• Observation

Une patiente de 75 ans, est une dame plutôt menue 1m60 , 48 kg vous consulte

car elle souffre +++ d'une arthrose cervicale et lombaire malgrè la prise

d'ibuprofène (Advil 200*) : 3 comprimés/jour prescrit depuis 1 semaine

• Dans ses ATCD on note un AIT il y a 1 an. Elle est hypertendue et DNID

Son traitement est ;

- lisinopril ( ZESTRIL 20 ) 1 comp/jour - furosemide ( Lasilix faible ) 1 cp/j

- Aspirine 100 : 1 sachet/j - glibenclamine ( Hemi-daonil) 3 /j

Vous envisagez un trt par un AINS

1 – Cette patiente présente-elle une contre-indication à une classe d'AINS : argumentez

2 – quels risques d'E.I. sont possibles chez cette patiente? Argumentez

quels sont les moyens de prévention possibles?

INHIBITEURS SPECIFIQUES de la COX 2« COXIBS »

- CELECOXIB (CELEBREX*)

INDICATIONS :- Soulagement des symptômes dans le traitement de

l’arthrose ou de la P.R.

POSOLOGIE :- CELEBREX* : 100 à 200 mg / j max 400 mg

AFSSAPS  Communiqué de presse:  17 février 2005 Sécurité d'emploi des coxibs : nouvelles contre-indications et mises en garde concernant le risque C.V.Point d'information

L'AFFSSAPS, en association avec les Etats Membres de l'Union Européenne et l'Agence Européenne du Médicament, estime qu'il est nécessaire de renforcer l'information sur les coxibs, afin d'améliorer la sécurité des patients sur le plan cardiovasculaire.

Cette décision s'inscrit dans la procédure de réévaluation du risque CV de tous les coxibs .

L'ensemble des données disponibles à ce jour a été examiné dans le cadre de cet arbitrage européen, notamment les résultats des études APPROVE¹ et APC² .

Ces études montrent une augmentation du risque d'effets indésirables CV, qui peut être considérée comme un effet de classe des coxibs.

Dorénavant, les coxibs sont contre-indiqués chez les patients

-présentant une maladie cardiaque (telle qu' angor, I.D.M. , I.C )- ou une maladie cérébro-vasculaire (antécédent d‘A.V.C. ou A.I.T. )

En outre, les coxibs doivent être utilisés avec prudence par les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire tels que :- HTA- Taux de cholestérol élevé- Diabète- Tabagisme

Enfin, en cas de traitement antiagrégant par l'aspirine, celui-ci ne doit pas être interrompu ; toutefois, il faut prendre en compte le risque d'une augmentation des effets indésirables gastro-intestinaux, lors de la prescription associée à un coxib.

Afssaps, 01/07/04

Rappel des règles de bon usage des AINS en rhumatologie

Avant de prescrireEvaluer le risque digestif en recherchant les facteurs de risqueNotamment : antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’E.I. sous AINS.

Ce qui est spécifique des coxibsEvaluer le risque cardiovasculaireL’éventuelle augmentation du risque cardiovasculaire se manifesterait plus particulièrement chez les patients ayant des antécédents récents (IDM,AVC )

Lors de la prescription

Respecter les indications et la posologie

Ne pas traiter au long cours de manière systématiqueEn dehors des manifestations symptomatiques d’arthrose ou de PR , la poursuite du traitement par AINS, y compris par un coxib, ne se justifie pas.

Respecter les contre-indicationsne pas prescrire d'AINS conventionnels ou de coxibs :• en cas d’ulcère peptique évolutif ou de saignement gastro-intestinal,• dès le début du 6ème mois de grossesse.• Celecoxib : 1ER T de grossesse

Prendre en compte les précautions d’emploi• Ne pas co-prescrire deux AINS, y compris coxib ou aspirine à doses supérieures à 500 mg/j.• Prendre en compte le risque hémorragique en cas d’association à un anticoagulant ou à un antiagrégant

• Ne pas prescrire un AINS, y compris un coxib, chez un sujet à risque d'insuffisance rénale fonctionnelle (sauf cas exceptionnel qui nécessite alors une surveillance biologique) :

sujet âgé,hypovolémique, prenant des diurétiques ou un IEC….

Rechercher les effets indésirables, en particulier digestifsBien que les complications sévères (ulcères, perforations, hémorragies)ne s’accompagnent pas toujours de signes annonciateurs, la survenue d’épigastralgies ou d’autres symptômes digestifs impose l’arrêt du traitement.

Ce qui est spécifique des coxibsRechercher, chez les patients ayant des antécédents de maladie coronarienne, une aggravation de l’état clinique.Toute manifestation clinique évocatrice impose l'arrêt du traitement et une réévaluation de la pathologie concernée.

CONCLUSIONS

RECOMMANDATIONS :

Respecter les indicationsPoussées douloureuses d’ arthrose, et de P.R

Respecter la posologie

Ne pas donner le traitement pendant une durée excédant celle des manifestations symptomatiques

Ne pas interrompre les traitements antiagrégants

Evaluer le risque C.V. avant et pendant le traitement

Respecter les Contre- indications

POUR INFORMATION

Site de l’AFSSAPS www.agmed.sante.gouv.fr

Votre C.R.P.V. pharmacovigilance@chu-nice.fr

O4 92 O3 77 74

ACIDE ARACHIDONIQUE

COX 1physiologique

COX 2états

inflammatoires

PGE 1, PGE 2 ( estomac )

PGE1, PGE2, PGI2 ( rein )

THROMBOXANE A2 ( plaquette) PGI 2 (vaisseaux)

AINScoxibs-AINS -

PGE1, PGE2, PGI2 (rein)

TOXICITE RENALE DES A.I.N.S.

COMMUNE A TOUS ( coxibs compris )

MECANISMEInhibition de la synthèse des prostaglandines intra-rénales absence de compensation de l'hypoperfusion rénale flux sanguin rénal

filtration glomérulaire

RISQUE D' I. RENALE ( 20 % ) parfois oligoanuriqueD'INSTALLATION RAPIDE

Facteurs de risque âge > 65 ans insuffisance cardiaque rénale pré-existante association aux diurétiques

aux I.E.C et AT II ( sartans )Prévention

Eviter chez les sujets à risque Utiliser la dose minimale efficace Surveiller régulièrement : TA, poids, créatininémie.

LA GASTROPATHIE DES AINS :

1) CARACTERISTIQUES- lesions antrales ou prépyloriques- pas de correlation entre symptomatologie et présence

de lésions muqueuses

• fréquente- 20 % si AINS prolongé (≥ 3 mois)

• MECANISMES- inhibition de la cyclooxygenase

2) FACTEURS DE RISQUE• AGE : Prédominance chez la femme âgée

• ASSOCIATION 2 AINSAINS + CORTICOIDESAINS + ASPIRINE

• ATCD d' UGD RECENT

• ALCOOLISME • TABAGISME

PREVENTION DE LA TOXICITE DES AINS

CHEZ LES SUJETS A RISQUE :- âge > 65 ans- atcd ulcéreux - trt prolongé

ASSOCIER :- IPP type omeprazole ( MOPRAL*… ) 20 : 1 comp/jour

lanzoprazole , pantoprazole

LA MEILLEURE PREVENTION :

- Utiliser la dose minimale efficace- Eviter l'association :

aux corticoïdesAVKAspirinede 2 A.I.N.S

• Observation

Mr B. 30 ans présente une sciatalgie importante . Il n’a pas d’antécédent particulier en dehors ,vous dit- il,d’une allergie à l’aspirine

Il n’a pas de trt chronique

1 – quelles précisions recherchez - vous avant de prescrire un AINS ?

2 – une utilisation d’AINS est-elle possible et dans quelles conditions ?

ASPIRINE : EFFETS INDESIRABLES

2 TYPES D'HYPERSENSIBILITE

1. ALLERGIE VRAIEErythème,urticaire , éruptions diverses

2. INTOLERANCE A L'ASPIRINE"Syndrome de Widal"

• Polypose naso- sinusienneTriade • Asthme

• Intolérance à l'Aspirine

• Fréquence : 10 à 20% des asthmes de l'adulte

• Mécanisme : Inhibition des PG bronchodilatatrices

• Réactions croisées avec:- Les autres AINS ( y compris coxibs)- Certains colorants (Tartrazine E102)

A.I.N.S : INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

AUCUNE CONTRE-INDICATION

ASSOCIATIONS DECONSEILLEES SURVEILLANCE clinique renforcée si:

- AUTRES AINS

- A.V.K. surveillance INR

- HEPARINES TCA

- LITHIUM lithiémie

- METHOTREXATE >15 mg / semaine

- ASPIRINE > 500 mg / jour

SI INDICATION D’AINS : Privilégier les demi-vies courtes

AINS : PRECAUTIONS D’EMPLOI

- DIURETIQUES , IEC SARTANS CAT : hydrater le malade surveiller la créatininémie au début de trt

- METHOTREXATE CAT : hémogramme 1 fois/sem au début

< 15 mg/sem

A PRENDRE EN COMPTE

- ASPIRINE (dose antiagrégante ) : 50 à 375 mg/jour

- ANTIHTA : β- BLOQUANTS (diminution de l’effet antiHTA )