OPERES DU CŒUR ET TRANSPLANTES

DERNIERE ETAPE AVANT LEUR MISE SUR ORBITE

Dr GARAIXExpérience du service de cardiologie 1973-2008

HOPITAL LEON BERARDHYERES

Les patients

Pourquoi réadapter les opérés du cœur et les transplantés ?

Effets de la réadaptation

Prise en charge par le service

Conduite de la réadaptation

LES PATIENTS

Pré-opératoire• Préparation à la chirurgie cardiaque conventionnelle• Evaluation avant décision de transplantation cardiaque • Attente de transplantation ou d'assistance

Post-opératoire• Chirurgie cardiaque conventionnelle – 1971

RV – PAC – chirurgie combinée – cardiopathie congénitale - péricardectomie – cardiomyoplastie …

• Transplantation cardiaque et transplantation multi-organe (1985)• Assistance circulatoire portable (1998)

• Age : 15 à 90 ans

• > 25 000 patients dont 1 300 transplantés

POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (1)

1 ANTÉCÉDENT D'INSUFFISANCE CARDIAQUE

MALADIE GENERALE

ELEVATION DES PRESSIONS PULMONAIRES

Altérations alvéolo-capillaires

ANOMALIES VENTILATOIRES

Diminution des échanges gazeux

ANOMALIES DES FLUX SANGUINS PERIPHERIQUES

Diminution des apports en O2 par vasoconstriction

ANOMALIES MUSCULAIRES

Diminution d’utilisation de l'O2

Perturbation de l'activité mitochondriale

« Myopathie » cardiaque

DEGRADATION GENERALE

POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (2)

2 CONSEQUENCES DE LA STERNOTOMIE

PERTURBATIONS DE LA CINETIQUE VENTILATOIRE

sub-luxation costo-vertébrale – drainsdouleurs thoraciques – parésie diaphragmatique

PERTURBATIONS DES ECHANGES GAZEUX

atéléctasie – infiltrat – épanchement 30% de la capacité ventilatoire - 20% VEMS

3 CONSEQUENCES DE LA CEC

MODIFICATION DE LA CINEIQUE VG

SYNDROME INFLAMMAOIRE - ANEMIE

> DECONDITIONNEMENT GENERAL POST-OPERATOIRE +/- SEVERE

POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (3)

4 PARTICULARITE CHEZ LE TRANSPLANTE

FACTEURS LIMITANTS CARDIAQUES

- Dénervation cardiaque

Incompétence chronotrope à l'effort

Tachycardie au repos

- Anomalies de la fonction VG

Perturbation de la fonction diastolique

Diminution vitesse de relaxation des fibres myocardiques

Rejet à minima – gêne au remplissage

FACTEURS LIMITANTS RESPIRATOIRES et MUSCULAIRES

majorés par :

- la réanimation souvent prolongée- le traitement immunodépresseur

EFFETS DE LA READAPTATION (1)

1 VENTILATOIRES

- Amélioration de la cinétique ventilatoire et des échanges gazeux

- capacité ventilatoire , VEMS , seuil anaérobique

2 CIRCULATOIRES PERIPHERIQUES

- DAV

- NC et TA (effet bêta-bloquant)

- MVO2

3 MUSCULAIRES

- équipement enzymatique mitochondrial

- masse et force musculaire

4 BIOLOGIQUES

- ↓ glycémie, ↓ LDL

- ↓ catécholamines

- ↓ agrégabilité plaquettaire

5 PSYCHOLOGIQUES

- action rassurante et psychostimulante

- connaissance des limites et des capacités

- reprise de confiance en l'avenir

6 SOCIAUX

- meilleure réinsertion familiale , sociale et professionnelle

AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE

EFFETS DE LA READAPTATION (2)

ACTIVITE DU SERVICE (1)

35 ANS D’EXPERIENCE 1973-2008

SITE EXCEPTIONNEL

MODULATION et ASSOCIATION

- méthodes de rééducation des traumatisés thoraciques

- méthodes débutantes du ré-entrainement des insuffisants cardiaques et des coronariens.

ACTIVITE DU SERVICE (2)

MEDICALISATION

SYNDROME INFLAMMATOIRE

COMPLICATIONS INFECTIEUSES

abcès de paroi, bactériémie, septicémie

endocardite infectieuse sur prothèse

DYSFONCTION DE PROTHESE VALVULAIRE

hémolyse

désinsertion

thrombose de prothèse valvulaire

héparine IV – fibrinolyse, reprise chirurgicale?

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

AVC ischémique embolique

thrombose de prothèse valvulaire

traitement fibrinolytique

ASSOCIATION AVK-ASPIRINE

porteurs de prothèse valvulaire mécanique

INSUFFISANCE CARDIAQUE EVOLUTIVE

ponction

dobutrex

COMPLICATIONS RYTHMIQUES

SV , ventriculaire , CEE

COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES

ulcère de stress

tamponnade

COMPLICATIONS DIVERSES

Prise en charge in situ de nombreuses complications post-opératoires

PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (1)

J20 : période encore sensible → rejet aigu, infections opportunistes.

REJET AIGU

- Clinique absente ou discrète

- Diagnostic – complémentarité

ECHO DOPPLER hebdomadaire

BEM examen de référence (BO) sur site

- Traitement du rejet aigu

corticothérapie IV (forte posologie)

adaptation posologie de la ciclosporine …

sérum anti-lymphocytaire OK T3

- Rejet aigu présent dans 30%

Début de notre activité

- Nette régression

amélioration de la forme galénique de la ciclosporine

traitement systématique prophylactique du CMV

LES INFECTIONS

- Communes après toute chirurgie

- Opportunistes

VIRALES

CMV 30%

contamination par greffon ou réactivation

localisation pulmonaire, digestive, hépatique …

LBA, antigénémie

traitement CYMEVAN IV

nette régression de la fréquence depuis traitement prophylactique systématique

D+ / R- CMV

VIRUS PNEUMOTROPE - GRIPPE

HERPES VIRUS

EBV

PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (2)

BACTERIENNES

Chlamidiae, mycoplasmes, legionelle, BK

PARASITAIRES

Pneumocystis carinii (après traitement du rejet aigu)

Toxoplasmose

FUNGIQUES

Candidoses → traitement préventif

Aspergillus

Renforcement des mesures d'hygiène personnelle et générale

Prélèvement bactérien systématique des locaux de soins

Prélèvement aérien et acqueux (aspergillus et légionnelle...)

PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (3)

Les complications cardiaques hors rejet

- Arythmies, troubles conductifs

- Epanchements péricardiques

Les effets secondaires du traitement

- Diabète, HTA

- Leucopénie …

Les problèmes psychologiques

- Anxiété, instabilité émotionnelle, dépression

- Fractionnement de la personnalité (structure prédisposée)

- Déni (adolescent)

Troubles moins fréquents et moins sévères grâce à la banalisation médicale et médiatique de la transplantation d'organe

PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (3)

Cette prise en charge IN SITU des complications post-opératoires :

- a offert un meilleur confort aux patients

- a évité l'angoisse du retour au CHU

- a entraîné une nette réduction des couts de santé.

Elle exige :

- une permanence des soins

- un équipement adapté

- des échanges et des informations en « temps réel » entre l'ensemble du personnel soignant

Activité conduite en toute confiance, transparence et collaboration avec les réanimateurs, médecins et chirurgiens des CHU.

BUT DE CETTE READAPTATIOIN POST-OPERATOIRE

OPTIMISER LES BENEFICES DE LA CHIRURGIE

LUTTER CONTRE LES CONSEQUENCES

- déconditionnement général

- de l'acte chirurgical

RECUPERER FORCES VITALES ET AUTONOMIE

INFORMER – EDUQUER – PREVENIR - RESPONSABILISER

RESPONSABILITE MEDICALE

KINESITHERAPEUTES SPECIALISES

REENTRAINEMENT INDIVIDUALISE - GROUPE REDUIT

SURVEILLANCE ET CONTRÔLE RIGOUREUX

Sans surprotection ni surmédicalisation

RARES CONTRE-INDICATIONS

INTERRUPTIONS MOMENTANEES (COMPLICATIONS)

PRATIQUE DE LA READAPTATION (1)

REEDUCATION RESPIRATOIRE

GYMNASTIQUE GENERALE et ASSOUPLISSEMENT

REENTRAINEMENT A L'EFFORT type ENDURANCE

- Progressif

- Cicloergométre – TR – rameur

- Escalier électronique

- Haltères légères

- Activité contrôlée

RENFORCEMET MUSCULAIRE type RESISTANCE

- exercices brefs

- banc de musculation et d'isocinétisme

REEDUCATION SPECIALISEE A LA DEMANDE

- neuromotrice (neuropathie de réanimation – AVC)

- ergothérapie, physiothérapie, balnéothérapie, orthophonie

RELAXATION

REENTRAINEMENT BI-QUOTIDIEN

- 11 demi-journées / semaine

PRATIQUE DE LA READAPTATION (1)

LES PROGRES

APPRECIATION PRAGMATIQUE CLINIQUE

VECU DES PATIENTS

EVALUATION

reconnues par la littérature

- EFR

- Ergométrie (amélioration des performances)

- VO2 max (amélioration des échanges gazeux)

innovante

- Isocinétisme (141 TC)

Ligne 1Ligne 2

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0

2

4

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8

10

12

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141 TRANSPLANTES

AGE MOYEN 48 ANS

111 HOMMES

AGE MOYEN 55 ANS

30 FEMMES

AGE MOYEN 42 ANS

ISCHIOS JAMBIERS

endurance : 138%

force : 50%

QUADRICEPS

endurance : 84 %

force : 24%

ENDURANCE FORCE0

10

20

30

40

50

60

70

FLEXION

ENTRESORTIE

ENDURANCE FORCE0

20

40

60

80

100

120

140

160

EXTENSION

ENTRESORTIE

CONCLUSION

Ce service consacré aux soins médicaux quelquefois lourds et à la

réadaptation des opérés du cœur et des transplantés peut être considéré

comme la dernière étape d'un assemblage complexe permettant à ces

patients le retour à une vie normale ou quasi-normale sur une orbite

personnelle et sécurisée.