OBSERVATOIRE DE LA PRISE OBSERVATOIRE DE LA PRISE EN CHARGE DE EN CHARGE DE

L’HYPOTHYROÏDIE EN FRANCEL’HYPOTHYROÏDIE EN FRANCE

ETUDE ORCHIDÉEETUDE ORCHIDÉE

Méthodologie et Méthodologie et Objectifs

L’objectif principal de cet observatoire est de documenter les L’objectif principal de cet observatoire est de documenter les modalités de la prise en charge initiale de l’hypothyroïdie :modalités de la prise en charge initiale de l’hypothyroïdie :– Circonstances du diagnosticCirconstances du diagnostic– Bilan réaliséBilan réalisé– Modalités de prise en charge thérapeutique par le médecin généraliste Modalités de prise en charge thérapeutique par le médecin généraliste

et/ou l’endocrinologueet/ou l’endocrinologue

L’objectif secondaire est d’estimer le nombre de patients traités par L’objectif secondaire est d’estimer le nombre de patients traités par hormones thyroïdienneshormones thyroïdiennes

Etude descriptive, de patients débutant un traitement par hormones Etude descriptive, de patients débutant un traitement par hormones thyroïdiennes pour hypothyroïdie, ou ayant débuté ce traitement thyroïdiennes pour hypothyroïdie, ou ayant débuté ce traitement dans les 6 derniers mois, avec un suivi prospectif jusqu’au 1er dans les 6 derniers mois, avec un suivi prospectif jusqu’au 1er contrôle de la TSH après le début du traitement par HTcontrôle de la TSH après le début du traitement par HT

Médecins observateurs et Médecins observateurs et caractéristiques des patientscaractéristiques des patients

254 MGs sur 500 et 82 endocrinologues sur 120 ont inclus au moins 1 patient. La 254 MGs sur 500 et 82 endocrinologues sur 120 ont inclus au moins 1 patient. La répartition des médecins était comparable à celle de la base de sondage utilisée.répartition des médecins était comparable à celle de la base de sondage utilisée.

1284 patients ont été inclus dans l’étude entre le 30 octobre 2008 et le 5 février 2009. 1284 patients ont été inclus dans l’étude entre le 30 octobre 2008 et le 5 février 2009. L’analyse a portée sur 1255 patients répondant aux critères d’inclusion.L’analyse a portée sur 1255 patients répondant aux critères d’inclusion.

Caractéristiques générales des patients:Caractéristiques générales des patients:– Proportion des femmes: 84,4% et 1,6% étaient enceintesProportion des femmes: 84,4% et 1,6% étaient enceintes– Age moyen: 52.82 Age moyen: 52.82 16.30 ans.16.30 ans.

Les patients inclus par les généralistes étaient plus âgés (54 ans Les patients inclus par les généralistes étaient plus âgés (54 ans 16.14) que ceux inclus par les 16.14) que ceux inclus par les endocrinologues (50 ans endocrinologues (50 ans 16.14) (p<0.001). 16.14) (p<0.001).

– Indice de masse corporelle: 25,83 Indice de masse corporelle: 25,83 4,95. 4,95.

Pathologies associées:Pathologies associées:– HTA HTA 27%27%– Hypercholestérolémie Hypercholestérolémie 27, 9%27, 9%– Antécédents de tabagisme Antécédents de tabagisme 22%22%– DiabèteDiabète 6,6%6,6%

Circonstances du diagnostic d’hypothyroïdie

Généraliste

Nbre de patients = 835

Endocrinologue

Nbre de patients = 420

p

Suspicion d’hypothyroïdie devant des signes cliniques et/ou biologiques

673 (80,7%) 288 (68,6%) <0.001

Découverte d’un goitre 157 (18.8%) 40 (9.5%) <0.001

Patient déjà connu pour une pathologie thyroïdienne associé ou non :

141 (16.9%) 121 (28.8%) <0.001

Nodule thyroïdien 55 (6.6%) 27 (6.4%)

Goitre euthyroïdien 29 (3.4%) 20 (4.7%)

Cancer thyroïdien 9 (1.0%) 12 (2.8%)

Hyperthyroïdie 34 (2.8%) 43 (10.2%)

Autres circonstances 1 45 (5.3%) 52 (12.3%)

Circonstances diagnostiques de Circonstances diagnostiques de l’hyperthyroïdiel’hyperthyroïdie

1: Inconnue, Bilan en cours, Goitre, Grossesse, Atrophie thyroïdienne, carence iodée, choc émotionnel, craniopharyngiome, dystrophie thyroïdienne multinodulaire, ethylotabagisme, familiale, Hypothyroïdie frustre, hématocèle, hypoplasie thyroïdienne, hypothyroïdie centrale, hypothyroïdie de carence, hypothyroïdie familiale, insuff rénale chronique diabète II, insuffisance anti hypophysaire, involution glande, ménopause, nodules thyroïdiens, périphérique, primitive, thyroïde d’involution, thyroïdite, thyroïdite non auto immune, thyroïdite sub aigue de de quervain, thyroïdite virale, vieillesse

Principales étiologies répertoriéesPrincipales étiologies répertoriées

60%

12%

2%

8%

3%

15%

56%

19%

4%

5%

4%

12%

Endocrinologue N = 82Nombre de patients = 420

Généraliste N = 254Nombre de patients = 835

Thyroïdite auto-immune

Chirurgie

Traitement par iode radioactif

Hypothyroïdie médicamenteuse

Traitements combinés

Autres causes non iatrogènesou non précisées

Signes cliniques d’hypothyroïdie Signes cliniques d’hypothyroïdie rapportésrapportés

N = 1255 patientsN = 1255 patients

FatigueFatigue 89.0%89.0%

Prise de poidsPrise de poids 53.4%53.4%

Signes digestifsSignes digestifs 34.7%34.7%

Intolérance au froidIntolérance au froid 33.2%33.2%

Signes musculairesSignes musculaires 27.6%27.6%

Signes cutanésSignes cutanés 24.8%24.8%

Signes neurologiquesSignes neurologiques 13.4%13.4%

Signes cardiovasculairesSignes cardiovasculaires 8.4%8.4%

Examens complémentaires de la Examens complémentaires de la thyroïdethyroïde

Généraliste

Nbre de patients = 835

Endocrinologue

Nbre de patients = 420

p

TSH mUI/L Normes (0,4 – 4) 780 (94.8%) 356 (86.4%)

Moyenne (écart type) 24.63 (114.28) 20.15 (39.31)

Médiane 8.63 8.1

T4 libre (pmol/L) 426 (51.4%) 252 (60.9%) 0.0017

Moyenne (écart type) 9.60 (9.85) 9.30 (6.92)

Médiane 8.95 9.03

Anticorps anti-TPO réalisé réalisé 468 (59.4%)

positifs 316: (67.6%)

réalisé 289 (71.6%)

positifs 210: (72.6%)

<0.001

Anticorps anti-thyroglobuline réalisé 415 (54.0%)

positifs 247 (59.5%)

réalisé 190 (49.2%)

positifs 122 (64.2%)

0.1692

Examens morphologiques

Echographie thyroïdienne

Scintigraphie thyroïdienne

652 (78.1%)

641 (98.3 %)

151 (23.2%)

304 (72.4%)

295 (97.0%)

29 (9.5%)

0.0252

0.2001

<0.001

Posologie moyenne et durée entre Posologie moyenne et durée entre chaque titrationchaque titration

56,0

70,5

83,5

59,0

72,1

81,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1er dosage 2ème dosage 3ème dosage

Généraliste N = 798 patients

Endocrinologue N = 410 patients

47.9 44.93 jours 42.0 55.58 jours

μg/j

56,0

70,5

83,5

59,0

72,1

81,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1er dosage 2ème dosage 3ème dosage

Généraliste N = 798 patients

Endocrinologue N = 410 patients

Généraliste N = 798 patients

Endocrinologue N = 410 patients

47.9 44.93 jours 42.0 55.58 jours

μg/j

Premier contrôle après traitementPremier contrôle après traitementde la TSH et T4Lde la TSH et T4L

N = 1208 patients (96%)

TSH de contrôle réalisée après début du traitement (mUI/L)

1140 (94.4%)

- Moyenne (SD) - Médiane 6.83 (43.66) - 3

T4 libre de contrôle réalisée après début du traitement (pmoI/L)

602 (49.8%)

- Moyenne (SD) - Médiane12.38 (10.98) - 12.77

Conclusion 1Conclusion 1Il s’agit de la première étude réalisée en France sur les modalités de la prise en charge initiale de Il s’agit de la première étude réalisée en France sur les modalités de la prise en charge initiale de l’hypothyroïdie.l’hypothyroïdie.

Deux causes émergent: Deux causes émergent: – la thyroïdite auto-immune dans un peu plus de la moitié des casla thyroïdite auto-immune dans un peu plus de la moitié des cas– les hypothyroïdies secondaires à un traitement suppressif dans 20%, essentiellement la thyroïdectomieles hypothyroïdies secondaires à un traitement suppressif dans 20%, essentiellement la thyroïdectomie

Le diagnostic repose sur la TSH, la T4 reste largement pratiquée dans 50%. Le résultat médian Le diagnostic repose sur la TSH, la T4 reste largement pratiquée dans 50%. Le résultat médian de 8,51 mUI/L montre que plus de la moitié des patients présente une vraisemblable de 8,51 mUI/L montre que plus de la moitié des patients présente une vraisemblable hypothyroïdie fruste et la fréquence du dosage de T4 peut correspondre à ce contexte hypothyroïdie fruste et la fréquence du dosage de T4 peut correspondre à ce contexte d’hypothyroïdie fruste.d’hypothyroïdie fruste.Ce bilan diagnostique comprend maintenant l’évaluation des anticorps antithyroïdiens, Ce bilan diagnostique comprend maintenant l’évaluation des anticorps antithyroïdiens, essentiellement anti-TPO mais aussi peut-être un peu trop largement les anti-Tgessentiellement anti-TPO mais aussi peut-être un peu trop largement les anti-Tg

L’échographie, bien que non systématiquement recommandée, est plébiscitée par les médecins L’échographie, bien que non systématiquement recommandée, est plébiscitée par les médecins qui l’intègrent actuellement à leur bilan diagnostique.qui l’intègrent actuellement à leur bilan diagnostique.

Lors des visites de suivi, la TSH est l’examen de référence mais la T4 reste réalisée dans la Lors des visites de suivi, la TSH est l’examen de référence mais la T4 reste réalisée dans la moitié des cas.moitié des cas.

Conclusion 2Conclusion 2La Thyroxine (Lévothyrox®) est prescrite dans plus de 90% des cas.La Thyroxine (Lévothyrox®) est prescrite dans plus de 90% des cas.

La posologie initiale et les paliers d’augmentation sont conformesLa posologie initiale et les paliers d’augmentation sont conformesavec les recommandationsavec les recommandationsL’intervalle moyen entre chaque palier semble relativement longL’intervalle moyen entre chaque palier semble relativement long(6 semaines), comparativement aux recommandations (autour de 1 à 4 semaines) et aux (6 semaines), comparativement aux recommandations (autour de 1 à 4 semaines) et aux

faibles faibles facteurs de risque cardio-vasculaires décrits dans la population traitée.facteurs de risque cardio-vasculaires décrits dans la population traitée.

Le premier dosage de contrôle de la TSH montre une amélioration franche de Le premier dosage de contrôle de la TSH montre une amélioration franche de l’hypothyroïdie, puisque le résultat moyen est passé de 23,2 mUI/L avant la mise l’hypothyroïdie, puisque le résultat moyen est passé de 23,2 mUI/L avant la mise sous traitement à 6,8 mUI/L après en moyenne 84 jourssous traitement à 6,8 mUI/L après en moyenne 84 jours

Un dosage de la T4 libre a été réalisé pour la moitié des patients avec un résultat qui Un dosage de la T4 libre a été réalisé pour la moitié des patients avec un résultat qui était en moyenne de 9.49 pmoI/L avant traitement à 12.38 pmoI/L deux mois et demi était en moyenne de 9.49 pmoI/L avant traitement à 12.38 pmoI/L deux mois et demi après traitement.après traitement.

Ces données donnent une base concrète pour faire évoluer les pratiques médicales Ces données donnent une base concrète pour faire évoluer les pratiques médicales d’une part et aussi pourquoi pas les recommandations de prise en charge.d’une part et aussi pourquoi pas les recommandations de prise en charge.

Analyses complémentairesAnalyses complémentairesTous les patients présentant une hypothyroïdie avérée ou fruste (315 patients) Tous les patients présentant une hypothyroïdie avérée ou fruste (315 patients) suivant la définition des recommandations ont été traitées par hormones suivant la définition des recommandations ont été traitées par hormones thyroïdiennes thyroïdiennes

Les taux TSH après 2 à 3 mois de traitement chez le médecin généraliste et Les taux TSH après 2 à 3 mois de traitement chez le médecin généraliste et l'endocrinologue ne sont pas statistiquement différente (8.03 versus 4.55 p=0.13). l'endocrinologue ne sont pas statistiquement différente (8.03 versus 4.55 p=0.13). Les médianes sont peu différentes (3,1 chez les généralistes et 2,5 chez les Les médianes sont peu différentes (3,1 chez les généralistes et 2,5 chez les endocrinologues)endocrinologues)

Les résultats des taux de TSH et T4L ne sont pas modifiés par l’exclusion des Les résultats des taux de TSH et T4L ne sont pas modifiés par l’exclusion des hypothyroïdies iatrogènes de l'analysehypothyroïdies iatrogènes de l'analyse

Parmi les patients éligibles, 232 ont présenté un goitre isolé et 73 un nodule. Les taux Parmi les patients éligibles, 232 ont présenté un goitre isolé et 73 un nodule. Les taux moyen de TSH n’ont pas montré de différence statistiquement significative, bien que moyen de TSH n’ont pas montré de différence statistiquement significative, bien que moins élevé avant et après traitement pour les patients avec goitre ou nodule avant moins élevé avant et après traitement pour les patients avec goitre ou nodule avant traitement. Les taux de T4L n’étaient pas différenttraitement. Les taux de T4L n’étaient pas différent

En cas de Thyroïdite auto-immune les dosages des anticorps ont été réalisés à En cas de Thyroïdite auto-immune les dosages des anticorps ont été réalisés à 79.8% pour Ac anti-TPO et 65.8% pour les Ac anti-Tg avec un résultat positif 79.8% pour Ac anti-TPO et 65.8% pour les Ac anti-Tg avec un résultat positif respectif de 69.2% et 50.7%respectif de 69.2% et 50.7%

Analyses complémentairesAnalyses complémentaires

Parmi les 1146 patients pour lesquels le dosage des Ac anti-TPO et anti-Tg est Parmi les 1146 patients pour lesquels le dosage des Ac anti-TPO et anti-Tg est renseignée, 51,4% des patients (589) ont eu les 2 examens, 36,6% (419) n’ont eu renseignée, 51,4% des patients (589) ont eu les 2 examens, 36,6% (419) n’ont eu aucun des 2 examens, 11,1% (127) ont eu un dosage des anticorps anti-TPO et aucun des 2 examens, 11,1% (127) ont eu un dosage des anticorps anti-TPO et seulement 1% (11) ont eu seulement un dosage unique des anticorps anti-seulement 1% (11) ont eu seulement un dosage unique des anticorps anti-thyroglobulinethyroglobuline

La prescription de scintigraphie augmente chez le MG avec l’âge du praticien : La prescription de scintigraphie augmente chez le MG avec l’âge du praticien : 13,3% des patients inclus par les MG de moins de 45 ans, 21,6% des patients inclus 13,3% des patients inclus par les MG de moins de 45 ans, 21,6% des patients inclus par les MG âgés de 45 à 55 ans et 30,6% des patients inclus par les MG âgés de par les MG âgés de 45 à 55 ans et 30,6% des patients inclus par les MG âgés de plus de 55 ans (p=0,0012)plus de 55 ans (p=0,0012)

L’apport de conseils peut être un facteur explicatif de l'atteinte des objectifs L’apport de conseils peut être un facteur explicatif de l'atteinte des objectifs (particulièrement prise du traitement à jeun et importance de l'observance). La (particulièrement prise du traitement à jeun et importance de l'observance). La moyenne de la TSH est de 3,58 (médiane à 2,6) à 3 mois chez les sujets pour moyenne de la TSH est de 3,58 (médiane à 2,6) à 3 mois chez les sujets pour lesquels un conseil a été donné et de 7,85 sans conseil (médiane de 3,0), mais la lesquels un conseil a été donné et de 7,85 sans conseil (médiane de 3,0), mais la différence n’est pas statistiquement significative (p=0,10).différence n’est pas statistiquement significative (p=0,10).

L’analyse comparative des modifications de posologies rapportées au poids du L’analyse comparative des modifications de posologies rapportées au poids du patient selon la spécialité du médecin ne montre pas de différence entre euxpatient selon la spécialité du médecin ne montre pas de différence entre eux

Pr Delemer B. Professeur Endocrinologie - Diabète CHU Reim sDr Landron F. Médecin Merck Serono LyonDr Aubert J. Médecin généraliste - Pr ass Med Gen Univ Paris DiderotDr Nys P. Médecin Endocrinologue - Médecin attaché Beaujon ParisDr Bouee S. Médecin Epidémiologiste, Santé Publique CEMKA EVAL

et les

336 médecins observateurs