OACI - Manuel de Gestion de La Sécurité 2006

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Organisation de l’aviation civile internationale Approuvé par le Secrétaire général et publié sous son autorité Manuel de gestion de la sécurité (MGS) Première édition — 2006 Doc 9859 AN/460

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    Organisation de laviation civile internationale

    Approuv par le Secrtaire gnral

    et publi sous son autorit

    Manuel de gestionde la scurit (MGS)

    Premire dition 2006

    Doc 9859

    AN/460

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    Publi sparment, en franais, en anglais, en arabe, en chinois, en espagnol et en russe, par lOrganisation de laviation

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    Allemagne. UNO-Verlag GmbH, August-Bebel-Allee 6, 53175 Bonn / Telephone: +49 (0) 228-94 90 2-0; Facsimile: +49 (0) 228-94 90 2-22;E-mail: [email protected]; Web: http://www.uno-verlag.de

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    gypte.ICAO Regional Director, Middle East Office, Egyptian Civil Aviation Complex, Cairo Airport Road, Heliopolis, Cairo 11776Telephone: +20 (2) 267 4840; Facsimile: +20 (2) 267 4843; Sitatex: CAICAYA; E-mail: [email protected]

    Espagne.A.E.N.A. Aeropuertos Espaoles y Navegacin Area, Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 14, Planta Tercera, Despacho 3. 11,28027 Madrid / Telfono: +34 (91) 321-3148; Facsmile: +34 (91) 321-3157; Correo-e: [email protected]

    Fdration de Russie.Aviaizdat, 48, Ivan Franko Street, Moscow 121351 / Telephone: +7 (095) 417-0405; Facsimile: +7 (095) 417-0254

    Inde.Oxford Book and Stationery Co., Scindia House, New Delhi 110001 or 17 Park Street, Calcutta 700016

    Telephone: +91 (11) 331-5896; Facsimile: +91 (11) 51514284

    Inde.Sterling Book House SBH, 181, Dr. D. N. Road, Fort, Bombay 400001Telephone: +91 (22) 2261 2521, 2265 9599; Facsimile: +91 (22) 2262 3551; E-mail: [email protected]

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    Kenya.ICAO Regional Director, Eastern and Southern African Office, United Nations Accommodation, P.O. Box 46294, NairobiTelephone: +254 (20) 7622 395; Facsimile: +254 (20) 7623 028; Sitatex: NBOCAYA; E-mail: [email protected]

    Mexique.Director Regional de la OACI, Oficina Norteamrica, Centroamrica y Caribe, Av. Presidente Masaryk No. 29, 3 erPiso,Col. Chapultepec Morales, C.P. 11570, Mxico D.F. / Telfono: +52 (55) 52 50 32 11; Facsmile: +52 (55) 52 03 27 57;

    Correo-e: [email protected]

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    Prou.Director Regional de la OACI, Oficina Sudamrica, Apartado 4127, Lima 100Telfono: +51 (1) 575 1646; Facsmile: +51 (1) 575 0974; Sitatex: LIMCAYA; Correo-e: [email protected]

    Royaume-Uni. Airplan Flight Equipment Ltd. (AFE), 1a Ringway Trading Estate, Shadowmoss Road, Manchester M22 5LHTelephone: +44 161 499 0023; Facsimile: +44 161 499 0298; E-mail: [email protected]; Web: http://www.afeonline.com

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    Thalande.ICAO Regional Director, Asia and Pacific Office, P.O. Box 11, Samyaek Ladprao, Bangkok 10901Telephone: +66 (2) 537 8189; Facsimile: +66 (2) 537 8199; Sitatex: BKKCAYA; E-mail: [email protected]

    Le Catalogue des publicationset des aides audiovisuelles de lOACI

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    Doc 9859AN/460

    Manuel de gestionde la scurit (MGS)

    Approuv par le Secrtaire gnral

    et publi sous son autorit

    Premire dition 2006

    Organisation de laviation civile internationale

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    II

    AMENDEMENTS

    La parution des amendements est annonce dans leJournal de lOACIainsi que dans

    les supplments au Catalogue des publications et des aides audiovisuelles de

    lOACI, que les dtenteurs de la prsente publication sont pris de vouloir bien

    consulter. Le tableau ci-dessous est destin rappeler les divers amendements.

    INSCRIPTION DES AMENDEMENTS ET DES RECTIFICATIFS

    AMENDEMENTS RECTIFICATIFS

    No Date Insr par No Date Insr par

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    III

    TABLE DES MATIRES

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    SIGLES ET ABRVIATIONS........................................................................................................ XIII

    Chapitre 1er. PRSENTATION GNRALE ............................................................................ 1-1

    1.1 Gnralits............................................................................................................... 1-11.2 Le concept de scurit............................................................................................. 1-11.3 Ncessit de la gestion de la scurit ..................................................................... 1-21.4 Exigences de lOACI ................................................................................................ 1-2

    Niveau de scurit acceptable .......................................................................... 1-31.5 Les intervenants dans le domaine de la scurit .................................................... 1-61.6 Approches de la gestion de la scurit.................................................................... 1-7

    La perspective traditionnelle.............................................................................. 1-7La perspective moderne.................................................................................... 1-7

    1.7 Utilisation du manuel................................................................................................ 1-8Finalit ............................................................................................................... 1-8Public cible ....................................................................................................... 1-8Sommaire .......................................................................................................... 1-9Remerciements ................................................................................................. 1-9Liens avec dautres documents de lOACI ........................................................ 1-9

    Chapitre 2. PARTAGE DE LA RESPONSABILIT DE LA GESTIONChapitre 2. DE LA SCURIT.................................................................................................. 2-1

    2.1 Parties responsables de la gestion de la scurit ................................................... 2-1LOACI ............................................................................................................... 2-1Les tats............................................................................................................ 2-2Les Administrations de laviation civile (AAC) ................................................... 2-4Les constructeurs ............................................................................................. 2-4Les exploitants daronefs................................................................................. 2-4Les fournisseurs de services............................................................................. 2-4Les entrepreneurs tiers ..................................................................................... 2-5Les associations commerciales et professionnelles ......................................... 2-5

    2.2 La responsabilit particulire de la direction en matire de scurit....................... 2-6

    2.3 Responsabilits et obligations redditionnelles......................................................... 2-72.4 Coopration mondiale.............................................................................................. 2-7

    Chapitre 3. PROGRAMME DE SCURIT DE LTAT........................................................... 3-1

    3.1 Gnralits............................................................................................................... 3-13.2 Responsabilits en matire de rglementation........................................................ 3-23.3 Les Administrations de laviation civile (AAC).......................................................... 3-23.4 La performance de ltat en matire de scurit..................................................... 3-4

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    IV Manuel de gestion de la scurit (MGS)

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    Chapitre 4. COMPRENDRE LA SCURIT............................................................................. 4-1

    4.1 Gnralits............................................................................................................... 4-1

    4.2 Le concept de risque................................................................................................ 4-14.3 Distinction entre accidents et incidents.................................................................... 4-24.4 Causalit des accidents ........................................................................................... 4-3

    Conception traditionnelle de la causalit des accidents ................................... 4-4Conception moderne de la causalit des accidents.......................................... 4-4Incidents : prcurseurs des accidents............................................................... 4-6

    4.5 Contexte des accidents et des incidents ................................................................. 4-7Conception du matriel ..................................................................................... 4-8Infrastructure dappui......................................................................................... 4-8Facteurs humains.............................................................................................. 4-9Facteurs culturels .............................................................................................. 4-13Culture dentreprise de la scurit..................................................................... 4-14

    4.6 Erreur humaine ........................................................................................................ 4-19Types derreur ................................................................................................... 4-19Matrise de lerreur humaine.............................................................................. 4-21

    4.7 Cycle de la scurit.................................................................................................. 4-224.8 Aspects financiers.................................................................................................... 4-23

    Cots des accidents .......................................................................................... 4-25Cots des incidents ........................................................................................... 4-26Cots de la scurit........................................................................................... 4-26

    Chapitre 5. PRINCIPES DE BASE DE LA GESTION DE LA SCURIT .............................. 5-1

    5.1 Philosophie de la gestion de la scurit .................................................................. 5-1Fonction de gestion essentielle ......................................................................... 5-1

    Approche systmique........................................................................................ 5-1Scurit du systme.......................................................................................... 5-2

    5.2 Facteurs affectant la scurit du systme ............................................................... 5-2Dfaillances actives et conditions latentes........................................................ 5-2Dfectuosits des quipements ........................................................................ 5-2Erreur humaine.................................................................................................. 5-3Conception du systme..................................................................................... 5-3

    5.3 Concepts de gestion de la scurit.......................................................................... 5-4Pierres angulaires de la gestion de la scurit ................................................. 5-4Stratgies de gestion de la scurit .................................................................. 5-4

    Activits principales de gestion de la scurit................................................... 5-6Processus de gestion de la scurit ................................................................. 5-7

    Supervision de la scurit ................................................................................. 5-9Indicateurs et objectifs de performance de scurit.......................................... 5-10

    Appendice 1. Trois pierres angulaires de la gestion de la scurit............................................ 5-APP 1-1

    Chapitre 6. GESTION DES RISQUES...................................................................................... 6-1

    6.1 Gnralits............................................................................................................... 6-16.2 Identification des dangers........................................................................................ 6-1

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    Table des matires V

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    6.3 valuation du risque ................................................................................................ 6-3Dfinition du problme ...................................................................................... 6-4Probabilit de consquences ngatives............................................................ 6-5

    Gravit des consquences des vnements .................................................... 6-6Acceptabilit du risque ...................................................................................... 6-6

    6.4 Attnuation du risque ............................................................................................... 6-8Analyse des moyens de dfense ...................................................................... 6-8Stratgies dattnuation du risque..................................................................... 6-9Recherche dides............................................................................................. 6-10valuer les options dattnuation du risque ...................................................... 6-10

    6.5 Communication du risque ........................................................................................ 6-116.6 Aspects de la gestion des risques pour les administrations publiques ................... 6-12

    Situations justifiant une gestion des risques par les administrationspubliques ........................................................................................................... 6-12

    Avantages de la gestion des risques pour les administrations publiques......... 6-13

    Chapitre 7. COMPTES RENDUS DE DANGERS ET DINCIDENTS....................................... 7-1

    7.1 Introduction aux systmes de comptes rendus ....................................................... 7-1Valeur des systmes de comptes rendus en matire de scurit .................... 7-1Exigences de lOACI ......................................................................................... 7-2

    7.2 Types de systmes de comptes rendus dincidents ................................................ 7-2Systmes obligatoires de comptes rendus dincidents ..................................... 7-2Systmes volontaires de comptes rendus dincidents ...................................... 7-3Systmes confidentiels de comptes rendus ..................................................... 7-3

    7.3 Principes pour des systmes efficaces de comptes rendus dincidents.................. 7-3Confiance .......................................................................................................... 7-4

    Non punitif ......................................................................................................... 7-4Large base de compte rendu ............................................................................ 7-4Indpendance.................................................................................................... 7-5Facilit de compte rendu ................................................................................... 7-5

    Accus de rception.......................................................................................... 7-5Publicit ............................................................................................................. 7-5

    7.4 Systmes internationaux de comptes rendus dincidents........................................ 7-5Systme de comptes rendus daccident/incident de lOACI (ADREP).............. 7-5Centre europen de coordination des systmes de comptes rendusdincidents en navigation arienne (ECCAIRS) ................................................ 7-6

    7.5 Systmes nationaux volontaires de comptes rendus dincidents ............................ 7-6Systme de compte rendu pour la scurit de laviation (ASRS) ..................... 7-7Programme confidentiel de comptes rendus sur les incidents

    lis aux facteurs humains (CHIRP) ................................................................... 7-77.6 Systmes de comptes rendus des compagnies ...................................................... 7-87.7 Mise en uvre des systmes de comptes rendus dincidents ................................ 7-8

    Que signaler ? ................................................................................................... 7-8Qui devrait faire rapport ?.................................................................................. 7-9Mthode et format des comptes rendus............................................................ 7-9

    Appendice 1. Restrictions dutilisation des donnes provenant des systmes volontairesAppendice 1. de comptes rendus dincidents............................................................................. 7-APP 1-1

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    VI Manuel de gestion de la scurit (MGS)

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    Chapitre 8. ENQUTES DE SCURIT ................................................................................... 8-1

    8.1 Introduction .............................................................................................................. 8-1

    Enqutes de ltat ............................................................................................. 8-1Enqutes internes ............................................................................................. 8-2

    8.2 Porte des enqutes de scurit ............................................................................. 8-28.3 Sources dinformations ............................................................................................ 8-38.4 Entretiens................................................................................................................. 8-4

    Conduite des entretiens ................................................................................... 8-4Mise en garde quant aux entretiens avec des tmoins..................................... 8-5

    8.5 Mthodologie denqute........................................................................................... 8-58.6 Enqutes sur les aspects de la performance humaine............................................ 8-58.7 Recommandations de scurit ................................................................................ 8-8

    Appendice 1. Techniques dentretien ......................................................................................... 8-APP 1-1

    Chapitre 9. ANALYSE DE LA SCURIT ET TUDES SUR LA SCURIT......................... 9-1

    9.1 Introduction .............................................................................................................. 9-1Exigence de lOACI ........................................................................................... 9-1

    Analyse de la scurit de quoi sagit-il ? ...................................................... 9-1Objectivit et parti pris....................................................................................... 9-1

    9.2 Mthodes et outils analytiques ................................................................................ 9-29.3 tudes sur la scurit .............................................................................................. 9-3

    Slectionner les sujets des tudes.................................................................... 9-4Collecte dinformations ...................................................................................... 9-4

    9.4 Listes de questions de scurit prioritaires (SIL)..................................................... 9-5

    Appendice 1. Comprendre les partis pris ................................................................................... 9-APP 1-1

    Chapitre 10. CONTRLE DES PERFORMANCES EN MATIRE DE SCURIT................. 10-1

    10.1 Introduction .............................................................................................................. 10-110.2 tat de sant de la scurit .............................................................................. 10-2

    valuer l tat de sant de la scurit .......................................................... 10-310.3 Supervision de la scurit........................................................................................ 10-4

    Inspections ........................................................................................................ 10-5

    Enqutes ........................................................................................................... 10-6Assurance de la qualit ..................................................................................... 10-7Audits de scurit.............................................................................................. 10-7

    10.4 Programme universel OACI daudits de supervision de la scurit (USOAP) ........ 10-810.5 Audits de scurit conduits par les autorits de rglementation ............................. 10-910.6 Auto-vrification ....................................................................................................... 10-9

    Appendice 1. Exemples dindicateurs de ltat de sant de la scurit ..................................... 10-APP 1-1Appendice 2. Auto-vrification de la direction ........................................................................... 10-APP 2-1

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    Table des matires VII

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    Chapitre 11. PLANIFICATION DES INTERVENTIONS EN CAS DURGENCE ..................... 11-1

    11.1 Introduction .............................................................................................................. 11-1

    11.2 Exigences de lOACI ................................................................................................ 11-211.3 Contenu dun ERP ................................................................................................... 11-211.4 Responsabilits de lexploitant daronefs............................................................... 11-611.5 Listes de vrification ................................................................................................ 11-711.6 Formation et exercices............................................................................................. 11-8

    Chapitre 12. MISE EN PLACE DUN SYSTME DE GESTION DE LA SCURIT ............... 12-1

    12.1 Introduction .............................................................................................................. 12-112.2 Culture de la scurit ............................................................................................... 12-112.3 Les dix tapes de la mise en place dun SGS ......................................................... 12-2

    Appendice 1. Modle de dclaration de politique de scurit.................................................... 12-APP 1-1Appendice 2. Suggestions de points inclure dans une dclaration du directeur gnralAppendice 2. sur lengagement de lentreprise garantir la scurit .................................... 12-APP 2-1

    Chapitre 13. VALUATIONS DE LA SCURIT ..................................................................... 13-1

    13.1 Gnralits............................................................................................................... 13-113.2 Le processus dvaluation de la scurit................................................................. 13-2

    Appendice 1. lments indicatifs sur la conduite des sessions de groupes de travailAppendice 1. sur lidentification et lvaluation des dangers ..................................................... 13-APP 1-1

    Chapitre 14. RALISATION DAUDITS DE SCURIT.......................................................... 14-1

    14.1 Introduction .............................................................................................................. 14-114.2 Audits de scurit .................................................................................................... 14-114.3 Lquipe daudit de scurit ..................................................................................... 14-3

    Le rle du chef de lquipe daudit .................................................................... 14-3Le rle des auditeurs......................................................................................... 14-4

    14.4 Planification et prparation ...................................................................................... 14-4Activit pralable laudit.................................................................................. 14-4Le plan daudit ................................................................................................... 14-5

    14.5 Conduite de laudit ................................................................................................... 14-5

    Runion praudit ............................................................................................... 14-6Procdures daudit ............................................................................................ 14-6Interviews daudit............................................................................................... 14-6Constatations de laudit ..................................................................................... 14-7Runion postaudit ............................................................................................. 14-7Plan daction correctrice .................................................................................... 14-7Rapports daudit ................................................................................................ 14-8

    14.6 Suivi daudit.............................................................................................................. 14-814.7 Normes de qualit ISO............................................................................................. 14-10

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    VIII Manuel de gestion de la scurit (MGS)

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    Chapitre 15. CONSIDRATIONS PRATIQUES POUR APPLIQUERChapitre 15. UN SYSTME DE GESTION DE LA SCURIT ................................................ 15-1

    15.1 Introduction .............................................................................................................. 15-115.2 Le bureau de la scurit .......................................................................................... 15-1

    Fonctions du bureau de la scurit ................................................................... 15-115.3 Directeur de la scurit (DS).................................................................................... 15-3

    Critres de slection du DS............................................................................... 15-3Rle de leadership ............................................................................................ 15-4Le DS dans de grandes organisations ou des organisations en expansion ..... 15-5Les relations du DS ........................................................................................... 15-5

    15.4 Comits de scurit ................................................................................................. 15-5Prsident du comit........................................................................................... 15-6Membres............................................................................................................ 15-6Ordre du jour ..................................................................................................... 15-7Procs-verbal .................................................................................................... 15-7Suivi................................................................................................................... 15-7

    15.5 Formation la gestion de la scurit....................................................................... 15-7Besoins de formation......................................................................................... 15-7

    15.6 Conduite dune enqute de scurit ........................................................................ 15-10Principes............................................................................................................ 15-11Frquence des enqutes................................................................................... 15-11Domaines examiner ....................................................................................... 15-12Conclusion de lenqute .................................................................................... 15-12

    15.7 Diffusion des informations lies la scurit........................................................... 15-12Informations cruciales pour la scurit.............................................................. 15-13Informations bonnes savoir ...................................................................... 15-13Comptes rendus adresss la direction........................................................... 15-13

    15.8 Communications crites........................................................................................... 15-1415.9 Promotion de la scurit .......................................................................................... 15-14Mthodes de promotion..................................................................................... 15-15

    15.10 Gestion des informations lies la scurit ............................................................ 15-17Gnralits ........................................................................................................ 15-17Besoins en systmes dinformation................................................................... 15-18Comprhension des bases de donnes............................................................ 15-18Gestion dune base de donnes........................................................................ 15-20Considrations relatives la slection des bases de donnes ........................ 15-21

    15.11 Manuel de gestion de la scurit ............................................................................. 15-22

    Appendice 1. Exemple de description des fonctions dun directeur de la scurit ................... 15-APP 1-1

    Chapitre 16. EXPLOITATION TECHNIQUE DES ARONEFS ............................................... 16-1

    16.1 Gnralits............................................................................................................... 16-116.2 Comptes rendus de dangers et dincidents ............................................................. 16-1

    Avantages.......................................................................................................... 16-1Encourager la libre circulation des informations lies la scurit .................. 16-2Systmes disponibles sur le march................................................................. 16-2

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    Table des matires IX

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    16.3 Programme danalyse des donnes de vol (FDA) .................................................. 16-3Introduction........................................................................................................ 16-3Quest-ce quun programme FDA ? .................................................................. 16-4

    Avantages des programmes FDA..................................................................... 16-4Exigence de lOACI ........................................................................................... 16-5Utilisation dun programme FDA ....................................................................... 16-5quipement FDA ............................................................................................... 16-8

    Application pratique de lanalyse des donnes de vol ...................................... 16-10Conditions defficacit des programmes FDA................................................... 16-11Mise en uvre dun programme FDA............................................................... 16-13

    16.4 Programme daudit de scurit en service de ligne (LOSA) ................................... 16-16Introduction........................................................................................................ 16-16Rle de lOACI................................................................................................... 16-17Terminologie...................................................................................................... 16-18Dfinition des caractristiques du LOSA........................................................... 16-19Processus de changement pour la scurit ...................................................... 16-21

    Application du LOSA ......................................................................................... 16-2216.5 Programme de scurit en cabine........................................................................... 16-23

    Gnralits ........................................................................................................ 16-23Exigences de lOACI ......................................................................................... 16-24Gestion de la scurit en cabine ....................................................................... 16-25

    Appendice 1. Exemple de politique dentreprise concernant les comptes rendusnon punitifs de dangers ........................................................................................ 16-APP 1-1

    Appendice 2. Exemples de points signaler un systme de comptes rendusdvnements dune compagnie arienne............................................................ 16-APP 2-1

    Appendice 3. Exemple de protocole daccord entre une compagnie arienne etune association de pilotes pour lapplication dun programme

    danalyse des donnes de vol (FDA).................................................................... 16-APP 3-1Appendice 4. Aspects de la performance humaine concernant la scurit en cabine .............. 16-APP 4-1

    CHAPITRE 17. SERVICES DE LA CIRCULATION ARIENNE (ATS).................................... 17-1

    17.1 Scurit des ATS ..................................................................................................... 17-1Gnralits ........................................................................................................ 17-1Exigences de lOACI ......................................................................................... 17-2Fonctions de lautorit de rglementation de la scurit des ATS.................... 17-2Directeur de la scurit (DS) ............................................................................. 17-2

    17.2 Systmes de gestion de la scurit des ATS .......................................................... 17-3

    Indicateurs de performance en matire de scurit et objectifsde scurit......................................................................................................... 17-3Organisation de la scurit................................................................................ 17-5Gestion des risques........................................................................................... 17-5Systmes de comptes rendus dincidents......................................................... 17-5Intervention en cas durgence ........................................................................... 17-6Enqutes de scurit......................................................................................... 17-6Supervision de la scurit ................................................................................. 17-6Gestion du changement .................................................................................... 17-7

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    X Manuel de gestion de la scurit (MGS)

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    17.3 Modification des procdures ATS ........................................................................... 17-817.4 Gestion des menaces et des erreurs....................................................................... 17-917.5 Enqute sur la scurit des vols normaux (NOSS) ................................................. 17-10

    Appendice 1. Aspects des facteurs humains relatifs la performance humaineAppendice 1. dans les services de la circulation arienne ....................................................... 17-APP 1-1Appendice 2. valuation des risques des procdures ATS ........................................................ 17-APP 2-1Appendice 3. Gestion des menaces et des erreurs (TEM) dans les ATS................................... 17-APP 3-1

    Chapitre 18. EXPLOITATION TECHNIQUE DES ARODROMES ......................................... 18-1

    18.1 Scurit des arodromes Gnralits ................................................................. 18-118.2 Cadre rglementaire ................................................................................................ 18-3

    Exigences de lOACI en matire de gestion de la scuritdes arodromes................................................................................................. 18-3Responsabilits des tats ................................................................................. 18-3Modalits de respect des obligations lgales.................................................... 18-4

    18.3 Gestion de la scurit des arodromes................................................................... 18-4Porte de la gestion de la scurit des arodromes......................................... 18-5Le SGS de lexploitant darodrome.................................................................. 18-5Directeur de la scurit et comit(s) de scurit............................................... 18-6Systme de comptes rendus doccurrences lies la scurit ........................ 18-6Supervision de la scurit ................................................................................. 18-7

    Audits de scurit.............................................................................................. 18-718.4 Planification des mesures durgence aroportuaire ................................................ 18-7

    Intervention coordonne.................................................................................... 18-8Exercices dintervention en cas durgence aroportuaire ................................. 18-9

    18.5 Scurit des aires de trafic des arodromes ........................................................... 18-10Environnement de travail sur les aires de trafic ................................................ 18-10Causes daccidents sur les aires de trafic......................................................... 18-10Gestion de la scurit sur les aires de trafic ..................................................... 18-11Circulation des vhicules................................................................................... 18-12

    18.6 Rle des directeurs de la scurit des arodromes dans la scuritau sol........................................................................................................................ 18-13

    Appendice 1. Exemple de politique de scurit dun exploitant darodrome............................ 18-APP 1-1Appendice 2. Facteurs de dangers dans lenvironnement de travail des airesAppendice 2. de trafic ................................................................................................................. 18-APP 2-1

    Chapitre 19. MAINTENANCE DES ARONEFS...................................................................... 19-1

    19.1 Scurit de la maintenance Gnralits .............................................................. 19-119.2 Gestion de la scurit de la maintenance................................................................ 19-2

    Approche unifie de la scurit au niveau de lentreprise ................................ 19-2Principaux outils de gestion de la scurit de la maintenance ......................... 19-4Supervision de la scurit et valuation du programme................................... 19-4

    19.3 Gestion des carts par rapport aux procdures de maintenance ........................... 19-5Systme daide la dcision pour les erreurs de maintenance (MEDA).......... 19-6

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    Table des matires XI

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    19.4 Proccupations du directeur de la scurit ............................................................. 19-7

    Appendice 1. Conditions de travail dans le domaine de la maintenance................................... 19-APP 1-1

    Appendice 2. Systme daide la dcision pour les erreurs de maintenance (MEDA)............. 19-APP 2-1

    RFRENCES ............................................................................................................................. Rf. 1-1

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    XIII

    SIGLES ET ABRVIATIONS

    AAC Administration de laviation civile [Civil Aviation Authority (CAA)]ACARS Systme embarqu de communications, dadressage et de compte rendu

    [Aircraft Communications Addressing and Reporting System]

    ACI Conseil international des aroports [Airports Council International]ADREP Systme de comptes rendus daccident/incident (OACI)

    [Accident/Incident Data Reporting (ICAO)]

    AEP Plan durgence darodrome [Aerodrome Emergency Plan]AESA Agence europenne de la scurit arienne

    [European Aviation Safety Agency (EASA)]

    AIRS Systme de comptes rendus dincidents pour les quipages daronefs[Aircrew Incident Reporting System]

    ALARP Le plus faible que lon puisse raisonnablement atteindre[As Low As Reasonably Practicable]AME Technicien de maintenance daronef [Aircraft Maintenance Engineer]

    Note. Aux fins du prsent manuel, AME sera utilis pour reprsenter

    Technicien/Mcanicien de maintenance daronef

    AMJ lments consultatifs associs aux Codes communs de laviation (JAR)[Advisory Material Joint]

    ASECNA Agence pour la scurit de la navigation arienne en Afrique et Madagascar[Agency for Air Navigation Safety in Africa and Madagascar]

    ASR Rapport de scurit arienne [Air Safety Report]ASRS Systme de compte rendu pour la scurit de laviation (tats-Unis)

    [Aviation Safety Reporting System (U.S.)]ATA Association amricaine du transport arien [Air Transport Association of America]

    ATC Contrle de la circulation arienne [Air Traffic Control]ATCO Contrleur de la circulation arienne [Air Traffic Controller]ATM Gestion du trafic arien[Air Traffic Management]ATS Service de la circulation arienne [Air Traffic Service(s)]ATSB Bureau de la scurit des transports australiens [Australian Transport Safety Bureau]BASIS Systme dinformations sur la scurit de la compagnie British Airways

    [British Airways Safety Information System]

    CANSO Organisation des services de navigation arienne civile[Civil Air Navigation Services Organisation]

    CAP Publication de laviation civile (Royaume-Uni) [Civil Air Publication (U.K.)]CAST quipe pour la scurit de laviation commerciale [Commercial Aviation Safety Team]CEO Directeur gnral [Chief Executive Officer]CHIRP Programme confidentiel de comptes rendus sur les incidents lis aux facteurs humains

    (Royaume-Uni) [Confidential Human Factors Incident Reporting Programme (U.K.)]CMC Centre de gestion des crises [Crisis Management Centre]CNS Communications, navigation et surveillance

    [Communications, Navigation and Surveillance]

    CRM Gestion des ressources en quipage [Crew Resource Management]CVR Enregistreur de conversations du poste de pilotage[Cockpit Voice Recorder]DASS Direction des normes et de la scurit des arodromes

    [Directorate of Aerodromes Standards and Safety]

    DGAC Direction gnrale de laviation civile (France)

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    XIV Manuel de gestion de la scurit (MGS)

    DME Dispositif de mesure de distance [Distance Measuring Equipment]DS Directeur de la scurit [Safety Manager (SM)]EBAA Association europenne de laviation daffaires

    [European Business Aviation Association]

    ECCAIRS Centre europen de coordination des systmes de comptes rendus dincidents ennavigation arienne[European Co-ordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems]

    EGPWS Dispositif renforc davertissement de proximit du sol[Enhanced Ground Proximity Warning System]

    ERP Plan dintervention en cas durgence [Emergency Response Plan]EUROCONTROL Organisation europenne pour la scurit de la navigation arienne

    [European Organisation for the Safety of Air Navigation]

    FAA Administration fdrale de laviation des tats-Unis[Federal Aviation Administration (U.S.)]

    FCO Ordre de lquipage de conduite [Flight Crew Order]FDA Analyse des donnes de vol [Flight Data Analysis]FDR Enregistreur de donnes de vol [Flight Data Recorder]

    FIR Rgion dinformation de vol [Flight Information Region]FMEA Analyse des modes et des effets des pannes [Failure Modes and Effects Analysis]FMS Systme de gestion de vol [Flight Management System]FOD Dommages causs par un corps tranger [Foreign Object Damage]FOQA Assurance de la qualit des oprations ariennes

    [Flight Operations Quality Assurance]

    FPD Base de donnes dun programme danalyse des donnes de vol[FDA Programme Database]

    FSF Fondation pour la scurit arienne [Flight Safety Foundation]FSO Responsable de la scurit arienne [Flight Safety Officer]GAIN Rseau mondial dinformation aronautique [Global Aviation Information Network]GASP Plan (OACI) pour la scurit de laviation dans le monde

    [Global Aviation Safety Plan (ICAO)]

    GPS Systme mondial de localisation [Global Positioning System]GPWS Dispositif avertisseur de proximit du sol [Ground Proximity Warning System]HAZid Identification des dangers [Hazard Identification]HST Hygine et scurit au travail [Occupational Safety and Health (OSH)]IATA Association du transport arien international [International Air Transport Association]IBAC Conseil international de laviation daffaires (socit de capitaux)

    [International Business Aviation Council, Ltd.]

    IFALPA Fdration internationale des associations de pilotes de ligne[International Federation of Air Line Pilots Associations]

    IFATCA Fdration internationale des associations de contrleurs de la circulation arienne[International Federation of Air Traffic Controllers Associations]

    ILS Systme datterrissage aux instruments [Instrument Landing System]INDICATE Identification des moyens de dfense ncessaires dans lenvironnement du transport

    arien civil [Identifying Needed Defences in the Civil Aviation Transport Environment]ISASI Association internationale des enquteurs de la scurit arienne

    [International Society of Air Safety Investigators]

    ISIM Mthodologie intgre denqute de scurit[Integrated Safety Investigation Methodology]

    ISO Organisation internationale de normalisation[International Organization for Standardization]

    JAA Autorits conjointes de laviation [Joint Aviation Authorities]JAR Codes communs de laviation (JAA) [Joint Aviation Requirement(s) (JAA)]

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    Sigles et abrviations XV

    LOSA Audit de scurit en service de ligne [Line Operations Safety Audit]MEDA Systme daide la dcision pour les erreurs de maintenance (Socit Boeing)

    [Maintenance Error Decision Aid (The Boeing Company)]MGS Manuel de gestion de la scurit [Safety Management Manual (SMM)]MNPS Spcifications de performances minimales de navigation

    [Minimum Navigation Performance Specifications]

    MRM Gestion des ressources de maintenance [Maintenance Resource Management]MSAW Avertissement daltitude minimale de scurit [Minimum Safe Altitude Warning]NASA Administration nationale de laronautique et de lespace (tats-Unis)

    [National Aeronautics and Space Administration (U.S.)]

    NBAA Association nationale de laviation daffaires (socit de capitaux)[National Business Aviation Association, Inc.]

    NOSS Enqute de scurit sur les oprations normales[Normal Operations Safety Survey]

    NTSB Conseil national de la scurit des transports (tats-Unis)[National Transportation Safety Board (U.S.)]

    OACI Organisation de laviation civile internationale

    [International Civil Aviation Organization (ICAO)]OFSH Manuel de scurit de vol de lexploitant [Operators Flight Safety Handbook]OIRAS Systmes oprationnels de compte rendu et danalyse dincident

    [Operational Incident Reporting and Analysis Systems]

    OMA Organisme de maintenance agr [Approved Maintenance Organization (AMO)]PANS Procdures pour les services de navigation arienne

    [Procedures for Air Navigation Services]

    PANS-ATM Procdures pour les services de navigation arienne Gestion du trafic arien[Procedures for Air Navigation Services Air Traffic Management]

    PANS-OPS Procdures pour les services de navigation arienne Exploitation techniquedes aronefs [Procedures for Air Navigation Services Aircraft Operations]

    QAR Enregistreur accs rapide [Quick Access Recorder]RA Avis de rsolution [Resolution Advisory]

    RNP Qualit de navigation requise [Required Navigation Performance]RVSM Minimum de sparation verticale rduit [Reduced Vertical Separation Minimum]SAQ Systme dassurance de la qualit [Quality Assurance System (QAS)]SARP Normes et pratiques recommandes [Standards and Recommended Practices]SDCPS Systmes de collecte et de traitement des donnes sur la scurit

    [Safety Data Collection and Processing Systems]

    SDR Compte rendu de difficults constates en service [Service Difficulty Reporting]SDR Demande de donnes lies la scurit [Safety Data Request]SGS Systme de gestion de la scurit [Safety Management System(s) (SMS)]SHEL Documentation/Matriel/Environnement/tre humain

    [Software/Hardware/Environment/Liveware]

    SID Dpart normalis aux instruments [Standard Instrument Departure]SIL Liste de questions de scurit prioritaires [Safety Issues List]

    SIN Numro dinstruction permanente [Standing Instruction Number]SOP Procdures dexploitation normalises [Standard Operating Procedures]STAR Arrive normalise aux instruments [Standard Instrument Arrival]STCA Avertissement de conflit court terme [Short-term Conflict Alert]TCAS Systme dalerte de trafic et dvitement de collision

    [Traffic Alert and Collision Avoidance System]

    TEM Gestion des menaces et des erreurs [Threat and Error Management]TOR Acceptabilit du risque [Tolerability of Risk]TRM Gestion des ressources en quipe [Team Resource Management]

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    XVI Manuel de gestion de la scurit (MGS)

    UE Union europenne [European Union (EU)]USOAP Programme universel (OACI) daudits de supervision de la scurit

    [Universal Safety Oversight Audit Programme (ICAO)]

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    1-1

    Chapitre 1er

    PRSENTATION GNRALE

    1.1 GNRALITS

    Au cours du sicle dernier, des progrs technologiques gigantesques ont t accomplis dans le domaine delaviation. Ces progrs nauraient pas t possibles sans des ralisations parallles en matire de matriseet dattnuation des dangers qui mettent en pril la scurit arienne. tant donn les nombreuses causespossibles de dommages tant matriels que corporels en aviation, les responsables de laviation se sontdepuis toujours soucis de la prvention des accidents. Grce au respect rigoureux de bonnes pratiquesde gestion de la scurit, la frquence et la gravit des vnements lis la scurit arienne ont

    considrablement diminu.

    1.2 LE CONCEPT DE SCURIT

    1.2.1 Pour comprendre ce quest la gestion de la scurit, il est ncessaire dexaminer ce que lonentend par scurit . Selon le point de vue que lon adopte, le concept de scurit arienne peut prendrediffrentes acceptions, notamment :

    a) zro accident (ou incident grave), un point de vue largement partag par les voyageurs ;

    b) labsence de danger ou de risque, cest--dire de facteurs qui causent ou risquent de causer desdommages ;

    c) lattitude du personnel face des actes et situations dangereux (reflet dune culture dentreprise valorisant la scurit ) ;

    d) la mesure dans laquelle les risques inhrents laviation sont acceptables ;

    e) le processus didentification des dangers et de gestion des risques ;

    f) la limitation des pertes dues aux accidents (pertes humaines, pertes matrielles et dgts lenvironnement).

    1.2.2 Il est souhaitable dliminer entirement les accidents (et incidents graves), mais un taux descurit de 100 % nest pas un objectif ralisable. Malgr tous les efforts consentis pour viter lesdfaillances et les erreurs, il sen produira toujours. Aucune activit humaine ni aucun systme cr parlhomme ne peut tre garanti comme absolument sr, cest--dire exempt de risques. La notion de scurit est relative, les risques inhrents tant acceptables dans un systme sr .

    1.2.3 La scurit est de plus en plus considre sous langle de la gestion des risques. Aux fins duprsent manuel, on donnera donc la scurit la dfinition suivante :

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    1-2 Manuel de gestion de la scurit (MGS)

    La scurit est la situation dans laquelle les risques de lsions corporelles ou dedommages matriels sont limits un niveau acceptable et maintenus ce niveau ousous ce niveau par un processus continu didentification des dangers et de gestion desrisques.

    1.3 NCESSIT DE LA GESTION DE LA SCURIT

    1.3.1 Mme si les catastrophes ariennes sont rares, des accidents moins graves et toutes sortesdincidents se produisent plus frquemment. Ces incidents mineurs qui touchent la scurit peuventtoutefois prsager des problmes de scurit sous-jacents. Ne pas tenir compte de ces dangers sous-

    jacents pour la scurit reviendrait ouvrir la voie une augmentation du nombre daccidents plus graves.

    1.3.2 Les accidents (et les incidents) cotent cher. Mme si les assurances permettent den rpartir lecot dans le temps, les accidents ne sont pas bons pour les affaires. Les assurances peuvent couvrir

    certains risques, mais de nombreux cots ne sont pas assurs. Il y a, en outre, des cots moins tangibles(mais non moins importants) comme la perte de confiance des voyageurs. Une connaissance des cotstotaux dun accident est essentielle pour comprendre les aspects conomiques de la scurit.

    1.3.3 La viabilit future de lindustrie du transport arien pourrait bien dpendre de sa capacit conforter le public dans sa perception de la scurit des vols. La gestion de la scurit est ds lors unecondition pralable la prennit de lindustrie aronautique.

    1.4 EXIGENCES DE LOACI

    1.4.1 La scurit a toujours t la proccupation majeure de toutes les activits de laviation. Elle

    figure dans les buts et objectifs de lOACI tels qunoncs lArticle 44 de la Convention relative laviationcivile internationale (Doc 7300), appele communment Convention de Chicago, qui charge lOACI dassurerle dveloppement ordonn et sr de laviation civile internationale dans le monde entier.

    1.4.2 En tablissant les conditions que doivent remplir les tats en matire de gestion de la scurit,lOACI tablit la distinction suivante entre programmes de scurit et systmes de gestion de la scurit (SGS) :

    unprogramme de scurit est un ensemble intgr de rglements et dactivits visant amliorerla scurit ;

    unsystme de gestion de la scurit (SGS) est une approche structure de gestion de la scurit,qui englobe les structures, responsabilits, politiques et procdures organisationnelles ncessaires.

    1.4.3 Les normes et pratiques recommandes de lOACI (SARP) (voir les Annexes suivantes la Convention relative laviation civile internationale : lAnnexe 6 Exploitation technique des aronefs,1rePartie Aviation de transport commercial international Avions, et 3ePartie Vols internationauxdhlicoptres ; lAnnexe 11 Services de la circulation arienne ; et lAnnexe 14 Arodromes) fontobligation aux tats dtablir unprogramme de scurit afin datteindre un niveau de scurit acceptablede lexploitation arienne. Le niveau de scurit acceptable sera tabli par ltat (les tats) concern(s).Tandis que les concepts de programmes de scurit et de SGS se limitent actuellement aux Annexes 6, 11et 14, il est possible quils soient largis pour inclure lavenir des Annexes supplmentaires relatives lexploitation.

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    Chapitre 1er. Prsentation gnrale 1-3

    1.4.4 Un programme de scurit aura une large porte qui englobera de nombreuses activits descurit visant atteindre les objectifs du programme. Le programme de scurit dun tat comprend lesrglements et directives rgissant la conduite doprations sres du point de vue des exploitants daronefs,des fournisseurs de services de la circulation arienne (ATS), des arodromes et des services de maintenancedes aronefs. Le programme de scurit peut comprendre des dispositions se rapportant des activits aussidiverses que les comptes rendus dincidents, les enqutes et les audits de scurit et la promotion de lascurit. Une mise en uvre intgre de ces activits de scurit requiert un SGS cohrent.

    1.4.5 Par consquent, conformment aux dispositions des Annexes 6, 11 et 14, les tats exigeront desdiffrents oprateurs, organisations de maintenance, fournisseurs ATS et exploitants certifis darodromesquils mettent en uvre un SGS acceptpar ltat. Ce SGS devra, au minimum :

    a) identifier les dangers pour la scurit ;

    b) veiller ce que des mesures correctives ncessaires dattnuation des risques/dangers soientmises en uvre ;

    c) prvoir un contrle continu et une valuation rgulire du niveau de scurit atteint.

    1.4.6 Le SGS dune organisation approuv par ltat dfinira galement clairement les obligationsredditionnelles en matire de scurit, y compris la responsabilit directe de la haute direction en matire descurit.

    1.4.7 LOACI fournit des lments indicatifs spcifiques, parmi lesquels le prsent manuel sur lagestion de la scurit, pour lapplication des SARP. Ce manuel propose un cadre conceptuel pour grer lascurit et mettre en place un SGS, ainsi que quelques-uns des processus et activits systmiques utilisspour raliser les objectifs dun programme de scurit de ltat.

    Niveau de scurit acceptable

    1.4.8 Dans tout systme, il est ncessaire de fixer des niveaux de performance et de mesurer lesrsultats atteints afin de dterminer si le systme fonctionne conformment aux attentes. Il convient ga-lement didentifier les aspects qui appellent des mesures pour amliorer les niveaux de performance etrpondre ces attentes.

    1.4.9 Lintroduction du concept de niveau de scurit acceptable rpond la ncessit de complterlapproche actuelle de la gestion de la scurit base sur le respect des rglementations en y ajoutant uneapproche base sur la performance. Le niveau de scurit acceptable exprime les objectifs (ou les attentes)de scurit dune autorit de supervision, dun exploitant ou dun fournisseur de services. Du point de vuedes relations entre les autorits de supervision et les exploitants/fournisseurs de services, il fournit unobjectif de performance de scurit que les exploitants/fournisseurs de services devraient atteindre dans laconduite de leurs activits de base et qui serait un minimum acceptable pour lautorit de supervision. Il

    sagit dune rfrence en regard de laquelle lautorit de supervision peut mesurer la performance descurit. Pour dterminer un niveau de scurit acceptable, il faut prendre en considration des facteurs telsque le niveau de risque applicable, les cots-avantages des amliorations apporter au systme et lesattentes du public en termes de scurit de lindustrie aronautique.

    1.4.10 Dans la pratique, le concept de niveau de scurit acceptable sexprime laide de deux mesures/paramtres (les indicateurs de performance de scurit et les objectifs de performance de scurit) et il estmis en uvre au moyen de diffrentes exigences de scurit. Dans le prsent manuel, ces termes ont lessignifications suivantes :

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    1-4 Manuel de gestion de la scurit (MGS)

    Les indicateurs de performance de scurit sont une mesure de la performance de scuritdune organisation aronautique ou dun secteur de lindustrie. Les indicateurs de performance descurit devraient tre faciles mesurer et tre lis aux principaux lments du programme descurit dun tat ou au SGS dun exploitant/fournisseur de services. Les indicateurs deperformance de scurit diffreront ds lors dun segment de lindustrie aronautique lautre,notamment entre les exploitants daronefs, les exploitants darodrome ou les fournisseurs ATS.

    Les objectifs de performance de scurit (parfois appels buts) sont dtermins en fonctionde niveaux de performance de scurit souhaitables et ralistes, atteindre par les diffrentsexploitants/fournisseurs de services. Les objectifs de scurit devraient tre mesurables, accep-tables pour les parties intresses et compatibles avec le programme de scurit de ltat.

    Les exigences de scurit servent atteindre les indicateurs de performance de scurit et lesobjectifs de performance de scurit. Elles comprennent les procdures, la technologie, lessystmes et les programmes dexploitation, qui peuvent tre assortis de mesures de fiabilit, dedisponibilit, de performance et/ou de prcision. Comme exemple dexigence de scurit, citons ledploiement dun systme radar dans les trois aroports les plus importants dun tat dans les

    12 mois qui suivent, avec une disponibilit de 98 % du matriel crucial.

    1.4.11 Un ensemble de plusieurs indicateurs et objectifs de performance de scurit donnera unmeilleur aperu du niveau de scurit acceptable dune organisation ou dun secteur de laviation quelutilisation dun seul indicateur ou objectif.

    1.4.12 Le rapport existant entre le niveau de scurit acceptable, les indicateurs de performance descurit, les objectifs de performance de scurit et les exigences de scurit est le suivant : le niveauacceptable de scurit est le concept dominant ; les indicateurs de performance de scurit sont lesmesures/paramtres utiliss pour dterminer si le niveau acceptable de scurit a t atteint ; les objectifsde performance de scurit sont les objectifs quantifis en rapport avec le niveau acceptable de scurit ;lesexigences de scurit sont les outils ou moyens ncessaires pour raliser les objectifs de scurit. Leprsent manuel porte principalement sur les exigences de scurit, cest--dire sur les moyens mis en

    uvre pour atteindre les niveaux de scurit acceptables.

    1.4.13 Les indicateurs de scurit et les objectifs de scurit peuvent tre diffrents (par ex., lindi-cateur de scurit est de 0,5 accident mortel par 100 000 heures pour les exploitants de compagniesariennes, et lobjectif de scurit est une rduction de 40 % du taux daccidents mortels pour les vols ), ouils peuvent tre identiques (par ex., lindicateur de scurit est de 0,5 accident mortel par 100 000 heures

    pour les exploitants de compagnies ariennes, et lobjectif de scurit est pas plus de 0,5 accident mortelpar 100 000 heures pour les exploitants de compagnies ariennes).

    1.4.14 Il y aura rarement un niveau de scurit acceptable lchelle nationale. Le plus souvent, il yaura dans chaque tat diffrents niveaux de scurit acceptables sur lesquels se seront mis daccordlautorit de supervision et de rglementation et les diffrents exploitants/fournisseurs de services. Chaqueniveau de scurit acceptable convenu devrait tre la mesure de la complexit du contexte oprationnel

    des diffrents exploitants/fournisseurs de services.

    1.4.15 Ltablissement dun ou de plusieurs niveaux de scurit acceptables pour le programme descurit ne remplace pas les exigences lgales, rglementaires ou autres qui ont t tablies, ni ne libreles tats de leurs obligations dcoulant de la Convention relative laviation civile internationale (Doc 7300)et de ses dispositions connexes. De mme, ltablissement dun ou de plusieurs niveaux de scuritacceptables pour le SGS ne libre pas les exploitants/fournisseurs de services de leurs obligationsdcoulant de rglementations nationales pertinentes, ni de celles rsultant de la Convention relative laviation civile internationale(Doc 7300).

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    Chapitre 1er. Prsentation gnrale 1-5

    Exemples de mise en uvre

    1.4.16 Programme de scurit de ltat.Une autorit de supervision tablit unniveau de scuritacceptable que doit raliser son programme de scurit et qui sera exprim comme suit :

    a) 0,5 accident mortel par 100 000 heures pour les exploitants de compagnies ariennes (indicateur descurit) avec une rduction de 40 % en cinq ans (objectif de scurit) ;

    b) 50 incidents daronefs par 100 000 heures de vol effectues (indicateur de scurit) avec unerduction de 25 % en trois ans (objectif de scurit) ;

    c) 200 incidents graves dus une dfectuosit de laronef par 100 000 heures de vol effectues(indicateur de scurit) avec une rduction de 25 % par rapport la moyenne des trois derniresannes (objectif de scurit) ;

    d) 1,0 impact doiseau par 1 000 mouvements daronefs (indicateur de scurit) avec une rductionde 50 % en cinq ans (objectif de scurit) ;

    e) pas plus dune incursion sur piste par 40 000 mouvements daronefs (indicateur de scurit) avecune rduction de 40 % sur une priode de 12 mois (objectif de scurit) ;

    f) 40 incidents ariens par 100 000 heures de vol effectues (indicateur de scurit) avec unerduction de 30 % sur la moyenne mobile de cinq ans (objectif de scurit).

    1.4.17 Les exigences de scurit permettant datteindre ces objectifs de scurit et indicateurs descurit comprennent :

    a) le programme de prvention des accidents labor par lautorit de supervision ;

    b) un systme de compte rendu obligatoire des occurrences ;

    c) un systme de compte rendu volontaire des occurrences ;

    d) un programme dimpact doiseau ;

    e) le dploiement de systmes radar dans les trois plus grands aroports de ltat dans les 12 prochainsmois.

    1.4.18 SGS dun exploitant de compagnie arienne.Une autorit de supervision et un exploitant decompagnie arienne se mettent daccord sur unniveau de scurit acceptable atteindre par le SGS delexploitant, dont une mesure mais non la seule est 0,5 accident mortel par 100 000 dparts (indicateurde scurit) ;une rduction de 40 % en cinq ans (objectif de scurit) et notamment le dveloppementdapproches GPS pour les arodromes sans approches ILS (exigence de scurit).

    1.4.19 SGS dun fournisseur de services et dun exploitant darodrome. Une autorit desupervision, un fournisseur ATS et un exploitant darodrome se mettent daccord sur un niveau de scuritacceptable atteindre par le SGS du fournisseur et de lexploitant, dont un lment mais pas le seul est pas plus dune incursion sur piste par 40 000 mouvements daronefs (indicateur de scurit) ; unerduction de 40 % en 12 mois (objectif de scurit) et notamment ltablissement de procdures decirculation la surface par faible visibilit (exigence de scurit).

    1.4.20 Le Chapitre 5 contient plus dinformations sur les indicateurs de performance de scurit et lesobjectifs de performance de scurit.

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    1-6 Manuel de gestion de la scurit (MGS)

    1.5 LES INTERVENANTS DANS LE DOMAINE DE LA SCURIT

    1.5.1 Compte tenu des cots totaux des accidents daviation, de nombreux groupes diffrents sontconcerns par lamlioration de la gestion de la scurit. On trouvera ci-aprs une liste des principaux inter-venants concerns par la scurit :

    a) les professionnels de laviation (par ex. les quipages de conduite et de cabine, les contrleurs de lacirculation arienne [ATCO], les techniciens de maintenance daronef [AME]1) ;

    b) les propritaires et exploitants daronefs ;

    c) les constructeurs (en particulier les constructeurs de cellules et de moteurs) ;

    d) les autorits de rglementation de laviation (par ex. les AAC, lAESA et lASECNA) ;

    e) les groupements professionnels de lindustrie (par ex. lIATA, lATA et lACI) ;

    f) les fournisseurs ATS rgionaux (par ex. EUROCONTROL) ;

    g) les unions et associations professionnelles (par ex. lIFALPA et lIFATCA) ;

    h) les organisations internationales de laviation (par ex. lOACI) ;

    i) les organismes denqute (par ex. le NTSB des tats-Unis) ;

    j) les voyageurs.

    1.5.2 Des vnements graves lis la scurit arienne touchent invariablement dautres groupes quine partagent pas toujours un objectif de promotion de la scurit arienne, par ex. :

    a) les proches, victimes ou personnes blesses dans un accident ;

    b) les compagnies dassurances ;

    c) lindustrie des voyages ;

    d) les instituts denseignement et de formation la scurit (par ex. la FSF) ;

    e) dautres agences et services gouvernementaux ;

    f) les mandataires publics lus ;

    g) les investisseurs ;

    h) les mdecins lgistes et la police ;

    i) les mdias ;

    1. Daprs lAnnexe 1 Licences du personnel, il est galement possible de dsigner ces personnes sous le terme de mcaniciende maintenance daronef . Dans le prsent manuel, cest le terme technicien de maintenance daronef (AME) qui sera utilis.

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    Chapitre 1er. Prsentation gnrale 1-7

    j) le grand public ;

    k) les avocats et consultants ;

    l) diffrents groupes dintrts.

    1.6 APPROCHES DE LA GESTION DE LA SCURIT

    1.6.1 Compte tenu de la poursuite escompte de laugmentation des activits aronautiques dans lemonde, il est craindre que les mthodes traditionnelles de rduction des risques un niveau acceptablene soient pas suffisantes. De nouvelles mthodes permettant de mieux comprendre et de grer la scuritvoient ds lors le jour.

    1.6.2 On peut ainsi considrer la gestion de la scurit selon deux perspectives diffrentes : laperspective traditionnelle et la perspective moderne.

    La perspective traditionnelle

    1.6.3 Historiquement, la scurit arienne se concentrait sur le respect dexigences rglementaires deplus en plus complexes. Cette approche a donn de bons rsultats jusqu la fin des annes 1970, lorsquele taux daccidents a cess de baisser. Des accidents ont continu se produire en dpit de tout un arsenalde rgles et rglementations.

    1.6.4 Selon cette approche de la scurit, on ragissait des vnements indsirables en prescri-vant des mesures visant empcher leur rptition. Plutt que de dfinir les meilleures pratiques ou lesnormes souhaites, on cherchait sassurer le respect des normes minimales.

    1.6.5 Le taux global daccidents mortels avoisinant 106

    (soit un accident mortel par million de vols), ildevenait de plus en plus difficile damliorer davantage la scurit en suivant cette approche.

    La perspective moderne

    1.6.6 Afin de maintenir les risques de scurit un niveau acceptable, compatible avec les niveauxcroissants dactivit, les pratiques modernes de gestion de la scurit voluent, dlaissant une approchepurement ractive en faveur dune approche plus proactive. Outre un solide cadre de lgislations etdexigences rglementaires reposant sur les SARP de lOACI, et lapplication de ces exigences, on estimequun certain nombre dautres facteurs, dont certains sont numrs ci-dessous, concourent une gestionefficace de la scurit. Il faut souligner que cette approche complte ou sajoute lobligation des tats etdautres organisations de se conformer aux SARP de lOACI et/ou aux rglements nationaux. Parmi ces

    facteurs, citons :

    a) lapplication de mthodes de gestion des risques reposant sur des fondements scientifiques ;

    b) lengagement de la haute direction envers la gestion de la scurit ;

    c) une culture de la scurit au sein de lentreprise, qui favorise des pratiques sres, encourage lescommunications relatives la scurit et gre activement la scurit en portant autant dattentionaux rsultats que ne le fait la gestion financire ;

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    1-8 Manuel de gestion de la scurit (MGS)

    d) la mise en uvre efficace de Procdures dexploitation normalises (SOP), y compris lutilisation delistes de vrification et de briefings ;

    e) un environnement non punitif (ou culture juste) pour promouvoir des comptes rendus efficaces dedangers et dincidents ;

    f) des systmes de collecte, danalyse et de partage des donnes lies la scurit provenant delexploitation normale ;

    g) des enqutes sur les accidents et les incidents graves effectues par du personnel comptent etpermettant de faire apparatre les carences systmiques en matire de scurit (plutt que dechercher uniquement condamner des responsables) ;

    h) lintgration de la formation la scurit (comprenant les facteurs humains) pour le personneldexploitation ;

    i) le partage des enseignements tirs et des meilleures pratiques observes en rapport avec lascurit par lchange actif dinformations sur la scurit (entre compagnies et tats) ;

    j) la supervision systmatique de la scurit et le contrle mthodique des performances de scuriten vue dvaluer les performances de scurit et de rduire ou liminer les problmes naissants.

    1.6.7 Aucun lment pris isolment ne permettra de rpondre aux attentes actuelles en matire degestion des risques. En revanche, une application intgre de la plupart de ces lments permettradaccrotre la rsistance du systme de laviation aux circonstances et actes dangereux. Nanmoins, mmedes processus efficaces de gestion de la scurit noffrent pas la garantie que tous les accidents puissenttre vits.

    1.7 UTILISATION DU MANUEL

    Finalit

    1.7.1 Le prsent manuel a pour objectif daider les tats se conformer aux exigences des Annexes 6,11 et 14 dans loptique de la mise en uvre de SGS par les exploitants et les fournisseurs de services.

    Public cible

    1.7.2 Les mthodes et procdures dcrites dans le prsent manuel ont t labores partir delexprience acquise dans le domaine du dveloppement et de la gestion efficaces dactivits de scuritarienne par des exploitants daviation, des fournisseurs ATS, des arodromes et des organisations de

    maintenance. Ce manuel intgre galement les meilleures pratiques provenant de diverses sources tellesque les gouvernements, les constructeurs et dautres organisations aronautiques reconnues.

    1.7.3 La mise en pratique des lments indicatifs repris ci-aprs ne se limite pas au personneldexploitation mais devrait, au contraire, concerner lventail complet des parties intresses par la scurit,y compris la haute direction.

    1.7.4 Le prsent manuel sadresse en particulier aux responsables de la conception, de la mise enuvre et de la gestion effectives des activits de scurit, savoir :

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    Chapitre 1er. Prsentation gnrale 1-9

    a) les fonctionnaires du gouvernement assumant des responsabilits de rglementation du systme delaviation ;

    b) les instances de direction dorganisations dexploitation arienne telles que les exploitants, lesfournisseurs ATS, les arodromes et les organisations de maintenance ;

    c) les praticiens de la scurit, tels que les directeurs de la scurit et les conseillers en scurit.

    1.7.5 Les utilisateurs devraient y trouver suffisamment dinformations pour les guider dans la justifi-cation, lintroduction et lexploitation dun SGS viable.

    1.7.6 Ce manuel nest pas normatif. Toutefois, en se fondant sur une comprhension de la philo-sophie, des principes et des pratiques examins ci-aprs, les organisations devraient tre mme demettre au point une approche de la gestion de la scurit adapte leurs circonstances locales.

    Sommaire

    1.7.7 Le prsent manuel sadresse un large public, allant des organismes de rglementationarienne des tats aux exploitants et fournisseurs de services. Il est galement destin tous les niveauxde personnel au sein de ces organisations, de la haute direction aux agents de premire ligne. LesChapitres 1 3 contiennent une introduction la gestion de la scurit. Les Chapitres 4 11 traitent de lagestion de la scurit. Les systmes de gestion de la scurit sont abords dans les Chapitres 12 15. LesChapitres 16 19 tudient la gestion de la scurit applique.

    1.7.8 Ce manuel nest pas destin tre lu du dbut la fin. On conseille plutt aux utilisateurs de seconcentrer sur leurs centres dintrt, selon leur niveau de connaissance et dexprience dans le domainede la gestion de la scurit arienne.

    1.7.9 Dans le prsent manuel, le masculin est utilis pour dsigner la fois les hommes et les

    femmes.

    Remerciements

    1.7.10 Pour laborer le prsent manuel, lOACI sest inspire dans une large mesure des travaux,crits et meilleures pratiques de nombreuses personnes et organisations. Sil est vrai que lon ne peut citertoutes les rfrences utilises, lOACI voudrait remercier pour leur contribution notamment les tatssuivants : lAustralie, le Canada, les tats-Unis, la Nouvelle-Zlande et le Royaume-Uni ; les constructeurssuivants : Airbus Industrie et la socit Boeing ; la socit de conseil Integra ; les fournisseurs deservices suivants : lOrganisation europenne pour la scurit de la navigation arienne (EUROCONTROL)et le Conseil international des aroports (ACI) ; Richard W. Wood, auteur indpendant ; ainsi que le Rseau

    mondial dinformation aronautique (GAIN) et la Fondation pour la scurit arienne (FSF).

    Liens avec dautres documents de lOACI

    1.7.11 Le prsent manuel fournit des orientations permettant de se conformer aux exigences desSARP des Annexes 6, 11 et 14 en ce qui concerne la mise en uvre de programmes de scurit et deSGS. Certaines de ces exigences sont dveloppes dans les Procdures pour les services de navigationarienne Exploitation technique des aronefs(PANS-OPS, Doc 8168), les Procdures pour les services

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    1-10 Manuel de gestion de la scurit (MGS)

    de navigation arienne Gestion du trafic arien (PANS-ATM, Doc 4444), et le Manuel sur la certificationdes arodromes (Doc 9774).

    1.7.12 Ce manuel devrait galement aider les tats satisfaire aux SARP de lAnnexe 13 Enqutessur les accidents et incidents daviation en ce qui concerne les enqutes sur les accidents et lesincidents, y compris les recommandations aux tats visant promouvoir la scurit par lanalyse desdonnes sur les accidents et les incidents et par un change rapide de renseignements sur la scurit.

    1.7.13 Le prsent manuel de gestion de la scurit devrait galement accompagner dautres documentsde lOACI, parmi lesquels :

    a) le Manuel de navigabilit (Doc 9760), qui fournit des lments indicatifs pour la conduite dunprogramme de maintien de la navigabilit ;

    b) les Facteurs humains tude n 16 Facteurs transculturels dans la scurit de laviation (Cir 302), qui traitent de limportance des facteurs transculturels pour la scurit de laviation ;

    c) les Lignes directrices sur les facteurs humains dans la maintenance aronautique (Doc 9824), quifournissent des informations sur la rduction des erreurs humaines et la mise au point de contre-mesures dans la maintenance aronautique ;

    d) lesLignes directrices sur les facteurs humains et les systmes de gestion du trafic arien (ATM) (Doc 9758), destines aider les tats dans lexamen des questions lies aux facteurs humainslors de lachat et de la mise en uvre de systmes CNS/ATM ;

    e) les lments dorientation sur les facteurs humains dans les audits de scurit (Doc 9806), quifournissent des lments indicatifs pour la prparation et lexcution dun audit de supervision de lascurit qui tienne compte de la performance et des limites humaines ;

    f) le Manuel dinstruction sur les facteurs humains (Doc 9683), qui dcrit de faon plus dtaille une

    grande partie de lapproche sous-jacente des aspects de la performance humaine en rapport avecla gestion de la scurit dveloppe dans le prsent manuel ;

    g) lAudit de scurit en service de ligne (LOSA) (Doc 9803), qui prsente des informations sur larduction et la gestion de lerreur humaine et la mise au point de contre-mesures dans les contextesdexploitation ;

    h) leManuel dinvestigations techniques sur les accidents et incidents daviation(Doc 9756),qui fournitaux tats des informations et des orientations sur les procdures, pratiques et techniques quipeuvent tre utilises dans les enqutes sur les accidents daviation ;

    i) le Manuel sur la certification des arodromes (Doc 9774), qui dcrit les caractristiques essentiellesdun SGS inclure dans le manuel des arodromes pour la certification des arodromes ;

    j) la Rdaction dun manuel dexploitation (Doc 9376), qui fournit aux exploitants des lmentsindicatifs dtaills dans des domaines tels que la formation et la supervision des oprations et quicomprend des consignes sur la ncessit de mettre en place un programme de prvention desaccidents ;

    k) le Manuel daudits de la supervision de la scurit (Doc 9735), qui fournit des lments indicatifs etdes informations sur les procdures daudit normalises pour lexcution daudits de lOACI de lasupervision de la scurit ;

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    Chapitre 1er. Prsentation gnrale 1-11

    l) le Manuel dinstruction(Doc 7192), Partie E-1 Formation du personnel commercial de bord lascurit, qui fournit des lments indicatifs pour la formation des quipages de cabine telle queprescrite par lAnnexe 62.

    ____________________

    2. la suite dun changement de terminologie intervenu en 1999 (voir lAnnexe 6 Exploitation technique des aronefs), le terme membre de lquipage de cabine est dornavant utilis la place du terme membre du personnel commercial de bord . Leterme agent de bord est parfois utilis dans lindustrie aronautique.

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    2-1

    Chapitre 2

    PARTAGE DE LA RESPONSABILIT DE LA GESTIONDE LA SCURIT

    2.1 PARTIES RESPONSABLES DE LA GESTION DE LA SCURIT

    2.1.1 La responsabilit de la scurit et de la gestion effective de la scurit est partage entre unlarge ventail dorganisations et dinstitutions, dont des organisations internationales, les organismes nationauxde rglementation de laviation civile, les propritaires et exploitants, les fournisseurs de services de navi-gation arienne et darodromes, les grands constructeurs daronefs et de groupes motopropulseurs, lesorganisations de maintenance, les associations professionnelles et sectorielles et les instituts dducation et

    de formation aronautique. En outre, les tiers qui fournissent des services dappui laviation (y compris desservices sous contrat) partagent galement cette responsabilit de la gestion de la scurit. Dune faongnrale, ces responsabilits relvent des domaines suivants :

    a) la dfinition de politiques et de normes touchant la scurit ;

    b) laffectation de ressources pour soutenir les activits de gestion des risques ;

    c) lidentification et lvaluation des dangers pour la scurit ;

    d) lapplication de mesures visant liminer les dangers ou rduire le risque connexe un niveaureconnu comme acceptable ;

    e) lintgration des progrs techniques dans la conception et la maintenance du matriel ;

    f) lvaluation de la supervision de la scurit et du programme de scurit ;

    g) la ralisation denqutes sur les accidents et les incidents graves ;

    h) ladoption des meilleures pratiques les plus appropries de lindustrie ;

    i) la promotion de la scurit de laviation (y compris lchange dinformations lies la scurit) ;

    j) la mise jour des rglementations rgissant la scurit de laviation civile.

    2.1.2 Les procdures et pratiques systmatiques de gestion de la scurit sont gnralement dsignespar lexpression systme de gestion de la scurit (SGS) ;

    LOACI

    2.1.3 Du point de vue de la rglementation, le rle de lOACI est de fournir des procdures etindications pour une exploitation internationale sre des aronefs, et de promouvoir la planification et ledveloppement du transport arien. LOACI sacquitte de cette tche principalement par llaboration des

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    2-2 Manuel de gestion de la scurit (MGS)

    normes et pratiques recommandes (SARP), qui sont contenues dans les Annexes la Convention deChicago et qui illustrent les meilleures pratiques oprationnelles des tats. Les procdures pour les servicesde navigation arienne (PANS) contiennent des pratiques qui dpassent le champ dapplication des SARP,l o une certaine uniformit internationale est souhaitable pour des raisons de scurit et defficacit. Lesplans rgionaux de navigation arienne dcrivent de faon dtaille les besoins en installations et servicespropres aux rgions de lOACI. Essentiellement, ces documents dfinissent le cadre international pourpromouvoir la scurit et lefficacit en aviation.

    2.1.4 Outre ce cadre rglementaire, lOACI contribue la gestion de la scurit par la promotion desmeilleures pratiques de scurit. Plus spcifiquement, lOACI :

    a) f