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OMEDIT Pays de la Loire - Contrat d’Amé lioration dé la Qualité ét … · 2021. 2. 15. ·...
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Version du 03/01/2020
Contrat d’Amé lioration dé la Qualité ét dé l’Efficiéncé dés Soins Guidé dé rémplissagé du rapport d’é tapé 2020
Version du 03/01/2020
Sommaire Abréviations ............................................................................................................................................ 6
Art 10-1 : Amélioration et sécurisation de la prise en charge thérapeutique du patient et du circuit
des produits et prestations ..................................................................................................................... 8
Objectif 1 : S'assurer de l'existence et de la mise en œuvre d'une politique d'amélioration continue
de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse des patients .......................... 8
REG_1 .............................................................................................................................................. 8
REG_2 .............................................................................................................................................. 9
REG_3 ............................................................................................................................................ 10
REG_4 ............................................................................................................................................ 11
REG_5 ............................................................................................................................................ 12
REG_6 ............................................................................................................................................ 13
REG_7 ............................................................................................................................................ 14
REG_8 ............................................................................................................................................ 14
Objectif 2 : Prévenir la iatrogénie liée aux produits de santé : prévention des évènements
indésirables liés aux médicaments et aux dispositifs médicaux ....................................................... 15
REG_9 ............................................................................................................................................ 15
REG_10 .......................................................................................................................................... 16
Objectif 3 : Sécuriser le circuit des produits de santé ....................................................................... 17
REG_11 .......................................................................................................................................... 17
REG_12 .......................................................................................................................................... 17
REG_13 .......................................................................................................................................... 18
REG_14 .......................................................................................................................................... 18
REG_15 .......................................................................................................................................... 19
Objectif 4 : Informatiser et tracer la prise en charge thérapeutique du patient jusqu’à
l’administration du médicament, et pour le circuit des produits et prestations mentionnés à
l’article D. 165-1 du CSS, de la prescription jusqu’à la pose du dispositif médical ........................... 20
REG_16 .......................................................................................................................................... 20
REG_17 .......................................................................................................................................... 21
NAT_1 ............................................................................................................................................ 22
NAT_2 ............................................................................................................................................ 23
REG_18 .......................................................................................................................................... 24
REG_19 .......................................................................................................................................... 25
NAT_3 ............................................................................................................................................ 26
REG_20 .......................................................................................................................................... 27
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
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REG_21 .......................................................................................................................................... 28
REG_22 .......................................................................................................................................... 29
Objectif 5 : Utiliser des logiciels d’aide à la prescription (LAP) pour toutes les prescriptions de
médicaments y compris pour celles effectuées dans le cadre des consultations mentionnées à
l’article L. 162-26 ou lors de la sortie de l’établissement de santé ................................................... 30
NAT_4 ............................................................................................................................................ 30
NAT_5 ............................................................................................................................................ 31
NAT_6 ............................................................................................................................................ 32
Objectif 6 : Identifier obligatoirement les prescriptions réalisées par des professionnels de santé
par leur identifiant personnel de prescripteur autorisé à exercer (numéro du répertoire partagé
des professionnels de santé – RPPS) auquel est joint l’identifiant FINESS de l’établissement en
application de l’article R.161-45 du CSS ............................................................................................ 33
NAT_7 ............................................................................................................................................ 33
NAT_8 ............................................................................................................................................ 34
Objectif 7 : Assurer une politique de suivi des résultats IQSS : tenue du dossier patient (TDP) ...... 35
REG_23 .......................................................................................................................................... 35
REG_24 .......................................................................................................................................... 36
REG_25 .......................................................................................................................................... 37
REG_26 .......................................................................................................................................... 38
Objectif 8 : Assurer une politique de suivi des résultats IQSS : tenue du dossier anesthésique (TDA)
........................................................................................................................................................... 39
REG_27 .......................................................................................................................................... 39
Art 10-2 : Développement des pratiques pluridisciplinaires et en réseau ............................................ 40
Objectif 1 : Mettre en œuvre une stratégie de déploiement de la pharmacie clinique intégrée à la
politique de management de la PECM et de la conciliation médicamenteuse ................................ 40
REG_28 .......................................................................................................................................... 40
REG_29 .......................................................................................................................................... 41
REG_30 .......................................................................................................................................... 42
REG_31 .......................................................................................................................................... 43
NAT_9 ............................................................................................................................................ 44
Objectif 2 : Assurer la formation des pharmaciens aux activités de pharmacie clinique ................. 45
REG_32 .......................................................................................................................................... 45
Objectif 3 : Promouvoir la vigilance et le bon usage des antibiotiques (ATB) .................................. 46
NAT_10 .......................................................................................................................................... 46
REG_33 .......................................................................................................................................... 47
REG_34 .......................................................................................................................................... 48
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
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REG_35 .......................................................................................................................................... 49
REG_36 .......................................................................................................................................... 50
Objectif 4 : Contribuer aux travaux régionaux .................................................................................. 51
REG_37 .......................................................................................................................................... 51
Art 10-3 : Engagements relatifs aux prescriptions de médicaments dans le répertoire générique et
biosimilaires........................................................................................................................................... 52
Objectif 1 : Promouvoir l’achat de génériques et de biosimilaires dans les établissements de santé
........................................................................................................................................................... 52
NAT_11 .......................................................................................................................................... 52
NAT_12 .......................................................................................................................................... 53
Objectif 2 : Promouvoir la prescription de médicaments biosimilaires dans les classes concernées
........................................................................................................................................................... 54
NAT_13 .......................................................................................................................................... 54
NAT_14 .......................................................................................................................................... 55
REG_38 .......................................................................................................................................... 56
Objectif 3 : Promouvoir la prescription de médicaments dans le répertoire générique .................. 57
NAT_15 .......................................................................................................................................... 57
Art 10-4 : Engagements relatifs aux médicaments et aux produits et prestations prescrits en
établissements de santé et remboursés sur l’enveloppe de soins de ville ........................................... 58
Objectif 1 : Mettre en œuvre l’ensemble des actions d’amélioration de la qualité des pratiques
hospitalières en termes de prescription et d’organisation de ces prescriptions nécessaires pour
assurer le respect du taux d’évolution des dépenses des PHEV de produits de santé ..................... 58
NAT_16 .......................................................................................................................................... 58
Art 10-5 : Engagements spécifiques relatifs aux spécialités pharmaceutiques et aux produits et
prestations pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation inscrits sur les listes mentionnées
aux articles L. 162-22-7 du CSS et respect des référentiels nationaux de bon usage des médicaments
et des produits et prestations ............................................................................................................... 59
Objectif 1 : Réaliser le suivi des dépenses des médicaments et DMI de la liste en sus .................... 59
NAT_17 .......................................................................................................................................... 59
REG_39 .......................................................................................................................................... 60
NAT_18 .......................................................................................................................................... 61
REG_40 .......................................................................................................................................... 62
NAT_19 .......................................................................................................................................... 63
REG_41 .......................................................................................................................................... 64
Art 10-6 : Engagements spécifiques relatifs aux spécialités pharmaceutiques onéreuses ................... 65
Objectif 1 : Réaliser le suivi des dépenses des médicaments onéreux ............................................. 65
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REG_42 .......................................................................................................................................... 65
Glossaire ................................................................................................................................................ 66
Documents de références ..................................................................................................................... 69
Textes réglementaires ....................................................................................................................... 69
Documents HAS ................................................................................................................................. 70
Documents ANSM ............................................................................................................................. 71
Documents Hôpital Numérique......................................................................................................... 72
Autres documents ............................................................................................................................. 72
Outils d’accompagnement proposés par l’OMEDIT .............................................................................. 73
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
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Abréviations
AM Assurance Maladie
AMDEC Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité
AMM Autorisation de Mise sur le Marché
ANAP Agence Nationale d'Appui à la Performance
ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament
APR Analyse Préliminaire des Risques
ARS Agence Régionale de Santé
ATB Antibiotiques
ATIH Agence Technique de l’Informatisation sur l’Hospitalisation
ATU Autorisation Temporaire d’Utilisation
CME Commission Médicale d'Etablissement
CNAM Caisse Nationale d’Assurance Maladie
COORD Coordination de la prise en charge en HAD (indicateur IQSS)
CSP Code de la Santé Publique
CSS Code de la Sécurité Sociale
DDJ Dose Définie Journalière
DM Dispositifs Médicaux
DMI Dispositifs Médicaux Implantables
DMS Dispositifs Médicaux Stériles
DOC Document de sortie (indicateur IQSS)
DPI Dossier Patient Informatisé
EI Evènement Indésirable
EIG Evènement Indésirable Grave
EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles
ESPIC Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif
GHS Groupe Homogène de Séjour
HACCP Hazard Analysis Critical Control Point
HAD Hospitalisation à Domicile
HAS Haute Autorité de Santé
HDJ Hôpital De Jour
IQSS Indicateur de Qualité et de Sécurité des Soins
IAS Infection Associée aux Soins
INCA Institut National du Cancer
IT Intrathécale
IV Intraveineuse
JH Journées d'Hospitalisation
LAP Logiciel d'Aide à la Prescription
LPPR Liste des Produits et Prestations Remboursables
MCO Médecine Chirurgie Obstétrique
PECM Prise En Charge Médicamenteuse
PHEV Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville
PTT Protocole Thérapeutique Temporaire
PUI Pharmacie à Usage Intérieur
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QLS Qualité de la Lettre de Sortie
RPPS Répertoire Partagé des Professionnels de Santé
RTU Recommandations Temporaires d'Utilisation
SFPC Société Française de Pharmacie Clinique
SSR Soins de Suite et de Réadaptation
TDP Tenue du Dossier Patient (indicateur IQSS)
TDA Tenue du Dossier d’Anesthésie (indicateur IQSS)
UCD Unité Commune de Dispensation
Les termes suivis d’un astérisque (*) sont définis dans le glossaire à la fin du document.
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Art 10-1 : Amélioration et sécurisation de la prise en charge
thérapeutique du patient et du circuit des produits et prestations
Objectif 1 : S'assurer de l'existence et de la mise en œuvre d'une politique d'amélioration
continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse des
patients
Indicateur REG_1
Libellé de l’indicateur Existence d'une politique de management de la PECM intégrée aux orientations
stratégiques de l'établissement comprenant un programme d’actions :
- Actualisé annuellement ;
- Présenté annuellement en CME ;
- Communiqué auprès des professionnels de santé de l’établissement.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » si toutes les conditions suivantes sont réunies :
- Il existe un manuel de la qualité de la PECM* ;
- Il existe une stratégie de PECM intégrée aux orientations stratégiques de
l'établissement ;
- La stratégie de PECM est formalisée dans un programme d'actions annuel ;
- Le programme d’actions est communiqué en CME et auprès des professionnels
de santé de l'établissement.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article 6 de l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en
charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
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Indicateur REG_2
Libellé de l’indicateur Une analyse des risques a priori a été menée dans l'établissement sur l'ensemble du
processus de la PECM.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » si l’établissement a mis en œuvre une démarche d’identification
des risques, de leurs causes, et de leurs conséquences potentielles, afin de mettre en
place des actions correctives et / ou préventives sur le processus de la PECM.
L’analyse des risques prend en compte, selon les priorités de l’établissement, au
moins un des items suivants :
- Médicaments et patients à risque* ;
- Parcours / organisations à risque* ;
- Gestion du traitement personnel* ;
- Risques liés à l’informatisation ;
- Stockage dans les unités de soins et la PUI ;
- Conditions d’administration.
L’analyse des risques réalisée dans le cadre de la certification V2014 pour le Compte
Qualité* sur la thématique « Management de la PECM du patient » répond à
l’exigence si elle mentionne l'ensemble des risques identifiés et priorisés pour au
moins une des thématiques citées ci-dessus.
Méthode(s) APR (Analyse Préliminaire des Risques), AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances,
de leurs Effets et de leur Criticité), HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point), etc.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article 8 de l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en
charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
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Indicateur REG_3
Libellé de l’indicateur Suivi des résultats issus de la certification V2014 sur la thématique « Management de
la PECM du patient » : niveaux de maturité sur les différents items de la thématique.
Type d’indicateur Niveaux de maturité de 1 à 5
(non défini ; fonctionnement de base ; défini ; maîtrisé ; optimisé)
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements certifiés V2014
Précisions Les différents items de la thématique « Management de la PECM du patient » sont les
suivants :
P - Prévoir :
o Définition de la politique
o Organisation interne
D - Mettre en œuvre :
o Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
o Disponibilité des ressources : compétences, documents, matériel
o Effectivité de la mise en œuvre (dont traçabilité)
C - Evaluer et améliorer :
o Evaluation du fonctionnement du processus
A - Agir :
o Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Si l'établissement a reçu un additif au rapport de certification faisant évoluer une
obligation d’amélioration en recommandation d’amélioration mais ne précisant pas
les nouveaux niveaux de maturité à la suite de cette visite, il est alors conseillé de
reporter les résultats de la certification initiale et de joindre l’additif au rapport
signalant l’évolution en recommandation d’amélioration, ainsi qu’un document
précisant les actions d’amélioration ayant mené à cet additif.
Les rapports de certification mis à disposition sur le site de la HAS ne sont pas
forcément actualisés suite aux visites de suivi. Cet indicateur est donc à remplir par
l’établissement.
Méthode(s) Reporter les niveaux de maturité indiqués dans le rapport de certification V2014
(Critère 20.a) ou dans l’additif du rapport faisant suite à une visite de suivi :
1 : Non défini 4 : Maîtrisé
2 : Fonctionnement de base 5 : Optimisé
3 : Défini
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Manuel de certification des établissements de santé V2014 (HAS, janvier 2014)
Critère 20.a « Management de la prise en charge médicamenteuse ».
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
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Indicateur REG_4
Libellé de l’indicateur Suivi des résultats issus de la certification V2014 sur la thématique « Management de
la PECM du patient » : si réserve ou obligation d’amélioration sur cette thématique,
mise en place d’un programme d’actions.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements certifiés V2014 et ayant une réserve ou obligation
d’amélioration sur la thématique « Management de la PECM du patient »
Précisions L’établissement est concerné par cet indicateur seulement si la certification a relevé
une réserve ou obligation d'amélioration sur la thématique « Management de la
PECM du patient » (Critère 20.a).
- Si absence de réserve ou obligation d’amélioration : répondre « NA » ;
- Si réserve ou obligation d’amélioration : répondre « Oui » si l’établissement a
mis en place un programme d'actions dans l’objectif de lever cette réserve ou
obligation d’amélioration. Si ce n’est pas le cas, répondre « Non ».
Les rapports de certification mis à disposition sur le site de la HAS ne sont pas
forcément actualisés suite aux visites de suivi. Cet indicateur est donc à remplir par
l’établissement.
Méthode(s) Mettre à jour si modification du rapport suite à une visite de suivi.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Manuel de certification des établissements de santé V2014 (HAS, janvier 2014)
Critère 20.a « Management de la prise en charge médicamenteuse ».
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 12
Indicateur REG_5
Libellé de l’indicateur Suivi des écarts relevés lors de la certification V2014 :
Ecart(s) relevé(s) sur la continuité de la prise en charge médicamenteuse, de
l’admission à la sortie du patient, transferts inclus (notamment dans la gestion du
traitement personnel*).
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements certifiés V2014
Précisions
Rapport de certification V2014
Ecart(s) sur la continuité de la
PECM ?
Répondre « Non »
NON
Visite de suivi ?
OUI
Répondre « Oui »
NON
Ecart(s) levé(s) ?
Répondre « Oui »
NON
Répondre « Non »
OUI
OUI
En l'absence de visite de suivi, répondre « Oui » malgré la mise en place d’action(s)
corrective(s) visant à améliorer la continuité de la prise en charge médicamenteuse.
Les rapports de certification mis à disposition sur le site de la HAS ne sont pas
forcément actualisés suite aux visites de suivi. Cet indicateur est donc à remplir par
l’établissement.
Méthode(s) Mettre à jour si modification du rapport suite à une visite de suivi.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Manuel de certification des établissements de santé V2014 (HAS, janvier 2014)
Critère 20.a « Management de la prise en charge médicamenteuse ».
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 13
Indicateur REG_6
Libellé de l’indicateur Le plan de formation de l’établissement propose et met en œuvre, notamment pour
les nouveaux arrivants, des formations spécifiques à la PECM.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions La formation doit aborder les thèmes suivants :
- La qualité et la sécurité de la PECM (formation aux procédures et modes
opératoires) ;
- La prévention des erreurs et risques médicamenteux ;
- L’utilisation du livret thérapeutique, des supports de prescription et la
manipulation des LAP (Logiciels d’Aide à la Prescription).
La formation concerne tout nouvel arrivant, qu’il s’agisse de personnel médical
(médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme), paramédical (infirmier, aide-soignant,
kinésithérapeute, manipulateur en électroradiologie médicale…), ou pharmaceutique
(préparateur, pharmacien).
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 14
Indicateur REG_7
Libellé de l’indicateur Existence d’une démarche d’EPP en cours sur les médicaments (bon usage, circuit…).
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » si au moins une évaluation des pratiques professionnelles sur les
médicaments a été réalisée sur l’année 2019.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
Indicateur REG_8
Libellé de l’indicateur Existence d’une démarche d’EPP en cours sur les DM (bon usage, circuit, traçabilité…).
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » si au moins une évaluation des pratiques professionnelles sur les
dispositifs médicaux a été réalisée sur l’année 2019.
Méthode(s) Ex. : outil d'auto-évaluation pluridisciplinaire « Interdiag DMS® » de l'ANAP.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 15
Objectif 2 : Prévenir la iatrogénie liée aux produits de santé : prévention des évènements
indésirables liés aux médicaments et aux dispositifs médicaux
Indicateur REG_9
Libellé de l’indicateur Promotion de la culture sécurité et notamment de la déclaration des évènements
indésirables* (EI) dans l’établissement en particulier les EI graves* (EIG), liés aux
produits de santé.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions L’indicateur concerne les évènements indésirables* (graves*) liés aux produits de
santé (médicaments et dispositifs médicaux) déclarés en interne, par les
professionnels de l'établissement. L’objectif est d’évaluer la culture sécurité et la
dynamique de déclaration de l'établissement.
La déclaration à l’ARS et / ou aux vigilances sanitaires (pharmacovigilance,
matériovigilance…) n’est pas évaluée ici.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre d’EIG liés aux produits de santé signalés dans
l'établissement, en 2019, et ayant fait l’objet d’une analyse collective
formalisée.
- Dénominateur : nombre d’EIG liés aux produits de santé signalés dans
l'établissement, en 2019.
- En complément de ce taux, le nombre total d’EI liés aux produits de santé
signalés dans l'établissement, en 2019, est demandé.
Si aucun EIG n’a été signalé dans l'établissement en 2019, indiquer « 0 » au
numérateur et au dénominateur. Renseigner tout de même le nombre d’EI liés aux
produits de santé signalés.
L’analyse des EIG doit être pluridisciplinaire, au plus près de la survenue de l’EI et
relever d’une méthodologie validée (analyse des causes profondes, ALARM, RMM,
REMED). Pour chaque analyse, des actions d’amélioration sont proposées, réalisées et
évaluées. Le retour d’analyse est communiqué aux professionnels concernés dans le
cadre de la politique de gestion des risques de l'établissement.
Méthode(s) Requête informatique via le logiciel de gestion des EI.
Analyse des fiches d’évènements indésirables (FEI).
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Articles R. 1413-67 à R. 1413-69 du CSP ;
Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements
indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 16
Indicateur REG_10
Libellé de l’indicateur Politique de prévention de survenue des « Never Events* » : des actions de maîtrise
des risques sont mises en place pour prévenir les Never Events.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » s’il existe une procédure validée par le responsable du système de
management de la qualité, mentionnant les Never Events* pour lesquels
l'établissement est concerné ou susceptible de l’être (une erreur d’administration
d’insuline, par exemple, est susceptible de concerner l’ensemble des établissements).
L'établissement priorise les Never Events à prévenir au sein de l’établissement. Des
actions préventives sont mises en œuvre en fonction de cette priorisation.
Si l'établissement est concerné par les Never Events « Intrathécale » ou
« Méthotrexate », des actions préventives doivent obligatoirement être mises en
place pour les prévenir.
Affiche de sensibilisation sur les Never Events de l’OMEDIT : cliquer ici.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Circulaire DGOS/PF2 n°2012-72 du 14 février 2012 relative au management de la
qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé ;
Liste des Never Events, ANSM.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 17
Objectif 3 : Sécuriser le circuit des produits de santé
Indicateur REG_11
Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit du médicament : les modalités de transport et de
stockage sont définies et mises en œuvre.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » s’il existe des procédures et des modes opératoires validés par le
responsable du système de management de la qualité décrivant :
- Les modalités de transport des médicaments de la PUI vers les unités de soins
(ou le domicile pour les structures d’HAD) ou de la pharmacie d'officine vers
l'établissement (ou le domicile pour les structures d’HAD) ;
- Les modalités de stockage à toutes les étapes du circuit du médicament : PUI,
unités de soins, domicile (structures d’HAD) ou autres.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Articles 6 ; 8 et 10 de l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la
prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de
santé.
Indicateur REG_12
Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit des dispositifs médicaux : les modalités de transport et
de stockage sont définies et mises en œuvre.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » s’il existe des procédures et des modes opératoires validés par le
responsable du système de management de la qualité décrivant :
- Les modalités de transport des dispositifs médicaux de la PUI vers les unités de
soins (ou le domicile pour les structures d’HAD) ou de la pharmacie d'officine
vers l'établissement (ou le domicile pour les structures d’HAD) ;
- Les modalités de stockage à toutes les étapes du circuit des dispositifs
médicaux : PUI, unités de soins, domicile (structures d’HAD) ou autres.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 18
Indicateur REG_13
Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit du médicament : les modalités de gestion des retours
des produits non utilisés sont définies et mises en œuvre.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » s’il existe des procédures et des modes opératoires validés par le
responsable du système de management de la qualité décrivant les modalités de
retour des médicaments non utilisés depuis les unités de soins (ou le domicile pour
les structures d’HAD) vers la PUI ou vers la Pharmacie d’officine.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
Indicateur REG_14
Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit des dispositifs médicaux : les modalités de gestion des
retours des produits non utilisés sont définies et mises en œuvre.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » s’il existe des procédures et des modes opératoires validés par le
responsable du système de management de la qualité décrivant les modalités de
retour des dispositifs médicaux non utilisés depuis les unités de soins (ou le domicile
pour les structures d’HAD) vers la PUI ou vers la Pharmacie d’officine.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 19
Indicateur REG_15
Libellé de l’indicateur Déployer la dispensation nominative ciblée : lits et places ciblés en dispensation
nominative réalisés.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible définie par l’établissement
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale ; HAD avec PUI
Structures de Dialyse et d’HAD sans PUI non concernées par cet indicateur
Précisions La dispensation nominative comprend, pour chaque patient, l'analyse
pharmaceutique de la prescription, la préparation de l'ensemble des médicaments,
si possible par prise, puis leur délivrance à l'unité de soins.
La dispensation nominative est déployée pour des patients et / ou des organisations à
risque ciblés à partir d'une analyse des risques. Cette analyse des risques peut être
basée sur les résultats des visites de certification, une cartographie des risques, un
extrait du Compte Qualité*, l’analyse des EI* déclarés, des résultats d'audits, etc.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de lits et places en dispensation nominative ciblés et
réalisés
- Dénominateur : nombre de lits et places en dispensation nominative ciblés
Si l’établissement ne réalise pas de dispensation nominative, alors qu’il appartient au
périmètre de l’indicateur, indiquer « 0 » au numérateur et au dénominateur.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Pour certains établissements, la négociation du CAQES a été réalisée en nombre de
lits. Lors de l’évaluation, il sera donc tenu compte du nombre de lits ciblés et réalisés
en dispensation nominative. Cependant, comme il est plus pertinent de connaître le
taux de lits ciblés et réalisés en dispensation nominative, le nombre de lits ciblés en
dispensation nominative vous est également demandé.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Guide thématique « Management de la prise en charge médicamenteuse », HAS, mars
2016.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 20
Objectif 4 : Informatiser et tracer la prise en charge thérapeutique du patient jusqu’à
l’administration du médicament, et pour le circuit des produits et prestations
mentionnés à l’article D. 165-1 du CSS, de la prescription jusqu’à la pose du dispositif
médical
Indicateur REG_16
Libellé de l’indicateur D.3.1 : Taux de séjours disposant de prescriptions de médicaments informatisées.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Cet indicateur s’inscrit dans le cadre de la finalisation de l’objectif d’informatisation
de la PECM via le programme Hôpital Numérique.
Le périmètre de l’indicateur est celui d'Hôpital Numérique, à savoir tous les séjours
d’hospitalisation actifs en 2019 (y compris réanimations, HDJ, séances de dialyse...) à
l’exclusion des séjours de consultations, pour lesquels il existe des indicateurs
« Hôpital Numérique » spécifiques.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de séjours comportant a minima une prescription de
médicaments informatisée
- Dénominateur : nombre total de séjours
Toute diminution du taux par rapport au taux communiqué l’année précédente devra
être justifiée.
Si un seul CAQES a été signé pour un établissement présentant différents sites, avec
des résultats différents pour cet indicateur sur les différents sites, indiquer le résultat
le plus faible.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Les bases de données nationales communiquent uniquement le taux final, c’est
pourquoi les numérateurs et les dénominateurs vous sont demandés dans le rapport
d’étape.
Méthode(s) Recueil Hôpital Numérique – se renseigner auprès de votre service informatique
pour connaitre le numérateur et le dénominateur.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Programme hôpital numérique – Guide des indicateurs des pré-requis et des
domaines prioritaires du socle commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, avril
2012 ;
Programme HOP’EN – Guide des indicateurs des domaines prioritaires du socle
commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, juillet 2019.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 21
Indicateur REG_17
Libellé de l’indicateur D.3.5 : Taux de séjours disposant d’un plan de soins* informatisé alimenté par
l’ensemble des prescriptions.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Cet indicateur s’inscrit dans le cadre de la finalisation de l’objectif d’informatisation
de la PECM via le programme Hôpital Numérique.
Le périmètre de l’indicateur est celui d'Hôpital Numérique, à savoir tous les séjours
d’hospitalisation actifs en 2019 (y compris réanimations, HDJ, séances de dialyse...) à
l’exclusion des séjours de consultations, pour lesquels il existe des indicateurs
« Hôpital Numérique » spécifiques.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de séjours disposant d’un plan de soins* informatisé
alimenté par l’ensemble des prescriptions
- Dénominateur : nombre total de séjours
Le plan de soins informatisé doit être alimenté par l’ensemble des prescriptions, qu’il
s’agisse de médicaments, de prescriptions d’actes infirmiers ou de demandes
d’examens de biologie ou d’imagerie ou d’explorations fonctionnelles.
Toute diminution du taux par rapport au taux communiqué l’année précédente devra
être justifiée.
Si un seul CAQES a été signé pour un établissement présentant différents sites, avec
des résultats différents pour cet indicateur sur les différents sites, indiquer le résultat
le plus faible.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Les bases de données nationales communiquent uniquement le taux final, c’est
pourquoi les numérateurs et les dénominateurs vous sont demandés dans le rapport
d’étape.
Méthode(s) Recueil Hôpital Numérique – se renseigner auprès de votre service informatique
pour connaitre le numérateur et le dénominateur.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Programme hôpital numérique – Guide des indicateurs des pré-requis et des
domaines prioritaires du socle commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, avril
2012 ;
Programme HOP’EN – Guide des indicateurs des domaines prioritaires du socle
commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, juillet 2019.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 22
Indicateur NAT_1
Libellé de l’indicateur Taux de traçabilité des médicaments.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2019
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Pour les établissements MCO, SSR et Santé mentale, le périmètre de l’indicateur
comprend l’ensemble des lits d’hospitalisation complète (y compris les services de
soins intensifs, de soins continus et les unités d’hospitalisation de courte durée) et les
places d’hospitalisation partielle (hôpitaux de jour et services de chirurgie
ambulatoire). Les services de réanimation (y compris néonatale), les blocs
opératoires, les salles de surveillance post-interventionnelle ainsi que les
consultations externes sont exclus du périmètre.
Pour les structures de dialyse, le nombre de lits correspond au nombre de postes de
dialyse.
Pour les structures d’HAD autonomes, le nombre de lits équivaut au nombre de
journées d’hospitalisation sur l’année de référence divisé par 365 jours.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de lits informatisés de la prescription jusqu’à la
traçabilité de l’administration
- Dénominateur : nombre total de lits
Un lit informatisé est un lit dont le processus de PECM est exhaustivement
informatisé et tracé depuis la prescription jusqu’à l’administration, y compris l’étape
d’analyse pharmaceutique.
Si le processus n’est que partiellement informatisé, préciser les étapes qui ne le sont
pas dans la colonne « Commentaires ».
Toute diminution du taux par rapport au taux communiqué l’année précédente devra
être justifiée.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 23
Indicateur NAT_2
Libellé de l’indicateur Taux de traçabilité des DMI.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO utilisateurs de dispositifs médicaux implantables
Précisions L’ensemble des DMI soumis à une traçabilité sanitaire obligatoire est concerné par cet
indicateur. Les ligatures, les sutures et les dispositifs d’ostéosynthèse ne sont pas
concernés (cf. arrêté du 26 janvier 2007).
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre d’unités de DMI dont l’implantation est
informatiquement tracée
- Dénominateur : nombre total d’unités de DMI implantées
Conformément à la réglementation, la traçabilité sanitaire des DMI comporte :
- L’identification du DMI : dénomination, numéro de série ou numéro de lot, nom
du fabricant ou de son mandataire ;
- L’identification du patient : nom, prénom et date de naissance ;
- Le nom du médecin ou du chirurgien-dentiste utilisateur ;
- La date d’utilisation.
Un outil informatique (avec lecture de code à barres et traçabilité en temps réel) est
recommandé au-delà de 100 poses / an. L’utilisation de fichiers bureautiques de type
Excel® ou Access® n’est plus recommandée pour assurer la traçabilité sanitaire des
DMI.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Méthode(s) Requête informatique à privilégier.
A défaut, recueil sur une période donnée puis extrapolation des données sur l'année.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Articles R. 5212-36 à R. 5212-42 du CSP ;
Arrêté du 26 janvier 2007 relatif aux règles particulières de la matériovigilance
exercée sur certains dispositifs médicaux ;
Instruction DGOS/PF2 n°2015-200 du 15 juin 2015 relative aux résultats de l’enquête
nationale sur l’organisation de la traçabilité sanitaire des DMI dans les établissements
de santé ;
Guide de traçabilité des DM, Europharmat, 2016.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 24
Indicateur REG_18
Libellé de l’indicateur Existence d’une procédure portant sur la traçabilité sanitaire des DMI (art. R. 5217-37
du CSP).
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO utilisateurs de dispositifs médicaux implantables
Précisions Répondre « Oui » s’il existe une procédure validée décrivant les modalités de la
traçabilité sanitaire des DMI (recueil, conservation et accessibilité des données).
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Articles R. 5212-36 à R. 5212-42 du CSP ;
Arrêté du 26 janvier 2007 relatif aux règles particulières de la matériovigilance
exercée sur certains dispositifs médicaux ;
Instruction DGOS/PF2 n°2015-200 du 15 juin 2015 relative aux résultats de l’enquête
nationale sur l’organisation de la traçabilité sanitaire des DMI dans les établissements
de santé ;
Guide de traçabilité des DM, Europharmat, 2016.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 25
Indicateur REG_19
Libellé de l’indicateur Traçabilité complète des DMI dans le dossier patient.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO utilisateurs de dispositifs médicaux implantables
Précisions L’ensemble des DMI soumis à une traçabilité sanitaire obligatoire est concerné par cet
indicateur. Les ligatures, les sutures et les dispositifs d’ostéosynthèse ne sont pas
concernés (cf. arrêté du 26 janvier 2007).
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de dossiers patients avec pose de DMI comportant
l’ensemble des informations de traçabilité réglementaire
- Dénominateur : nombre total de dossiers patients avec pose de DMI analysés
La traçabilité des DMI dans le dossier patient doit être exhaustive. Conformément à la
réglementation, la traçabilité sanitaire des DMI comporte :
- L’identification du DMI : dénomination, numéro de série ou numéro de lot, nom
du fabricant ou de son mandataire ;
- Le nom du médecin ou du chirurgien-dentiste utilisateur ;
- La date d’utilisation.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Audit simplifié sur la traçabilité des DMI : cliquer ici.
Méthode(s) Audit sur 50 dossiers patients avec pose de DMI.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ? Oui : audit sur la traçabilité des DMI
Document(s) de
référence
Articles R. 5212-36 à R. 5212-42 du CSP ;
Arrêté du 26 janvier 2007 relatif aux règles particulières de la matériovigilance
exercée sur certains dispositifs médicaux ;
Instruction DGOS/PF2 n°2015-200 du 15 juin 2015 relative aux résultats de l’enquête
nationale sur l’organisation de la traçabilité sanitaire des DMI dans les établissements
de santé ;
Guide de traçabilité des DM, Europharmat, 2016.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 26
Indicateur NAT_3
Libellé de l’indicateur Déploiement de la classification CLADIMED®.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Pas de cible
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO utilisateurs de dispositifs médicaux implantables
Précisions Tous les DMI stockés dans l’établissement sont concernés, y compris les DMI en
dépôt (notion de stockage physique).
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de références de DMI stockées enregistrées selon la
classification CLADIMED®
- Dénominateur : nombre total de références de DMI stockées
La classification CLADIMED® des DM est commune aux fabricants et aux
établissements de santé. Elle comprend 5 niveaux :
- Niveau 1 (Famille) : système anatomique (ex. A - tractus digestif et
métabolisme) ;
- Niveau 2 (Sous-famille) : fonction (ex. A51 - tractus digestif compression) ;
- Niveau 3 (Gamme) : lieu d’action (ex. A51A - œsophage) ;
- Niveau 4 (Sous-gamme) : catégorie (ex. A51AA - sondes) ;
- Niveau 5 (Composant) : générique (ex. A51AA01 - sonde compression
œsophagienne 1 ballonnet).
Pour cet indicateur, le niveau d’exigence se limite au niveau 1 de la classification.
Si vous n’avez aucun DMI stockés, indiquer « 0 » au numérateur et au dénominateur.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Méthode(s) Requête informatique
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Classification CLADIMED® disponible gratuitement sur le site de l’association
CLADIMED®.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 27
Indicateur REG_20
Libellé de l’indicateur L’établissement dispose d’un système de communication à distance permettant
l’accès au dossier patient informatisé pour tous les professionnels concernés.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Structures d’HAD autonomes
Précisions Répondre « Oui » si l’ensemble des professionnels de santé a accès au DPI à tout
moment.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments, HAS,
mai 2013.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 28
Indicateur REG_21
Libellé de l’indicateur Mise en œuvre d’un support unique de prescription, document consultable,
modifiable au domicile du patient par tous les professionnels de santé concernés,
informatisé ou non.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Structures d’HAD autonomes
Précisions Le support unique de prescription est un document, informatisé ou non, consultable
et modifiable au domicile du patient par tous les professionnels de santé concernés.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de patients bénéficiant à leur domicile d’une
prescription complète rédigée sur un support unique, avec saisie systématique
par le ou les médecin(s) en charge du patient
- Dénominateur : nombre total de patients
Nombre de patients = nombre de journées d’hospitalisation réalisées dans l’année
de référence divisé par 365 jours.
La retranscription est proscrite (au-delà de la prescription initiale à l'admission
réalisée par le médecin coordonnateur).
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments, HAS,
mai 2013.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 29
Indicateur REG_22
Libellé de l’indicateur Enregistrement de l’administration des médicaments sur le support unique de
prescription, informatisé ou non.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Structures d’HAD autonomes
Précisions Le support unique de prescription est un document, informatisé ou non, consultable
et modifiable au domicile du patient par tous les professionnels de santé concernés.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de patients pour lesquels l’administration est
enregistrée sur le support unique de prescription, pour l’ensemble des
médicaments administrés par voie systémique par du personnel soignant
- Dénominateur : nombre total de patients
Nombre de patients = nombre de journées d’hospitalisation réalisées dans l’année
de référence divisé par 365 jours.
Si le patient est autonome, l'administration ne pourra pas être tracée ; Seule la non-
administration ou la remise des traitements au patient est tracée.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments, HAS,
mai 2013.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 30
Objectif 5 : Utiliser des logiciels d’aide à la prescription (LAP) pour toutes les
prescriptions de médicaments y compris pour celles effectuées dans le cadre des
consultations mentionnées à l’article L. 162-26 ou lors de la sortie de l’établissement de
santé
Indicateur NAT_4
Libellé de l’indicateur Taux d’équipement en logiciel d’aide à la prescription médicamenteuse dont la
version opérationnelle dans le service est certifiée, en nombre de lits équipés.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions La certification des LAP par la HAS est recommandée (loi n°2011-2012 du 29
décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et
des produits de santé).
Pour les établissements MCO, SSR et Santé mentale, le périmètre de l’indicateur
comprend l’ensemble des lits d’hospitalisation complète (y compris les services de
soins intensifs, de soins continus et les unités d’hospitalisation de courte durée) et les
places d’hospitalisation partielle (hôpitaux de jour et services de chirurgie
ambulatoire). Les services de réanimation (y compris néonatale), les blocs
opératoires, les salles de surveillance post-interventionnelle ainsi que les
consultations externes sont exclus du périmètre.
Pour les structures de dialyse, le nombre de lits correspond au nombre de postes de
dialyse.
Pour les structures d’HAD autonomes, le nombre de lits équivaut au nombre de
journées d’hospitalisation sur l’année de référence divisé par 365 jours.
Seules les prescriptions médicamenteuses sont concernées par cet indicateur.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de lits utilisant un LAP certifié
- Dénominateur : nombre total de lits
Si le LAP n’est pas certifié par la HAS, indiquer « 0 » au numérateur.
Toute diminution du taux par rapport au taux communiqué l’année précédente devra
être justifiée.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article L. 161-38 du CSS ;
Décret n°2019-856 du 20 août 2019 relatif à la certification des logiciels d'aide à la
prescription et à la dispensation ainsi qu'à l'indemnité journalière en cas de travail à
temps partiel pour motif thérapeutique ;
Liste des LAP certifiés par la HAS.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 31
Indicateur NAT_5
Libellé de l’indicateur Taux d’équipement en logiciel d’aide à la prescription médicamenteuse dont la
version opérationnelle dans le service est certifiée, en nombre d’unités de soins
équipées.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale et Structures de Dialyse
Structures d’HAD non concernées par cet indicateur
Précisions La certification des LAP par la HAS est recommandée (loi n°2011-2012 du 29
décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et
des produits de santé).
Pour les établissements MCO, SSR et Santé mentale, le périmètre de l’indicateur
comprend les unités d’hospitalisation ; les unités de consultation sont exclues.
Pour les structures de dialyse, le nombre d’unités de soins correspond au nombre de
sites de soins.
Seules les prescriptions médicamenteuses sont concernées par cet indicateur.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre d’unités de soins utilisant un LAP certifié
- Dénominateur : nombre total d’unités de soins
Une unité de soins est considérée comme informatisée si 100 % des lits le sont par un
LAP certifié par la HAS.
Si le LAP n’est pas certifié par la HAS, indiquer « 0 » au numérateur.
Toute diminution du taux par rapport au taux communiqué l’année précédente devra
être justifiée.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article L. 161-38 du CSS ;
Décret n°2019-856 du 20 août 2019 relatif à la certification des logiciels d'aide à la
prescription et à la dispensation ainsi qu'à l'indemnité journalière en cas de travail à
temps partiel pour motif thérapeutique ;
Liste des LAP certifiés par la HAS.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 32
Indicateur NAT_6
Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions médicamenteuses de sortie informatisées y compris
consultations externes.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale et Structures de Dialyse
Structures d’HAD non concernées par cet indicateur
Précisions La prescription de sortie informatisée désigne toute prescription de sortie établie à
partir des prescriptions en cours dans le DPI pendant l’hospitalisation.
Seules les prescriptions de sortie médicamenteuses sont concernées.
Pour les établissements de santé privés, les consultations externes sont exclues.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de lignes de prescriptions de sortie informatisées
- Dénominateur : nombre total de prescriptions de sortie
Les prescriptions de sortie établies à partir de masques de prescription ne sont pas
considérées comme des prescriptions de sortie informatisées.
Si vous ne pouvez pas déterminer le nombre de lignes de prescriptions de sortie
informatisées mais seulement le nombre de prescriptions de sortie informatisées,
indiquer le nombre de prescriptions de sortie informatisées au numérateur et le
préciser dans la colonne « Commentaires ».
Si seul le numérateur est connu, renseigner le et laisser « vide » la case au
dénominateur.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Méthode(s) Numérateur : requête informatique
Dénominateur : donnée CNAM (ne pas remplir si donnée non transmise par la CNAM)
Être cohérent entre le numérateur et le dénominateur : si seules les données M6
sont disponibles pour le dénominateur, indiquer également les données M6 au
numérateur (même si les données M12 sont disponibles).
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 33
Objectif 6 : Identifier obligatoirement les prescriptions réalisées par des professionnels
de santé par leur identifiant personnel de prescripteur autorisé à exercer (numéro du
répertoire partagé des professionnels de santé – RPPS) auquel est joint l’identifiant
FINESS de l’établissement en application de l’article R.161-45 du CSS
Indicateur NAT_7
Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions de sortie incluant le numéro RPPS du prescripteur et le numéro
FINESS de l’établissement.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2020
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR et Santé mentale
Structures de Dialyse et d’HAD non concernées par cet indicateur
Précisions Seules les prescriptions de sortie médicamenteuses sont concernées.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre d’ordonnances de sortie délivrées précisant les numéros
FINESS et RPPS
- Dénominateur : nombre total d’ordonnances de sortie délivrées
Les internes en médecine n’ayant pas de numéro RPPS, le numéro RPPS associé doit
être celui du médecin responsable ou du chef de service suivant la politique
d’établissement.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Méthode(s) Données CNAM (ne pas remplir si données non transmises par la CNAM)
Être cohérent entre le numérateur et le dénominateur : si seules les données M6
sont disponibles pour le numérateur, indiquer également les données M6 au
dénominateur (même si les données M12 sont disponibles).
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article R. 161-45 du CSS.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 34
Indicateur NAT_8
Libellé de l’indicateur Taux d’ordonnances intra-hospitalières incluant le numéro RPPS du prescripteur.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Pas de cible
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Une ordonnance intra-hospitalière désigne toute prescription, informatisée ou non,
réalisée au sein de l’établissement pendant le séjour du patient et exécutée au sein de
l’établissement.
Seules les prescriptions médicamenteuses sont concernées.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre d’ordonnances intra-hospitalières précisant le numéro
RPPS
- Dénominateur : nombre total d’ordonnances intra-hospitalières
Les internes en médecine n’ayant pas de numéro RPPS, le numéro RPPS associé doit
être celui du médecin responsable ou du chef de service suivant la politique
d’établissement.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Méthode(s) Requête informatique à privilégier (si base de données liant le numéro RPPS et
l’identité du prescripteur dans le LAP).
A défaut, recueil sur une période donnée puis extrapolation des données sur l'année.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article R. 161-45 du CSS.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 35
Objectif 7 : Assurer une politique de suivi des résultats IQSS : tenue du dossier patient
(TDP)
Indicateur REG_23
Libellé de l’indicateur Indicateur « Qualité de la lettre de liaison à la sortie » en MCO – version 2019 :
Critère 11 : Traitements médicamenteux à la sortie ;
Critère 1 : Lettre de liaison à la sortie retrouvée.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible nationale
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO
Précisions L’indicateur QLS – MCO 2019 évalue la qualité de la lettre de liaison à la sortie
d’hospitalisation. Il est présenté sous la forme d’un score de qualité compris entre 0
et 100.
L’objectif de performance défini par la HAS est fixé à 80 %.
Si un seul CAQES a été signé pour un établissement présentant différents sites, avec
des résultats différents pour cet indicateur sur les différents sites, indiquer le résultat
le plus faible.
Les résultats ont été pré-remplis à partir de la plateforme QUALHAS. Ils sont à vérifier
par l’établissement. La mention « Données non retrouvées. A compléter par
l'établissement. » est indiquée dans la colonne « Commentaires » si les données
n’étaient pas disponibles lors de la saisie.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » aux
différents critères.
Les indicateurs IQSS ayant évolué depuis la signature du CAQES, ces critères ne
rentreront pas en compte dans l'évaluation du rapport d'étape 2020.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article R. 1112-1-2 du CSP ;
Site de la HAS – IQSS 2019 – secteur MCO : campagne de recueil des indicateurs de
qualité et de sécurité des soins (IQSS).
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 36
Indicateur REG_24
Libellé de l’indicateur Indicateur « Qualité de la lettre de liaison à la sortie » en SSR – version 2019 :
Critère 10 : Prescriptions médicamenteuses de sortie (ou ordonnances de sortie) ;
Critère 1 : Lettre de liaison à la sortie retrouvée.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible nationale
Périmètre de l’indicateur Etablissements SSR
Précisions L’indicateur QLS – SSR 2019 évalue la qualité de la lettre de liaison à la sortie
d’hospitalisation. Il est présenté sous la forme d’un score de qualité compris entre 0
et 100.
L’objectif de performance défini par la HAS est fixé à 80 %.
Si un seul CAQES a été signé pour un établissement présentant différents sites, avec
des résultats différents pour cet indicateur sur les différents sites, indiquer le résultat
le plus faible.
Les résultats ont été pré-remplis à partir de la plateforme QUALHAS. Ils sont à vérifier
par l’établissement. La mention « Données non retrouvées. A compléter par
l'établissement. » est indiquée dans la colonne « Commentaires » si les données
n’étaient pas disponibles lors de la saisie.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » aux
différents critères.
Les indicateurs IQSS ayant évolué depuis la signature du CAQES, ces critères ne
rentreront pas en compte dans l'évaluation du rapport d'étape 2020.
Rq : les résultats de l’indicateur DOC recueillis sur le RE 2019 n’ont pas été reportés sur
le RE 2020 puisque les critères d’évaluation ont été modifiés entre les deux années.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article R. 1112-1-2 du CSP ;
Site de la HAS – IQSS 2019 – secteur SSR : campagne de recueil des indicateurs de
qualité et de sécurité des soins (IQSS).
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 37
Indicateur REG_25
Libellé de l’indicateur Indicateur « Qualité de la lettre de liaison à la sortie » en psychiatrie et santé mentale
– version 2019 :
Critère 1 : Lettre de liaison à la sortie retrouvée ;
Critère 13-2 : Traitements médicamenteux de sortie.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible nationale
Périmètre de l’indicateur Etablissements de Santé Mentale
Précisions L’indicateur QLS – Santé mentale 2019 évalue la qualité de la lettre de liaison à la
sortie d’hospitalisation. Il est présenté sous la forme d’un score de qualité compris
entre 0 et 100.
Si un seul CAQES a été signé pour un établissement présentant différents sites, avec
des résultats différents pour cet indicateur sur les différents sites, indiquer le résultat
le plus faible.
Les résultats étant indisponibles sur la plateforme QUALHAS, ils sont à compléter par
l’établissement.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » aux
différents critères.
Cette campagne IQSS étant facultative, ces critères ne rentreront pas en compte dans
l'évaluation du rapport d'étape 2020.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article R. 1112-1-2 du CSP ;
Site de la HAS – IQSS 2019 – psychiatrie et santé mentale : outils pour
l’expérimentation des indicateurs des thèmes « Prise en charge somatique en
établissement de santé » et « Coordination entre l’hôpital et la ville » - hospitalisation
à temps plein (test 1).
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 38
Indicateur REG_26
Libellé de l’indicateur Indicateur « Tenue du dossier patient en HAD (TDPV3 – HAD) » – version 2019 :
Critère 5 : Trace des prescriptions médicamenteuses nécessaires au démarrage de la
prise en charge ;
Critère 9 : Document relatif à la continuité des soins à la sortie d’HAD.
Indicateur « Coordination de la prise en charge en HAD (COORD) » – version 2019 :
Critère 2 : Organisation de la préparation et de l'administration du traitement
médicamenteux (si applicable).
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible nationale
Périmètre de l’indicateur Structures d’HAD
Précisions L’indicateur TDPV3 – HAD évalue la tenue du dossier des patients hospitalisés à
domicile. L’indicateur COORD évalue la coordination au moment de la prise en
charge en HAD. Ils sont présentés sous la forme d’un score de qualité compris entre 0
et 100.
Si un seul CAQES a été signé pour un établissement présentant différents sites, avec
des résultats différents pour cet indicateur sur les différents sites, indiquer le résultat
le plus faible.
Les résultats ont été pré-remplis à partir de la plateforme QUALHAS. Ils sont à vérifier
par l’établissement. La mention « Données non retrouvées. A compléter par
l'établissement. » est indiquée dans la colonne « Commentaires » si les données
n’étaient pas disponibles lors de la saisie.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » aux
différents critères.
Les indicateurs IQSS ayant évolué depuis la signature du CAQES, ces critères ne
rentreront pas en compte dans l'évaluation du rapport d'étape 2020.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Site de la HAS – IQSS 2019 – secteur HAD : campagne de recueil des indicateurs de
qualité et de sécurité des soins (IQSS) dans les structures d’HAD.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 39
Objectif 8 : Assurer une politique de suivi des résultats IQSS : tenue du dossier
anesthésique (TDA)
Indicateur REG_27
Libellé de l’indicateur Indicateur « Tenue du dossier d’anesthésie (TDA) » – version 2017 :
Critère 4 : Mention du traitement habituel ou de l’absence de traitement dans le
document traçant la consultation pré-anesthésique (si applicable) ;
Critère 12 : Trace écrite des prescriptions médicamenteuses en phase post-
anesthésique.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible nationale
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO
Précisions L’indicateur TDA évalue la tenue du dossier d’anesthésie. Il est présenté sous la
forme d’un score de qualité compris entre 0 et 100.
L’objectif de performance défini par la HAS est fixé à 80 %.
Si un seul CAQES a été signé pour un établissement présentant différents sites, avec
des résultats différents pour cet indicateur sur les différents sites, indiquer le résultat
le plus faible.
Sur le RE 2020, les résultats 2018, disponibles sur QUALHAS, ont été reportés pour
2019 puisqu’il n’y a pas eu de nouveau recueil depuis le RE 2019. Ils sont, tout de
même, à vérifier par l’établissement.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » aux
différents critères.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Site de la HAS – IQSS – Dossier d’anesthésie.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 40
Art 10-2 : Développement des pratiques pluridisciplinaires et en
réseau
Objectif 1 : Mettre en œuvre une stratégie de déploiement de la pharmacie clinique
intégrée à la politique de management de la PECM et de la conciliation médicamenteuse
Indicateur REG_28
Libellé de l’indicateur Mise en œuvre d’une stratégie de déploiement de la pharmacie clinique intégrée à la
politique de management de la PECM.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements (avec ou sans PUI)
Précisions Répondre « Oui » s’il existe une stratégie de déploiement de la pharmacie clinique
fondée sur une analyse des risques au sein de l’établissement permettant le ciblage
des populations à risque.
Cette analyse repose sur les résultats des visites de certification, sur une cartographie
des risques, des extraits du compte qualité*, une analyse des EI déclarés, les résultats
d'audits...
La priorisation (= le ciblage), dans le cadre des activités de pharmacie clinique,
aboutit à la sélection d'une population de patients pour lesquels l'analyse
pharmaceutique de leur prescription et / ou une conciliation médicamenteuse
nécessitent d'être réalisées.
Guide de stratégie de pharmacie clinique : cliquer ici.
Focus sur la priorisation des activités de pharmacie clinique : cliquer ici.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ? Oui : extrait de la politique de la prise en charge médicamenteuse portant
sur le déploiement de la Pharmacie clinique.
Document(s) de
référence
Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé ;
Ordonnance 2016-1729 du 15 décembre 2016 et Décret n°2019-489 du 21 mai 2019
relatifs aux pharmacies à usage intérieur.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 41
Indicateur REG_29
Libellé de l’indicateur Le pharmacien bénéficie des conditions afin de pouvoir réaliser une analyse
pharmaceutique* de niveau 2 ou 3* selon la SFPC.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements (avec ou sans PUI)
Précisions Cet indicateur est applicable à tous les pharmaciens intervenants, y compris les
pharmaciens de ville pour les établissements sans PUI (cf. convention avec les
pharmaciens d’officine).
Répondre « Oui » si les conditions suivantes sont réunies :
- Temps dédié à l’activité de pharmacie clinique dans la fiche de poste du
pharmacien ;
- Accès, depuis son poste de travail, aux données clinico-biologiques des patients
(accès au DPI, interfaces avec le logiciel de biologie si nécessaire, etc.) ;
- Accès, depuis son poste de travail, à l’ensemble des prescriptions ;
- Activité de pharmacie clinique conforme à la stratégie déployée par
l'établissement.
Cet indicateur ne tient pas compte de l'analyse partielle des prescriptions pour
certains médicaments (ex. : antibiotiques, médicaments facturables en sus des GHS,
médicaments à marge thérapeutique étroite, médicaments nécessitant une
surveillance particulière...).
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé ;
Ordonnance 2016-1729 du 15 décembre 2016 et Décret n°2019-489 du 21 mai 2019
relatifs aux pharmacies à usage intérieur.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 42
Indicateur REG_30
Libellé de l’indicateur Taux de séjours ayant bénéficié d’une analyse pharmaceutique* de niveau 2 ou 3*
selon la SFPC.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Pas de cible
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements (avec ou sans PUI)
Précisions Le périmètre de l’indicateur est celui d'Hôpital Numérique, à savoir tous les séjours
d’hospitalisation actifs en 2019 (y compris réanimations, HDJ, séances de dialyse...) à
l’exclusion des séjours de consultations.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de séjours bénéficiant d’une analyse pharmaceutique*
de niveau 2 ou 3*
- Dénominateur : nombre total de séjours
Cet indicateur ne tient pas compte de l'analyse partielle des prescriptions pour
certains médicaments (ex. : antibiotiques, médicaments facturables en sus des GHS,
médicaments à marge thérapeutique étroite, médicaments nécessitant une
surveillance particulière...).
Si aucun séjour n’a bénéficié d’une analyse pharmaceutique de niveau 2 ou 3,
indiquer « 0 » au numérateur.
Méthode(s) Requête informatique à privilégier. Si la requête ne permet pas de traiter les séjours
débutés avant 2019, veiller à être cohérent entre le numérateur et dénominateur.
A défaut, recueil sur une période donnée puis extrapolation des données sur l'année.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé ;
Ordonnance 2016-1729 du 15 décembre 2016 et Décret n°2019-489 du 21 mai 2019
relatifs aux pharmacies à usage intérieur.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 43
Indicateur REG_31
Libellé de l’indicateur Taux de séjours ayant bénéficié d’une analyse pharmaceutique* de niveau 2 ou 3*
selon la SFPC, pour les patients priorisés dans la stratégie de l’établissement.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements (avec ou sans PUI)
Précisions Le périmètre de l’indicateur est celui d'Hôpital Numérique, à savoir tous les séjours
d’hospitalisation actifs en 2019 (y compris réanimations, HDJ, séances de dialyse...) à
l’exclusion des séjours de consultations.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de séjours de patients priorisés bénéficiant d’une
analyse pharmaceutique* de niveau 2 ou 3*
- Dénominateur : nombre total de séjours de patients priorisés pour l’analyse
pharmaceutique selon la stratégie évoquée à l’indicateur REG_28
La priorisation (= le ciblage), dans le cadre des activités de pharmacie clinique,
aboutit à la sélection d'une population de patients pour lesquels l'analyse
pharmaceutique de leur prescription et / ou une conciliation médicamenteuse
nécessitent d'être réalisées.
Attention, un patient, même s’il est ciblé par plusieurs critères de priorisation, n’est
comptabilisé qu’une seule fois.
Si aucun séjour n’a bénéficié d’une analyse pharmaceutique de niveau 2 ou 3,
indiquer « 0 » au numérateur. Si une priorisation des séjours est tout de même
effectuée, indiquer le nombre de séjours priorisés au dénominateur, sinon indiquer
« 0 ».
Si le nombre total de séjours de patients priorisés ne peut pas être déterminé,
renseigner le numérateur et laisser « vide » la case au dénominateur.
Focus sur la priorisation des activités de pharmacie clinique : cliquer ici.
Méthode(s) Requête informatique à privilégier. Si la requête ne permet pas de traiter les séjours
débutés avant 2019, veiller à être cohérent entre le numérateur et dénominateur.
A défaut, recueil sur une période donnée puis extrapolation des données sur l'année.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé ;
Ordonnance 2016-1729 du 15 décembre 2016 et Décret n°2019-489 du 21 mai 2019
relatifs aux pharmacies à usage intérieur.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 44
Indicateur NAT_9
Libellé de l’indicateur Déploiement de la conciliation médicamenteuse* chez les patients priorisés, sur la
base d’une analyse de risque.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements (avec ou sans PUI)
Précisions Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de patients priorisés bénéficiant d’une conciliation
médicamenteuse* d’entrée et / ou de sortie
- Dénominateur : nombre total de patients priorisés pour la conciliation
médicamenteuse selon la stratégie évoquée à l’indicateur REG_28
La priorisation (= le ciblage), dans le cadre des activités de pharmacie clinique,
aboutit à la sélection d'une population de patients pour lesquels l'analyse
pharmaceutique de leur prescription et / ou une conciliation médicamenteuse
nécessitent d'être réalisées.
Attention, un patient, même s’il est ciblé par plusieurs critères de priorisation, n’est
comptabilisé qu’une seule fois.
Si aucun patient n’est actuellement priorisé, indiquer « 0 » au numérateur et au
dénominateur.
Si le nombre total de séjours de patients priorisés ne peut pas être déterminé,
renseigner le numérateur et laisser « vide » la case au dénominateur.
Focus sur la priorisation des activités de pharmacie clinique : cliquer ici.
Outil de recueil et de suivi des indicateurs de conciliation médicamenteuse : cliquer
ici.
Pages « Conciliation médicamenteuse » sur le site de l’OMEDIT : cliquer ici.
Méthode(s) Requête informatique à privilégier.
A défaut, recueil sur une période donnée puis extrapolation des données sur l'année
(cf. outil de recueil ci-dessus).
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé ;
Ordonnance 2016-1729 du 15 décembre 2016 et Décret n°2019-489 du 21 mai 2019
relatifs aux pharmacies à usage intérieur ;
Fiche mémo SFPC, Préconisations pour la pratique de conciliation des traitements
médicamenteux, décembre 2015 ;
Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de
santé, HAS, février 2018.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 45
Objectif 2 : Assurer la formation des pharmaciens aux activités de pharmacie clinique
Indicateur REG_32
Libellé de l’indicateur L’ensemble des pharmaciens de l’établissement participant aux activités de
pharmacie clinique sont formés, a minima une fois tous les deux ans.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements (avec ou sans PUI)
Précisions Toute formation concourant à la qualité et à la pertinence des activités de
pharmacie clinique est prise en compte (formations agréées DPC ou non,
universitaires ou non).
Exemples :
- Formations ou journées thématiques relatives à l’antibiologie, l’oncologie, la
pharmacie clinique, la gérontologie, etc.
- Formations méthodologiques : éducation thérapeutique, conciliation
médicamenteuse, analyse pharmaceutique, etc.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de pharmaciens formés sur les deux dernières années
- Dénominateur : nombre de pharmaciens de l’établissement participant aux
activités de pharmacie clinique
Si aucun pharmacien ne participe à une activité de pharmacie clinique, indiquer
« 0 » au numérateur et au dénominateur.
Etablissements sans PUI : la formation des pharmaciens prestataires des activités
de pharmacie clinique doit être mentionnée dans la convention liant
l’établissement et les pharmaciens prestataires.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 46
Objectif 3 : Promouvoir la vigilance et le bon usage des antibiotiques (ATB)
Indicateur NAT_10
Libellé de l’indicateur Taux de traitements antibiotiques de plus de 7 jours non justifiés.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Pas de cible
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Un traitement antibiotique est considéré comme justifié si :
- Une indication précise est retrouvée dans le dossier patient ;
- Le motif expliquant une durée allongée d'antibiothérapie est spécifié.
Tous les antibiotiques sont concernés (classification ATC J01 et J04).
Pour l’EPP proposée au niveau régional, seules les indications présentes dans les
« Propositions de la SPILF pour des antibiothérapies plus courtes » et les
pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont à inclure. Une grille
de recueil a été établie à partir de ce référentiel.
Pour les établissements utilisant un autre référentiel, une grille de recueil
personnalisable est également proposée.
L’objectif est d’avoir un taux d’antibiothérapies de plus de 7 jours non justifiées le
plus faible possible.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de traitements par antibiotique prescrits pour une durée
de plus de 7 jours non justifiés
- Dénominateur : nombre total de traitements par antibiotique prescrits pour
une durée de plus de 7 jours
Si aucune indication n’est retrouvée dans le dossier patient, celui-ci est à inclure et le
traitement antibiotique sera considéré comme non justifié.
Si vous n’avez aucun traitement antibiotique de plus de 7 jours sur l’année 2019,
indiquer « 0 » au numérateur et au dénominateur.
EPP régionale sur les antibiothérapies de plus de 7 jours : cliquer ici.
Méthode(s) EPP sur les antibiothérapies de plus de 7 jours
- Requête informatique à privilégier.
- A défaut, audit sur 30 dossiers (1 dossier = 1 patient pour 1 épisode infectieux).
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ? Oui : résultats de l’EPP sur les antibiothérapies de plus de 7 jours.
Document(s) de
référence
Instruction DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS n°2015-212 du 19 juin 2015 relative à la mise en
œuvre de la lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des agences
régionales de santé ;
Propositions de la SPILF pour des antibiothérapies plus courtes, SPILF, mars 2017.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 47
Indicateur REG_33
Libellé de l’indicateur Recours à l’outil utilisé en région (ConsoRes®) pour la saisie et l’analyse des
consommations en antibiotiques.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale à échéance 2020
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale ; HAD avec PUI
Structures de Dialyse et d’HAD sans PUI non concernées par cet indicateur
Précisions L’outil ConsoRes® est un outil de surveillance en réseau de la consommation
d’antibiotiques et des résistances bactériennes dans les établissements de santé. Il
permet la saisie des consommations d’antibiotiques mais également leur analyse
(édition de rapports, graphiques, tableaux).
Répondre « Oui » si saisie directe par l’établissement des consommations
d’antibiotiques dans l’outil.
Si vous utilisez un autre outil pour le suivi des consommations antibiotiques, indiquer
« Non » et préciser le nom de votre outil dans la colonne « Commentaires ».
Méthode(s) Pour toutes questions relatives à l'outil ConsoRes®, vous pouvez écrire à
[email protected] ou cliquer ici.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Instruction DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS n°2015-212 du 19 juin 2015 relative à la mise en
œuvre de la lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des agences
régionales de santé.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 48
Indicateur REG_34
Libellé de l’indicateur Recours à l’outil utilisé en région (ConsoRes®) pour la saisie et l’analyse des
résistances bactériennes.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale à échéance 2020
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale ; HAD avec PUI
Structures de Dialyse et d’HAD sans PUI non concernées par cet indicateur
Précisions L’outil ConsoRes® est un outil de surveillance en réseau de la consommation
d’antibiotiques et des résistances bactériennes dans les établissements de santé. Il
permet la saisie des résistances bactériennes mais également leur analyse (édition de
rapports, graphiques, tableaux).
Répondre « Oui » si saisie par l’établissement des résistances bactériennes dans
l’outil.
Si vous utilisez un autre outil pour le suivi des résistances bactériennes, indiquer
« Non » et préciser le nom de votre outil dans la colonne « Commentaires ».
Méthode(s) Pour toutes questions relatives à l'outil ConsoRes®, vous pouvez écrire à
[email protected] ou cliquer ici.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Instruction DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS n°2015-212 du 19 juin 2015 relative à la mise en
œuvre de la lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des agences
régionales de santé.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 49
Indicateur REG_35
Libellé de l’indicateur Evolution en % des consommations en antibiotiques (en DDJ / 1000 JH) sur l’ensemble
des lits.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Pas de cible
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale ; HAD avec PUI
Structures de Dialyse et d’HAD sans PUI non concernées par cet indicateur
Précisions Calcul du taux :
- Numérateur : consommation en ATB en DDJ/1000JH sur l'année évaluée, soit
2019
- Dénominateur : consommation en ATB en en DDJ/1000JH sur l'année
précédant celle de l’évaluation, soit 2018
Toute évolution atypique doit être justifiée par l’établissement et une action
corrective devra être mise en place.
Si vous n’avez aucune consommation en antibiotiques sur 2019 et / ou 2018, indiquer
« 0 » au numérateur et / ou au dénominateur.
Méthode(s) Récupérer les données de ConsoRes® ou de l’outil utilisé pour le suivi des
consommations en antibiotiques.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Instruction DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS n°2015-212 du 19 juin 2015 relative à la mise en
œuvre de la lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des agences
régionales de santé.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 50
Indicateur REG_36
Libellé de l’indicateur Score ICATB2 ;
Indicateur organisationnel ATBO2 : « Chaque prescripteur a accès à un conseil
diagnostique et thérapeutique en antibiothérapie » ;
Indicateur de moyen ATBM3 : « Il existe un référent ou des référents en
antibiothérapie, au sein de l’établissement ou partagé(s) entre plusieurs
établissements, désigné(s) par les représentants légaux du ou des établissement(s) ».
Type d’indicateur Classes de performance de A à E pour le score ICATB2
Oui / Non pour les indicateurs ATBO2 et ATBM3
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO et SSR
Précisions L’indicateur ICATB2 est un indicateur composite de bon usage des antibiotiques
recueilli dans le cadre des indicateurs IQSS du thème "Infections Associées aux Soins".
La classe de performance témoigne de l’organisation mise en place dans
l’établissement pour promouvoir le bon usage des antibiotiques, les moyens mobilisés
et les actions mises en œuvre.
Si un seul CAQES a été signé pour un établissement présentant différents sites, avec
des résultats différents pour cet indicateur sur les différents sites, indiquer le résultat
le plus faible.
Sur le RE 2020, les résultats 2018 ont été reportés pour 2019 puisque le recueil de
l’indicateur ICATB2 est abandonné à partir de 2019. Ils sont, tout de même, à vérifier
par l’établissement.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » aux
différents critères.
Préciser le(s) nom(s) du / des référent(s) en antibiotiques au sein de votre
établissement sur la page « Annexe établissement ».
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Instruction DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS n°2015-212 du 19 juin 2015 relative à la mise en
œuvre de la lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des agences
régionales de santé ;
Site de la HAS – IQSS – IAS.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 51
Objectif 4 : Contribuer aux travaux régionaux
Indicateur REG_37
Libellé de l’indicateur Participation de l’établissement aux travaux régionaux pilotés par l’OMEDIT.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » si participation à au moins l’un des travaux régionaux proposés par
l’OMEDIT.
Exemples :
- Réponse à des enquêtes ou des recensements régionaux : pharmacie clinique,
suivi de consommations de certaines classes de médicaments ;
- Réponse à des enquêtes nationales relayées par l’OMEDIT : enquête sur
l’informatisation de la traçabilité sanitaire des DMI, enquête ATIH ;
- Présence aux réunions de territoire de l’OMEDIT ;
- Participation aux évaluations de pratiques professionnelles régionales : audit
santé mentale ;
- Participation aux travaux des commissions et groupes de travail.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Site internet de l’OMEDIT Pays de la Loire : http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 52
Art 10-3 : Engagements relatifs aux prescriptions de médicaments
dans le répertoire générique et biosimilaires
Objectif 1 : Promouvoir l’achat de génériques et de biosimilaires dans les établissements
de santé
Indicateur NAT_11
Libellé de l’indicateur Part d’achat de biosimilaires.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Pas de cible
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale ; Structures de Dialyse ; HAD avec PUI
Structures d’HAD sans PUI non concernées par cet indicateur
Précisions Un groupe biologique similaire regroupe un médicament biologique de référence et
ses médicaments biologiques similaires.
Le taux global comprend tous les médicaments biosimilaires appartenant à la liste de
référence des groupes biologiques similaires. Un taux est calculé séparément pour les
molécules suivantes : infliximab, trastuzumab, rituximab et insuline glargine.
Calcul du taux global :
- Numérateur : nombre d’UCD de médicaments biosimilaires délivrées
- Dénominateur : nombre d’UCD de médicaments biologiques appartenant à la
liste de référence des groupes biologiques similaires délivrées aux services de
l’établissement
Calcul des taux spécifiques : exemple de l’infliximab
- Numérateur : nombre d’UCD de médicaments biosimilaires de l’infliximab
délivrées (UCD de Flixabi® par ex.)
- Dénominateur : nombre d’UCD de médicaments biologiques appartenant à la
liste de référence du groupe biologique similaire de l’infliximab délivrées (UCD
de Flixabi® + UCD de Remicade® par ex.)
Si aucun médicament biologique appartenant à la liste de référence des groupes
biologiques similaires n’a été délivré, indiquer « 0 » au numérateur et au
dénominateur au taux global et / ou à l’un des taux spécifiques.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au taux
global et aux 4 taux spécifiques.
Rq : ne pas tenir compte des médicaments dont le premier biosimilaire a été
commercialisé au cours de l’année 2019.
Méthode(s) Calculette « Biosimilaires » : cliquer ici.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article L. 5121-1 du CSP ;
Liste de référence des groupes biologiques similaires (ANSM) ;
Médicaments biologiques similaires commercialisés en France (OMEDIT).
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 53
Indicateur NAT_12
Libellé de l’indicateur Part d’achat de génériques.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Pas de cible
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale ; Structures de Dialyse ; HAD avec PUI
Structures d’HAD sans PUI non concernées par cet indicateur
Précisions Un groupe générique regroupe une spécialité de référence et les spécialités qui en
sont génériques. Certains groupes génériques n’ont pas de spécialité de référence.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre d’UCD appartenant au répertoire des génériques
délivrées (princeps + génériques)
- Dénominateur : nombre total d’UCD délivrées aux services de l’établissement
L’objectif est de cibler les médicaments appartenant à un groupe générique sans
distinction pour le princeps ou son (ses) générique(s).
Méthode(s) Calculette « Génériques » : cliquer ici
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article L. 5121-1 du CSP ;
Répertoire des médicaments génériques (ANSM).
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 54
Objectif 2 : Promouvoir la prescription de médicaments biosimilaires dans les classes
concernées
Indicateur NAT_13
Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions de biosimilaires pour les prescriptions intra-hospitalières.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Instruction ministérielle
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements publics ou ESPIC de MCO, SSR, Santé mentale et HAD
Structures de Dialyse et établissements privés non concernés
Précisions Un groupe biologique similaire regroupe un médicament biologique de référence et
ses médicaments biologiques similaires.
Le taux global comprend tous les médicaments biosimilaires appartenant à la liste de
référence des groupes biologiques similaires. Un taux est calculé séparément pour les
molécules suivantes : infliximab, trastuzumab, rituximab et insuline glargine.
Calcul du taux global :
- Numérateur : nombre d’UCD de médicaments biosimilaires prescrites en intra-
hospitalier par les praticiens de l’établissement
- Dénominateur : nombre d’UCD de médicaments biologiques appartenant à la
liste de référence des groupes biologiques similaires prescrites en intra-
hospitalier
Calcul des taux spécifiques : exemple de l’infliximab
- Numérateur : nombre d’UCD de médicaments biosimilaires de l’infliximab
prescrites en intra-hospitalier (UCD de Flixabi® par ex.)
- Dénominateur : nombre d’UCD de médicaments biologiques appartenant à la
liste de référence du groupe biologique similaire de l’infliximab prescrites en
intra-hospitalier (UCD de Flixabi® + UCD de Remicade® par ex.)
Si aucun médicament biologique appartenant à la liste de référence des groupes
biologiques similaires n’a été prescrit, indiquer « 0 » au numérateur et au
dénominateur au taux global et / ou à l’un des taux spécifiques.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au taux
global et aux 4 taux spécifiques.
Rq : ne pas tenir compte des médicaments dont le premier biosimilaire a été
commercialisé au cours de l’année 2019.
Méthode(s) Calculette « Biosimilaires » : cliquer ici.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article L. 5121-1 du CSP ;
Liste de référence des groupes biologiques similaires (ANSM) ;
Médicaments biologiques similaires commercialisés en France (OMEDIT).
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 55
Indicateur NAT_14
Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions des biosimilaires pour les prescriptions hospitalières exécutées
en ville (PHEV).
Type d’indicateur Taux
Type de cible Instruction ministérielle
Périmètre de l’indicateur Etablissements publics ou ESPIC de MCO, SSR, Santé mentale
Structures de Dialyse, d’HAD et établissements privés non concernés
Précisions Un groupe biologique similaire regroupe un médicament biologique de référence et
ses médicaments biologiques similaires.
Le taux global comprend tous les médicaments biosimilaires appartenant à la liste de
référence des groupes biologiques similaires. Un taux est calculé séparément pour les
molécules suivantes : étanercept et insuline glargine.
Calcul du taux global :
- Numérateur : nombre de boîtes de médicaments biosimilaires prescrites par
les praticiens de l'établissement, pour les PHEV
- Dénominateur : nombre de boîtes de médicaments biologiques appartenant à
la liste de référence des groupes biologiques similaires prescrites, pour les
PHEV
Calcul des taux spécifiques : exemple de l’étanercept
- Numérateur : nombre de boîtes de médicaments biosimilaires de l’étanercept
prescrites, pour les PHEV (boîtes de Benepali® par ex.)
- Dénominateur : nombre de boîtes de médicaments biologiques appartenant à la
liste de référence du groupe biologique similaire de l’étanercept prescrites, pour
les PHEV (boîtes de Benepali® + boîtes de Enbrel® par ex.)
Si aucun médicament biologique appartenant à la liste de référence des groupes
biologiques similaires n’a été prescrit, indiquer « 0 » au numérateur et au
dénominateur au taux global et / ou à l’un des taux spécifiques.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au taux
global et aux 4 taux spécifiques.
Rq : ne pas tenir compte des médicaments dont le premier biosimilaire a été
commercialisé au cours de l’année 2019.
Méthode(s) Données CNAM (ne pas remplir si données non transmises par la CNAM)
Être cohérent entre le numérateur et le dénominateur : si seules les données M6
sont disponibles pour le numérateur, indiquer également les données M6 au
dénominateur (même si les données M12 sont disponibles).
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article L. 5121-1 du CSP ;
Liste de référence des groupes biologiques similaires (ANSM) ;
Médicaments biologiques similaires commercialisés en France (OMEDIT).
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 56
Indicateur REG_38
Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions des biosimilaires, en initiation, pour les prescriptions
hospitalières exécutées en ville (PHEV).
Type d’indicateur Taux
Type de cible Instruction ministérielle
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO publics ou ESPIC (établissements privés non concernés)
Précisions Un groupe biologique similaire regroupe un médicament biologique de référence et
ses médicaments biologiques similaires.
Le taux global comprend tous les médicaments biosimilaires appartenant à la liste de
référence des groupes biologiques similaires. Un taux est calculé séparément pour les
molécules suivantes : étanercept et insuline glargine.
Calcul du taux global :
- Numérateur : nombre de patients naïfs avec biosimilaires, pour les PHEV
- Dénominateur : nombre total de patients naïfs avec médicaments biologiques
appartenant à la liste de référence des groupes biologiques similaires, pour les
PHEV
Calcul des taux spécifiques : exemple de l’étanercept
- Numérateur : nombre de patients naïfs avec biosimilaires de l’étanercept, pour
les PHEV (Benepali® par ex.)
- Dénominateur : nombre de patients naïfs avec médicaments biologiques
appartenant à la liste de référence du groupe biologique similaire de
l’étanercept, pour les PHEV (Benepali® + Enbrel® par ex.)
Un patient naïf est un patient non traité dans les 6 mois précédents par un des
médicaments biologiques appartenant à la liste de référence des groupes biologiques
similaires.
Si aucun médicament biologique appartenant à la liste de référence des groupes
biologiques similaires n’a été délivré à un patient naïf, indiquer « 0 » au numérateur
et au dénominateur au taux global et / ou à l’un des taux spécifiques.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au taux
global et aux 4 taux spécifiques.
Rq : ne pas tenir compte des médicaments dont le premier biosimilaire a été
commercialisé au cours de l’année 2019.
Méthode(s) Données CNAM (ne pas remplir si données non transmises par la CNAM)
Être cohérent entre le numérateur et le dénominateur : si seules les données M6
sont disponibles pour le numérateur, indiquer également les données M6 au
dénominateur (même si les données M12 sont disponibles).
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article L. 5121-1 du CSP ;
Liste de référence des groupes biologiques similaires (ANSM) ;
Médicaments biologiques similaires commercialisés en France (OMEDIT).
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 57
Objectif 3 : Promouvoir la prescription de médicaments dans le répertoire générique
Indicateur NAT_15
Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions dans le répertoire des génériques pour les prescriptions
hospitalières exécutées en ville (PHEV).
Type d’indicateur Taux
Type de cible Taux arrêté annuellement
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO publics ou ESPIC (établissements privés non concernés)
Précisions Un groupe générique regroupe une spécialité de référence et les spécialités qui en
sont génériques. Certains groupes génériques n’ont pas de spécialité de référence.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de boîtes (hors paracétamol) dans le répertoire des
génériques en PHEV
- Dénominateur : nombre total de boîtes prescrites en PHEV
L’objectif est de cibler les médicaments appartenant à un groupe générique sans
distinction pour le princeps ou son (ses) générique(s).
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Méthode(s) Données CNAM (ne pas remplir si données non transmises par la CNAM)
Être cohérent entre le numérateur et le dénominateur : si seules les données M6
sont disponibles pour le numérateur, indiquer également les données M6 au
dénominateur (même si les données M12 sont disponibles).
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Article L. 5121-1 du CSP ;
Répertoire des médicaments génériques (ANSM) ;
Arrêté du 12 décembre 2018 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, de
sécurité des soins ou de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d'assurance
maladie mentionnés à l'article L. 162-30-3 du CSS.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 58
Art 10-4 : Engagements relatifs aux médicaments et aux produits et
prestations prescrits en établissements de santé et remboursés sur
l’enveloppe de soins de ville
Objectif 1 : Mettre en œuvre l’ensemble des actions d’amélioration de la qualité des
pratiques hospitalières en termes de prescription et d’organisation de ces prescriptions
nécessaires pour assurer le respect du taux d’évolution des dépenses des PHEV de
produits de santé
Indicateur NAT_16
Libellé de l’indicateur Taux d’évolution des dépenses de médicaments, produits et prestations prescrits en
établissements de santé et remboursés sur l’enveloppe de soins de ville.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Taux arrêté annuellement
Périmètre de l’indicateur Etablissements publics ou ESPIC de MCO, SSR, Santé mentale
Structures de Dialyse, d’HAD et établissements privés non concernés
Précisions Les médicaments rétrocédables et les médicaments de l’hépatite C ne sont pas
concernés par cet indicateur.
Calcul du taux :
- Numérateur : montant des dépenses remboursées sur l’année évaluée, soit
2019
- Dénominateur : montant des dépenses remboursées sur l’année précédant
celle de l’évaluation, soit 2018
Si vous n’avez aucune dépense sur l’année 2019 et / ou 2018, indiquer « 0 » au
numérateur et / ou au dénominateur.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Méthode(s) Données CNAM (ne pas remplir si données non transmises par la CNAM)
Être cohérent entre le numérateur et le dénominateur : si seules les données M6
sont disponibles pour le numérateur, indiquer également les données M6 au
dénominateur (même si les données M12 sont disponibles).
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Arrêté du 12 décembre 2018 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, de
sécurité des soins ou de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d'assurance
maladie mentionnés à l'article L. 162-30-3 du CSS.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 59
Art 10-5 : Engagements spécifiques relatifs aux spécialités
pharmaceutiques et aux produits et prestations pris en charge en sus
des prestations d’hospitalisation inscrits sur les listes mentionnées
aux articles L. 162-22-7 du CSS et respect des référentiels nationaux
de bon usage des médicaments et des produits et prestations
Objectif 1 : Réaliser le suivi des dépenses des médicaments et DMI de la liste en sus
Indicateur NAT_17
Libellé de l’indicateur Taux d’évolution des dépenses de médicaments inscrits sur la liste en sus.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Taux arrêté annuellement
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; Structures de Dialyse ; HAD
Etablissements SSR et Santé mentale non concernés par cet indicateur
Précisions Calcul du taux :
- Numérateur : montant des dépenses de médicaments de la liste en sus
remboursées sur l’année évaluée, soit 2019
- Dénominateur : montant des dépenses de médicaments de la liste en sus
remboursées sur l’année précédant celle de l’évaluation, soit 2018
Si vous n’avez aucune dépense de médicaments de la liste en sus sur l’année 2019 et
/ ou 2018, indiquer « 0 » au numérateur et / ou au dénominateur.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Méthode(s) Renseigner les montants des dépenses accordées (ou préciser dans la colonne
« Commentaires » s’il s’agit des dépenses déclarées).
Cf. synthèse nominative des dépenses de la liste en sus de l’OMEDIT.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Arrêté du 12 décembre 2018 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, de
sécurité des soins ou de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d'assurance
maladie mentionnés à l'article L. 162-30-3 du CSS.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 60
Indicateur REG_39
Libellé de l’indicateur L’établissement analyse et justifie l’évolution de ses dépenses de médicaments
inscrits sur la liste en sus lorsque cette évolution est atypique.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; Structures de Dialyse ; HAD
Etablissements SSR et Santé mentale non concernés par cet indicateur
Précisions Répondre « Oui » si les dépenses de médicaments inscrits sur la liste en sus sont
analysées au sein de l’établissement, notamment quand leur évolution est atypique.
Le caractère « atypique» de l'évolution peut être repéré par l'établissement ou par
l'ARS.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 61
Indicateur NAT_18
Libellé de l’indicateur Taux d’évolution des dépenses de produits et prestations inscrits sur la liste en sus.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Taux arrêté annuellement
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO
Précisions Calcul du taux :
- Numérateur : montant des dépenses de produits et prestations de la liste en
sus remboursées sur l’année évaluée, soit 2019
- Dénominateur : montant des dépenses de produits et prestations de la liste en
sus remboursées sur l’année précédant celle de l’évaluation, soit 2018
Si vous n’avez aucune dépense de produits et prestations de la liste en sus sur l’année
2019 et / ou 2018, indiquer « 0 » au numérateur et / ou au dénominateur.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Méthode(s) Renseigner les montants des dépenses accordées (ou préciser dans la colonne
« Commentaires » s’il s’agit des dépenses déclarées).
Cf. synthèse nominative des dépenses de la liste en sus de l’OMEDIT.
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Arrêté du 12 décembre 2018 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, de
sécurité des soins ou de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d'assurance
maladie mentionnés à l'article L. 162-30-3 du CSS.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 62
Indicateur REG_40
Libellé de l’indicateur L’établissement analyse et justifie l’évolution de ses dépenses de produits et
prestations inscrits sur la liste en sus lorsque cette évolution est atypique.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO
Précisions Répondre « Oui » si les dépenses de produits et prestations inscrits sur la liste en sus
sont analysées au sein de l’établissement, notamment quand leur évolution est
atypique.
Le caractère « atypique» de l'évolution peut être repéré par l’établissement ou par
l'ARS.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 63
Indicateur NAT_19
Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions hors référentiels* (RTU, AMM) pour les médicaments et
produits et prestations de la liste en sus.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Pas de cible
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO
Précisions Cet indicateur ne s’applique qu’aux nouveaux patients, faisant l’objet d’une initiation
de traitement.
Seules les prescriptions de médicaments de la liste en sus sont concernées par cet
indicateur.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre d’initiations de traitement (patients), hors référentiels*
- Dénominateur : nombre total d’initiations de traitement (patients)
Si aucun traitement hors référentiels a débuté en 2019, indiquer « 0 » au numérateur
et / ou au dénominateur.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 64
Indicateur REG_41
Libellé de l’indicateur L’établissement présente à la CME le suivi de la répartition des prescriptions (AMM,
Hors référentiel…) pour les médicaments et produits et prestations de la liste en sus
accompagné le cas échéant de leur argumentaire.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO
Précisions Répondre « Oui » si la répartition des prescriptions des médicaments et produits et
prestations de la liste en sus est suivie au sein de l’établissement, notamment les
prescriptions hors référentiels.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Non applicable
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 65
Art 10-6 : Engagements spécifiques relatifs aux spécialités
pharmaceutiques onéreuses
Objectif 1 : Réaliser le suivi des dépenses des médicaments onéreux
Indicateur REG_42
Libellé de l’indicateur Taux d’évolution des dépenses de médicaments onéreux.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Pas de cible
Périmètre de l’indicateur Etablissements SSR et HAD
Précisions Cet indicateur fait référence à la liste des médicaments « onéreux » pour les
établissements SSR et à la liste des médicaments « coûteux hors liste en sus et hors
ATU » pour les structures d’HAD.
Calcul du taux :
- Numérateur : montant des dépenses de médicaments onéreux / coûteux sur
l’année évaluée, soit 2019
- Dénominateur : montant des dépenses de médicaments onéreux / coûteux sur
l’année précédant celle de l’évaluation, soit 2018
Si vous n’avez aucune dépense de médicaments onéreux / coûteux sur l’année 2019
et / ou 2018, indiquer « 0 » au numérateur et / ou au dénominateur.
Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au
numérateur et au dénominateur.
Méthode(s) Renseigner les montants des dépenses accordées (ou préciser dans la colonne
« Commentaires » s’il s’agit des dépenses déclarées).
Eléments de preuve à
fournir pour le RE 2020 ?
Non
Document(s) de
référence
Etablissements SSR
Arrêté du 19 décembre 2013 relatif au recueil et au traitement des données d'activité
médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en soins de
suite et de réadaptation ;
Site de l’ATIH, liste des médicaments onéreux dans les établissements SSR.
Structures d’HAD
Instruction DGOS/R4/2015/304 du 9 octobre 2015 relative à la mise en place d’un
recueil d’information sur les traitements coûteux hors liste en sus consommés dans
les établissements d’hospitalisation à domicile ;
Site de l’ATIH, liste des médicaments coûteux hors liste en sus dans les structures
d’HAD.
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
03/01/2020 66
Glossaire
Indicateur Terme Définition / Précision
REG_1 Manuel de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse
Ressource documentaire décrivant le système de management de la qualité de la PECM, et l'organisation mise en place pour respecter cette politique. Cf. article 6 de l'arrêté du 6 avril 2011 : " I. - La direction de l'établissement veille à ce qu'un système documentaire relatif à l'assurance qualité de la prise en charge médicamenteuse soit établi. Celui-ci contient les documents suivants : 1° Un manuel de la qualité comprenant : a) La politique de la qualité ; b) Les exigences spécifiées à satisfaire ; c) Les objectifs de la qualité ; d) Une description des processus et de leurs interactions..."
REG_2, 15 et 28
Compte Qualité Il s'agit d'un outil de suivi longitudinal du dispositif de gestion des risques, mis en place dans le cadre de la certification V2014 par la HAS, afin de faciliter la priorisation des actions déployées au sein de l'établissement de santé.
REG_2 Patients à risque
Définition de l'arrêté du 6 avril 2011 : Il s'agit des patients les plus à risques d'événements indésirables médicamenteux, avec un risque accru d'intolérance ou de surdosage relevant de mécanismes notamment pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (insuffisance rénale, insuffisance hépatique, enfants, nouveaux-nés et personnes âgées, femmes enceintes ou allaitantes...).
REG_2 Médicaments à
risque
Définition de l'arrêté du 6 avril 2011 : Médicaments requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l'administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence afin d'éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient (exemples : anticoagulants, antiarythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d'électrolytes concentrées...). Il s'agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. La liste de l'arrêté du 6 avril 2011 n'est pas exhaustive : d'autres médicaments à risque peuvent être identifiés dans chaque établissement.
REG_2 Organisations à
risque
Toute situation amenant à un risque plus important d'événement indésirable, par exemples : interruption de tâches, surcharge de travail, nouveaux arrivants, nuits, week-ends, urgences, transferts de patient, multiplicité des logiciels d'aide à la prescription / dossiers patient informatisés, retranscriptions, ruptures de stock, etc.
REG_2 et 5
Traitement personnel du patient
Définition de l'arrêté du 6 avril 2011 : Ensemble des traitements médicamenteux en cours au moment de l'admission du patient.
REG_9 Evénement
Indésirable (EI)
Définition du décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 : Tout incident préjudiciable à un patient survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement. Définition HAS (Comprendre pour agir sur les événements indésirables associés aux soins, fév. 2015) : Evénement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie. Il peut s’agir d’un événement qui a provoqué ou qui aurait pu provoquer un dommage au patient.
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REG_9 Evénement
Indésirable Grave (EIG)
Définition de l’article R. 1413-67 du CSP : Un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux à visée esthétique ou d'actions de prévention est un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.
REG_10 Never Events
Définition de la circulaire DGOS/PF2 n°2012-72 du 14 février 2012 : Evénements qui ne devraient jamais arriver : événements indésirables graves évitables qui n’auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre. 1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants 2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable 3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque 4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse 5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale 6. Erreur d’administration des anticancéreux, notamment en pédiatrie 7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie) 8. Erreur d’administration d'insuline 9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc opératoire 10. Erreur d’administration de gaz à usage médical 11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…) 12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie
REG_17 Plan de soins
Définition Hôpital Numérique : Planning détaillé de l'ensemble des événements liés au séjour du patient (soins, actes, rendez-vous, mouvements, déplacements…) qui permet de suivre également la réalisation ou non des événements programmés.
NAT_4 et 5 ; REG_6
Logiciel d'Aide à la Prescription (LAP)
Outil informatique servant à élaborer les prescriptions médicales.
REG_29 ; 30 et 31
Analyse pharmaceutique
Définition de la SFPC 2019 : L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance ou l’analyse pharmaceutique liée à une demande de médicament ou autre produit de santé à prescription médicale facultative fait partie intégrante de l’acte de dispensation et permet la vérification des posologies, des doses, des durées de traitement, du mode et des rythmes d’administration, de l’absence de contre-indications, d’interactions et de redondances médicamenteuses. Le contenu d’une ordonnance est défini dans l’article R5132-3 du CSP. A ne pas confondre avec le terme « validation pharmaceutique » qui correspond à une action interne à une pharmacie concluant une analyse pharmaceutique, autorisant la délivrance de produits de santé.
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REG_29 ; 30 et 31
Niveaux d'analyse pharmaceutique
Recommandation de Bonne Pratique en Pharmacie Clinique, SFPC, sept 2012 : Analyse pharmaceutique de niveau 1 : Revue de prescription à l'aide de l'ensemble des prescriptions, renseignements de base sur le patient Analyse pharmaceutique de niveau 2 : Revue des thérapeutiques à l'aide de l'ensemble des prescriptions, renseignements patient et données biologiques Analyse pharmaceutique de niveau 3 : Suivi pharmaceutique à l'aide de l'ensemble des prescriptions, renseignements et dossier patient, données biologiques, historique médicamenteux et objectifs thérapeutiques
NAT_9 Conciliation
médicamenteuse
Définition HAS (Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé, fév 2018) : La conciliation des traitements médicamenteux est un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle associe le patient et repose sur le partage d’informations et sur une coordination pluriprofessionnelle. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission d'informations complètes et exactes sur les médicaments du patient, entre professionnels de santé aux points de transition que sont l’admission, la sortie et les transferts.
NAT_19 Prescription hors
référentiels
Prescription hors groupes 1, 2 et 3. Groupe 1 : prescription conforme à l’indication AMM (médicament) ou LPPR (dispositifs médicaux) Groupe 2 : prescription conforme aux protocoles thérapeutiques temporaires (PTT) ou recommandations temporaires d’utilisation (RTU) réalisés par la HAS, l'ANSM et / ou l'INCA (médicament) ou avis HAS, ANSM pour les dispositifs médicaux Groupe 3 : situation non acceptable (rapport bénéfice / risque défavorable) Hors groupes 1, 2 et 3 = prescriptions hors référentiels : à défaut et par exception, le prescripteur porte au dossier médical l’argumentation qui l’a conduit à prescrire, en faisant référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de lecture.
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Documents de références
Textes réglementaires
Arrêté du 26 janvier 2007 relatif aux règles particulières de la matériovigilance exercée sur certains
dispositifs médicaux :
https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2007/1/26/SANP0720369A/jo
Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et
aux médicaments dans les établissements de santé :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023865866&categorieLien=id
#JORFARTI000023865876
Arrêté du 19 décembre 2013 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale des
établissements de santé publics ou privés ayant une activité en soins de suite et de réadaptation :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000028387590&categorieLien=id
Arrêté du 12 décembre 2018 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, de sécurité des soins ou
de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d'assurance maladie mentionnés à l'article L. 162-30-3
du CSS :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000037846009
Article L. 5121-1 du CSP :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000037950971&cidTexte=LE
GITEXT000006072665&dateTexte=20190101
Article L. 161-38 du CSS :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000037950054&cidTexte=LE
GITEXT000006073189&dateTexte=20181223
Article R. 1112-1-2 du CSP :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000032924484&cidTexte=LE
GITEXT000006072665&dateTexte=20170101
Articles R. 1413-67 à R. 1413-69 du CSP :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=E378FC763F319EBA8CD3F13FFE71BF00.tpl
gfr35s_1?idSectionTA=LEGISCTA000033496371&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=2017
0511
Article R. 161-45 du CSS :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000021900908&cidTexte=LE
GITEXT000006073189&dateTexte=20100304
Articles R. 5212-36 à R. 5212-42 du CSP :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=50B6583B8E8764B9C80B3C541DE60DAB.t
plgfr27s_2?idSectionTA=LEGISCTA000006190750&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20
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Circulaire DGOS/PF2 n°2012-72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise
en charge médicamenteuse dans les établissements de santé :
http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2012/02/cir_34700.pdf
Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables
associés aux soins dans les établissements de santé :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023086417&categorieLien=id
Décret n°2019-489 du 21 mai 2019 relatif aux pharmacies à usage intérieur :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000038496476&categorieLien=id
Décret n°2019-856 du 20 août 2019 relatif à la certification des logiciels d'aide à la prescription et à la
dispensation ainsi qu'à l'indemnité journalière en cas de travail à temps partiel pour motif
thérapeutique :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000038940111&categorieLien=id
Instruction DGOS/PF2 n°2015-200 du 15 juin 2015 relative aux résultats de l’enquête nationale sur
l’organisation de la traçabilité sanitaire des DMI dans les établissements de santé :
http://circulaire.legifrance.gouv.fr/index.php?action=afficherCirculaire&hit=1&r=39796
Instruction DGOS/R4/2015/304 du 9 octobre 2015 relative à la mise en place d’un recueil
d’information sur les traitements coûteux hors liste en sus consommés dans les établissements
d’hospitalisation à domicile :
https://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/2827/2015-instruction_ndeg_dgos-r4-
2015-304.pdf
Instruction DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS n°2015-212 du 19 juin 2015 relative à la mise en œuvre de la
lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des agences régionales de santé :
http://circulaires.legifrance.gouv.fr/index.php?%20action=afficherCirculaire&hit=1&retourAccueil=1
&r=39807
Ordonnance 2016-1729 du 15 décembre 2016 relatif aux pharmacies à usage intérieur :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000033616692&categorieLien=id
Documents HAS
Guide thématique « Management de la prise en charge médicamenteuse », HAS, mars 2016 :
https://webzine.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-05/dir19/pec_medicaments_-
_guide_ev_v2014.pdf
IQSS 2019 – psychiatrie et santé mentale : outils pour l’expérimentation des indicateurs des thèmes «
Prise en charge somatique en établissement de santé » et « Coordination entre l’hôpital et la ville » -
hospitalisation à temps plein (test 1) :
https://www.has-sante.fr/jcms/c_2913467/fr/iqss-2019-psy-outils-pour-l-experimentation-des-
indicateurs-des-themes-prise-en-charge-somatique-en-etablissement-de-sante-et-coordination-
entre-l-hopital-et-la-ville-hospitalisation-a-temps-plein-test-1
IQSS 2019 – secteur HAD : campagne de recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
(IQSS) dans les structures d’HAD :
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020
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https://www.has-sante.fr/jcms/c_894788/fr/iqss-2019-secteur-had-campagne-de-recueil-des-
indicateurs-de-qualite-et-de-securite-des-soins-iqss-dans-les-structures-d-hospitalisation-a-domicile
IQSS 2019 – secteur MCO : campagne de recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
(IQSS) :
https://www.has-sante.fr/jcms/c_627698/fr/iqss-2019-secteur-mco-campagne-de-recueil-des-
indicateurs-de-qualite-et-de-securite-des-soins-iqss
IQSS 2019 – secteur SSR : campagne de recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
(IQSS) :
https://www.has-sante.fr/jcms/c_701657/fr/ipaqss-2014-ssr-iteration-de-la-generalisation-du-
recueil
IQSS – IAS :
https://www.has-sante.fr/jcms/c_2894525/fr/iqss-ias-indicateurs-suspendus-ou-abandonnes
Liste des LAP certifiés par la HAS :
https://www.has-sante.fr/jcms/c_1751516/fr/logiciels-d-aide-a-la-prescription-hospitaliers-certifies-
selon-le-referentiel-de-la-has
Manuel de certification des établissements de santé V2014 (HAS, janvier 2014) – Critère 20.a
« Management de la prise en charge médicamenteuse » :
https://www.has-sante.fr/jcms/r_1495044/fr/v2014
Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé, HAS,
février 2018 :
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-
01/dir1/guide_conciliation_des_traitements_medicamenteux_en_etablissement_de_sante.pdf
Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments, HAS, mai 2013 :
https://www.has-sante.fr/jcms/c_1718493/fr/outils-de-securisation-et-d-autoevaluation-de-l-
administration-des-medicaments-en-hospitalisation-a-domicile-had
Documents ANSM
Liste des Never Events, ANSM :
https://www.ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Les-evenements-qui-ne-
devraient-jamais-arriver-Never-Events/(offset)/0
Liste de référence des groupes biologiques similaires, ANSM :
https://www.ansm.sante.fr/Activites/Medicaments-biosimilaires/Les-medicaments-
biosimilaires/(offset)/0
Répertoire des médicaments génériques, ANSM :
https://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Listes-et-repertoires-Repertoire-des-medicaments-
generiques
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Documents Hôpital Numérique
Programme hôpital numérique – Guide des indicateurs des pré-requis et des domaines prioritaires
du socle commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, avril 2012 :
https://solidarites-
sante.gouv.fr/IMG/pdf/DGOS_Guide_d_indicateurs_Programme_Hopital_Numerique_-_avril_2012-
2.pdf
Programme HOP’EN – Guide des indicateurs des domaines prioritaires du socle commun, Direction
Générale de l’Offre de Soins, juillet 2019 :
https://solidarites-
sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_guide_indicateurs_domaines_programme_hopen.pdf
Autres documents
Classification CLADIMED® : http://www.cladimed.com/demande_hospitaliers/
Fiche mémo SFPC, Préconisations pour la pratique de conciliation des traitements médicamenteux,
décembre 2015 :
https://sfpc.eu/wp-content/uploads/2019/08/FicheMemoConciliationMedicamenteuseSFPC.pdf
Guide de traçabilité des DM, Europharmat, 2016 :
https://www.euro-pharmat.com/guides/155-guide-sur-la-tracabilite-des-dispositifs-medicaux
Liste des médicaments coûteux hors liste en sus dans les structures d’HAD, ATIH :
https://www.atih.sante.fr/les-medicaments-specifiques-had
Liste des médicaments onéreux dans les établissements SSR, ATIH :
https://www.atih.sante.fr/specialites-pharmaceutiques-en-ssr
Médicaments biologiques similaires commercialisés en France, OMEDIT :
http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/depenses/biosimilaires/#Liste
Propositions de la SPILF pour des antibiothérapies plus courtes, SPILF, mars 2017 :
https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/atb/info-antibio/info-antibio-2017-mars.pdf
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Outils d’accompagnement proposés par l’OMEDIT
REG_10
Affiche de sensibilisation sur les Never Events :
http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/securisation/neverevents
REG_19
Audit simplifié sur la traçabilité des DMI :
http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#IndDMI
REG_28
Guide de stratégie de pharmacie clinique :
http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#strategiephc
REG_28 ; REG_31 ; NAT_9
Focus sur la priorisation des activités de pharmacie clinique :
http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#ciblage
NAT_9
Outil de recueil et de suivi des indicateurs de conciliation médicamenteuse :
http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#Indpharmclin
Pages « Conciliation médicamenteuse » :
http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/parcours/conciliation/
NAT_10
EPP régionale sur les antibiothérapies de plus de 7 jours :
http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#Indatb
NAT_11 ; NAT_12 ; NAT_13
Calculette « Biosimilaires » et Calculette « Génériques » :
http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#IndBiosimGen