• Mr Mou…. consulte en urgence pour fièvre depuis 10 jours, altération de l’état général

• Il est parti en mission au Gabon pendant 1 an, et est de retour en France depuis 3 mois

• Ses vaccinations sont à jour

– DTP, HBV, fièvre jaune …..

• Durant son séjour

– Il a suivi une chimioprophylaxie du paludisme régulièrement, qu’il a arrêté 1 mois après son retour

– Il a eu plusieurs épisodes de diarrhée, sans fièvre, qu’il a traité lui-même par imodium

• Signes généraux – Température 39°5 C

– Tension artérielle 150-90 mm Hg.

– Fréquence cardiaque 110 /minute

• Examen physique – Douleur provoquée à la palpation de l'hypocondre droit.

– Hépatomégalie modérée et sensible à la palpation.

– Râles crépitants de la base droite.

– Le reste de l'examen est normal.

Quels examens demandez-vous en urgence ?

Quels examens demandez-vous en urgence ?

• NFS, plaquettes• ASAT, ALAT, Phosphatases alcalines,

gammaGT, bilirubine• Urée, créatinine, ionogramme • CRP• Frottis goutte épaisse• Hémocultures• Radio thorax• Echographie hépatique

Biologie disponible en urgence

• NFS, plaquettes :hématies : 5,5 T/l  hématocrite : 45 % hémoglobine : 10 mmol/l leucocytes : 15 G/l  neutrophiles : 75 % lymphocytes : 20 % éosinophiles : 2 % plaquettes : 320 000/mm 3

• bilan hépatique :SGOT : 80 UI/l SGPT : 61 UI/l bilirubine : 16 µmol/l

• bilan biochimique :urée : 6 mmol/l créatinine : 70 µmol/l glycémie : 4 mmol/l

• CRP :110 mg/l• Commentaire de la biologie : hyperleucocytose à

polynucléaires neutrophiles, syndrome inflammatoire, cytolyse hépatique modérée, pas de cholestase.  

Biologie disponible en urgence

• NFS, plaquettes :hématies : 5,5 T/l  hématocrite : 45 % hémoglobine : 10 mmol/l leucocytes : 15 G/l  neutrophiles : 75 % lymphocytes : 20 % éosinophiles : 2 % plaquettes : 320 000/mm 3

• bilan hépatique :SGOT : 80 UI/l SGPT : 61 UI/l bilirubine : 16 µmol/l

• bilan biochimique :urée : 6 mmol/l créatinine : 70 µmol/l glycémie : 4 mmol/l

• CRP :110 mg/l• Commentaire de la biologie :

– hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, – syndrome inflammatoire, – cytolyse hépatique modérée, – pas de cholestase.  

Imagerie disponible en urgence

Radiographie pulmonaire Face et Profil,

• Surélévation de la coupole diaphragmatique droite.

• Comblement du cul de sac

costo-diaphragmatique postérieur droit, absence de foyer parenchymateux.

Imagerie disponible en urgence

Échographie

hépatique • Lésion intraparenchymateuse

hépatique évoquant un abcès

Scanner hépatique

Lésion hypodense de 20 mm de diamètre correspondant à une lésion abcédée du segment VI

Hypothèses diagnostiques ?

Prise en charge

• Hospitalisation ?

• Traitement médical ?

• Drainage ?

• Suivi ?

Cas clinique n°2

Mr M. François, 35 ans, consulte le 08/12pour fièvre avec pics, frissons, myalgies, céphalées frontales, sueurs nocturnes évoluant depuis 10 jours,associée à une diarrhée liquide non glairo-sanglante avec douleurs abdominales.

On note : Séjour en Inde du Nord (New Dehli + Rajasthan) du 6 au 16 novembre sans prophylaxie antipaludique

Espagne en septembre

Mexique en 2000Europe de l’Est (06/2003)

Manipulateur Radio

Tabac = 5PA ; Alcool +/- ; toxiques = 0

Chir : varices

Allergie = 0

Hépatite A il y a +sieurs années

Pas de RS à risque (mais fellations non protégées)

Vaccin : DTP ; HBV

ATCD

– T° : 38.2 – TA 100/60 – Pas de tachycardie– Peau, Poumon, ORL, CV, abdomen, uro, neuro,

… : RAS– Pharynx discrètement érythémateux

A l’examen clinique :

Quel bilan prescrit en urgence ?

– NFS– CRP– BHC, créatinine– FGE– Bandelette U– Hémoculture– Coproculture– Sérologie VIH + Ag P24

Bilan biologique

Résultats immédiatement disponibles

NFS :- GB : 5 700/mm3- leuco : 3 275/mm3- Hb : 13.9g/dl- Plaq : 336 000/mm3CRP : 102 mg/lTransa : Alat = 66 UI/l – Asat = 49 UI/lCréatinine : 78µmol/l BU : négativeFGE : négatif

Dg écartés ?

Mr M. rentre chez lui avec :-un traitement symptomatique (antidiarrhéiques et antipyrétiques)-RDV de consultation 2 jours plus tard.

Le lendemain :

Disparition de la diarrhée sous Tiorfan.

Patient toujours fébrile.

Autres résultats

Sérologie VIH négative

AgP24 en cours

Hémoculture en cours

Coproculture en cours

Dg écartés ?

Le 10/12 = Hémoculture positive à BGN

Le patient est rappelé en urgence pour hospitalisation.Isolement entéral (gants, surblouse)

Un traitement par Oflocet 200 mg x 2 fois par jour est débuté (après 3° hémoculture).

DO faite

Dg évoqué ?

Examen clinique inchangé :T° : 39° - TA : 110/70 – pouls : 78/mn

Le patient est asthénique.Examen sans particularité.Pas de taches rosées lenticulaires.Abdomen sensible. FID gargouillante.Pas d’HSM. Conscience normale. Notion d’épistaxis (prise d’aspirine).

Biologie standard idem.ECG normal.EPS : Kystes d’Entamoeba histolytica/dispar (tt : Intetrix)Echographie abdominale retrouve une HSM homogène et modérée. Pas d’image d’abcès.

• Le 13/12, patient reste toujours fébrile.

• Pour quelle raison ?

- Lymphangite Av bras G

- Pas d’abcès hépatique, sérologie amibiase négative

- RXTX normale

- Antibiogramme

CMI ofloxacine = 0.75(sensibilité limite)

• Arrêt Oflocet

• Rocéphine IV 2g/j 7 jours

• Evolution favorable

• Négativation de la coproculture à J5 du traitement par ceftriaxone.

Fièvre typhoïde

• BGN (S. typhi, S. paratyphi A, B ou C)• transmission féco-orale• Fièvre au retour d’un séjour en zone d’endémie.• Orientation : splénomégalie; leuconeutropénie;

dissociation pouls/t°• Complications digestives, myocardite, encéphalite

(tuphos)• Diagnostic = hémocultures (septicémie)• Traitement = Fluoroquinolones (mais résistance

croissante), C3G

Fièvre typhoïde : Points forts

Cas clinique n°3

Melle S, 23 ans étudiante en cinématographie, consulte pour fièvre au retour d’un séjour de 10 jours au Sénégal.

Départ il y a 15 jours. Prophylaxie par Malarone. Retour il y a 5 jours.Début des symptômes il y a 2 jours : fièvre à 40° avec frissons, asthénie, myalgies, arthralgies, céphalées, nausées, tendance diarrhéique.

Vaccins : dTP (à l’âge de 16 ans), fièvre jaune il y a 2 ans (Guyane)TT : piluleAllergie à la pénicilline

Examen clinique retrouve un rash maculopapuleux discret non prurigineux sur l’ensemble du corps sauf paumes et plantes. Le reste de l’examen (neuro, abdominal, …) est sans particularité. Conscience normale.

T°C 38.5 (sous paracétamol). Pouls 115/mn

TA 115/80

Bilan proposé ?Pour quel diagnostic ?

• NFS

• Frottis-goutte épaisse (résultats en moins d’une heure)

• BHC, iono, créatinine

• CRP

• Bandelette urinaire

• Hémoculture

Résultats en urgence

• NFS : GB 2800/mm3 (45% PNN, 40% lympho, éosino 6% soit 180), Hb 13,4 d/dl, plaquettes 56 000

• Frottis-goutte épaisse : négatif

• BHC, iono, créatinine : normaux

• CRP : 56mg/l

• Bandelette urinaire : normale

Durée d’incubationDurée d’incubation

Courte (< 10 jours) Moyenne (10-21 jours) Longue (> 21jours)

Grippe Paludisme Paludisme

Dengue Fièvre hémorragiques Hépatites A, B, C, E

Fièvre jaune Fièvre typhoïde Rage

Salmonelle Typhus Bilharziose

Peste Fièvre Q Leishmaniose aigue

Rickettsiose Borréliose Amibiase hépatique

Fièvre à tique Trypanosomiase africaine Tuberculose

Shigelle, Campylobacter Filariose

Méningococcie brucellose

Sérologie arbovirose

DENGUE

Aedes (piqûre diurne)

Arbovirus DEN-1, 2, 3, 4

Cosmopolite (Antilles)

Incubation courte (inf 7 jours)

Leucopénie, thrombopénie (F. hémorragique),

Rash.

Prévention piqûre (DEET)

Sérologie rickettsiose

FIEVRE BOUTONNEUSE méditerranéenne à R. conorii ou fièvre boutonneuse à R. africae

Morsure de tique (escarre)Incubation courte (env. 7 jours)+/-vésicules palmoplantairesThrombopénieDoxycycline 100mgx2 7jPrévention des morsures

Retour à domicile avec traitement symptomatique ( paracétamol)

Doit rappeler si persistance fièvre au-delà de 3 jours, ou recrudescnce thermique, ou apparition de nouveaux symptômes

quinze jours plus tard…

Disparition de la fièvre en 3 jours. Puis, 2 pics fébriles dans les 3 jours suivants, urines foncées, selles décolorées

A l’examen: apyrétique, TA 12/8

Ictère conjonctival, abdomen souple et indolore

Pas d’HPM ni SPM

Pas de signes urinaires, pulmonaires ou neurologiques

Hémoculture : négative à J3

TPHA VDRL (roséole) : négatif

Ag P24 (primo-infection VIH) : négatif

Sérologie arbovirose : positive

Sérologie rickettsiose : négative

Résultats du premier bilan

• NFS plaquettes: normal

• Bilan hépatique: bilirubine totale 45 (<16),

conjuguée, ALAT 1413 (<40), ASAT 1475 (<40),

PAL normales

• CRP: 4 (<10)

• Urée, créatinine, iono sang: normaux

• Frottis sanguin: pas de parasite

Hypothèses, examens?

• Sérologie hépatite B: AgHbs négatif, AntiHbc

négatif, AntiHbs >1000UI/L

• Sérologie hépatite C: négative

• Antigénémie CMV: négative

• MNI test : négatif

• Sérologie hépatite A: IgG négatives, IgM positives

FREQUENCE DES PATHOLOGIES FEBRILES AU RETOUR

Diagnostic Etude 1 (n=587) Etude 2 (n=195) %

Etude 3 (n=587)

Paludisme 32 42 27 Inf respiratoire* 11 2.5 24

Diarrhée 4.5 6.5 14

Hépatite 6 3 3

Dengue 2 6 8

Infection urinaire 4 2.5 2

Fièvres entériques 2 2 3

Tuberculose 1 2 1

Méningite 1 1 1

Primo Inf VIH 0.3 1 0,4

Divers 11.3 8 7,6

Non diagnostiquée 25 24.5 9

*comprend les infections des voies respiratoires supérieures, la bronchite et la pneumonie.

FIEVRE AU RETOUR D’UN PAYS TROPICAL

Jusqu’à 1/3 des motifs de consultation ou d’hospitalisation = 3% des voyageurs.

Paludisme : trois quarts des fièvres de retour.

Penser aux causes d’affections fébriles

cosmopolites

- infections respiratoires et climatisation

- profil épidémiologique particulier (“ ceinture de la

méningite ”, grippe estivale dans l’hémisphère

Sud…)

- maladies thromboemboliques et immobilisation

PRIORITÉS

Affections pouvant mettre en jeu le pronostic vital (signes neurologiques, hémorragiques, sepsis grave, troubles respiratoires)

Maladies infectieuses transmissibles nécessitant des mesures d’isolement (fièvre hémorragique virale…)

Pathologies pouvant bénéficier d’un traitement simple et efficace méritent également d’être identifiées pour éviter un bilan trop lourd.

REFLEXES Devant toute fièvre, rechercher

systématiquement les antécédents de voyages,

même anciens, dans un pays tropical. Avant un départ, toujours éduquer le voyageur

afin qu’il consulte sans délai devant l’apparition de

symptômes tels qu’une fièvre et qu’il informe le

médecin consulté de ses voyages en pays tropical. Savoir utiliser les banques de données actualisées

de conseils aux voyageurs qui précisent, par pays,

les risques sanitaires encourus.