectifs nutritionnels nationaux. Des comités d'expertsdevraient choisir chacun des objectifs sur la base d'un avantage appréciablelié à un risque minimum. Outre ces moyennes nationales, certains gouverne-ments et services de la santé et de l'éducation s'efforcent désormais d'affinerles objectifs nutritionnels de façon à ce qu'ils correspondent aux besoins dupays, de la région ou même de l'individu.

Objectifs nutritionnels

Quels objectifs nutritionnels aideraient par exemple à prévenir les maladiescardio -vasculaires ? Deux groupes de l'OMS (12, 94) ont formulé desrecommandations à l'intention des pays à incidence élevée de cardiopathiescoronariennes. Ces pays devraient prendre les mesures suivantes :

- réduire les concentrations moyennes de cholestérol à moins de5,17 mmol /1 (200 mg /dl) en ramenant l'apport d'acides gras saturés àmoins de 10% de l'apport énergétique total, en abaissant le cholestérolalimentaire à moins de 300 mg par jour et en combattant l'obésité ;

- réduire la tension artérielle moyenne en ramenant l'apport de sel à moinsde 5 g par jour, lutter contre l'obésité et éviter les abus d'alcool ;

- éviter le tabagisme ;

- augmenter l'exercice physique pour éviter l'obésité et réduire la tensionartérielle et la cholestérolémie ;

- éviter d'adoucir l'eau des réseaux d'adduction ; et

- adopter des mesures applicables à l'ensemble de la population dèsl'enfance.

Les recommandations élaborées par les comités d'experts et groupesscientifiques de l'OMS ne sont pas nouvelles. Cela ressort du tableau 20, quirécapitule les recommandations de nombreux organismes internationaux(171). Compte tenu de l'uniformité remarquable de ces recommandations, ilne semble guère utile de produire un ensemble de buts spécifiques pour laRégion européenne. Le Comité d'experts de l'OMS sur la prévention descardiopathies coronariennes (94) propose une concentration de cholestérolsérique optimale de 4,14 mmol /1(160 mg /dl) pour les adultes et 2,85 mmol /1(110 mg /dl) pour les enfants et adolescents de 5 à 18 ans. Des taux peu élevésd'athérosclérose et de cardiopathies coronariennes sont d'ailleurs possibleslorsque les lipides représentent au minimum 10% de l'apport énergétiquealimentaire (comme au Japon) et au maximum 40% (comme c'est le cas enCrète, où l'alimentation contient beaucoup d'acides mono -insaturés). Acondition que l'apport d'acides gras saturés soit inférieur à 10% et celuid'acides gras polyinsaturés soit égal ou supérieur à 3% de l'apport énergéti-que quotidien, les taux de cardiopathies coronariennes sont faibles. Sur cettebase, le Comité a recommandé comme objectif théorique un apport d'acides

113

Tableau 20. Premières recommandations de 18 comités scientifiques et médicauxrelatives aux graisses alimentaires et aux cardiopathies coronariennes

Pays et comités DateGroupecible

Pourcentagede l'énergie

totale dérivéedes matières

grasses

Apport accrud'acides graspolyinsaturés

RapportP : S

Dosejournalière

de cholesterolalimentaire

(mg)

Diminutiondes sucres

Mentionsur l'étiquettede la teneuren matières

grasses

Norvege, Suèdeet Finlande

1968 GPa 25 -35 Oui - Oui Oui

Etats -Unis,Inter

1970 GP

HRb< 35 Oui 1,0 < 300 Oui

Nouvelle Zélande. 1971 GP 35 - - 300 -600 Non OuiHeart Foundation HR 35 Oui 1.0 300 -600 Non Oui

Nouvelle- Zelande. 1971 GP - Non RéduireRoyal Society HR Eviter excès

d'acides gras saturésOui Réduire -

Etats -Unis, American 1972 GP 35 Oui 1,0 300 Oui OuiHealth Foundation

Etats -Unis, AmericanMedical Association

1972 HR Baisse substantielledes acides gras saturés

Oui - Réduire Oui

International Societyof Cardiology

1973 HR < 30 Oui > 1,0 < 300 Oui

Pays -Bas 1973 GP 35 Oui 1.0 250 -300 Oui Oui

Etats -Unis. American 1973 GP 35 Oui 1.0 300 Oui OuiHeart Association

Etats -Unis, 1973 GP 35 Oui - 300 OuiWhite Nouse Conference

Australie,National Heart Foundation

1974 GP

HR

30 -3530 -35

OuiOui

1.51,5

<300< 300

-Oui

-Royaume -Uni,Department of Healthand Social Security,

1974 GP Réduire lipides totaux,notamment les acides

gras saturés

Non - Oui

Rapport COMA

Australie, 1975 GP 35 Oui 1,0 < 350 Oui OuiAcadémie des sciences

Allemagne, Rép. fed. d' 1 975 GP Réduire acides grassaturés

Oui 300

Canada, Département 1976 GP 30 -35 Oui 400 Oui Ouide la santé et du bien -être HR 30 -35 Oui - 400 Oui Oui

Nouvelle -Zélande,Royal Society

1976 GP Diminuer acidesgras saturés

Oui - Réduire

Norvège, 1976 GP 35 Oui Augmenter Oui Oui

Ministère de l'agriculture

Royaume -Uni 1976 GP Vers 35 Oui Réduire Oui Oui

Royal College of Physicians,et British Cardiac Society

Etats -Unis 1977 GP 30 Oui 1,0 300 Oui

Comité du Sénat HR 30 Oui 1,0 300 Oui

a Ensemble de la population.

b Groupe à haut risque.

Source: Dietary fats and oils in human nutrition (171).

gras saturés correspondant à 10% de l'énergie totale et une consommationlipidique totale représentant 20 à 30% de l'énergie totale.

Stratégie axée sur la population ou stratégie du hautrisque .

Le même Comité d'experts (94) a précisé les motifs conduisant à retenir uneapproche à l'échelle de la population ou une stratégie du haut risque. Existe -t-il des indications supplémentaires à l'appui d'une approche à l'échelle de lapopulation en Europe ? La figure 37, découlant de l'étude de Framingham,montre que la distribution du cholestérol sérique dans une population àrisque élevé de cardiopathies coronariennes est si large que le nombre dedécès par cardiopathies coronariennes est plus élevé chez les sujets présentantun niveau moyen de cholestérol sérique que parmi les individus à haut risque(172). Cette estimation est toutefois fondée sur l'absence d'un seuil observé decholestérol sérique en deçà duquel les taux de cardiopathies coronariennes nesont pas réduits. On a cependant fait remarquer, sur la base des données duPooling Project (173), que le cholestérol n'a pas besoin de tomber à moinsd'environ 5,14 mmol/ 1 (200 mg/ dl) chez les adultes, car cela n'amène aucunavantage supplémentaire. Cela signifie aussi que si l'on se préoccupe deréduire les taux de cholestérol existant en raison de changements hypothéti-ques de la chimie des membranes, il est préférable d'adopter une politique dedépistage de masse pour identifier le groupe à haut risque (174).

Heureusement, les résultats des études menées en Europe (Fig. 30) mon-trent une réduction progressive du risque jusqu'au niveau le plus faible decholestérol sérique. Les hommes de Göteborg (77) accusent, comme ceux deFramingham (172), une augmentation progressive du risque à mesure que leniveau de cholestérol s'élève. Ces données rappellent les résultats plus anciensde Keys et al. (73) qui ont aussi déterminé, pour toutes les cultures, un bonrapport entre cholestérol sérique et cardiopathies coronariennes quel que soitle niveau de cholestérol circulant.

Même si les pays adoptaient une série unique d'objectifs nutritionnels, ilne serait pas possible qu'ils les réalisent tous au cours des dix à quinze annéesà venir. Aussi différents pays ont -ils élaboré leurs propres objectifs nutrition-nels de manière à établir l'orientation du changement. Le tableau 21 récapi-tule les récentes propositions nationales en matière d'objectifs nutritionnelsformulées par des comités d'experts de quatre pays. Toutes mettent l'accentsur l'approche "population totale ".

Ces objectifs traduisent le désir de définir des mesures préventives entenant compte de l'aptitude de l'agro- industrie de chacun des pays à s'adap-ter. Ainsi, toute tentative dans les pays scandinaves visant à ramener l'apportmoyen national d'acides gras saturés à 10% seulement de l'apport énergéti-que total en un temps relativement bref aurait de graves répercussions surl'agriculture. Sauf à obtenir un changement spectaculaire - d'ailleurs irréali-sable - des animaux élevés, des méthodes d'élevage, de boucherie et decommercialisation, un grand nombre de personnes devraient adopter uneforme particulière de végétarisme pour faire baisser suffisamment leur inges-tion d'acides gras saturés. Le prix des produits laitiers pourrait aussi changer

116

Fig. 37. Histogramme (distribution des prévalences)des concentrations de cholestérol sérique

en rapport avec la mortalité par cardiopathies coronarienneschez les hommes de 55 à 64 ans

o

50

40

- 30/ UCm

20 a`

d

Ô7'

2160

3

190 220 250 280Cholestérol sérique

5 6 7

v

310 340

10

I o

370 mg/dl

8 9 mmol/litre

Note. La ligne interrompue correspond à la mortalité imputable aux cardiopathiescoronariennes, et le nombre surmontant chacune des colonnes représente une estima-tion des décès attribués à ces cardiopathies pour 1 000 habitants en dix ans.

Source: Kannel et Gordon (172).

du tout au tout si le lait écrémé (0,5 % de matière grasse) était universelle-ment consommé et si le beurre cessait d'être couramment employé.Conscients des problèmes économiques inhérents à un changement troprapide, de nombreux comités d'experts se sont contentés de propositions plusmodestes, qu'une population éclairée pourrait réaliser et qui permettrait à lastructure de l'industrie agricole de s'adapter.

L'élaboration d'objectifs à moyen terme pour certains pays européens estdonc réaliste. Les recommandations au niveau national ne diffèrent que surdes points mineurs. Les directives suédoises sont fondées sur une conceptionlarge des politiques nutritionnelles préventives, tandis que la Grande-

117

Tableau 21. Objectifs nutritionnels nationaux de quatre pays

Norvège, 1975 Suède, 1983

Ensemblede la populationd'ici l'an 2000

Grande -Bretagne, 1984 Pays -Bas, 1986

Ensemblede la population


Groupeà haut risque


Groupeà haut risques

Pourcentage de l'énergietotale dérivée de :

sucre 10% Ramener à 10%b Pas d'augmentation Total, mono -et disaccharides,

15 -25%

matières grasses totales 35 30 35 30 30 -35

acides gras saturés - - 15 10 Réduire

Rapport P : S 0,5 1,0 0,5 0,45 0,5 -1,0

Cholestérol(mg /1000 kcal)

Réduire Pasde recommandation

< 100 Pas d'augmentation(actuellement 138)

Sel (g /jour) - - s 8 Réduire s 9

Fibre (g /jour) - 30 -35 Augmenter > 30 Augmenter de 25%jusqu'à 3 g /MJ

Protéines Sans Sans Sans Sanschangement changement changement changement

Consommation d'alcool - Limiter Limiter Limiter

Maintenir le poids idéal Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Etiquetage Oui Oui Oui

a Aliments riches en potassium pour individus prenant des diurétiques.b La valeur de 10% est obtenue par différence (un apport de féculents égal à 45-50% est recommandé et le lactose (environ 5 %) est exclu du chiffre relatif aux

sucres raffinés).c Le poids idéal est fréquemment identifié à un IPS de 20 à 25.

Bretagne visait exclusivement à prévenir les maladies cardio -vasculaires.Cela pourrait expliquer la prise de position curieuse du comité britanniqueselon qui la consommation de sucre ne devrait pas augmenter ; pour lecomité suédois, le sucre devrait représenter 10% de l'énergie d'origine alimen-taire. L'Obesity Working Party du Royal College of Physicians (56) a préco-nisé de réduire de moitié la consommation de sucre au Royaume -Uni, ce quil'alignerait sur les objectifs suédois. Les récents objectifs nutritionnels néer-landais (175) prévoient pour l'ensemble des monosaccharides et disaccha-rides un chiffre de 15 à 25% (y compris le lactose qui fournit sans douteenviron 5% de l'énergie). Etant donné la teneur naturelle des fruits et légumesen sucres simples, cela signifie une réduction très considérable de la quantitéde sucre simple ajoutée aux denrées alimentaires manufacturées.

Le tableau 1 (page xiv) propose un ensemble commun d'objectifs. Ceux -cipeuvent être considérés comme convenant à de nombreux pays européens.Les pays qui n'ont pas encore établi leurs propres objectifs pourraient lestrouver utiles. A n'en pas douter, dans plusieurs pays, une ingestion excessivede saccharose ou d'acides gras saturés ne sera pas considérée comme consti-tuant un problème. Dans ces conditions, les objectifs des politiques nutri-tionnelles publiques devront se fonder sur les objectifs définitifs qui fixentdes chiffres théoriques optimums pour la consommation nationale dematières grasses, d'acides gras saturés et de saccharose.

Combinaison de la stratégie du haut risque et de la straté-gie axée sur la population

Les recommandations de l'OMS sur la prévention des maladies cardio-vasculaires (94) font appel à des approches visant d'une part la population etde l'autre les individus à haut risque. Ces deux approches sont complémen-taires ; il est préconisé que les personnes le plus vulnérables modifient davan-tage leur régime alimentaire. Un récent rapport du Committee on MedicalAspects of Food Policy (5) se fonde sur une optique analogue.

Quelques experts continuent à soutenir que l'approche à l'échelle de lapopulation est mal conçue et que seuls les individus à haut risque devraientmodifier leur régime alimentaire. Cette approche est vivement encouragéepar certains médecins compétents ayant l'expérience du traitement individueldes malades. Comme la pratique médicale met l'accent sur le traitement desmaladies et sur les avantages manifestes d'un ajustement de la thérapie auxbesoins de chaque patient, divers médecins ont de la difficulté à concevoir unproblème de santé publique en termes épidémiologiques. Pour certainesmaladies, une stratégie de prévention axée sur les groupes à haut risque peutêtre particulièrement importante. En théorie, chaque état pathologique, enparticulier l'hypertension ou l'obésité, devrait être considéré en soi, pourdéterminer si l'une et l'autre stratégie, à savoir à l'échelle de la population ouen fonction de la vulnérabilité, sont nécessaires. On n'a malheureusementprocédé qu'à une analyse limitée de ces deux options, et les recommanda-tions sont pour l'instant essentiellement limitées aux cardiopathies corona-riennes et à l'hypertension. A n'en pas douter, les gouvernements seraient

119

bien inspirés de considérer les approches à l'échelle de la population et enfonction du risque, en tant que de besoin.

La stratégie du haut risqueOn ne s'est toujours pas mis d'accord sur la meilleure façon d'appliquer desmesures de prévention à une population et d'y inclure une stratégie en fonc-tion du risque. Faudrait -il procéder à un dépistage de masse dans la popula-tion d'âge moyen ou peut -être dans les groupes plus jeunes pour identifier lespersonnes fortement exposées à des maladies importantes ? Le dépistage demasse, en tant que mesure de prévention des cardiopathies coronariennes, estthéoriquement possible ; par contre, il est malaisé d'identifier les facteurs derisque en vue de prévenir l'hypertension, l'obésité, l'ostéoporose et les mala-dies diverticulaires sans recourir aux antécédents familiaux du sujet en tantque base d'action. Un dépistage de masse permettrait aussi d'identifier ceuxqui courent un risque "moyen" en raison d'une tension artérielle ou d'un IPSnormalement élevé ou d'une densité osseuse relativement faible.

Pour affiner la stratégie du haut risque, on peut adopter une approchealimentaire et identifier les personnes dont le régime n'est pas conforme auxdirectives et leur donner des conseils sur la façon de le modifier. Le Commit -tee on Medical Aspects of Food Policy préconisait cette approche (5), ce quia amené à employer des méthodes simples encore que peu précises pourdéterminer le régime alimentaire des individus au sein de la population. Cetteméthode néglige aussi la vulnérabilité génétique variable des divers individusdans la population. Un tel dépistage ne permettrait pas d'identifier les per-sonnes très vulnérables consommant des acides gras saturés en quantités àpeine inférieures au maximum spécifié (14% de l'apport énergétique total),alors que des changements de régime seraient jugés nécessaires pour desenfants non vulnérables et des adultes dont la consommation d'acides grassaturés représente 16% de l'énergie totale.

Ces exemples mettent l'accent sur le dilemme auquel sont confrontés lesdécideurs qui doivent examiner l'impact global de leurs propositions. Il fau-drait envisager d'employer des stratégies du haut risque pour amplifier lesopérations des stratégies axées sur la population en vue de modifier la distri-bution des facteurs de risque. Il faut aussi tenir compte du coût et de lapossibilité des activités de dépistage et de suivi.

L'approche axée sur la populationL'approche à l'échelle de la population a été examinée en quelque détail parle Groupe scientifique de l'OMS sur la prévention primaire de l'hypertensionessentielle (12), ainsi que dans le récent rapport du Comité OMS d'experts dela lutte communautaire contre les maladies cardio- vasculaires (176). Lesarguments en faveur des activités de prévention ont aussi été analysés par laFaculté de médecine communautaire du Royal College of Physicians, auRoyaume -Uni.

Prévenir l'hypertensionIl est bien évidemment préférable de prévenir l'hypertension plutôt que de latraiter, encore que les médecins y accordent peu d'attention. Rose (177) a

120

signalé le nombre élevé de décès parmi les personnes présentant une tensionartérielle légèrement élevée. Comme le risque augmente progressivementdepuis le niveau tensionnel le plus faible jusqu'au plus élevé, une réductionmodeste chez ceux dont la tension est légèrement supérieure à la normale ades chances de profiter à un plus grand nombre de personnes que si on limitel'action préventive et thérapeutique aux grands hypertendus. Ainsi, il a étécalculé en Suède qu'en réduisant de 10 mmHg la tension artérielle moyennede la population, on obtiendrait une diminution de la morbidité du mêmeordre que si l'on abaissait à une valeur normale la tension de tous les hyper-tendus (178). Au Royaume -Uni, Marmot (179) a estimé qu'une réduction de4 mmHg seulement de la tension artérielle moyenne de la population entraî-nerait une régression de 9% de la mortalité par cardiopathies coronarienneset une baisse de 20% de la mortalité imputable aux maladies cérébrovascu-laires. Il n'est donc pas surprenant que le Groupe scientifique de l'OMS sur laprévention primaire de l'hypertension essentielle (12) ait conclu qu'uneapproche à l'échelle de la population est souhaitable en matière de préven-tion de l'hypertension. Le Groupe a aussi précisé que l'énergie, l'alcool et lesel consommés en quantités excessives sont les principaux facteurs de lapathogenèse de l'hypertension et que le maintien du poids et une réduction del'apport d'acides gras saturés pourraient se révéler souhaitables.

Le même argument vaut ici tout autant que pour la prévention descardiopathies coronariennes : une modification mineure de la valeurmoyenne d'un facteur de risque intéressant l'ensemble d'une population -c'est le cas de la tension artérielle -a des chances de se révéler plus efficacequ'une stratégie préventive ciblée sur un groupe à haut risque.

Traitement de l'hypertensionDe nombreuses études ont montré qu'environ la moitié des hypertendus d'unpays ne sont pas diagnostiqués. La moitié environ seulement des cas diagnos-tiqués sont soignés, et la chimiothérapie donne des résultats médiocres chez lamoitié des sujets traités. Aussi est -il vraisemblable qu'un huitième seulementdes hypertendus reçoivent un traitement approprié. En outre, Stamler et al. aont noté que la chimiothérapie de l'hypertension légère peut comporter plusde risques que d'avantages. Ces risques non seulement comprennent uneprobabilité accrue d'arythmie cardiaque, avec déperdition excessive depotassium dans l'urine, mais ils sont en outre provoqués par les médicamentsemployés. Ceux -ci augmentent les facteurs de risque de cardiopathie corona-rienne ; ils accroissent les niveaux de cholestérol total, de cholestérol LDL,de cholestérol à prébêtalipoprotéines et de triglycérides et abaissent lesniveaux de cholestérol HDL (180). Une modification des habitudes alimen-taires s'impose donc, ne serait -ce que pour limiter les effets défavorables desmédicaments sur le métabolisme des lipides. D'ailleurs, la chimiothérapie estcoûteuse, en raison tant du prix des médicaments que du personnel néces-saire pour administrer le traitement.

a Stamler, J. et al. High blood pressure: role in coronary heart disease and implications forprevention and control. Genève, Organisation mondiale de la santé, 1983 (document non publiéWHOJCVD /83.5).

121

Les conseils plus détaillés et plus continus en matière de régime alimen-taire donnés aux hypertendus examinés dans le cadre du Multiple RiskFactor Intervention Trial (84) ont entraîné une réduction appréciable desfacteurs de risque liés à la lipidémie, malgré l'emploi de diurétiques oraux.L'un des éléments déterminants de l'avantage obtenu semble avoir été unebaisse pondérale modérée chez les personnes pesant environ 5 kg de plus queleur poids optimal. La perte de poids a limité d'une part l'augmentation de laglycémie et de l'uricémie en liaison avec l'emploi des diurétiques, et de l'autreles effets adverses des bêta -bloquants sur les lipides du plasma. Selon desindications de plus en plus nombreuses, une modification du régime alimen-taire peut constituer un adjuvant important de la chimiothérapie (181).

Stamler et al. a ont proposé la marche à suivre ci -après pour la prise encharge de l'hypertension légère. En premier lieu, il faudrait s'attacher biendavantage à des approches alimentaires et hygiéniques non pharmacologi-ques pour abaisser les hypertensions moins sévères. Lorsque cela ne suffit paset qu'une pharmacothérapie est indiquée, il conviendrait de poursuivre lesinterventions d'ordre alimentaire et hygiénique (de façon à réduire au mini-mum le nombre et la posologie des médicaments nécessaires) en s'attachanttout particulièrement aux aspects nutritionnels pour minimiser les complica-tions d'ordre médicamenteux. Il faudrait éviter d'administrer de fortes dosesde diurétiques aux hypertendus le moins gravement atteints, notammentlorsqu'ils présentent des anomalies électrocardiographiques. Enfin, ilimporte de faire une place, dans la lutte à long terme contre tous les facteursde risque, en particulier l'hypercholestérolémie et le tabagisme, aux recom-mandations en matière de nutrition et d 'hygiène. La combinaison des effetsde ces approches a des chances de contribuer à réduire les probabilités demorbidité et de mortalité imputables à des cardiopathies coronariennes chezles hypertendus.

Les essais portant sur l'hypertension sont difficiles à évaluer du point devue nutritionnel, car les cardiologues comme les épidémiologistes ont ten-dance à vouloir piloter la tension artérielle avec des médicaments plutôt quepar une modification de l'alimentation ou d'autres aspects du mode de vie. Iln'en demeure pas moins qu'en maintes occasions on a montré que la sur-charge pondérable est un élément déterminant d'une importance extrême dela prévalence de l 'hypertension dans une communauté. Une surcharge pon-dérale au début de l'âge adulte, suivie d'une nouvelle augmentation du poids,risque tout particulièrement d'entraîner l 'hypertension.

Des études récemment effectuées à Chicago (182) ont montré que 59%des hommes et femmes hypertendus ayant reçu des conseils sur leur façon des'alimenter (pour réduire leur poids, modifier l'apport lipidique, abaisser laconsommation de sel et éviter une consommation élevée d'alcool) ont bienréagi et maintenu une tension normale sans autre médication. Des réductionsde la tension artérielle se sont ainsi maintenues jusqu'à quatre ans (183) etd'autres avantages, comme l'abaissement du niveau de cholestérol sérique,ont été obtenus.

a Ibid.

122

Une étude portant sur un groupe d'hommes à haut risque, âgés de 40 à59 ans et présentant une pression minimale de 80 à 89 mmHg, a montré qu'unemodification du régime alimentaire, un renoncement aux habitudes tabagiqueset une augmentation des exercices isotoniques ont entraîné une perte de poidsmodérée mais constante ainsi qu'une réduction de la tension systolique et dias-tolique qui se sont maintenues pendant près de dix ans. On s'attend norma-lement à ce que la tension artérielle des hommes de cet âge augmente (183).

Ces résultats donnent à penser que les adultes dont la tension diastoliqueest légèrement accrue tirent profit d'une modification de leur régimealimentaire et de leurs habitudes en matière d'exercice. S'il était généralementapplicable, ce régime conviendrait donc à environ deux tiers des hommeseuropéens dont la tension diastolique dépasse 80 mmHHg. Bien entendu,une telle politique de prévention ne saurait être mise en oeuvre par les profes-sionnels de la santé, mais exige une politique de santé publique intéressanttoute la population. Les indications tirées des essais cliniques semblentconforter les preuves épidémiologiques concernant les avantages de la pré-vention de l 'hypertension.

La prévention de certaines affections

On n'a pas encore établi clairement si une stratégie du haut risque, associée àune approche axée sur la population, aide à prévenir le cancer ou l'obésité.Le risque de cancer n'est pas facilement identifiable dans les divers sous-groupes de la population et, en tout état de cause, les facteurs de risquedemeurent incertains. Quant à l'obésité, de multiples facteurs semblententraîner un accroissement de la morbidité et de la mortalité à mesure que lepoids augmente. Récemment, de nombreuses personnes ont souhaité réduirel'anxiété des individus dont la surcharge pondérale est légère, puisque lerisque de mortalité n'est sans doute pas supérieur à ce qu'il serait avec unpoids acceptable. Ce n'est que lorsque l'obésité atteint le deuxième degré(IPS supérieur à 30) que le risque de mortalité commence à augmenterrapidement. Cette distinction entre obésité légère et modérée peut conveniraux médecins, qui peuvent ainsi évaluer les risques d 'hypertension, d'hyper-cholestérolémie et de diabète chez leurs patients. Par contre, une stratégie àl'échelle de la population devrait préconiser des mesures visant à encouragerle maintien du poids à une valeur acceptable pendant toute la vie adulte. Celasemble constituer la meilleure politique pour limiter la morbidité et la morta-lité associées à l'obésité.

Une stratégie à l'échelle de la population pour certains groupes d'âge ?Les recommandations présentées jusqu'ici prévoient une approche de la pré-vention à l'échelle globale de la population. D'aucuns pourraient toutefoissoutenir qu'une telle approche ne convient qu'aux jeunes et aux adultes d'âgemoyen, les enfants ou les personnes âgées ayant des besoins particuliers.

Jeunes enfantsUn récent rapport britannique sur la prévention des maladies cardio-vasculaires (5) précise que ses recommandations ne devraient pas être appli-

123

quées aux enfants de moins de cinq ans. Ainsi, la consommation de laitécrémé pourrait constituer un régime inapproprié pour les jeunes enfantsdont la nourriture est surtout lactée. Toutefois, une récente conférence tenueaux Etats -Unis pour déterminer un consensus en matière de cardiopathies(184) a déterminé que les mesures nutritionnelles générales recommandéesconviennent aux enfants de plus de deux ans. En Europe, les enfants n'ontpas été expressément exclus des recommandations concernant le régime ali-mentaire. Il faut de toute évidence être très prudent lorsque les nourrissonspassent de l'allaitement au sein à des aliments de sevrage, car les lipides dulait maternel entrent pour 50% dans l'apport énergétique total. Chaquecommunauté devra élaborer ses propres orientations, en fonction de seshabitudes culturelles quant à la façon d'élever les enfants. Il est indispensa-ble, du point de vue nutritionnel, que l'alimentation de l'enfant contienne dulait ayant une teneur normale en matières grasses, jusqu'à ce que l'apporténergétique provienne essentiellement d'aliments autres que le lait. Passertrop précocement à un lait très maigre oblige les nourrissons à ingérer desquantités excessives de sodium car ils consomment davantage de lait pourfaire face à leurs besoins énergétiques.

Les personnes âgéesL'espérance de vie des personnes âgées augmente à un rythme remarquable.Il est moins certain que la qualité de la vie soit à l'instar de sa durée. Lesdonnées disponibles permettent de penser que le nombre d'années au coursdesquelles les personnes âgées souffrent d'handicaps physiques, mentaux etsociaux tend à augmenter, de sorte que le prolongement de la survie s'ac-compagne d'un allongement des années de mauvaise santé (185). Les femmestendent à vivre plus longtemps que les hommes, avec des aptitudes fonction-nelles décroissantes. Au Royaume -Uni, des troubles de santé chroniqueslimitent les activités de 41% des individus de 65 à 74 ans et de 60% de ceux deplus de 85 ans.

Selon une analyse récente de l'OMS a sur les besoins nutritionnels despersonnes âgées, les recommandations nutritionnelles proposées pour lesjeunes et les adultes d'âge moyen conviennent également aux personnes plusâgées. A mesure que l'apport énergétique diminue avec la réduction de l'acti-vité physique, les risques de carence nutritionnelle augmentent progressive-ment. Un accroissement de la concentration en nutriments de l'alimentationdes personnes âgées serait donc avantageux. Le maintien de l'activité physi-que est aussi un impératif ; cela peut dans une large mesure renforcer lesentiment de bien -être de la personne âgée et l'amener à accroître son inges-tion alimentaire. Il ne faudrait donc pas exclure les personnes âgées desrecommandations nutritionnelles car elles ont autant sinon plus à y gagnerque le reste de la population. Il n'en demeure pas moins qu'un grand nombrede leurs problèmes physiques et mentaux chroniques sont d'origine incer-taine et que des recherches plus approfondies devront être engagées sur cettequestion (185).

a Nutrition in the elderly. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1987 (docu-ment non publié IRP /HEE 1 14.2.5).

124

Il ne faudrait cependant pas préconiser par principe une réduction dupoids des personnes âgées. A n'en pas douter, de nombreuses personnesatteintes de troubles variés (angor, hernie hiatale, arthrite ou tout simple-ment difficultés respiratoires) tireraient avantage d'une réduction de poids,encore que les données disponibles ne justifient guère les campagnes d'éduca-tion sanitaire visant à ramener 1'IPS de l'ensemble de la population âgée auxvaleurs jugées convenables pour les jeunes et les adultes d'âge moyen.

Cela ne signifie toutefois pas que les adultes ne devraient pas éviter deprendre du poids à mesure qu'ils avancent en âge.

125

6

Les habitudes alimentairesrépondent -elles aux

recommandations nationaleset à celles de l'OMS ?

Les aliments consommés dans de nombreux pays européens sont -ils facteursde bonne santé ? Diverses observations révèlent des variations marquéesdans la Région quant au type d'aliments consommés et au schéma des mala-dies d'origine alimentaire. Les preuves de l'origine alimentaire de ces mala-dies découlent d'études visant à déterminer le rôle de certains éléments nutri-tifs plutôt que celui des aliments en général.

Les études épidémiologiques comme les travaux de Keys (70) ont débou-ché sur diverses hypothèses relatives à l'athérome et aux acides gras saturés.Ces hypothèses se sont développées à la suite de recherches métaboliquesmenées chez l'homme et chez l'animal pour identifier les mécanismes possi-bles en jeu et ainsi augmenter la fiabilité des conclusions dégagées concernantles apports souhaitables de certains éléments nutritifs, comme les acides grassaturés. D'autres études épidémiologiques associent la consommation decertains aliments - non celles des nutriments - avec la maladie. Leursrésultats sont moins fiables car ils ne représentent que des indices quant auxmécanismes en cause.

En élaborant les objectifs des politiques nutritionnelles, les comités d'ex-perts ont donc essentiellement tenu compte des données relatives aux élé-ments nutritifs plutôt qu'à l'ingestion de certains aliments. L'ampleur deschangements nécessaires est mise en lumière par les différences que présen-tent les profils alimentaires des divers pays et les objectifs nutritionnels visantà prévenir les maladies cardio -vasculaires et d'autres troubles.

L'apport de matières grasses dans l'alimentation

La figure 38 donne des informations sur la teneur lipidique de l'alimentationdans les pays européens en 1980, exprimée en termes d'apport énergétiqueprovenant de toutes les sources de produits alimentaires, sauf l'alcool. Leschiffres rapportés sont des moyennes brutes pour l'ensemble du pays. Il

127

Fig. 38. Estimation du pourcentage de l'énergie totaled'origine lipidique dans certains pays européens

Objectifultime

0 10 20 30

I I I I

Pourcentage

Objectifintermédiaire

40 50

I

MarocTurquie

URSSYougoslavie

Bulgarie

PortugalPologne

Malte

IrlandeTchécoslovaquieGrèceIItalieHongrieIslandeEspagne

I République dém. allemande

NorvègeFinlandeIRoyaume -Uni

Allemagne, République féd. d'I rance

SuèdeSuisse

Belgique et Luxembourg\Autriche

DanemarkPays -Bas

Source : Bilans alimentaires. moyenne pour 1979- 1981 (3).

128

existe parfois des différences marquées entre régions d'un même pays,comme aussi à l'intérieur de la population. Ainsi, les études effectuées àMoscou et à Léningrad montrent que la consommation de matières grassesdes hommes de 40 à 59 ans représente environ 38% de leur apport énergéti-que total (186). Toutefois, les disponibilités alimentaires moyennes pourl'ensemble des régions européenne et asiatique de l'URSS correspondent àun apport optimal tel que défini par l'OMS. Les pays figurent sur la liste enordre ascendant. Cinq d'entre eux seulement répondent à l'objectif ultime del'OMS en ce qui concerne l'apport lipidique. Trois autres sont en dessous desobjectifs intermédiaires proposés. Les pays où l'apport énergétique d'originelipidique est faible sont situés soit dans le bassin méditerranéen, soit enEurope orientale. C'est pour les pays d'Europe du nord et de l'ouest quel'ingestion de matières grasses dépasse 40% de l'énergie d'origine alimentaire.De la sorte, les différences géographiques relatives à la consommation ali-mentaire se retouvent dans les données relatives aux éléments nutritifs. Lafigure 39 montre la teneur lipidique totale de l'alimentation en Europe.

La figure 40 montre les variations de l'apport de matières grasses totaleset d'acides gras saturés en Norvège et en Suède, sur une période vingt -cinqans. En Suède, la consommation totale de matières grasses a régressé defaçon sensible entre 1970 et 1973, peut -être à la suite de la campagne natio-nale "alimentation et exercice physique" lancée en 1970. Toutefois, dès 1973,le Ministère suédois de l'agriculture a subventionné un certain nombre deproduits enrichis en graisses pour des raisons économiques plutôt que sani-taires. Les Norvégiens étaient alors en train d'élaborer leur politique nutri-tionnelle nationale, et le rôle de l'alimentation dans la santé a revêtu un intérêtcroissant. Il est impossible de prouver si ces initiatives publiques et autres deprévention ont amené les changements observés dans l'alimentation ; il res-sort cependant des données disponibles que l'apport de matières grassestotales et d'acides gras saturés est susceptible de changer de façon appréciableen un laps de temps bref.

Le panorama n'est pas statique. Même dans un pays comme la Bulgarie,où les disponiblités totales de matières grasses se situent dans l'éventail idéal,la teneur lipidique de l'alimentation a graduellement augmenté. Il semble quel'on puisse observer depuis une quinzaine d'années une tendance progressiveà l'accroissement des apports dans la plupart des pays européens. Cettetendance semble s'être quelque peu stabilisée depuis 1980, mais cela résulteessentiellement du maintien ou du recul des disponibilités de matières grassesdans les pays où leur consommation est déjà très élevée (Autriche, Islande,Irlande, Pays -Bas et Norvège). Le Portugal et la Roumanie semblent être lesseuls pays où la consommation de matières grasses demeure stable à unniveau convenable.

Si la proportion d'énergie dérivée des matières grasses a augmenté danspresque tous les pays européens au cours des trente -cinq dernières années,cela ne représente pas toujours une augmentation en termes absolus de lateneur lipidique totale de l'alimentation. C'est ainsi qu'au Royaume -Uni lesenquêtes sur les ménages montrent que la quantité totale de matières grassesachetées n'a pratiquement pas varié. Par contre, l'ingestion d'hydrates de car-bone ne cesse de baisser, comme le montre la régression de la consommation

129

Fig. 39. Apport moyen de matières grasses dans l'alimentation des pays européens

SNNNNNV Maroc

TurquieS c c cf Malte

11111119=

URSS

m scosc' .1 Roumanie1.7\.,1 Yougoslavie

rioovvvt PortugalIsraël

nssssss s1 Bulgarie.LRa Pologne

Islande

-IXsssssy TchécoslovaquievCX"X',.\.\.\.\.V Espagne

1, \N\'4 Iles Féroé (Danemark)a Finlande

c Hongrie

gis ,,, Italiecati es'rsYl Irlande

Royaume -Uni

'XrIAllemagne, République fédérale d'rsw9 Suède

nrvvvV Grèceo ;n000t République démocratique allemande

Norvège

c rvvo\\\'X) Francer "- t.owv Autriche

m I SuisseDanemark

a o.s r r1 Belgique et Luxembourga ,aass Pays -Bas

MMINI19115

la Acides gras saturésQ Acides gras monoinsaturés

Acides polyinsaturés

O Limites supérieures et inférieures(selon la proportion des différentstypes de margarine présentsdans l'alimentation)

0 10 20 30 40 50 80 70 80 90 100 110 120 130 140 150 180 170

Matières grasses (g /lour)

Note. Lorsque les sources de margarine ne sont pas précisées, on a calculé deux valeurs (l'une, fondée sur l'hypothèse d'une teneur élevée enacides gras saturés, l'autre d'une teneur réduite en acides gras saturés): les effets de cette fourchette sont apparents.

Source: Bilans alimentaires, moyenne pour 1979 -1981 (3).

Fig. 40. Apport lipidique en Norvège et en Suède, 1960 -1985

130°':6.:-7-3-

125 'rÿô 120 -,,

2 115CD

110

65

60

55

50

20

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10

0,4

0,3

0,2

40

39

38

37

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~61-1.-4.. i-i Suede'1 _ __ ;i 1- - - - -- Norvège!

I_

- Suède

Norvège

-__ __-. Norvège- Suède

______ - - -- NorvègeU-

Suède

,-Suède

S.Norvège

1960 1965 1970 1975 1980 1985

Année

Source : Isaksson. B. (communication personnelle)

131

Fig. 41. Rapport entre les disponibilités d'acides gras saturéset le taux de mortalité standard

imputable aux cardiopathies ischémiques pour 100 000 hommesde35à64 ans, 1980

400

350

300

250

200

150

100

EcosseFinlande

Angleterre Irlandeet Pays de Galles

Tchécoslovaquie Hongrie

Bulgarie 4)

Allemagne;Rép. féd. d'

PologneAutriche

NorvègeDanemark

Suède Pays -Bas

Belgique

ItalieRoumanie

Yougoslavie

Grèce

EspagnePortugal

Suisse

France

I i t 1

20 30 40 50 60 70 80

Acides gras saturés (g /jour)

Source : Bilans alimentaires, moyenne pour 1979 -1981 (3).

de céréales, de plantes- racines et de tubercules notée précédemment. Unebaisse de l'ingestion d'hydrates de carbone signifie automatiquement unaccroissement de la proportion d'énergie d'origine lipidique.

Il existe une faible relation entre la teneur lipidique totale de l'alimenta-tion dans les différents pays et le taux des cardiopathies coronariennes. Celan'a rien de surprenant : les acides gras saturés sont plus importants du pointde vue de la manifestation de ces maladies que la graisse totale.

Apport d'acides gras saturésA la figure 41, le taux de mortalité imputable aux cardiopathies ischémiqueschez les hommes de 35 à 64 ans est indiqué en regard de l'estimation relative àl'apport moyen d'acides gras saturés par pays. Les chiffres sont bien évi-demment fondés sur les disponibilités alimentaires et non sur l'ingestion

132

effective, et ne tiennent pas compte des différentes méthodes de cuissonou deproduction. La figure 41 se borne à indiquer l'éventail des apports d'acidesgras saturés et ne devrait pas être considérée comme visant à réfuter leshypothèses relatives à l'alimentation et aux cardiopathies. Le rapportobservé n'est pas statistiquement significatif.

Les preuves les plus tangibles du rapport entre la teneur en acides grassaturés des aliments consommés et les cardiopathies coronariennes ulté-rieures sont toujours celles qui ont été recueillies par Keys et al. (73). Lesrésultats sont récapitulés à la figure 30. Les travaux originaux ont été réalisésen 1954 et l'apport a presque certainement augmenté depuis lors dans laplupart des pays européens, sinon dans tous. En Ecosse, pays où le taux descardiopathies coronariennes chez les hommes est le plus élevé du monde,l'apport d'acides gras saturés représente environ 20% de l'énergie d'originealimentaire (187), et ce chiffre est au premier rang absolu de la fourchetteobservée pendant l'étude.

Les thèmes mis en évidence par cette analyse sont sans doute applicablesdans toute l'Europe. Il importe de réduire l'ingestion d'acides gras saturésdans de nombreuses communautés du nord de l'Europe. Les pays d'Europeseptentrionale doivent casser, voire inverser la tendance actuelle à uneconsommation croissante d'acides gras saturés. Les pays méditerranéensdoivent se garder de toute modification de leur régime alimentaire suscep-tible de leur faire adopter les habitudes alimentaires de l'Europeseptentrionale.

Les sources de graisses totales et d'acides gras saturés dans l'alimentationeuropéenneLes matières grasses proviennent de différentes sources. Un pays ne sauraitmettre au point de bonnes politiques alimentaires et sanitaires nationalessans connaître ces sources.

Les bilans alimentaires de la FAO donnent certaines indications sur lessources de matières grasses dans l'alimentation des divers pays européens.Quelques -uns d'entre eux ont rassemblé des données complémentaires aumoyen d'enquêtes alimentaires auprès des ménages. Les figures 42 et 43

illustrent les proportions d'acides gras saturés de différentes origines dansl'alimentation en Grande -Bretagne et en Italie. Les données britanniquessont tirées d'une enquête sur la consommation alimentaire des ménages(1980), tandis que les chiffres pour l'Italie sont calculés à partir des donnéesfigurant dans les bilans alimentaires. Il est clair que les produits laitiers et laviande constituent les principales sources de matières grasses en Grande -Bretagne (188) et que l'ingestion d'huiles végétales est faible. En Italie (189),la situation est tout à fait différente : les graisses végétales entrent bien plusque les graisses animales dans l'apport lipidique total. Bien entendu, leshuiles végétales ne sauraient être automatiquement considérées comme ayantune faible teneur en acides gras saturés, mais il est fort possible que cela soitvrai en Italie compte tenu de la place occupée par l'huile d'olive parmi lesgraisses végétales utilisées.

Les habitudes alimentaires changent très rapidement. En Italie, l'apporttotal de matières grasses a sensiblement augmenté, passant de 90 à près de

133

Tot

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Tableau 22. Modifications des facteurs de risque coronarienset d'infarctus du myocarde dans deux groupes d'hommes italiens

de 51 à 59 ans

1965(N = 593)

1975(N = 553)

Taux de cholestérol sérique (mmol /I) 5.23 5,75Tension artérielle systolique (mmHg) 148 147

Tension artérielle diastolique (mmHg) 86 89

Nombre de cigarettes (par jour) 7,7 7,3

IPS (kg /m2) 25.2 26,1

Activité physique professionnelle' 2,6 2,4

Infarctus du myocarde 28 31

8 Clé: 1 = sédentaire: 2 = modéré: 3 = travail de force.

Source : Menotti et al. (1 90).

120 g par jour entre 1965 et 1979. La consommation de graisses animales s'estaccrue de 40 %. Cet accroissement s'est accompagné d'une progression dePIPS, de la tension artérielle et du cholestérol sérique (190) comme le montrele tableau 22.

Le tableau 23 donne une ventilation détaillée de l'évolution du régimealimentaire polonais. La consommation totale de matières grasses a aug-menté de façon très substantielle, l'apport d'huiles végétales progressantdavantage que l'ingestion de beurre. Les huiles végétales naturelles et trans-formées peuvent comporter de très fortes proportions d'acides gras saturés, etil est désormais admis que la consommation accrue de graisses végétales et debeurre constitue le principal événement défavorable survenu dans le régimealimentaire polonais (tableau 24). Simultanément, la consommation dematières grasses d'origine céréalière (surtout des graisses essentielles polyin-saturées) a diminué de moitié.

Ces exemples montrent comment on peut tirer parti de l'analyse dessources de matières grasses dans l'alimentation pour commencer à élaborerun schéma rationnel d'adaptation des politiques gouvernementales et, par-tant, des pratiques en matière d'alimentation et d'agriculture. La figure 42révèle qu'en Grande -Bretagne environ 25% des acides gras saturés provien-nent de la viande et des produits carnés, tandis que les produits laitiersfournissent plus de 40% du total. Il est donc inévitable que l'apport d'acidesgras saturés provenant des produits laitiers et carnés doit être réduit. Cela nesignifie pas que la consommation de lait, de fromage et de viande doivediminuer ; il faudra fournir des variétés maigres.

Les incidences économiques et nutritionnelles de cette évolution devrontêtre analysées de près. Il existe déjà des montagnes de beurre en Europeoccidentale, et les politiques économiques agricoles devront manifestementfaire l'objet de nouveaux ajustements. Il faudra veiller à ce que le remplace-ment du beurre par la margarine ne conduise à remplacer simplement uneforme d'acides gras saturés par une autre.

135

Tableau 23. Evolution des sources d'énergie en Pologne(1950 -1983)

Année

1950 1960 1970 1980 1983

Pourcentage de l'énergie totaledérivée de :

protéines 10,7 10,6 10,5 10,8 10,5lipides 21.2 25,3 29,3 33,0 31,0hydrates de carbone 68,1 64,1 60,2 56,2 58,5

Pourcentage de protéinesalimentaires totales tirées de

protéines animales 40.3 46.6 53,4 58.8 57,2

Pourcentage de l'énergie totaletirée de :

produits animaux 24,9 29,0 32,5 36,5 34,9produits végétaux 75,1 71,0 67,5 63,5 65,1

Source : Données non publiées de l'Institut de l'alimentation et de la nutrition deVarsovie, fondées sur des bilans alimentaires statistiques.

Tableau 24. Evolution de la contribution, en pourcentage,de différentes catégories d'aliments à la consommation totale

de matières grasses en Pologne (1950 -1983)

Année

1950 1960 1970 1980 1983

Céréales, y compris le riz 10,9 8,0 5,9 4,9 5,2

Viandes et abats 24,0 23,2 23,5 27,8 24,3

Poissons et produits de la pêche 0,3 0,7 0.7 0,8 0,8

Lait et produits laitiers 27,1 24,9 23.3 19,7 23,2

Oeufs de poule 2,1 2,2 2.3 2,4 2,4

Total graisses alimentaires 34,0 39,4 42,9 43,3 42.8graisses animales 1 8, 7 1 8, 5 1 6, 7 14,0 13,4graisses végétales 5,3 9,2 14,0 14,0 13,5beurre 10,0 11,7 12,2 1 5, 3 15.9

Source : Données non publiées de l'Institut de l'alimentation et de. la nutrition deVarsovie, fondées sur des bilans alimentaires statistiques.

136

L'apport de sel dans l'alimentation

On peut évaluer directement l'ingestion de sel par diverses méthodes (statisti-ques nationales, questionnaires, pesée du sel ingéré, etc.) ou indirectement enmesurant la quantité totale de sodium excrété dans les urines de 24 heures.

Le tableau 25 montre l'excrétion urinaire moyenne de sodium dans cer-taines sociétés occidentales, déterminée par Isaksson (191). D'autres donnéesont été recueillies lors d'une série récente de collecte coordonnée desurines de 24 heures chez des sujets choisis de façon non aléatoire dansdifférentes parties d'Europe (192). Si les hommes absorbent plus de sel, c'estpeut -être en partie parce qu'ils mangent plus que les femmes. Il faut consi-dérer ces données avec prudence : il serait peu raisonnable de supposer, sur labase de ces données, que l'apport de sel en Suède a augmenté. Il ressort

Tableau 25. Excrétion moyenne de sodiumdans l'urine des populations européennes

Pays

Excrétion moyenne de sodium dans l'urinedes populations européennes (mmol /jour)

Hommes Femmes

Allemagne, République fédérale d' 172 165Allemagne, République fédérale da 194

Belgique 143Belgiquea 195 -Danemark - 126

Finlande ( C a r é l i e du Nord) 1 90 1 1 9

Finlande (Carélie du Nord)a 222 175

France 208 119

Grèce 175 139

Irlande 147 124

Italie 187 154

Pays -Bas 178 144

Portugal 195 153

Suède 192 139Suède" 167 128

a Ces données, qui ont été recueillies il y a cinq à dix ans, sont fondées sur des spécimensisolés d'urines de 24 heures collectées dans des groupes représentatifs de la population(191). Le reste des données concerne 50 sujets de chaque sexe, choisis de manière nonaléatoire dans des groupes aisément accessibles (travailleurs de laboratoire, etc.) dans dif-férents pays et contiennent des résultats d'une partie du projet d'action concertée en nutritionde la Communauté européenne.

Source : Isaksson ( 191) et Knuiman, J.T. (communication personnelle).

137

Tableau 26. Proportion estimative du sel provenant de différentes sources alimentaires dans divers pays

Consommation de sel (grammes par jour et par personne)a

Pays

Total NaturelTransformation

des aliments RestaurationSel de tableet de cuisine

Réference

Etats -Unis 14,5 8,0 (55) 6,5 (45) 198

Finlandeb 12.1 1,6113) 5.3 (44) 5,2 (43) 193

Finlandeb 13,7 8,7 (64) 5,0 (37) 194

Finlandec 8,6 1,1 (13) 3,8 (44) 3,7 (43) 193

Finlande° 9,7 6,0 (62) 37 (38) 194

Finlande 12.6 1.5 (12) 5,3 (42) 1.0 (8) 4.8 (38) 195

Royaume -Uni 9,7 0,9 (9) 5.6 (58) 3,1 (32) 197

Royaume -Uni 11,7 8,1d(691 1,6d(141 2,0d(17) 179

Suède 11,0 1,0 (9) 5,3 (48) 4,8 (44) 196

a Les chiffres entre parenthèses représentent le pourcentage de l'apport total.

b Chiffres relatifs aux hommes seulement.

c Chiffres relatifs aux femmes seulement.

d Marmot a inclus une certaine proportion de sel de cuisine dans les chiffres qu'il a tirés de Bull et Buss ( 197) pour les aliments consommés au foyermais n'a augmenté ses estimations que pour le sel employe en restauration et le sel de table, comme indiqué, pour obtenir une valeur totale de 1 1.7 g parjour et par personne.

d'autres analyses (191) que l'apport de sel a connu un pic en 1975 pourtomber jusqu'en 1980 et que l'excrétion urinaire de sodium a baissé en Belgi-que et en Finlande (Carélie du Nord). Une excrétion rénale de sodium de175 mmol correspond à un apport total de sel de l'ordre de 11 g par jour etune excrétion de 144 mmol, à environ 9 g par jour, une certaine quantité desodium étant éliminée autrement que par la voie urinaire. Il semble raison-nable de conclure que les adultes européens des deux sexes mangent environle double des 5 g de sel par jour que l'OMS considère comme un objectifpour les moyennes nationales.

On dispose déjà pour cinq pays de statistiques qui ont servi à calculerl'apport de sel de différentes sources. Le tableau 26 répartit le sel selon que lessources sont "discrétionnaires" ou "non discrétionnaires ". Les sources "dis-crétionnaires" portent sur le sel de table et de cuisine que le consommateur àtoute facilité de gérer. Il ressort de ces données que les sources naturellesreprésentent 1 à 1,5 g du sel consommé quotidiennement. Si l'on suppose unapport total de 9-14 g par jour et par personne, cette source ne fournirait que7 à 13% de ce chiffre. Il apparaît alors que, bien que la quantité de sel decuisine utilisé dans le ménage soit substantielle, une faible proportion seule-ment est effectivement consommée, le reste étant jeté avec l'eau de cuisson.De la sorte, lorsqu'on procède à des mesures du sodium dans les urines de24 heures pour contrôler les quantités totales de sel ingérées, on constatequ'environ 9 g seulement ont été consommées, dont 85% proviennent desources "non discrétionnaires ". Le sel de table représente environ 9% du selconsommé et le sel de cuisine, 6% (199).

Incidences de l'analyse des apports de selLes renseignements ainsi obtenus donnent à penser qu'une modification desméthodes de fabrication constitue la principale décision à prendre pourréduire l'apport de sel. Diminuer l'utilisation de sel de table et de cuisine estaussi utile, mais dans une moindre mesure.

Cette réduction ne sera pas facile à réaliser. Le sel a un certain nombre depropriétés utiles dans le domaine alimentaire et le goût, la saveur, la consis-tance, l'apparence et les qualités de conservation des aliments risquent d'êtreaffectées par une diminution de leur teneur en sel. Des recherches approfon-dies d'ordre technologique pourraient donc être nécessaires.

L'apport de sucre dans l'alimentation

La figure 44 compare les disponibilités de sucre dans les pays européens en1980 et la recommandation tendant à ce que la consommation représente10% de l'apport énergétique total. L'apport de sucre est manifestementexcessif dans un grand nombre de pays, comme il ressort des bilans alimen-taires nationaux (qui sont d'ailleurs sujets à erreur), et l'on ne dispose que derenseignements fragmentaires sur la consommation individuelle pour pou-voir faire des comparaisons. Les enquêtes nutritionnelles faisant appel àdiverses méthodes ne permettent pas d'obtenir un relevé complet du sucreconsommé sous forme de confiseries et de pâtisseries. La fréquence de laconsommation de sucre et sa forme sont importantes aux fins de la préven-

139

tion des caries dentaires ; les données relatives au schéma de la consomma-tion de sucre dans différentes populations sont toutefois très limitées. Quoiqu'il en soit, les comités nationaux ont déterminé que les sources totales desucre sont trop élevées car une forte consommation de sucre contribue àréduire la concentration nutritionnelle et à accroître la densité énergétique del'alimentation. Par crainte de grossir, les gens emploient de plus en plus dessuccédanés du sucre, mais on sait peu de choses sur leur consommation dansles différents pays européens.

Fig. 44. Pourcentage de l'énergie totale (alcool compris)imputable à la consommation d'alcool dans différents pays européens

Pourcentage

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

r r ,

Objectif ultime

L

Portugal

TurquieRoumanie

Italie

Espagne

Yougoslavie

Belgique et Luxembourg

Bulgarie

Grècej

Hongrie

France

Tchécoslovaquie

Pologne

Rép. dém. allemande

AutricheFinlande

Maroc


Danemark

J Pays -Bas

Norvège

Royaume -Uni

Suisse

URSS

Suède

Malte

Irlande

Islande

1

1

1

L

1

Source: Bilans alimentaires, moyenne pour 1979 -1981 (3).

140

L'apport d'alcool dans l'alimentation

La figure 45 indique le pourcentage de l'énergie totale imputable à laconsommation d'alcool dans différents pays européens. Il n'existe pas d'or-dre de grandeur précis pour l'Europe, encore que des experts du Royaume-Uni aient proposé une proportion de 4% de l'énergie totale comme valeurmaximum pour les moyennes nationales. Manifestement, certains paysdépassent de beaucoup cette valeur. La consommation d'alcool diffère sensi-blement d'un pays européen à l'autre et ne cesse d'augmenter dans certainsd'entre eux (Fig. 46).

Fig. 45. Pourcentage de l'énergie totaleimputable à'la consommation d'alcool dans différents pays européens

Pourcentage

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10i t

I Maroc

I TurquieIslande

Malte

Roumanie

Norvège

Grèce

Belgique

Pologne

Irlande

Yougoslavie

Suède

URSS

Finlande

Pays -Bas

Suisse

1

Bulgarie

Royaume -Uni

Portugal

Autriche

Danemark

Italie

Espagne

Hongrie

1

Rép. dém. allemandeFrance

Tchécoslovaquie


Source : Bilans alimentaires, moyenne pour 1979 -1981 (3).

141

Fig. 46. Consommation (en litres) d'alcool pur par an et par personnedans cinq pays d'Europe septentrionale

20

16

12

8

4

Danemark Finlande

20 -

- 1612

730

Q 4

1950 1960 1970 1979 1950

Année

20

16

12

8

4

Islande

20

16

12

8

4

1960 1970 1979

Année

Norvège

1950 1960 1970 1979 1950 1960 1970 1979

Année Année

20

H 16a

= 12

ô 8

Q 4

Suède

J

1950 1960 1970 1979

Année

Source : Drevon, C.R. (communication personnelle).

142

7

Les orientations nutritionnelles :

objectifs intermédiaireset définitifs

Lorsque les responsables des politiques élaborent des propositions visant àaméliorer la santé d'une communauté, une certaine résistance risque de semanifester à partir du moment où l'agriculture et les industries alimentairesprennent conscience de la nécessité d'adapter leurs méthodes d'élevage, defabrication et de commercialisation. D'autres pressions visant à modifier lesdisponibilités alimentaires peuvent soit émaner des consommateurs qui réa-gissent à l'éducation sanitaire en changeant leurs habitudes en matièred'achat d'aliments, soit découler de nouveaux règlements officiels. Les gou-vernements doivent impérativement tenir compte des conséquences écono-miques de tout changement proposé. Souvent le coût peut en être atténué siles changements sont judicieusement conçus et si leur introduction s'éche-lonne sur un laps de temps raisonnable. Ainsi, en Scandinavie et dans d'au-tres pays d'Europe septentrionale, la production agricole peut s'adapter si leséleveurs sont encouragés à offrir des produits laitiers à faible teneur dematières grasses et de la viande maigre. Les systèmes modernes de produc-tion et de transformation permettent de mettre au point des produits ayantune teneur en matières grasses sensiblement réduite ; en encourageant lerecours à de telles technologies, on pourrait persuader les milieux industrielsde prendre fait et cause pour les nouvelles politiques de santé.

La figure 47 montre les schémas européens relatifs aux éléments nutritifs, enliaison avec les objectifs nutritionnels intermédiaires et définitifs. On a choisiquatre pays pour illustrer non seulement la diversité des apports de nutrimentsmais aussi la façon dont les tendances séculaires s'écartent en général desbesoins actuels. Ainsi, on assiste avec préoccupation à un accroissement del'ingestion d'acides gras saturés en Italie, phénomène également observé enPologne. Depuis la seconde guerre mondiale, la Grande -Bretagne connaît unerégression de l'apport total d'hydrates de carbone, en particulier de féculents, etun accroissement sensible de l'ingestion de sucre. De même, la Norvège a vuaugmenter sa consommation de lipides totaux et d'acides gras saturés.

Les schémas de consommation alimentaire de l'Europe du nord sont siéloignés des objectifs idéaux en matière de prévention des cardiopathies et de

143

Fig. 47. Schéma européen concernant les éléments nutritifs, en relation avec les objectifsintermédiaires et définitifs

Pourcentage d'énergie totaleprovenant de

Acides gras Saturés

Monoinsaturés

Polyinsaturés

Protéines

29

12

Hydrates de carboneFéculents 59

Sucre

Italie

4944

10 10

34

12

54

1985 1973

Année

21

11

88

Pologne

31

10

58

Royaume-

35

12

53

Uni

38

11.5

51

Norvè e9

43

12

45

Objectifsinter-

35

12

53

Objectifsdéfinitifs

30

12

58

19 3

15.9

....L4 .3\\.48

/25

18.9

40

18

12

48

15

15

10

10

1950 1983 1950 1980 1954 1974

Année Année Année

Note. Les valeurs figurant à l'extérieur des colonnes sont des totaux, lorsqu'on peut les subdiviser, les chiffres apparaissent a l'intérieurdes colonnes.

l'hypertension qu'il importe de se donner à moyen terme une politique per-mettant de procéder aux ajustements réalisables. La figure 47 montre doncles objectifs intermédiaires qui tiennent compte des récentes recommanda-tions britanniques et suédoises. Elle illustre ce qui pour l'essentiel va êtredemandé dans le proche avenir aux responsables des politiques sanitaires,agricoles et alimentaires afin de réduire le poids de la mauvaise santé. Lafigure 38 a déjà indiqué combien est faible le nombre de pays qui s'efforcentd'atteindre l'objectif intermédiaire concernant la consommation de matièresgrasses élaboré par les comités nationaux et ceux de l'OMS.

La mise en oeuvre des politiques : aspects pratiquesIl est souvent utile d'élaborer une terminologie claire pour traiter des

questions de politiques. Dans le présent ouvrage, on a jusqu'ici analysé lesobjectifs nutritionnels élaborés par les comités et groupes de l'OMS ainsi quepar les groupes nationaux d'experts. Les objectifs nutritionnels sont de plusen plus utilisés et représentent les apports optimums moyens de divers élé-ments nutritifs propres à assurer la santé de la population. L'expression"objectif intermédiaire" dénote un stade dans la poursuite de l' "objectif défi-nitif". Il semble que des objectifs intermédiaires soient indispensables danscertains pays où l'apport moyen d'éléments nutritifs est très éloigné de l'ob-jectif définitif et où une modification rapide du régime alimentaire risqueraitd'entraîner des problèmes économiques et sociaux importants. La réalisationdes objectifs définitifs pourrait bien prendre une vingtaine d'années.

Politique alimentaire et politique nutritionnelle sont deux choses diffé-rentes. Tous les pays ont une politique alimentaire même s'ils n'ont pas depolitique nutritionnelle. Une politique alimentaire découle de décisions légis-latives et gouvernementales visant à assurer le ravitaillement de la populationet comporte une gamme étendue de mesures dictées par des motifs fiscaux,commerciaux, politiques et sociaux ou visant à protéger les consommateurs.Une politique alimentaire n'implique pas nécessairement que l'on tienneexplicitement compte de la santé, sauf pour s'assurer qu'il existe suffisam-ment de produits alimentaires sous une forme saine, c'est -à -dire exempts decontamination microbiologique ou d'effets toxiques.

Certaines politiques alimentaires font une place explicite à des considéra-tions d'ordre nutritionnel en tenant compte des problèmes de santé. Lesgouvernements dotés de ce type de politique doivent avoir conscience deseffets que pourraient avoir sur la nutrition et la santé d'éventuelles modifica-tions de caractère législatif, fiscal, douanier ou commercial. De la sorte, lespolitiques alimentaires pourront apporter une contribution positive à lasanté au lieu de se borner à traduire de nombreuses décisions qui laissent decôté les problèmes de santé autres que les aspects les plus élémentaires de lasécurité des denrées alimentaires.

Stratégie de la mise en oeuvre d'une politique alimentairefondée sur des principes nutritionnelsL'emploi du terme stratégie suppose qu'il est possible de déterminer diversmécanismes propres à concourir au succès d'une politique alimentaire fondée

145

sur des principes nutritionnels. Bien entendu, la diversité des besoins, despossibilités et des contraintes qui s'exercent à l'échelle de chacun des paysrisque de donner naissance à de nombreuses stratégies pour la mise en oeuvrede ces politiques. Il n'appartient pas à une institution internationale commel'OMS de formuler un modèle unique d'organisation destiné à favoriser laréalisation des objectifs nutritionnels. L'OMS est cependant à même d'ap-porter une contribution en identifiant les thèmes communs aux recomman-dations existantes, de manière que les considérations nutritionnelles puissentêtre traduites en objectifs précis à incorporer d'emblée dans une politiquealimentaire plus cohérente. Aucune analyse n'a encore été effectuée sur lafaçon dont les pays européens traitent ce problème ; il est toutefois prévu d'yprocéder dans un proche avenir.

On peut classer les initiatives des gouvernements, c'est -à-dire les mesuresqui ont une incidence sur l'alimentation des populations, en trois grandescatégories :

- mesures affectant les disponibilités de denrées alimentaires offertes auconsommateur ;

- mesures affectant l'impact des aliments sur la santé ; et- mesures propres à sensibiliser la population à l'égard des questions

d'alimentation et de santé et à les lui faire comprendre.

Disponibilités de denrées alimentairesIl existe en Europe des mesures législatives et des politiques de fixation desprix qui affectent l'alimentation et la santé des populations. L'analyse desfacteurs régissant les choix alimentaires pourrait faire apparaître que le coûtdes divers aliments entre pour une large part dans la détermination desschémas selon lesquels les produits alimentaires sont achetés et consommés.Par exemple, des lois, des subventions ou des impôts pourraient favoriser lavente de denrées ayant cessé d'être considérées comme importantes sur leplan nutritionnel. Toute mesure visant à réduire le prix du sucre, du sel, desmatières grasses et des huiles à forte teneur en acides gras saturés risque ainsid'être préjudiciable. Des amendements législatifs portant réduction des avan-tages de prix dont bénéficient certaines denrées seraient très profitables pourla santé.

Par contre, certains gouvernements pourraient élaborer des politiques deprix expressément en vue d'encourager le consommateur à adopter unschéma nutritionnel différent. Des experts suédois ont récemment préconiséune telle approche, estimant que les problèmes dans leur pays sont assezgraves pour justifier un effort considérable de la part des autorités centrales.D'autres gouvernements ayant une optique différente soutiendront quel'éducation du public est le meilleur moyen de promouvoir les changements.

L 'impact de certaines denrées sur la santéDe nombreux pays sont d'ores et déjà dotés d'une législation pour contrôlerla qualité et la nature des produits alimentaires les plus divers. Les trèsnombreuses normes alimentaires qualitatives sont souvent fondées non seu-lement sur l'observation de spécifications de composition traditionnellementassociées à un produit de bonne qualité, mais aussi sur des critères nutrition-

146

nels. Compte tenu de l'évolution récente des doctrines en matière de nutri-tion, comme en témoigne le présent ouvrage, les gouvernements souhaiterontpeut -être procéder à une refonte de leur législation relative aux normesalimentaires.

D'autres lois sur les denrées alimentaires touchent directement à la nutri-tion. On citera notamment à cet égard les règlements exigeant un contrôlerigoureux de la composition des produits de remplacement du lait maternel.Dans de nombreux pays, certains aliments sont enrichis pour assurer unapport convenable de sels minéraux et de vitamines ; cela peut entrer pourune part importante dans toute stratégie nutritionnelle. Dans certains pays,le pain est enrichi en fer, en calcium ou en vitamines ; la margarine et lesproduits laitiers peuvent être enrichis en vitamines liposolubles, et le sel, eniode. Le souci des gouvernements d'assurer le bien -être de la population, leurvolonté de légiférer en matière de politiques alimentaires et de développercertains aspects de ces orientations pour protéger la santé se manifestent dansla tendance de ces règlements à porter sur les sujets les plus divers. Aussi est -ilde tradition dans la plupart des pays que les gouvernements concourentactivement à l'amélioration de l'état nutritionnel de la population, sansattendre tout de l'éducation.

Education du publicL'éducation nutritionnelle est en général considérée comme une activité fai-sant participer les écoles ou les médias à quelque campagne de santé publi-que. Il faut néanmoins que l'éducation nutritionnelle pénètre à tous lesniveaux de la communauté et, si l'on souhaite que des changements seconcrétisent dans un avenir prévisible, il faudra s'assurer le concours desproducteurs et des fabricants de denrées alimentaires, ainsi que des dirigeants(hommes politiques et hauts fonctionnaires) et du grand public. Cela exigerapeut -être une nouvelle approche de l'éducation, que les gouvernements pour-raient favoriser. Dans le cadre d'une telle approche, les aliments devront êtreétiquetés de manière à faciliter le choix des consommateurs. La teneur desétiquettes exige toutefois que l'on y réfléchisse bien. Il ne s'agit pas simple-ment d'exigences législatives et réglementaires : l'étiquetage nutritionnel doitêtre compris du consommateur moyen.

On opère souvent une distinction entre élaboration des politiques auniveau central et éducation du public. Dans le second cas, les choix indivi-duels en viennent à déterminer le profil national de la consommation alimen-taire et, de ce fait, les conséquences économiques d'une évolution de lademande pour la production alimentaire. Il est de plus en plus évident quel'éducation pour la santé est apte à modifier les habitudes des consomma-teurs en matière d'achat et d'alimentation, et l'on envisage dans certains paysdes modifications majeures en fonction de la réponse des industries agricoleset alimentaires aux demandes nouvelles. A condition de prévoir, il est sou-vent possible de gérer cette évolution sans incidence financière majeure pourles industries en cause. Les éducateurs sanitaires peuvent aussi tirer partid'une collaboration avec les industriels, pour faciliter l'évolution des politi-ques. Ainsi, une politique visant à la production de viande maigre permet-trait, si elle était rapidement mise en oeuvre, de maintenir un secteur tel que

147

celui de production de viande de boeuf, de porc, d'agneau ou de mouton, leséducateurs sanitaires oeuvrant de concert avec l'industrie et le gouvernementpour promouvoir l'achat de viande maigre. Toutefois, si les carcasses maigresne sont pas aisément accessibles, les éducateurs sanitaires n'ont d'autre choixque de promouvoir la consommation de volaille, de poisson et de légumes.Adopter une approche collective au lieu d'attendre simplement que l'indus-trie réponde à la demande des consommateurs, pourra en fin de compteavoir un retentissement important sur la structure agricole d'un pays etmême sur le coût de ses importations et exportations de denrées alimentaires.C'est ainsi seulement qu'un certain degré de coordination centralisée despolitiques alimentaires et sanitaires semblerait judicieuse.

L'éducation du public, qui n'est nullement un problème simple, devraitfaire intervenir des groupes très différents de personnes et les systèmes éduca-tionnels les plus variés. Les campagnes ponctuelles de santé publique sontrelativement inefficaces et il faut faire appel à diverses approchespédagogiques.

Programmes scolairesLes programmes scolaires sont sans doute tout à fait périmés quant à leuranalyse du rôle de l'alimentation dans la santé ; nombre de concepts risquentd'être erronés et vont à l'encontre du but recherché. Il faudra peut -êtreremanier ces programmes en profondeur et veiller à ce que les questions demode de vie ne soient plus traitées simplement dans des cours de cuisine oude biologie. Des programmes visant à réduire le taux alarmant du tabagismechez les adolescents sont également très souhaitables.

Education pour la santéNombre de pays recourent à un système centralisé pour informer et éduquerle public. Souvent, un service spécial s'occupe exclusivement de la santé et desa promotion. Un service distinct d'éducation sanitaire présente des avan-tages en ce sens que son indépendance relative par rapport au système centrald'information du gouvernement a des chances d'aider à convaincre lesconsommateurs que le matériel pédagogique est conçu pour leur bien et nonpas pour des motifs de finances publiques ou d'autres raisons politiques.

En règle générale, les éducateurs sanitaires jugent que la simplicité del'information constitue la seule condition du succès. Dans la pratique, unepolitique alimentaire et pédagogique cohérente doit voir le jour en réponse à unsystème continu d'évaluation et d'expérimentation du processus éducationnel.

Il importe de suivre de près les effets de l'éducation ; on risquerait autre-ment de continuer à dispenser des messages dont il est établi qu'ils neconviennent pas car le citoyen les interprète d'une façon incorrecte. Parailleurs, l'éducateur peut ne pas reconnaître certaines contraintes impor-tantes qui s'exercent sur l'évolution des modes de vie. Il faut donc considérerl'éducation pour la santé comme un processus progressif qui élabore denouvelles approches sur la base des réponses et attitudes observées dans lapopulation.

Il importe de reconnaître la complexité du réseau de transfert de l'infor-mation et des attitudes relatives à la santé. On doit s'assurer la participation

148

des notables de la communauté à la réalisation de tout changement. Une foisque les principaux messages ont imprégné la collectivité, les activités au planlocal peuvent jouer un plus grand rôle que les politiques gouvernementalespour provoquer des changements dans la vente et la production des denréesalimentaires. C'est là l'approche ascendante de l'évolution des modes de vie,opposée à la stratégie descendante, fondée sur une planification centrale.

Le rôle des médiasLes journaux et la radio ont un rôle important à jouer dans le processuséducatif. Trop souvent cependant, les médecins et les autres professionnels dela santé publique évitent tout contact avec la presse, la radio et la télévisionde crainte que leur opinion ne fasse l'objet de distorsions, d'une simplifica-tion excessive ou outrée pour rendre le sujet intéressant et faire jaillir lacontroverse. En s'abstenant de communiquer avec les journalistes et lescommentateurs, les professionnels permettent à des personnes moins quali-fiées de présenter leurs vues personnelles, ce qui ne manque souvent pasd'ajouter à la confusion générale. Les questions d'alimentation et de santétouchent de près les populations de tous les milieux car elles ont reconnu lesrapports existant entre l'une et l'autre. La demande constante de matériel àdiffuser à la radio ou d'articles de revues offre une possibilité notable demodifier les idées que les gens se font au sujet des aliments nutritifs. Lesprofessionnels doivent toutefois faire preuve de persévérance et de bonnevolonté pour apporter leur témoignage de façon répétée. Certains pays ontconstitué un service central auquel les journalistes peuvent s'adresser lors-qu'ils souhaitent des renseignements précis en matière de santé.

Les services de santéLes médecins et leurs collaborateurs dans les équipes de soins de santé setrouvent souvent dans une situation privilégiée pour donner une impulsion àla médecine préventive. Dans nombre de pays, toutefois, ces équipes s'occu-pent uniquement du traitement des maladies. L'importance d'une politiquede prévention efficace, fondée sur les soins primaires, est universellementreconnue.

Les services de santé au plan régional ou du district ont aussi de nom-breuses occasions d'élaborer des politiques rationnelles de prévention. Ainsi,il est possible d'adopter une approche cohérente de l'alimentation dans unhôpital en faisant appel aux services diététiques et aux cuisines. Cela a sonimportance pour le personnel tout autant que pour les patients. Il ne faut pasoublier que les services de santé, comme d'autres administrations publiques,jouissent d'une grande latitude pour adapter les politiques d'achats des orga-nismes de restauration collective du secteur public. Les services de santérégionaux et de district n'ayant pas de politique de prévention devraient enétablir une en association avec les communautés. Les industries locales, lessyndicats, les commerçants et les organisations bénévoles sont de potentielscoopérateurs particulièrement utiles.

Dans toutes ces entreprises, il est désormais reconnu qu'il ne suffit pas dela bonne volonté générale pour poursuivre un ensemble d'objectifs convenus.On a parfois besoin d'un plan de gestion régional se fixant certains objectifs

149

intermédiaires pour vérifier l'efficacité des efforts déployés pour améliorer laprévention. Il faudra procéder à des enquêtes pour établir, par exemple, lenombre de jeunes et d'adultes d'une population qui fument encore, la pro-portion de personnes faisant régulièrement vérifier leur tension artérielle, lestypes d'aliments achetés et, éventuellement, le taux moyen de cholestéroldans un sous -groupe de la population ou encore l'excrétion moyenne desodium dans les urines de 24 heures en tant qu'indice de la consommationgénérale de sel. Le rapport de la conférence de Canterbury (200) donnaitl'exemple d'une politique de fixation d'objectifs fondée sur quelques -uns descritères ci- dessus, en vue de la mise en oeuvre de certains changements aucours d'une période quinquennale déterminée

Structures organiques pour la mise en oeuvred'une politique alimentaire et nutritionnelleCertaines des mesures proposées en vue de l'application d'une politique ali-mentaire et nutritionnelle auront une incidence notable sur l'économie etexigent une planification très minutieuse. De nombreux gouvernementsdevront donc se former une vue générale des politiques alimentaires. Ungroupe d'experts britanniques (200) a récemment préconisé la création d'uncomité gouvernemental qui tirerait parti de l'expérience des services publicsen matière d'économie, de commerce et d'industrie, d'agriculture, d'éduca-tion, de questions maritimes et d'information du public, ainsi que de santé.Ce comité devrait pouvoir élaborer une politique cohérente tenant compted'un grand nombre des problèmes qui, au plan national, influent sur laformulation d'une politique alimentaire. En France, un Conseil national del'alimentation a été constitué en novembre 1985 pour définir une politiquenationale de l'alimentation, élaborer des directives sur la façon d'adapter laconsommation aux besoins nutritionnels et examiner les questions relatives àla sécurité et à la qualité des denrées alimentaires, ainsi qu'à l'information duconsommateur. Outre tous les services gouvernementaux s'occupant del'alimentation, le gouvernement français a fait appel aux institutions natio-nales de recherche eu égard à la nécessité d'entreprendre des travaux plusapprofondis sur les aspects nutritionnels de la santé. Le nouveau Conseilfrançais est placé sous la tutelle du Ministère de l'agriculture.

L'approche française pourrait contribuer à faire plus facilement admettrel'importance des politiques économiques et commerciales et identifier lafaçon dont les politiques agricoles peuvent être adaptées. Certains gouver-nements voudront peut -être élaborer une politique de fixation des prix, etnotamment des systèmes de taxation et de subventions, visant à promouvoirla consommation de certains aliments ; d'autres pourront préférer mettredavantage l'accent sur une économie de marché. Malgré la variété des doc-trines et des systèmes de gestion économique pratiqués dans les pays de laRégion européenne, les structures économiques ont cependant d'ores et déjàun effet notable sur l'alimentation des populations.

150

Références

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De quoi se nourrissent les Européens ?Comment leur alimentation affecte -t -elle leur santé ?

Comment modifier leur régime alimentaire pour protégerou améliorer leur santé ? Il n'existe de réponse simple ou incontestable

à aucune de ces questions. Le présent ouvrage donne néanmoinsdes éléments de réponse pour les trois questions, compte tenu

de la grande quantité de preuves établissant des rapportsentre l'alimentation et la santé et de l'appel des comités d'experts européens

en faveur de politiques de santé publique destinées à permettreaux populations européennes de choisir une alimentation saine.

Tous les Etats Membres de la Région ont des politiques alimentaires.Il importe cependant aussi qu'ils se dotent de politiques nutritionnelles

pour combler une lacune : des objectifs de santé clairs.Les auteurs du présent ouvrage - un groupe de médecins nutritionnistes -

présentent un ensemble de buts portant sur les principes nutritifs,sur la base des recommandations nationales, et qui traduisent

ce qui est largement considéré comme un schéma nutritionnel idéaldu point de vue de la prévention des maladies non transmissibles.

Les responsables politiques peuvent se fonder sur ces buts pour construiredes politiques nutritionnelles aptes à répondre à leurs besoins spécifiques.

Les auteurs n'ont bien entendu pas pour propos de dicterune alimentation unique pour toutes les personnes dans chaque pays.

Ils se bornent à vouloir aider les pays à améliorer la santéen élaborant des politiques alimentaires et nutritionnelles

qui leur soient propres, et qui doivent être cohérentes.Ces politiques devraient prendre en compte les impératifs de la prévention,

mais aussi les traditions alimentaires et culturelles nationales,ainsi que les problèmes économiques et autres susceptibles d'accompagner

tout changement de l'apport alimentaire.

Ce livre devrait jouer un rôle de catalyseur et peut aiderles responsables politiques, les professionnels de la santé, les nutritionnistes

et tous ceux qui interviennent à quelque titre que ce soitdans les industries alimentaires et agricoles et le grand public;

il peut aussi constituer pour eux un défi. Chacun de ces groupes a, en effet,un important rôle à jouer dans l'action intersectorielle de grande envergure,

nécessaire pour assurer le succès des politiques alimentairestout en tenant compte de l'élément «santé ».

Cette action et ces politiques peuvent permettre aux populations européennesd'arriver à l'alimentation équilibrée, si indispensable

du point de vue de la Santé pour tous.

ISBN 92 890 2115 2 Prix : 20 Fr. suisses

Organisation mondiale de la santé Bureau régional de l'Europe ......traduction partielle ou...

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