Optimisation de la gestion péri-opératoire des fractures ...

$: Optimisation de la gestion péri-opératoire des fractures ...$
Ph. Merloz, Clinique Universitaire d’Orthopédie – Traumatologie. CHU A. Michallon ; CS 10217

38043 Grenoble Cedex, France

Optimisationdelagestionpéri-opératoiredesfracturesdel’extrémitésupérieuredufémur

chezlesujetâgé.

VieilHomme(G.DeLaTour)

Absencedeconflitd’intérêt

Fracturedel’ExtrémitéSupérieureduFémur(FESF)

FESFdanslemonde2000:1.6million2050:>6.5millionsNOMBREABSOLUaugmenteINCIDENCEGLOBALEdiminue

JohnellO,KanisJA,OsteoporosInt.2006;17:1726-1733.

INCIDENCEaugmentechezlessujets>84ansINCIDENCEaugmentechezlessujetsdefaiblepoidsINCIDENCEdiminuechezlesméditerranéens

●France2015:70000cas●Mortalité1an:20à24%●Complicationspostop:20%●Réd.autonomie:30à50%●Dépendance:10à30%●Institutionà1an:25%

Lesoinglobal(«GlobalCare»)

•  Associerlamédecine(gériatrie)àlachirurgie(orthopédie):•  Réduirelamortalitéintra-hospitalièreetlescomplicationsmédicalespost

chirurgie.•  Préserverouaméliorerlescorefonctionnel.•  Eviterlasurvenuedeladépendance.

MBDEVASBritishMedicalJournal

1974

GériatrieOrthopédique1991

-DevasMB:Geriatricorthopaedics.BrMedJ1974;1:190-2-PioliG,etal.AgingClinExpRes.2008Apr;20(2):113-22.

Vieilhomme(Rembrandt)

MuravchickS.Doallanesthesiologistshavea"sellby"date?JClinAnesth.2012

BettelliG.Preoperativeevaluationingeriatricsurgery:comorbidity,functionalstatusandpharmacologicalhistory.MinervaAnesthesiol.2011

Apartirde50–55ansonobserveundéclinprogressifdelacapacitéfonctionnelledesprincipauxorganes:

REINSPOUMONSCŒURFOIE

Capacitéfonctionnelledesprincipauxorganes

Lespatientsâgésonttous

•  unehoméostasiediminuée,•  despathologiesmultiplesetsouventatypiques,•  unenchevêtrementdefacteurssomatiques,psychiquesetsociaux

•  unepharmacocinétiquedifférentedessujetsjeunes

Vieillissementphysiologique Vieillissementpathologique+COMORBIDITES

FRAGILITECOMPLICATIONS

Quatrequestions

•  Existe-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?

•  Quelssontlespointsclésàconsidérerlorsdelapriseencharge?

•  Quelssontlesprincipauxfacteursderisqueetdepronosticsurleplananesthésiqueetchirurgical?

•  Y-a-t-ilunintérêtàdévelopperunefilièrepéri-opératoire

gériatriqueetqueprévoirpendantlapériodederééducation?

1.Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?

FESF,comorbiditésetmortalité

4à6% 10à14%

Sujetsâgésde70ansouplus

50%:02comorbidités30%:03comorbidités

HungWW,etal.JAMA2012;307(20):2185-2194

MortdeGericault1791(A.Scheffer)

20à24%0%

20%

40%

60%

80%

100%

MORTALITEGLOBALE

TEMPS

Hôpital 6mois 12mois

Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedela

personneâgée?FESF,comorbiditésetmortalité

Comorbidités Décèsà30jours

Survivants>30jours

Significativité

Démence 40% 22% OUI

Cardiopathies(ischémie,congestion,arythmie)

60% 27% OUI

BPCO 26% 13% OUI

Insuffisancerénale 23% 9% OUI

Diabète 3% 12% NON

HTA 34% 36% NON

Pathologieneurologique 11% 13% NON

Thyroïde 6% 5% NON

Cancer 9% 9% NON

KhanMA,etal.IntOrthop2013ScoredeComorbiditédeCharlson=IndicedecomorbiditéScoredeNottingham=Evaluationdurisquedemortalitéà6moishttp://www.riskprediction.org.uk/index-nhfs.php

Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?FESFetsurmortalité

•  Surmortalité•  Pathologiescardiaques•  Pathologiespulmonaires•  Fragilitéosseuse•  Insuffisancerénale•  Confusionpréexistante•  Ischémiemyocardique

•  ScoreASA•  ASA1ou2:1•  ASA3ou4:X9•  Autresfacteurs•  Origineadmission•  Pertemarche,escarres•  Hémoglobinebasse•  Créatinineélevée

-HaentjensP,etal.Meta-analysis:excessmortalityafterhipfractureAnnInternMed2010-ForrestJB,etal.Anesthesiology.1992Jan;76(1):3-15.

Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?

FESF:surmortalitéetrécidivefracturaireCourbedesurvie

Temps

1

0.5

0

Sansfracture

Avecfracture0.3

6mois SURMORTALITECeuxquimeurentleplussontlesplusjeunes(<75ans)

Risquerécidive

Temps15ans3ans0

RECIDIVERisquependant15ans

Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?

Cinqcritèresdefragilité

DENUTRITION

SARCOPENIE

BAISSEDELAFORCE

MUSCULAIRELENTEUR

INACTIVITE

BAISSEDESDEPENSES

ENERGETIQUES

CycledeFRIED

Pertedepoidsinvolontaire

Maladies

Epuisement

DiminutionVitessedemarche

Limitationactivitésphysiques

FriedLP,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2001Mar;56A(3):M146-56.

Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?FESFetFragilité

ROBUSTE60%

FRAGILE30%

DEPENDANT10%

Niveaude Fragilité(%)

Temps 012243648mois

Seuil

050100

NORMAL

MALADIESCHRONIQUES

FACTEURSDERISQUE

ADL+IADL-

-BettelliG.MinervaAnesthesiol.2011Jun;77(6):637-46.-FriedLP,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2001Mar;56A(3):M146-56.

Phénotypesdefragilité:hétérogénéité

Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?FESFetFragilité

-FriedLP,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2001Mar;56A(3):M146-56.-CleggA,etal.Lancet.2013Mar2;381(9868):752-62.

FRAGILITE:PertedesréservesphysiologiquesPuisrupturerapidedel’homéostasie

Dépendance:retourIMPOSSIBLE

EvaluationGériatriqueGlobalecausesdelafragilité

Stratégied’évitement

DENUTRITION

SARCOPENIE

BAISSEDELAFORCE

MUSCULAIRELENTEUR

INACTIVITE

BAISSEDESDEPENSES

ENERGETIQUES

CycledeFRIED

LesdifférentesfacettesdelafragilitéDomainepsycho-socialetsensoriel

Domainepsycho-social:Isolement,deuil,difficultésfinancières,maltraitance,hospitalisation,entréeeninstitution…Evaluerlemodedevie,l'entouragefamilial,etleséventuellesaidesàdomicileLesyndromedépressifestsouventdeformeatypique.Recherche:MiniGeriatricDepressionScale(MGDS)

Domainesensoriel:Ladésafférentationvisuelleetauditiveconcerne40à60%despersonnesâgéesdeplusde75ans.

vieillefemmesomnolant1656NicolasMAESMuséesRoyauxBruxelles

LesdifférentesfacettesdelafragilitéPolymédication

AquinoJP,etal.Guidepratiqueduvieillissement.ElsevierMassonEdit,Paris2016.

ModificationspharmacodynamiquesetpharmacocinétiquesBiodisponibilitédecertainesmoléculesconsidérablementmodifiée:anticoagulants,anti-inflammatoires,antidépresseurs,anxiolytiques,antibiotiquesetc…Atouslesniveaux:absorption,circulation,métabolisationetélimination.

CirculationFOIEREINGRAISSES

AnticoagulantsAINSANXIOLYTIQUESANTIDEPRESSEURSANTIBIOTIQUES

LesdifférentesfacettesdelafragilitéDomainenutritionnel

DrevetSetal.OrthopTraumatolSurgRes2014;100:669-74

Malnutrition=carence,MalnutritionProtéino-Energétique(MPE)MNA(Mini-NutritionalAssessement):«biennourri»àrisquedeMPEVS«dénutri»

Prévalence>30%Bonprédicteurdelamortalitéà6mois

MPEassociéeàdescomorbiditéssévères,fractures,troublescognitifs

«Syndromeduréfrigérateurvide»

LesdifférentesfacettesdelafragilitéDomainefonctionnel

-PenrodJD,JAmGeriatrSoc.2007;55(3):407-413-NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)www.nice.org.uk

-Dubljanin-RaspopovicE,ClinOrthopRelatRes2013;471:2703-10

EvaluationdelaréservefonctionnelleALDdeKatz(toilette,continence,habillage,repas)

IADLdeLawton(courses,ménage,transportsencommun,comptes)

BaissedesIADL:premiersigned’entréeendépendanceStatutvitalà1an:fonctionduscorefonctionnelensortied’hospitalisation

LesdifférentesfacettesdelafragilitéDomaineNeurocognitif

Vieillissementneurocognitif«naturel»:

réductiondescapacitésmentalesélémentairesetdehautniveau

ConcentrationMémorisation

Raisonnement

JugementRésolutiondeproblèmes

DiversitéindividuelleRéservecognitive

Vieillissementneurocognitif«pathologique»:

DémencesDementia(anglais)

1Maladied'Alzheimer2Démencevasculaire3Démencefronto-temporale4DémenceàcorpsdeLévySub-aigüouchroniqueIgnoréesdans50%descas

Diagnostic:MMSE(MiniMentalStateExam)endehorsdetoutétatconfusionnel+++Ethorsconditionsd’urgence+++

LesdifférentesfacettesdelafragilitéDomaineNeurocognitif

ConfusionouSyndromeConfusionnel:EtataigüDelirium(anglais)

Diagnostic:CAM(ConfusionAssessementMethod)Réversiblesaufsidémencesous-jacente

MortalitéFESFX3

ConfusionPost-opératoire(CPO):5–15%descas.Inattention,désordredelapenséeet/ouniveaudeconsciencealtéré.Etiologiemultifactorielle:surdosage,interactions,ousevragebrutaldemédicaments,désordresmétaboliques,douleurpostopératoiremalcontrôlée(1,3,4)

Dysfonctioncognitivepost-opératoire(DCPO):10–13%descasDétériorationdelafonctionintellectuelleintéressantlamémoireoulaconcentration.Etiologiemultifactorielle:étatpréopératoire,événementsperopératoiresliésàlachirurgieouàl’anesthésie(2,5)

(1)InouyeSKetal.DementGeriatrCognDisorders,1999(2)MonkTGetal.Anesthesiology,2008(3)DeinerSetal.BJA,2009(4)RudolphJLetal.AnesthAnalg,2011(5)MonkTGetal.CurrOpinCritCre,2011

DufeuN,etal.e-mémoiresdel'AcadémieNationaledeChirurgie,2013,12(2):079-084

LesdifférentesfacettesdelafragilitéSarcopénie

•  Sarcopénie:diminutiondelamassemusculairesquelettique

•  C’estunemaladiePRIMITIVE(pertedemassemusculaireliéeàl’âge)

•  SECONDAIREparinactivitéouMPE

•  Prévalenceestestiméeàplusde50%>85ans

•  Forcedepréhensionmesure:dynamomètre

•  Massemusculairemesure:absorptiométrie

-NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE);June201www.nice.org.uk-SvedbomA,etal.EconomicBurdenofOsteoporosisinFrance;ArchOsteoporos(2013)8:137:67-74

LesdifférentesfacettesdelafragilitéOstéoporose,fragilitéosseuse

Ostéoporose:réductiondelacompétenceosseusequicréel’augmentationdurisquefracturaireUnefemmesurtroisetunhommesurcinqDensitéMinéraleOsseuse(DMO):absorptiométriebiphotoniqueMoinsuneDS=ostéomalacie;MoinsdeuxDS=ostéoporoseLerisquefracturaireXpar2silaDMObaissed’unedéviationstandardEvaluationdurisqueetduseuild’interventionthérapeutique:FRAXwww.shef.ac.uk/FRAX/?lang=fr50%descas:DMOestNORMALE

OsNormal

Ostéoporose

CorticalesfinesArchitecturetrabéculairedésorganisée

-NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE);June201www.nice.org.uk;-SvedbomA,etal.EconomicBurdenofOsteoporosisinFrance;ArchOsteoporos(2013)8:137:67-74

LesdifférentesfacettesdelafragilitéOstéoporose,fragilitéosseuse

•  FacteursderisquedeFESFindépendammentdelaDMO:

•  antécédentsdefracture(fracturesentinelle)

•  âgeélevé•  sexemasculin•  lacorticothérapie•  baissedel’acuitévisuelle•  indicedeMasseCorporelle

bas(IMC)<19Kg/m2•  chutesàrépétition•  letabagisme.

•  Risquemajorépar:•  ensembledescomorbidités•  unedémence•  poly-médication•  troublesneurocognitifs.

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE);June201www.nice.org.uk;SvedbomA,etal.EconomicBurdenofOsteoporosisinFrance;ArchOsteoporos(2013)8:137:67-74

LesdifférentesfacettesdelafragilitéFracturessévères

Fracturessévères:FESF,rachis,bassin,fémurdistal,tibiaproximal,humérusproximalsaufune:extrémitédistaleduradius!Caractéristiques:basseénergie,densitéminéraleosseusebasse,tabagisme,âgeélevé,quadricepsfaibleTRAITEMENTMEDICALdelaFragilitéOsseuse+++

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE);June201www.nice.org.uk;SvedbomA,etal.EconomicBurdenofOsteoporosisinFrance;ArchOsteoporos(2013)8:137:67-74

LesdifférentesfacettesdelafragilitéOstéoporose,fragilitéosseuseetsarcopénie

BaissedelaDMOde40% Pertede500grdemassemusculaireGainde300grdemassegraisseuse

Danslessixmoisquisuiventl’épisodefracturaire

Sansfracture

Avecfracture

Temps

DensitéMinéraleOsseuse1

0.6

0.2

06mois 6mois

Temps

Muscle

Graisse

massemusculaireetgraisseuse

JayMagazineretal.FragilityFractureNetwork,FirstInternationalmeeting,Berlin2012

Existe-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?

Résumé

•  Spécificitéfortesurleplanphysiologique•  Lamulti-morbiditéexpliquelamortalitéélevéeetjustifiel’expertisegériatrique

•  L’évaluationdesréservesfonctionnellesetcognitivespermetd’estimerlerisquededépendance

•  ADLpréopératoireetstatutnutritionnelsontdeuxvariablesimportantes

Existe-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?

Résumé

•  Lafragilitéaugmentepeulacapacitéprédictivedemortalitéquirestereprésentéepar:

•  L’âge•  Lesexe•  Lescomorbidités

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Capacitéprédictivedemortalité

SEXE

AGE

COMORBIDITES

Fragilité

2.Pointsclésàconsidérerlorsdelaprise

encharge

•  Dèsl’admission

•  Lesantalgiquesetlesanticoagulants

•  Lapriseenchargedescomorbidités

•  Dépistagedestroublesneurocognitifsetpréventiondelaconfusion

•  Evaluationdelafragilitédespatients

Dèsl’admissionetsurleplanpratique

•  Priseenchargegériatrique•  Bilandelachute•  Identifierlesprincipalescomorbidités•  Troublescognitifs(confusion)•  ScoreParker(capacitédemobilisationfonctionnelle)•  Douleur•  Médications•  Rétentionvésicale•  Eviterunséjourprolongéauxurgences:transfertrapideenmilieuchirurgical

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE):Themanagementofhipfractureinadults;June2011www.nice.org.uk;N25711P16kJun11-ISBN978-1-84936-613-7

BilandelachuteFacteursderisquedechute

Facteursdevulnérabilité

Facteursprécipitants

Conséquencesdelachute

>80ansPolymédication>4Désafférentation(Presbyacousie)Troublesdelamarcheetdel’équilibreTroublescognitifsPsychotropesPathologiesspécifiques(Démence,Parkinson,Dépression,AVC)CarenceenvitamineDAntécédentsdechuteTAUetUGTest

Iatrogène(AntiHTA,IPP)MétaboliqueAlcoolMalnutritionLogementmaladapté

FractureGestionpostchute

PriseenchargepostchuteRévisionordonnance-BilancognitifOstéoporose

PriseenchargegériatriqueLessyndromesgériatriques

DEFINITION MmeD.94ans SonTraitementSymptomesayantunimpactsurqualitédevieetl’autonomiefonctionnelle●Polyfactoriel:maladiesmultiples;facteursderisquemultiples●Refletdelafragilité●Prévalenceaugmenteavecâge

●InsuffisancecardiaqueàFEVGpréservée●FApermanente●BlocAtrio–ventriculaire:Pacemaker●Angor●IRCmodérée●OstéoporosetraitéeparBiphosphonates●Arthrose●Anémie●Cataractebilatéraleopérée●Kysteseindroit

APIXABAN(Eliquis®)2.5mg1.0.1FUROSEMIDE(Lasilix®)40mg2.0.0AMIODARONE(Cordarone®)200mg1.0.0LORAZEPAM(Temesta®)1mg0.0.2DIFFUK1.0.0CHOLECALCIFEROL(Uvédose®)


LesAntalgiques•  DOULEUR:Identifieretquantifier•  Pièges:syndromeconfusionnel,démence,douleurchronique

•  MORPHINE?OUI.Titration-bolusIV2à3mg/5mnAttentionausyndromeconfusionnelpréexistantetàl’âge>

85ansAlternancepossibledeMorphine/Paracétamol

•  MEOPA,Kalinox®•  Anesthésiesloco-régionales(ALR):BlocsnerveuxIlio-fémoralouIlio-fascialréalisablesenurgence•  AINS>NEFOPAM,Accupan®

AubrunFetal.Anesthesiology.2002Jan;96(1):17-23.BeaudoinFLetal.AmJEmergMed.2010Jan;28(1):76-81.doi:10.1016/j.ajem.2008.09.015

PriseenchargedescomorbiditésLeproblèmedesanticoagulantset

antiplaquettaires

•  LesHéparinesdeBasPoidsMoléculaire(HBPM)•  LesAntivitaminesK:Premièrecausedeiatrogénie!•  Neutralisationpar:•  10mgdevitamineKperos(délaide6à8heures)•  25UI/kgdeConcentrédeComplexeProthrombinique(PCC,Octaplex®)

•  LesAntiplaquettaires(aspirine;clopidogrel,Plavix®)necontre-indiquentpaslachirurgie

•  LeClopidogrel,Plavix®:Méta-analysede2000patients(2016):unepriseenchargechirurgicaleprécoce(<48heures)n’augmentepas:lesaignementperopératoireetlamortalitéà30jours,3moiset12mois.

FaraoniDetal.CritCare.2015Apr29;19:203.doi:10.1186/s13054-015-0930-9MattesiLetal.RevChirOrtho,102(2016):779-783

PriseenchargedescomorbiditésLeproblèmedesanticoagulantsorauxdirects

•  LesAnticoagulantsOrauxDirects(AOD):Dabigatran,Pradaxa®AgentderéversionspécifiqueduDabigatran:Idarucizumab,Praxbind®IV,2X2,5gren15minutes.

Rivaroxaban,Xarelto®Apixaban,Eliquis®Absenced’antidoteuniversel

•  Seulledosagepondéralàunseuilinférieurà30ng/mlpermetd’éliminertoutrisquedesaignement.

FaraoniDetal.CritCare.2015Apr29;19:203.doi:10.1186/s13054-015-0930-9.

PriseenchargedescomorbiditésTraiterenprioritélespatients«instables»

•  Infectionaigüepulmonaire

•  Bronchitechroniqueexacerbée

•  Diabètemalcontrôlé•  Insuffisancerénale•  Insuffisancecardiaque

congestive•  Arythmie•  Ischémiemyocardique.

Exemples•  Avisanesthésiqueduxx/

xx/2017:•  PatientA:•  IDMRécent•  FEVGà30%•  PatientB:•  Insuffisancerénale•  Insuffisancecardiaque

congestive

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE):Themanagementofhipfractureinadults;June2011www.nice.org.uk;N25711P16kJun11-ISBN978-1-84936-613-7

Dépistagedestroublesneurocognitifsetpréventiondelaconfusion

Statutneurocognitifdupatientenphaseaigüe

-BettelliG.Preoperativeevaluationingeriatricsurgery.MinervaAnesthesiol.2011Jun;77(6):637-46.-DufeuN,etal.e-mémoiresdel'AcadémieNationaledeChirurgie,2013,12(2):079-084

CONFUSION:Facteursprédisposants CONFUSION:Facteursdéclenchants

-  Démenceavéréeoutroublescognitifschroniquessous-jacents

-  Immobilisation,aggravéeparunecontentionphysique

-  Déficitsensoriel(visuelouauditif)-  Existencedecomorbiditésmultiples-  Dénutrition-  Polymédication-  Antécédentsdeconfusion,notammentpost-

opératoire-  Troublesdel’humeur,enparticulierlesétats

dépressifs

-  Infectieux(infectionurinaire,pulmonaire,etc.)-  Médicamenteux(dontlesevrageen

benzodiazépine)-  Cardiovasculaires(parexemple,syndrome

coronarien)-  Neurologiques(accidentvasculairecérébral,

hématomesous-dural,épilepsie,etc.)-  Métaboliquesetendocriniennes

(déshydratation,hypoxie,etc.)-  Psychiatriques(dépression,stress,deuil,etc.)-  Toxiques(alcool,monoxydedecarbone,etc.)-  Généraux(chirurgie,anesthésiegénérale,

subocclusion,fièvre,contention,privationsensorielle,etc.)

Dépistagedestroublesneurocognitifsetpréventiondelaconfusion

Statutneurocognitifdupatientenphaseaigüe

-BettelliG.Preoperativeevaluationingeriatricsurgery.MinervaAnesthesiol.2011-  NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence

(NICE):Themanagementofhipfractureinadults;June2011;www.nice.org.uk

-DufeuN,etal.e-mémoiresdel'AcadémieNationaledeChirurgie,2013

RéversiblesaufsidémencePasdetraitementcuratifTraitementsymptomatique(f.déclenchants)PasdeMMSEenurgence

Confusion Facteursdéclenchants

-  Infectieux(infectionurinaire,pulmonaire,etc.)-  Médicamenteux(dontlesevrageen

benzodiazépine)-  Cardiovasculaires(parexemple,syndrome

coronarien)-  Neurologiques(accidentvasculairecérébral,

hématomesous-dural,épilepsie,etc.)-  Métaboliquesetendocriniennes

(déshydratation,hypoxie,etc.)-  Psychiatriques(dépression,stress,deuil,etc.)-  Toxiques(alcool,monoxydedecarbone,etc.)-  Généraux(chirurgie,anesthésiegénérale,

subocclusion,fièvre,contention,privationsensorielle,etc.)

Evaluationdelafragilitédespatients

-LeManachY,etal.OutcomesAfterHipFractureSurgeryComparedWithElectiveTotalHipReplacement.Jama2015;314:1159–66.-NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE):Themanagementofhipfractureinadults;June2011www.nice.org.uk

LesFRAGILESsont:Autonomespourlesgestesdelaviequotidienne(ADL)Endifficultépourlestâchesinstrumentales:ménage,transports,courses,comptes(IADL)Fatiguésdefaçonquotidienne,avecunemarchelenteetsontsouventisolés.

05critèresdeFRAGILITEàisoler:1°Pertedepoidsinvolontaire,2°Sensationd'épuisement,3°Limitationdesactivitésphysiques,4°Diminutiondelavitessedemarche,5°Diminutiondelaforcemusculaire,

RESERVEFONCTIONNELLERESERVECOGNITIVE

EstimationdurisquedeDEPENDANCE

PointsclésàconsidérerlorsdelapriseenchargeRésumé•  Expertisegériatriqueetanesthésique

•  Deuxcatégoriesdesituationspathologiques:•  1°SituationsSTABLESetsansCOMORBIDITE

•  2°SituationsINSTABLESavec-Risqueaccrudedécèshospitalier-NécéssitéderecouriràuneEvaluationGériatriqueGlobale-Priseenchargepersonnaliséeetmultifactorielle

•  Chercherl’étiologied’unétatconfusionnel

3.Principauxfacteursderisqueetdepronosticsurleplananesthésiqueet

chirurgical

•  Ledélaichirurgical

•  Influencedutyped’anesthésiesurlepronostic

•  Influencedutypedechirurgiesurlacomorbidité

Ledélaichirurgical

Délaidepriseenchargechirurgicale

pluslespatientssontgravesplusilsattendent

plusilssecompliquentplusilnesertàriend'attendre.

Patientsousanticoagulantsorauxdirects?Peut-onjustifierundélaitrèscourt?

Pasderéférences!

DECOMPENSATIONDESCOMORBIDITES

PRISEENCHARGERETARDEEBENEFICENONETABLI

Chirurgie«précoce»<48heures Chirurgie«tardive»>48heures

Deuxméta-analysesetdeuxarticles

-MojaL,etal.AMeta-Analysisandmeta-Regressionofover190,000Patients.PLoSONE2012-SimunovicN,etal.AMeta-Analysis2010CMAJ,13478patients

-CarettaE,etal.IntOrthop2011-SimunovicN,etal.Doessurgicaldelayaffectoutcomes?IndianJOrthop.2011Jan;45(1):27-32.

MORTALITEà30JOURS

TauxdeMORTALITEà30jours=X2

Influencedutyped’anesthésiesurlepronosticQuelleanesthésieprivilégier?AGvsALR

•  ALR:RachianesthésieouPéridurale

•  Nonconfusiogène•  Moinsdephlébites,de

pneumopathiesetDMS•  Escarres!

•  AG•  Potentiellementconfusiogène

•  Hypotension++

AGversusALR:pasdedifférenceMortalitéintra-hospitalièreetà30joursTauxdecomplicationscardio-vasculaires

GuayJ,etal.Anesthesiaforfracturesurgeryinadults.CochraneDatabaseSystRev.2016Feb22;2:CD000521.

Influencedutyped’anesthésiesurlepronosticAnesthésiegénérale

Legrandproblème:hypotensionperopératoireRISQUE:hypotension<55mmdemercure1°Mortalité(ischémiemyocardique,insuffisancerénaleetAVC)2°Confusionpost-opératoire(CPO)

Limiterlesrisques:Pressionartériellemoyenne(PAM)=PAMpréopératoire+ou-30%

Rachianesthésieencontinuelimitel’hypotensionMonitorageanesthésie

Eliminerouéviterlesmédicamentsconfusiogènes

GuayJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2016Feb22;2:CD000521.doi:10.1002/14651858.CD000521.pub3.Review.

Benzodiazépinesàdemi-vielongueAntidépresseurstricycliquesAntihistaminiques,Tramadol

monitoragePA=PAMpréop

+/-30%Rachianesthésie

continue

Influencedutyped’anesthésiesurlepronostic

Quelleanesthésie?Approchemutimodale

•  AG+Blocilio-fascialouilio-fémoral

•  ALR(Rachi/Péri)+Bloc

Ilio-fascialouIlio-fémoral

•  Infiltrationvoied’abord:pasd’avantage

GuayJ,etal.Anesthesiaforfracturesurgeryinadults.CochraneDatabaseSystRev.2016Feb22;2:CD000521.

Influencedutypedechirurgiesurlacomorbidité

critèresdedécision

•  Critèresdedécision:•  Analysedutypedefracture•  Leterrain•  Lesfacteursderisque

principaux:ScoreASADegréd’arthroseetd’ostéoporoseRisquehémorragiqueTroublescognitifsDénutrition•  Expérienceduchirurgien

•  Appuicompletprécoce•  Enjeupermanent•  Conditionnelarapiditédela

reprisedelamarcheetlaqualitédurésultat.

DuriezPetal.OrthopTraumatolSurgRes.2016Oct;102(6):689-94.ReinaNetal.OrthopTraumatolSurgRes.2017Feb;103(1):3-7.

SymposiumSOFCOT2015

InfluencedutypedechirurgiesurlacomorbiditéPrivilégierlamobilisationprécoce

StevenLordetal.Howtostopfallsafterafracture;FragilityFractureNetwork,FirstInternationalmeeting,Berlin2012

Principauxfacteursderisqueetdepronosticsurleplananesthésiqueet

chirurgicalRésumé

•  LaFESFestunefracturesévère•  Traitementchirurgicaldoitsefairesansdélai•  Anesthésiemultimodaledepréférence•  Techniquechirurgicaleéprouvée•  MiseenchargeetmobilisationprécocesToutedécisionàdesconséquencessurlamorbi-mortalité

4.Y-a-t-ilunintérêtàdévelopperunefilièrepéri-opératoiregériatrique?

Queprévoirpendantlapériodederééducation?

•  Complexitédesbesoinsensoinsgériatriques•  Equipesmultidisciplinairesetapprochescoordonnées

Modèles Préopératoire–Postopératoire–réhabilitationprécoce

Réhabilitationtardive

A Orthopédie,appelgériatriqueponctuel(modèletraditionnel)

HôpitalpuisDomicileouInstitution

B Orthopédie,équipegériatriqueconsultante HôpitalpuisDomicileouInstitution

C UnitédeGériatrie,gestionnonhiérarchisée,interdisciplinaire


D UnitédeGériatrie.Orthopédisteconsultant

Unitéderéhabilitationgériatrique

E Gériatrie+Orthopédieinterdisciplinarité«ComanagedCare»

Unitéderéhabilitationorthopédiqueetgériatrique

Y-a-t-ilunintérêtàdévelopperunefilièrepéri-opératoiregériatrique?

•  Délaisd’interventionbrefs,•  Pronosticfonctionnelmeilleur(marche),•  Duréedeséjourpluscourte.

-GiustiA,etal.Optimalsettingandcareorganizationinthemanagementofolderadultswithhipfracture.EurJPhysRehabilMed2011;47:281-96-PepersackT,Ortho-gériatrie:lespreuvesduconcept,RevMedBrux2013;34:38-45

Modèles Préopératoire–Postopératoire–réhabilitationprécoce

Réhabilitationtardive

A Orthopédie,appelgériatriqueponctuel(modèletraditionnel)



C UnitédeGériatrie,gestionnonhiérarchisée,interdisciplinaire






Modèles Préopératoire–Postopératoire–réhabilitationprécoce Réhabilitationtardive

A Orthopédie,appelgériatriqueponctuel(modèletraditionnel) HôpitalpuisDomicileouInstitution


C UnitédeGériatrie,gestionnonhiérarchisée,interdisciplinaire HôpitalpuisDomicileouInstitution





Filièrepéri-opératoiregériatriqueEssaisrandomisésetcontrôlés

Y-a-t-ilunintérêtàdévelopperunefilièrepéri-

opératoiregériatrique?Âge,sexe,comorbidités

Pasd’effetmesurablesurl’étatdedémence

Tauxdesurvivantsà06mois Tauxderéadmissionà06mois

-BoddaertJ,etal.PLoSOne.2014Jan15;9(1):e83795.doi:10.1371/journal.pone.0083795-GiustiA,etal.Optimalsettingandcareorganizationinthemanagementofolderadultswithhipfracture.EurJPhysRehabilMed2011;47:281-96-PepersackT,Ortho-gériatrie:lespreuvesduconcept,RevMedBrux2013;34:38-45


opératoiregériatrique?CollaborationOrthopédistesetGériatres

Unitéorthogériatriedansunserviced’orthopédie-traumatologie;10lits

SabineDrevet,CatherineBioteau,JérômeTonetti,GaëtanGavazzi;CHUGrenoble,2017


opératoiregériatrique?Valorisation

racine GHM cohorte Effectifs DMS (j) valo. moyenne 08C49 Chirurgicale 11 13,7 7 196 € 08C49 OrthoGer. 12 15,3 9 072 €

Unitéorthogériatriedansunserviced’orthopédie-traumatologieDMSvalorisationajustée

racineGHM08C49:fracturecoldufémur

gériatre=diagnosticmorbiditéT2Agériatre=valorisation

SabineDrevet,CatherineBioteau,JérômeTonetti,GaëtanGavazzi;CHUGrenoble,2013

Queprévoirpendantlapériodederééducation?Phasetoujourslongue…etparfoisincertaine

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ADLà6mois:50%despatients IADLà6mois:

25%despatients

ADLetIADLàl’admission

-PenrodJD,etal.Heterogeneityinhipfracturepatients,JAmGeriatrSoc.2007;55(3):407-413-Dubljanin-RaspopovicE,etal.ClinOrthopRelatRes2013;471:2703-10.

Rééducationlongue

Récupérationfonctionnelleincertaine

Queprévoirpendantlapériodederééducation?“FractureLiaisonService”ou

CoordinationPluridisciplinairePostFracturaire

•  BUTS:•  Prévenirleschutes•  Prévenirdenouvelles

fractures•  Enrayerlasarcopénie•  Traiterlafragilité

osseuse•  ConceptdeFLS:

“FractureLiaisonService”-HuntjensKM,etal.Fractureliaisonservice:impactonsubsequentnonvertebralfractureincidenceandmortality.JBoneJointSurgAm.2014;96:e29.-Bischoff-FerrariHA,etal.ApooledanalysisofvitaminDdoserequirementsforfractureprevention.NEnglJMed2012;367:40-49

Queprévoirpendantlapériodederééducation?Préveniretréduirelesrisquesdechutes

•  Intrinsèques:•  Âge>80•  Troubles

neuromusculaireset/oulocomoteurs

•  Baisseacuitévisuelle•  Baisseaudition•  Prisedepsychotropes•  Polymédication>4•  carencevitamineD•  Pathologiesspécifiques:

Démence,Parkinson,dépression,AVC

•  Extrinsèques:•  Alcool•  Sédentarité•  Malnutrition•  Nonoumauvaise

utilisationd’unecanne•  Facteurs

environnementaux:logementmaladapté,espacepublicmalsécurisé,•  Facteurssocio-

économiques:logement,revenus,éducation,intégration


AcuitévisuelleAuditionRéduirelespsychotropesPolymédicationminiCarencevitamineD+++MalnutritionExercicesphysiquesAidesàlamarcheEnvironnement

Réductionetpréventiondesrisques

Queprévoirpendantlapériodederééducation?Prévenirdenouvellesfracturesetlasarcopénie

•  Encouragerl’exercicephysique.•  Marche(20à40mn/jour)•  Stimulerlesfonctions

neurocognitivesetprévenirl’étatconfusionnel

•  Interventionnutritionnelle

Colón-EmericCetal.Thecontributionofhipfracturetoriskofsubsequentfracture:datafromtwolongitudinalstudies.OsteoporosInt.2003;14:879-83.

1°fracture201284ansrefracture201486ans

Fracturedroite86ans2°fractureàgauche06moisaprès…

Incidencedesre-fractures10%/an

Queprévoirpendantlapériodederééducation?Traiterlafragilitéosseuse

•  Qui?•  FESF,trèsâgés,

polypathologiques,chuteurs+facteursderisque

•  DMO:TScore<-1•  Comment?

Anticatabolisants•  Calcium(1gr/J)etvitamineD

(1000UI/J)•  Biphosphonates=Acide

Zolédronique[Aclasta™,Zometa™]

CI:Clairancecréat.<35ml/mn

•  Traiterenprioritélesfracturessévères

•  Associeruneactivitéphysique+++

•  Traiterlongtemps(12mois).Intérêtd’uneFLS

•  Touslestraitementssonthypocalcémiants

JohnellO,KanisJA,OsteoporosInt.2006;17:1726-1733.Bischoff-FerrariHA,etal.ApooledanalysisofvitaminDdoserequirementsforfractureprevention.NEnglJMed2012;367:40-49

Queprévoirpendantlapériodederééducation?“FractureLiaisonService”ou

CoordinationPluridisciplinairePostFracturaire

•  Etçamarche!

•  Canada(Ontario):moinsde20%àprèsde70%

OsteoporosisCanada•  Ecosse:11%àprèsde100%

(poignet,rachis)SIGN:ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork

•  RESULTATS:•  Risquedechutes:-30%•  Risquederéhospitalisation

pourchute:-25%•  Risquedesurvenuede

nouvellesfractures:-30%•  Traitementdelafragilité

osseuse:de20%àplusde60%descas

-HuntjensKM,etal.Fractureliaisonservice:impactonsubsequentnonvertebralfractureincidenceandmortality.JBoneJointSurgAm.2014;96:e29.-Bischoff-FerrariHA,etal.ApooledanalysisofvitaminDdoserequirementsforfractureprevention.NEnglJMed2012;367:40-49

Intérêtd’uneFLSAméliorationdupronosticvital

•  Lemodèledesoinsleplusappropriéestmultidisciplinaire

•  Utiliserlescompétencesetlesstructureslocales•  Unefilièreorthogériatriquenécessitedesmoyens…•  FLS:CoordinationPluridisciplinairePostFracturaire:Traiterlafragilitéosseuse,Prévenirleschutes,Eviterlesréhospitalisationspourchute,Prévenirlesnouvellesfractures•  Aufinal:FRAGILITEDEPENDANCE

Filièrepéri-opératoiregériatrique

PériodedeRééducationRésumé

Optimisationdelagestionpéri-opératoiredesfracturesdel’extrémitésupérieuredufémur

chezlesujetâgé.Conclusion

Leconceptde«soinglobal»estconcrétisépartroismotsclésforts:

SPECIFICITEdel’homéostasiedusujetâgédontlesréservescognitivesetfonctionnellesdoiventêtrepréservéesàtoutprixgrâceàune

EXPERTISEMULTIPLEévoluantauseind’unefilièreorthogériatrique

associantétroitementUrgentistes,ChirurgiensOrthopédistes,Anesthésistes,Gériatres,Pharmaciens,RééducateursetInfirmièrespour

IDENTIFIERpuistraiterl’ensembledesproblèmesmédicauxet

chirurgicauxliésaugrandâge

Vieilhomme(Fragonard)

Vieillefemme(Rembrandt)

Remerciements

•  Gériatres,chirurgiensetanesthésistesdel’unitéd’orthogériatrieduCHUdeGrenoble.

•  DirectoiredelaSOFCOT.•  MembresdelacommissionorthogériatriquedelaSOFCOT.

•  Membresducomitéd’expertsdelaSociétéFrançaised’AnesthésieRéanimation(SFAR).

•  SociétéFrançaisedeGériatrie–Gérontologie(SFGG).

•  AlbertScémama(HAS).

Optimisation de la gestion péri-opératoire des fractures ...

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