Exposé tenu à l’occasion des 1res Journées nationales suisses sur la stérilisation, Olten, juin 2005

Contrôle de l’efficience du nettoyage des laveurs-désinfecteurspar Sigrid Krüger

1. Contrôle de l’efficience du nettoyageau moyen de diverses souillures tests

Dans le cadre de la validation des processusmécaniques de nettoyage et de désinfec-tion, l’évaluation de l’efficience du net-toyage joue un rôle primordial. Après des années de discussion au sein ducomité de normalisation, toutes lesméthodes de contrôle nationales établiesont finalement été intégrées dans l’annexeB du projet de norme horizontale prEN ISO15883-1 «Laveurs-désinfecteurs», afin dene pas repousser plus longtemps l’adoptionde cette norme [1]. Les résultats de cescontrôles varient grandement, comme l’ontmontré des études antérieures [2]. Dansl’intervalle, cette annexe a été « sortie» dela norme et a été soumise au vote, sousforme de projet de norme prEN ISO 15883-5Spécifications techniques «Déjections d’es-sai et méthodes pour démontrer l’efficacitéde nettoyage des laveurs-désinfecteurs».Cette dernière, ainsi que les projets prENISO 15883-1 et 2 ont été adoptés par tousles pays européens, à l’exception des Pays-Bas.Pour le test 1, toutes les méthodes ontrecours à des souillures tests de synthèse,dont la composition, l’application et leséchage varient. La norme stipule qu’il fautcontaminer non seulement les dispositifsmédicaux (DM) ou les instruments factices,mais aussi les parois de la chambre deslaveurs-désinfecteurs (LD) et les systèmesde chargement. Par conséquent, lors de lavalidation, la souillure test doit en tous lescas être disponible séparément. Le test 2consiste à contrôler visuellement la

propreté d’instruments contaminés enconditions d’utilisation réelles.Les dispositifs médicaux peuvent êtrecontaminés par des souillures tests de syn-thèse disposées dans ou appliquées sur lesDM ou encore par pipetage d’une certainequantité; les parois des LD et les systèmesde chargement, eux, ne peuvent être conta-minés que par application de souillure test,au besoin en utilisant un pochoir.Le tableau 1 ci-dessous donne un aperçudes souillures tests utilisées pour vérifierl’état de propreté des instruments chirurgi-caux (état à 2003). Il est capital que les souillures tests reflè-tent le degré de difficulté effectif des rési-dus présents sur les DM; en d’autres termes,il fait recréer les conditions du pire scénarioenvisageable. Si ces conditions sont maîtri-sées grâce à un réglage adéquat du pro-gramme et des substances chimiques, onpeut alors partir du principe que l’efficiencedu nettoyage sera toujours suffisante.

La souillure type préconisée est donc dusang coagulé, p. ex. du sang citraté (rendude nouveau coagulable au moyen chlorurede calcium) ou du sang héparinisé (auquelon aura ajouté, comme antagoniste, unequantité stoéchiométrique de sulfate deprotamine, afin d’annuler l’effet anticoagu-lant de l’héparine).De plus, les contrôles doivent être repro-ductibles. C’est pourquoi il est conseillé,pour la validation de processus, de recourirà des méthodes quantitatives, telles que1. la méthode gravimétrique: application

de 100 µg de souillure test par surface;après le nettoyage, détermination durésidu en µg (balance d’analyse);

2. la méthode photométrique: applicationde 100 µg de sang par surface et déter-mination des groupes NH2 α et ε actifsOPA avant et après le nettoyage;

3. la méthode avec un radionucléotide:application de 100 µg de sang marquéradioactivement au Technétium;

N° annexe B Souillure test Pays

B 2 Sang citraté Scandinavie (SPRI)

B 3 Mélange de trois protéines Pays-Bas

B 17Purée de pommes de terre,œuf, nigrosine (mélange«Koller»)

Autriche

B 9 Mucine, jaune d’œuf, sang Grande-BretagneB 19 aB 19 bB 19 c

SemouleSang de mouton défibrinéJaune d’œuf

Allemagne

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Tableau 1 Souillures tests tirées de l’annexe B (état à 2003).

Sterilisatoren AG

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détermination de la radioactivité àl’aide d’une caméra spécifique avant etaprès le nettoyage;

4. la méthode microbiologique: applica-tion de 100 µg de sang avec >107 Ente-rococcus faecium ATCC 6057; détermina-tion quantitative de E. faecium après lenettoyage.

2. Directive allemande et testmulticentrique

La DGKH (Société allemande d’hygiène hos-pitalière), la DGSV (Société allemande destérilisation hospitalière) et l’AKI (Cercle detravail pour le retraitement des instru-ments) se sont inspirés de la norme pourélaborer une directive commune sur la vali-dation, dont la première partie a étépubliée en mars 2005 [3]. Celle-ci recommande, pour le test 1, d’utili-ser comme instrument test une pince Crille,dont l’articulation aura été contaminéeavec 100 µg de sang héparinisé + du sulfatede protamine. Ces substances sont appli-quées sur une charge de référence d’instru-ments chirurgicaux utilisés. Les instrumentsvisiblement contaminés par du sang sontensuite marqués. Le LD est par ailleurschargé comme à l’accoutumée, sachant qu’ilest recommandé de charger au moins cinqinstruments tests. Le recours simultané àdes instruments tests et à des instrumentscontaminés en conditions réelles permet deréduire le travail de contrôle.Après le nettoyage, le programme est inter-rompu et l’on procède à une évaluationvisuelle des pinces Crille mouillées,ouvertes et refermées plusieurs fois, ainsi

qu’à un contrôle visuel des instrumentsmarqués. Si l’on détecte des résidus de sangsur les pinces Crille ou sur les autres instru-ments, le test se solde par un résultat néga-tif et le processus devra être optimisé. Si, optiquement, les instruments semblentpropres, les pinces Crille peuvent êtreséchées avec précaution, afin de déterminerensuite les éventuels résidus de protéines.Pour ce faire, et conformément à la direc-tive, l’articulation des pinces doit être rin-cée avec 2 ml de solution à 1% de dodécyl-sulfate de sodium à un pH 11 (SDS11). Ilfaut toutefois savoir que la fibrine ne sedissout pas dans la SDS11 et ne peut parconséquent pas être évaluée. Or il s’agit làprécisément d’un composant difficile à éli-miner. La méthode OPA (ortho-phthaldial-déhyde) modifiée ne permet donc de déter-miner que les groupes NH2 α et ε terminauxdissous dans la SDS11. En effet, les groupesNH2 résiduels effectivement présents nepeuvent plus, dans certaines circonstances,être déterminés parce que, suite à la dilu-tion, ils se situent en dessous du seuildétectable. La même remarque vautd’ailleurs pour la détermination, après dilu-tion, par la méthode de Biuret/BCA. Le prélèvement direct des protéines rési-duelles au moyen d’un tampon et la déter-mination par la méthode de Biuret permet-tent d’éviter cette dilution et sont plussimples à pratiquer; toutefois, leur désa-vantage réside dans le fait que les éven-tuels résidus ne peuvent être éliminés dansles interstices. Il convient donc d’analyseret de comparer plus en détail ces méthodes.Un test multicentrique a été effectué par le

groupe de travail ayant élaboré la directive.Lors du test, 10 pinces ont chaque fois étéplacées aux différents niveaux du LD etd’autres instruments ont ensuite été char-gés dans les plateaux. Les résultats de troischarges successives étaient très variables.Très souvent, des protéines tests ont étédétectées sur les pinces, à des quantités de50 µg, voire > 100 µg/1 ml d’éluat. Les résultats étaient plutôt mauvais, commeon peut le lire dans le 2e cahier de «Zentral-sterilisation»: «… il est évident qu’il esturgent de standardiser la performance desprocessus à un niveau plus élevé» [4].Sur la base de ces résultats, le critère detolérance a, dans un premier temps, étéfixés à 50 µg – au maximum 100 µg – deprotéine/1 ml d’éluat SDS11.Or le test multicentrique a permis de mettreen évidence que le déroulement du proces-sus, tel qu’il a été programmé par le serviceaprès-vente, ne satisfaisait souvent pas àces exigences.Lors de l’optimisation des processus, troiserreurs fondamentales ont, entre autres, puêtre détectées dans les paramètres des pro-grammes:1. La durée de nettoyage était trop brève,

même en utilisant un détergent alcalin.La prolongation de 1 minute du temps denettoyage (ainsi porté à 10 minutes) amontré que tant les pinces que les autresinstruments contaminés en conditionsréelles étaient optiquement propres.

2. Un des LD était raccordé à l’eau chaude.La contamination par du sang, dénaturépar l’eau chaude et la solution déter-gente chaude, n’a plus pu être éliminée

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intégralement. Comme aucun raccorde-ment d’eau froide n’était disponible dansla stérilisation centrale, le LD a été rac-cordé à l’eau froide déminéralisée.

3. Dans l’un des LD, le dosage du déter-gent ne se faisait que lorsque la tempé-rature de lavage atteignait 55 °C. Lacontamination sanguine, dénaturéependant la phase de chauffage, n’a pluspu être éliminée intégralement.

3. Autres essaisDans un LD test à deux niveaux et paramé-tré de manière optimale, des essais fonda-mentaux von Roth, avec évaluation par laméthode avec un radionucléotide, ont étéeffectués sur la souillure test. Les résultatsont montré qu’un prérinçage à l’eau froidede deux minutes permettait, à lui seul, deramener la contamination initiale (120counts) à 20% environ (19 counts). Après lenettoyage consécutif, seuls 5 à 10 countsmaximum étaient détectables. Les résultatsobtenus dans le plateau inférieur étaientmeilleurs que ceux du plateau supérieur [5]. Les résultats enregistrés lors d’autres vali-dations ont montré que les temps et lestempératures de nettoyage n’étaient, dansl’ensemble, pas optimisés. En revanche, debons résultats ont été obtenus d’emblée parun LD d’une stérilisation centrale, p. ex. àdes températures de nettoyage d’environ 70°C (raccordement à l’eau froide), un déter-gent alcalin de pH 11 et 5 minutes detemps d’action. Les éventuels résidus deprotéines sur les pinces et les instrumentscontaminés en utilisation réelle ont étéanalysés au moyen de la méthode de Biuretavec prélèvement par tampon. Les valeursobtenues étaient < 25 µg de protéines [6].

4. Analyses selon la directiveautrichienne

La directive autrichienne relative à la valida-tion de l’efficience du nettoyage des proces-sus de LD préconise d’appliquer la mêmesouillure test au pinceau, la quantité totaleétant limitée. L’évaluation de fait visuelle-ment et au moyen de la méthode de Biuretavec prélèvement par tampon. Le critère detolérance a été fixé à 20 µg de protéine/ ins-trument. Ces contrôles en vue de la valida-tion de processus sont effectués notammentpar l’Institut d’Hygiène appliquée, à Graz [7].Miorini et collaborateurs ont testé plusieurssouillures tests mentionnées ci-dessus et ontévalué les résultats par comparaison, pour

deux durées de nettoyage différentes. 80instruments et un détergent enzymatiqueneutre ont été utilisés lors de chaque essai.Le nombre des instruments qui dépassaientla valeur prescrite est indiqué dans letableau 2. La détermination des protéinesrésiduelles de souillure test «sang héparinisé+ sulfate de protamine» au moyen de laméthode de Biuret avec rinçage et dilution(cf. dernière colonne) ne permet pas demettre en évidence les très nettes diffé-rences de résultats obtenus à des temps denettoyage différents. Les souillures testscontenant de l’amidon, comme la semoule etle mélange «Koller», sont plus faciles à éli-miner que le sang coagulé [8].En guise de complément et pour les tests deroutine, la directive autrichienne recom-mande également le dispositif d’épreuve deprocédé à fissure TOSI avec une souilluresemblable au sang, composée d’albumine,d’hémoglobine et de fibrine. Les expé-riences faites jusqu’à ce jour montrent queles résultats obtenus par le test de perfor-mance coïncident plutôt bien avec ceux del’indicateur de nettoyage TOSI, et que cedernier est adapté aux tests de routine.

5. SynthèseD’autres études fondamentales sont néces-saires, d’une part afin d’analyser l’aptitudede ces méthode tests pour la validation deprocessus de retraitement d’instrumentschirurgicaux, et d’autre part – et surtout –afin de préciser les méthodes d’évaluationet les critères de tolérance.Il faut tendre vers une réduction du nombredes méthodes de test. Il faut se rappeler qu’il existe égalementd’autres résidus difficiles à éliminer, commeles graisses (onguent nasal par exemple) oudes mucus avec polysaccharides.Il convient de définir des critères de tolé-rance uniformes, dont le respect peut éga-lement être prouvé pour des LD nonconformes aux essais de type.

Sigrid KrügerHygiene ConsultingMinneweg 22D - 21720 GrünendeichE-Mail : sigrid-krueger@t-online.de

forum

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[1] Normes: prEN ISO 15883-1, 2 et 5Laveurs-désinfecteurs. Institutsnationaux de normalisation.

[2] S. Krüger, T. Hofmann, B. Zühls-dorf : Prüfanschmutzungen zurPrüfung der Reinigenden Wirkungin Reinigungs- und Desinfektions-geräten nach prEN ISO 15883-1.Zentralsterilisation, numéro 4,2004, pp. 230-240.

[3] DGKH, DGSV et AKI: Leitlinie zurValidierung maschineller Reinigungs-und Desinfektionsprozesse für ther-mostabile Medizinprodukte, Teil 1.Zentralsterilisation, supplément 1,2005 et sites Internet des sociétés.

[4] K. Roth, W. Michels: Ringversuch zurPrüfung der Mindestreinigungsleis-tung nach der Leitlinie der DGKH,DGSV und AKI. Zentralsterilisation,numéro 2, 2005, pp. 106-116.

[5] Draghici, J. Gauer, W. Michels,K. Roth: Untersuchungen zur Reini-gungsleistung in Anlehnung an prENISO 15883-1. Zentralsterilisation,numéro 1, 2005, pp. 34-44.

[6] R. Frank, C. Hugo, S. Krüger, I.Kruse, T. Zanette: Praktische Anlei-tung zur Validierung von reinigungs-und Desinfektionsverfahren. 2e édi-tion 2005, Editions mhp-Verlag,Wiesbaden.

[7] Directive de l’ÖGSVwww.oegsv.com.

[8] T. Miorini, V. Buchrieser: Exposé (non publié à ce jour) tenuà l’occasion du 6e symposium d’Ulm«Infections nosocomiales» 2005.

Références bibliographiques

Test D semoule

A n. Koller

UKAsanghépa.

Ssangcitraté

A 20 µgsang hépa.

D 50 µgsang hépa.

P 1 0 0 < 1 6 18 27 0

P 2 0 0 < 1 15 28 50 0

Tableau 2

P 1: 16 minutes prérinçage et rinçage, P 2: 7 minutes prérinçage et rinçage